我国中老年人颈动脉超声检查结果表面:大约60.3%的人有颈动脉硬化斑块。 常常有患者体检查出劲动脉斑块,为此焦心不已: 听说“颈动脉斑块”脱落后就会发生“中风”,于是有的患者连转个脖子都要小心翼翼,生怕斑块“啪”的一下就掉下来… 为何“颈动脉斑块”这么高发?它到底是怎么一回事呢?真的会掉下来就中风那么恐怖吗? 颈动脉斑块者需要应用他汀治疗吗? 近年来颈动脉超声检查普遍开展,很多患者或健康查体者被发现有颈动脉斑块。存在颈动脉斑块者需要应用他汀治疗吗?这是临床上经常被患者问到的问题。 这个问题无法一概而论,应结合患者的颈动脉狭窄程度、是否存在心脑血管病或心脑血管病危险因素以及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平综合考虑。 可以按照以下方法做出初步决定: 一、若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄(狭窄 ≥ 50%) 其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同(均属于动脉粥样硬化性心血管疾病),应该立即接受他汀治疗,将 LDL-C 控制在 2.0mmol/L(最好 1.8mmol/L)以下。并且,多数患者还应考虑接受阿司匹林抗血小板治疗。 二、若颈动脉斑块未导致明显狭窄(狭窄程度<50%) 则需要评估患者是否存在心脑血管病或其他心脑血管病危险因素。可有以下几种情况: 1、已确诊冠心病或缺血性卒中:无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗,将 LDL-C 控制在 2.0mmol/L(最好 1.8mmol/L)以下; 2、无冠心病和缺血性卒中,但患有糖尿病并伴高血压:也应服用他汀将 LDL-C 控制在 2.0mmol/L(最好 1.8mmol/L)以下; 3、患有糖尿病,且 LDL-C>2.6 mmol/L:需要接受他汀治疗; 4、慢性肾病(III 期或 IV 期)且 LDL-C>2.6 mmol/L:需要接受他汀治疗; 5、存在高血压或其他危险因素、且 LDL-C>3.4 mmol/L:建议应用他汀治疗将 LDL-C 降至 <3.4 mmol/L。 以上是一种简单的判定方法,在临床上还应全面分析患者其他情况综合判断。 如何使颈动脉斑块缩小甚至消退呢? 首先,要积极改善生活方式,即控制饮食、改善饮食结构、增加运动、减轻体重、戒烟限酒,这些措施有助于降低血液中胆固醇水平,防止斑块进一步增长或增多; 其次,若患有高血压或糖尿病,还要积极合理的控制血压血糖。高血压和糖尿病都是导致动脉粥样硬化斑块形成的重要因素; 第三,积极合理的应用他汀类药物治疗。通过他汀治疗实现斑块逆转的报道并不少见,并且已有多项临床研究证实他汀类药物治疗有助于逆转斑块。例如,REVERSAL 研究显示,经过强化他汀治疗可以有效抑制冠状动脉斑块的发展;ASTERROID 研究则发现,应用他汀治疗将低密度脂蛋白胆固醇降至 1.8 mmol/L 以下,可使动脉斑块体积缩小 15%;ESTABLISH 研究和 JAPAN-ACS 研究也证实他汀治疗可逆转急性冠脉综合征患者的冠状动脉斑块。因此,他汀逆转动脉斑块的作用是无需怀疑的。 第四,低密度脂蛋白胆固醇达标是实现斑块逆转的关键。根据患者具体情况、特别是整体心血管危险水平,确定相应的低密度脂蛋白胆固醇目标值(参见附表),并通过改善生活方式以及他汀治疗使其达到目标值以下。只有如此,才有可能实现斑块的逆转。如果仅仅是象征性的服用他汀,则难以达到理想效果。 第五,对于多数患者而言,只要能够耐受,应该长期乃至终身服用他汀。这是抑制斑块增长的有效措施。间断用药的做法不可取。
很多体检的患者拿着抗链球溶血素“O”试验(以下简称抗“O”)偏高的化验单来风湿科门诊就诊,担忧自己是得了风湿性关节炎或风湿性心脏病。 但是,抗“O”高一定是得了风湿性关节炎或者是风湿性心脏病吗?当然不是啦! 1、什么是抗“O”? 抗“O”是机体产生的以链球菌溶血素O为抗原的抗体。通过测定血清中的抗“O”效价,来判断患者有无A族溶血性链球菌感染,可作为A族溶血性链球菌感染性疾病的辅助诊断方法之一,其存在及含量可反映感染的严重程度。 抗“O”滴度约在A族链球菌感染感染1周后开始升高,3~6周达高峰,并能持续数月,当感染减退时,抗“O”值下降并在6个月内回到正常值,如果抗“O”滴度不下降,提示可能存在复发性感染或慢性感染。多次测定,抗体效价逐渐升高对诊断有重要意义,抗体效价逐渐下降,说明病情缓解。 抗“O”检查只能证实患者在近期内有A组乙型溶血性链球菌有感染,不能提示体内是否存在A组乙型溶血性链球菌感染诱发的自身免疫反应。 2、抗“O”升高的原因 风湿性关节炎患者抗“O”明显升高,但在急性肾小球肾炎、结节性红斑、猩红热、急性扁桃体炎等疾病状态抗“O”也可升高,少数肝炎、结缔组织病、结核病及多发性骨髓瘤患者亦可使抗“O”增高。 由于A族链球菌在自然界中非常常见,人们接触机会很多,正常人也存在低效价的抗体,仅当效价>200IU/ml时,才被认为有诊断意义。 3、自己是不是得了“风湿性关节炎” 风湿性关节炎是一种咽喉部A组乙型溶血性链球菌感染后,反复发作的全身结缔组织炎症,主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织。目前风湿性关节炎的诊断标准应用最多的为1992年美国心脏病协会修订的标准,该标准分为三大主要内容: 主要表现包括心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节。 次要表现包括关节痛、发热、血沉及C反应蛋白增高,心电图提示P-R间期延长。 第三方面有前驱的链球菌感染证据,如咽喉拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性,链球菌抗体效价升高。 如有前驱的链球菌感染证据,并有两项主要表现,或一项主要表现加两项次要表现,高度提示为急性风湿性关节炎。所以,如果发现抗“O”高,还要评估患者有无关节痛、环形红斑、皮下结节、发热、舞蹈病症状,再结合患者实验室检查如血沉、C反应蛋白、心肌酶、心脏彩超、心电图检查结果综合判断。 对于不典型或轻症风湿性关节炎,需要仔细问诊心脏炎症状如心悸、气短、头晕、乏力、低热,结合超声心动图、心电图和心肌核素检查,注意鉴别排除类风湿关节炎、反应性关节炎、结核感染过敏性关节炎(Poncet病)、亚急性感染性心内膜炎、病毒性心脏炎等疾病。 4、得了风湿性关节炎怎么治疗? 风湿性关节炎的治疗包括清除链球菌感染、去除诱发风湿性关节炎病因、控制临床症状及处理各种并发症,从而提高患者身体素质和生活质量,延长寿命。注意保暖,避免潮湿和受寒,有心脏炎者在急性期应卧床休息,待病情控制3-4周后恢复活动。急性关节炎早期亦应卧床休息,至ESR、体温正常后开始活动。 消除链球菌感染灶首选长效青霉素-苄星青霉素,对单纯关节受累首选非甾体抗炎药,常用乙酰水杨酸(阿司匹林),对已发生心脏炎者,一般采用糖皮质激素泼尼松治疗。 所以,抗“O”高是不是得了风湿性关节炎、需不需要治疗,要因人而异。有些人抗“O”是有升高,但没有表现为心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节、发热、咽痛、血沉及C反应蛋白增高不能认为是有风湿性关节炎,只能说明近期有过溶血性链球菌感染病史或者扁桃体炎、咽炎、猩红热等一类的疾病。 但是风湿性关节炎发病病因确实与链球菌感染有关,所以风湿性关节炎活动期抗“O”升高时要依据临床症状、实验室检查进行具体诊疗。
甲氨蝶呤是治疗风湿性疾病最常用的药物,已广泛用于类风湿关节炎(RA)的治疗,具有疗效确切,价格低廉且服用方便等优势。 然而,“是药三分毒”,甲氨蝶呤也有较多不良反应,如胃肠道不适、转氨酶轻度升高、口腔黏膜炎、皮肤溃疡及全血细胞减少等。研究表明,补充叶酸可以减轻或预防甲氨蝶呤所致的黏膜损伤、胃肠道反应和全血细胞减少等不良反应,因此多部指南共识建议甲氨蝶呤联用叶酸治疗RA,以保证用药安全。 1、那么,服用甲氨蝶呤的患者为何服用叶酸? 叶酸是一种水溶性B族维生素,为人体细胞生长和繁殖的必需物质。叶酸经叶酸还原酶作用生成二氢叶酸,然后由二氢叶酸还原酶催化生成四氢叶酸(体内合成嘌呤核苷酸和嘧啶脱氧核苷酸的重要辅酶)。四氢叶酸与多种一碳单位(如CH3、CH2、CHO等)结合形成四氢叶酸类辅酶,传递一碳单位,参与体内多种重要反应及核酸和氨基酸的合成。 二氢叶酸还原酶是生物体内催化二氢叶酸还原成有生理活性的四氢叶酸的关键酶。由于二氢叶酸还原酶抑制剂的结构与二氢叶酸还原酶的底物相似,故能与二氢叶酸还原酶结合,阻止或抑制正常底物与酶的结合,抑制其活性,使二氢叶酸不能还原成四氢叶酸,嘌呤核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳单位转移受阻,从而干扰DNA和蛋白质的合成,产生细胞毒作用。 甲氨蝶呤的化学结构与叶酸类似,是一种二氢叶酸还原酶抑制剂。它对二氢叶酸还原酶具有强大而持久的抑制作用,他与该酶的结合力比叶酸大106倍,与叶酸呈竞争性抑制作用,使四氢叶酸产生减少。加用叶酸可直接向细胞提供四氢叶酸辅酶,避开甲氨蝶呤的抑制作用,减轻其细胞毒作用。 Meta分析显示,甲氨蝶呤治疗期间补充叶酸可减少胃肠道不良反应和肝功能损害等,但不降低甲氨蝶呤的疗效。 2、怎样服用叶酸? 由于二氢叶酸还原酶对甲氨蝶呤的亲和力远大于其对叶酸或二氢叶酸的亲和力,因此给予大剂量的叶酸不能逆转甲氨蝶呤阻止二氢叶酸还原成四氢叶酸的作用。 一项比较叶酸10mg/周和30mg/周减轻甲氨蝶呤毒性反应的随机对照试验显示,高剂量叶酸并不能改善胃肠道不适、血细胞减少及转氨酶升高等反应。 因此,我国《甲氨蝶呤在风湿性疾病中的应用专家共识(2018年)》(以下简称“我国共识”)推荐在甲氨蝶呤应用24h后补充叶酸5mg,在甲氨蝶呤剂量更大时,可考虑适当增加叶酸的剂量。 (甲氨蝶呤治疗RA的口服剂量通常为7.5~20mg/周,起始剂量为7.5~15mg/周,应根据患者的病情及治疗反应调整剂量。) 3、妊娠期/哺乳期妇女如何服用叶酸? 甲氨蝶呤有导致死胎和(或)先天畸形的报道,故我国共识强调受孕前男女双方均须停用甲氨蝶呤至少3个月,妊娠期和哺乳期禁用甲氨蝶呤。 中国《围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南(2017年)》推荐对于正在服用增加胎儿神经管缺陷风险药物(包括甲氨蝶呤)的妇女,建议从可能怀孕或孕前至少3个月开始,每日增补0.8~1.0mg叶酸,直至妊娠满3个月。 2016年英国风湿病学会和英国风湿病卫生专业人员协会制定的《妊娠期和哺乳期用药指南》则建议妊娠期应避免任何剂量的甲氨蝶呤,并在受孕前3个月停用;受孕前3个月内接受低剂量甲氨蝶呤治疗的女性应在妊娠期及整个孕期补充叶酸(5mg/d),不推荐哺乳期应用甲氨蝶呤。 4、甲氨蝶呤过量如何急救? 亚叶酸钙是叶酸还原型结构的钙盐,进人体内后转变为亚甲基四氢叶酸和N10-甲酰四氢叶酸,可以从旁路越过甲氨蝶呤所阻断的二氢叶酸还原为四氢叶酸的生化环节,使正常的DNA及蛋白质生化反应继续进行,从而发挥解救作用,有效中和甲氨蝶呤的毒性反应。 因此,当甲氨蝶呤过量时,应尽快给予亚叶酸钙,最好于给药后1小时内给予。随着甲氨蝶呤与亚叶酸钙的给药间隔增加,亚叶酸的解毒效力减弱。 5、服药时的注意事项有哪些? ▎甲氨蝶呤 甲氨蝶呤可能损害精子并且对胎儿有不良影响,因此男女双方在服药期间及停药后至少3个月内应采取避孕措施;可抑制凝血功能,警惕出血发生;可导致光敏反应,用药期间避免无防护下过度的接受阳光或太阳灯的照射;可引起血尿酸水平升高,痛风或高尿酸血症患者使用时应增加抗痛风药的剂量;可引起中枢神经系统症状(如疲乏、头晕),应尽量避免驾驶或操作危险机器;用药期间应避免饮酒或含酒精的饮料;与保泰松和磺胺类药物同用后,因与蛋白质结合的竞争,可能会引起甲氨蝶呤血清浓度的增高而导致毒性反应的出现。 使用甲氨蝶呤期间或用药后3个月内禁止接种活疫苗。用药期间定期监测血常规、肝肾功能及肺功能等。 ▎叶酸 长期服用可能出现惧怕进食、恶心、腹胀等胃肠道症状。用药期间可能使尿液呈黄色。叶酸可减少茶碱类药的吸收,降低其平喘作用。如需合用,茶碱类应选择快速吸收的制剂,且与叶酸间隔1小时服用。 在叶酸服用期间,可多食用富含叶酸的食物,如深绿色蔬菜、柑橘类水果、豆类、坚果、动物肝脏等,养成健康的生活方式。
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