日前,我院足踝外科团队圆满完成首例重度骨性踝关节炎保关节手术,患者顺利出院,为中重度踝关节炎的治疗再添新的方法,据初步统计,该手术在省内尚属首例。来自长岛的患者张某某,女,66岁,因双侧踝关节肿痛20年,加重半年入院。患者年轻时曾有双侧踝关节反复扭伤病史,未正规治疗。近20年来,双侧踝关节反复肿痛,影响日常劳动,半年来病情越发加重,不能正常行走500米。患者曾在长岛、烟台、威海、济南多家医院咨询,由于双侧踝关节骨性关节炎严重,均建议患者进行双侧踝关节融合术,可缓解疼痛,但严重影响功能,患者难以接受。经人介绍患者来我院求诊,我院足踝外科团队仔细研究患者的病情,考虑虽然患者双侧重度踝关节炎,但右侧相对较轻,根据目前国际最先进的治疗理念,有通过截骨纠正力线来保住关节治疗可行性,一旦手术成功,对侧的踝关节后期可进行融合或试行截骨治疗。目前,踝关节周围截骨术治疗骨性踝关节炎在国内开展很少,仅北京、上海、西安少数几家医院有治疗经验。近年我院足踝外科团队通过不间断的外出学习,已经掌握了该技术。在放射科和CT室的大力协助下,手术医师取得了精确的术前畸形角度资料,经过细致的术前准备,手术由曲文庆副主任医师主刀历时2小时顺利完成,按照术前计划,术中进行了包括关节清理、骨髓刺激、韧带重建、踝上截骨、髂骨植骨等在内的一系列手术,完美的恢复了后足力线和踝关节稳定性,术中外观恢复正常,术后影像学测量后足力线达到理想标准,胫距角度明显改善,在后期的负重过程会逐渐恢复正常,未出现手术相关并发症,患者和家属对治疗结果非常满意,日前顺利出院。踝关节和膝、髋关节同为人体重要的负重关节,但目前中重度骨性踝关节炎的治疗是骨科的难点。髋膝关节置换术是非常成熟有效的手术,但受到假体的限制,国内踝关节置换开展极少,致使踝关节融合术成为治疗中重度踝关节炎的金标准,但踝关节一旦融合,邻近关节的继发性退变就不可避免,容易因关节活动度丧失和邻近关节的疼痛而影响功能。保踝关节手术成为近年足踝外科的热点,包括多种术式。我院足踝外科自2008年开始开展骨髓刺激术、韧带重建术等术式治疗不同阶段的踝关节炎,积累了丰富的经验,曲文庆医师申报的踝关节炎相关课题在2016年分别取得山东省科技厅、山东省卫计委、烟台市科技局3项科研立项,为进一步深入研究该类疾病的发病机制、探讨完善手术方案奠定了良好的基础。该病例的成功治疗,标志着我院足踝外科在骨性踝关节炎的分阶段治疗方面已经跻身国内先进行列。就诊指南:曲文庆副主任医师、周三、足踝外科门诊术前体位像和X线片显示严重踝关节炎,关节畸形,下肢力线异常。经截骨矫正力线并韧带重建,胫骨远端关节面角和关节匹配度恢复正常,下肢外观和力线恢复良好。 烟台山医院足踝外科2017.10.19
1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见,但其诊断和治疗仍颇具挑战。 2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。 3. 围手术期的三维 CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。 4. 随着新的复位技术发展,下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。 5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议,但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进行自发的纠正。 ? 踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。接近 5-10% 的踝关节扭伤和 23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关节失稳。 尽管踝关节损伤的发病率较高,但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。作者报道可以通过多种不同的方法达到胫腓联合的解剖复位,如手法复位,持骨钳复位,拉力螺钉或者克氏针复位等。与此类似,移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限,螺钉存在断裂可能。 目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于:1. 螺钉的使用数量;2. 螺钉固定皮质骨的层数;3. 螺钉置入的位置;4. 术后开始负重锻炼的时间;5. 拆除螺钉时麻醉方式的选择;6. 拆除螺钉的时间。 有鉴于上述问题的重要性,骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成结构有充分的了解,并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱,本文就此内容进行详细的分析,并希望借此回答上述六个问题。 解剖 胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成,由胫腓韧带链接,关节内无软骨结构。踝关节的构象对称重分布,预防继发性关节退变等有非常重要的意义,而腓骨部分在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。 踝关节正常的运动功能包括:旋转,平移及腓骨的边缘运动,上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应。在踝关节跖屈时,腓骨朝远侧移位,向前内侧横移并内旋;当踝关节背屈时,腓骨向近侧移位,向后外侧横移并外旋;外旋足部可以导致腓骨向内横移,向后移位并外旋。 远端胫腓联合韧带由四部分韧带组成(图 1),包括骨间韧带,下胫腓前韧带,下胫腓后韧带,下横韧带。骨间韧带由骨间膜远端增厚形成。下胫腓前韧带起于胫骨结节的前外侧,止于腓骨脊的前侧。下胫腓后韧带起于胫骨脊后侧,止于外踝后缘。下横韧带组成下胫腓后韧带的下半部分,可视为下胫腓后韧带的一部分。下胫腓前韧带(35%),下胫腓后韧带深层(33%)对踝关节稳定性作用最大,其次是骨间膜(22%)和下胫腓后韧带浅层(9%)。 图 1:下胫腓联合远端韧带结结构,包括骨间韧带(IOL),下胫腓前韧带(AITFL),下胫腓后韧带(PITFL),下横韧带(ITL) Mckeon 等人对尸体踝关节的血运组成进行了研究(图 2)。在 86% 的尸体中,前侧下胫腓联合韧带主要由腓动脉的前支供应,其中 63% 的尸体中前侧胫腓联合韧带仅由腓动脉前支供应;所有尸体的后胫腓联合韧带均由腓动脉后支供应。腓动脉前支在踝关节近侧 3cm 穿过骨间膜。因此,前胫腓联合韧带极易损伤。
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