甲亢在育龄女性中非常多见,甲亢患者是否宜怀孕、甲亢是否会对孕妇、胎儿产生不良影响、怀孕期间该如何用药等一系列问题是甲亢女性患者最为关心的问题。那么,甲亢患者怀孕应该注意些什么呢?一、注意甲亢与女性不孕有关。轻、中、重度甲亢均影响生育,不孕率分别为6.3%、23%、88.8%,还容易发生流产、早产和胎儿生长受限。二、甲亢患者怀孕应该注意怀孕时机的选择。甲亢未治愈前不宜怀孕,未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、死胎、胎盘早剥等的发生率增加,或胎儿生长发育不良,甚至分娩时出现甲亢危象。母体的甲状腺刺激抗体(TSAb)可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。所以,甲亢未治愈前不要急于怀孕。甲亢治愈后可考虑怀孕,一般来说,服用药物治疗者,需要服用药物2年左右方可治愈,停药后观察半年,无复发,可考虑怀孕;采用放射性131碘治疗者,治疗半年或1年后,甲亢治愈,可考虑怀孕;手术治疗者,术后3个月病情无复发,可考虑怀孕。三、注意甲亢患者意外妊娠应该终止还是继续?如果是在甲亢治疗期间怀孕,考虑到药物对孕妇和胎儿的影响,尤其是采用甲巯咪唑治疗甲亢的女性,在甲亢治愈前已经怀孕,甲亢病情重,有心血管并发症,且怀孕期在开始药物治疗前3个月内,一般主张终止妊娠。如果病情不重,怀孕不易,服甲巯咪唑剂量<10mg/日,亦可维护妊娠继续,不必过于担心。四、甲亢患者注意怀孕期间抗甲状腺药物的选择与维持。无论是怀孕后患甲亢,还是甲亢患者怀孕,都必须进行合理治疗。一般孕妇怀孕期可以耐受轻度甲亢,因抗甲状腺药物能透过胎盘影响胎儿甲状腺功能,病情轻者,一般不用抗甲状腺药物治疗。病情较重,需要治疗者,首选抗甲状腺药物治疗。甲亢药物治疗主要有两种:他巴唑和丙基硫氧嘧啶。因为丙基硫氧嘧啶与血浆蛋白结合比例高,胎盘通过率低于他巴唑。丙基硫氧嘧啶通过胎盘的量仅是他巴唑的1/4。另外他巴唑所致的皮肤发育不全较丙基硫氧嘧啶多见,所以治疗妊娠期甲亢优先选择丙基硫氧嘧啶。如果用药物不能控制孕妇甲亢或用药后有严重不良反应,此类患者不可行放射性131I治疗甲亢,可在妊娠4-6个月期间手术治疗甲亢,妊娠早期和晚期手术容易引起流产。五、甲亢患者怀孕应该注意甲亢治疗药物使用剂量。抗甲状腺药物治疗妊娠期甲亢的目标是使用最小有效剂量的抗甲状腺药物,在尽可能短的时间内达到和维持血清FT4在正常值的上限,避免抗甲状腺药物通过胎盘影响胎儿的脑发育。如丙硫氧嘧啶常用剂量150-300mg/d,有效后逐步减至维持剂量,每日50-100mg,监测甲状腺功能,及时减少药物剂量。六、甲亢患者怀孕应该注意监测孕妇的甲状腺功能。妊娠期甲亢在治疗初期每2-4周检查甲状腺功能,以后延长至4-6周。血清FT4达到正常后数周TSH水平仍可处于抑制状态,因此TSH水平不能作为治疗时的监测指标。由于合并应用左甲状腺素(L-T4)后,控制甲亢的抗甲状腺药物剂量需要增加,所以妊娠期间不主张合并使用L-T4。β受体阻断剂如普萘洛尔与自发性流产有关,还可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓等并发症,故应慎重使用。
最近媒体报道,一位日本家庭主妇川本智子上了一档综艺节目“改造外貌”,在节目播出后,电视台收到一封观众匿名来信,提及“这位妈妈脖子上的甲状腺看上去肿大,脸有些浮肿,请一定要去医院检查一下。”没想到智子真的在医院被检查出3公分左右的甲状腺滤泡癌。所幸手术后恢复状况良好,未来仅需定期回诊观察。如今,甲状腺疾病的发病率越来越高,甲状腺疾病真的能从“外观”发现异常吗,我们又该如何尽早察觉甲状腺疾病呢?本期我们请来上海市第十人民医院甲状腺疾病诊治中心主任医师、上海市甲状腺疾病研究中心副主任殷志强教授为市民解答疑惑。甲状腺疾病发病率高预后相对较好常见的甲状腺疾病主要包括内科治疗的甲亢、甲减、甲状腺炎和外科治疗的甲状腺结节、甲状腺肿瘤等。殷教授介绍,近年来甲状腺疾病的发病率确实越来越高,以甲状腺癌为例,如今已位居上海女性恶性肿瘤发病率第四位,男性则在第七位。“日常体检中发现甲状腺结节的情况已经很常见。50岁以上的人群中,几乎一半人都有结节。”殷教授分析说,甲状腺疾病的高发,与甲状腺是一种内分泌器官有关。现代人生活节奏快、压力大,内分泌代谢紊乱就可诱发甲状腺疾病,长期高压状态会增加甲状腺结节的发生几率,而甲状腺癌虽然病因尚不明确,但可能与辐射暴露等因素有关。不过,殷教授也指出,“虽然甲状腺疾病发病率高,但预后也相对较好,市民不必过于担忧。”即使是甲状腺癌,也是恶性肿瘤中相对预后较好的种类,甚至有不少患者可以临床治愈,不影响寿命。由于甲状腺癌手术后只需长期补充甲状腺素,绝大部分不需要化疗等治疗,对生育也没有影响。我国乒乓球名将王楠曾在北京卫视《人生相对论》节目中透露自己因甲状腺癌做了手术。如今十多年过去了,她不仅战胜了疾病,而且还生育了二胎。当然,甲状腺肿瘤的预后主要与其分化有关。殷教授介绍,90%以上的甲状腺癌为乳头状癌和滤泡状癌,属于治疗效果比较好的分化型甲状腺癌。根据媒体报道川本智子所患的就是滤泡状癌。“只有少数低分化型甲状腺癌,包括髓样癌和未分化癌,恶性程度较高,进展很快,预后较差。”甲状腺疾病如何早发现川本智子因为脖子肿而被细心观众提醒去做甲状腺疾病筛查,那么,甲状腺疾病都会脖子肿吗,我们该如何及早察觉甲状腺疾病呢?殷教授指出,其实,脖子肿有很多原因。对甲状腺疾病而言,甲状腺肿可能是甲亢或者结节、肿瘤表现。但是,早期甲状腺癌往往是没有明显症状的,可以说是一种“沉默”的肿瘤。等到能够“看到”、“摸到”,往往已经在1公分以上,川本智子的肿瘤发现时就已经有3公分大了。“过去主要靠外科体检时手摸,这时候发现的甲状腺癌已经比较大了,现在通过B超检查,就可以发现几毫米大小的肿瘤,这种微小癌治疗效果也更好。”殷教授因此强调,市民千万别忽视日常体检。“尤其是年轻人,我接诊过不少20多岁、30多岁的年轻患者,甲状腺癌年轻化的趋势要引起警惕。年轻人也不可以忽视体检。”甲状腺肿大也可能是其他甲状腺疾病:甲亢患者可能有多食,消瘦,畏寒,多汗,心慌,易激动、脾气急躁等表现;甲减患者则表现为怕冷、少言乏力、表情淡漠、厌食、腹胀、便秘等;桥本甲状腺炎早期可有短暂甲亢表现,后期则表现为甲减症状。总体而言,如果有上述异常症状的,应该及时就医。对于没有症状的人群来说,定期体检是及早发现疾病的重要途径。发现甲状腺结节后怎么办现在体检中发现甲状腺结节的比例很高,这是否意味着这种病很“平常”?对结节该如何处理?殷教授强调,有些甲状腺结节患者担忧是不是会癌变,希望能够“一切了之”。实际上,良性结节是不会变成恶性的。当然,这并不意味着就可以对甲状腺结节不闻不问。“在体检中发现结节后,首先一定要去专科进一步评估,确诊良恶性,这点非常重要。”殷教授曾接诊过一位40多岁的中年男患者,曾经体检中发现过结节,但他并不重视,直到喉咙哑了之后才去医院检查,结果发现甲状腺癌已经侵入气管神经和血管,此时再治疗,效果差了很多。如果他能够在发现结节后及时去评估,就不至于影响预后和发声了,非常令人惋惜。殷教授介绍,经过专科评估的良性结节,大部分是不需要开刀的。对良性结节全部“一刀切”其实是过度治疗。当然,确诊良性结节后仍需要遵医嘱随访,通常半年至一年复诊一次。因为结节有长大的可能,如果生长过大,压迫器官,引起功能问题,还是需要干预的。专科评估中怀疑为恶性肿瘤的,可通过细针穿刺等检查确诊。一旦确诊为甲状腺癌,大部分是需要手术治疗的。“第一次手术很重要,为了避免复发,手术应该尽可能清除干净。术后半年到一年复查。”他强调。微创颈部无疤痕手术是新选择由于甲状腺疾病常见于女性,而传统手术后颈部留有疤痕,影响美观。此外因切断皮神经而导致的术后颈部不适、感觉异常等,给女性患者造成了很大的心理负担。使现代女性,特别年轻女性难以接受这种手术。因此近年来,一种微创颈部无疤痕手术成为患者新的选择。殷教授介绍,手术通过在乳晕周围打两个孔,在腔镜下进行,这样颈部就不会留疤,满足了对美容需求高的一部分患者的心理需求。该项手术在十院临床开展近3年来,已超过300例。预防甲状腺疾病的生活提醒甲状腺疾病与压力、环境、饮食、辐射暴露等多因素相关。因此,殷教授提醒市民,为了预防甲状腺疾病,应注意以下几点:生活要规律,避免熬夜;少吃辛辣刺激的食物;勿盲目减肥,减肥不当尤其是依靠药物减肥,容易使内分泌紊乱,从而发生甲状腺疾病;远离辐射,特别是儿童;减轻压力,松弛有节;合理补碘,碘与神经发育有关,由于上海非高水平碘地区,因此在生长发育和怀孕期间尤其要重视补碘,但对于甲状腺疾病人群而言,甲亢患者需要忌碘,甲状腺炎要适碘饮食,甲状腺癌患者必须控制海产品的摄入,尤其是贝壳类、牡蛎、海带等,正常人可以正常饮食,既不要害怕吃加碘盐,也不要天天吃紫菜、海带、海苔等食物。
尹嘉晶 邹大进同济大学附属第十人民医院甲状腺疾病诊治中心甲状旁腺功能亢进症(简称甲旁亢),临床表现千变万化,临床症状千奇百态,它的发病类似“川剧变脸大王”,不知哪张脸是“甲旁亢”的真实面貌。比如这个16岁的女孩子就吃尽了千辛万苦才找出了甲旁亢这个元凶。一、缘起反复发作的急性胰腺炎女孩2个月前出现上腹痛,阵发性加重,伴恶心呕吐,血尿淀粉酶升高,B超显示“胰腺炎”表现,经过禁食,胃肠减压等治疗,好转出院。1个月前上述症状再次发生,血尿淀粉酶再次升高,腹部CT显示胰腺增大,边缘模糊,周围少许渗出。诊断“急性胰腺炎复发”无疑。经治医生心中不禁存有疑问。这复发性急性胰腺炎背后有没有隐藏着什么?因为发现了与胰腺炎不符的多种表现。首先是腹部CT的惊人发现:肋骨胸腰椎多发性低密度影,怀疑“多发性骨髓瘤”。患者近1年自述走路时膝部骨痛。这怎么都与急性胰腺炎不挂钩。第二,患者肾结石病史,曾多次行体外冲击波碎石。这肾结石与急性胰腺炎又是什么关系?第三,患者一些化验指标令人惊讶:碱性磷酸酶(ALP):1829U/L(正常值≤100 U/L),血钙3.58mmol/L(正常值2.15-2.55mmol/L),血磷0.59mmol/L(正常值:0.87-1.45 mmol/L)至此,医生才想起了甲旁亢的真实面貌。二、甲旁亢的“多张面孔”变脸1:反复发生的消化性溃疡和急性胰腺炎 甲状旁腺功能亢进导致甲状旁腺激素(PTH)合成和分泌过多,使骨钙溶解释放入血,引起高钙血症。高血钙刺激胃泌素分泌,胃酸分泌增多,引起消化性溃疡;高血钙可激活胰蛋白酶,引起急慢性胰腺炎;高血钙还使神经肌肉兴奋性降低,胃肠道平滑肌张力减低,胃肠蠕动减慢,表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀腹痛、便秘、反酸。例如:70岁的老年患者陈**,再次因恶心呕吐入消化内科治疗,40年前曾因消化性溃疡行胃毕式切除术,当时就已经发现血钙升高,但很遗憾,没有发现隐藏在溃疡背后的血钙升高的真正元凶—甲旁亢。40年后才因高钙血症进一步检查,明确了甲状旁腺腺瘤导致的甲旁亢,行甲状旁腺切除后,血钙恢复正常,也解决了反复消化性溃疡的真正原因,如果当时就能够揭开甲旁亢的面具,就可以避免胃部手术和40年的反复溃疡的病痛折磨。变脸2:全身弥漫性的骨关节疼痛和骨密度减低 甲状旁腺激素(PTH)分泌过多加速骨的吸收和破坏,伴随血清碱性磷酸酶(ALP)及骨转化指标的升高。 临床上主要表现为广泛的骨关节疼痛及压痛,多从下肢和腰部开始,逐渐发展至全身,可出现活动受限、卧床不起。骨密度检查示骨密度减低,X线检查可有骨囊性变,常为多发,内含棕色浆液或粘液,易发生在掌骨、肋骨骨干的中央髓腔部分或骨盆,可进展并破坏表面的皮质。需要与多发性骨髓瘤鉴别。上述病例中16岁女孩的腹部CT所示的肋骨胸腰椎多发性低密度影,就是甲旁亢引起的骨质改变。常常误诊为骨质疏松症、多发性骨髓瘤病、骨巨细胞瘤等。变脸3:反复发生的泌尿系统结石或肾脏钙化血钙的升高,导致尿钙的排泄增加,长期尿钙和尿磷排出增加,磷酸钙和草酸钙盐沉积而形成肾结石。临床患者可表现为肾绞痛、血尿、尿砂石等,易合并泌尿系统感染。上述患者有肾结石的病史,并多次行体外碎石。这些根本原因都来自甲旁亢所致的高钙血症。对于反复发生的肾结石千万别忘记复查有没有甲旁亢。所以甲旁亢的患者可能“多张脸并存”,误诊率较高,国内文献报道误诊率在40.3%~100%之间[1-3]。一旦误诊往往会造成专科处理上的错误,给病人带来严重不良后果。比如对一些原发性甲旁亢的病人做了骨肿瘤切除术、膝关节成形术、肾脏输尿管切开取石术等。所以细心查找线索,进行鉴别,揭开甲旁亢的真面目尤为重要。三、如何揭开甲旁亢的真面目诊断上分定性诊断和定位诊断两个部分。1.最重要的是对甲旁亢的多张面孔的了如指掌,并明确甲旁亢的分型。甲旁亢常分为原发性、继发性和三发性3类。原发性甲旁亢,系甲状旁腺组织原发病致甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌过多,导致的一组临床症候群。继发性甲旁亢,常为各种原因导致的低钙血症激素刺激甲状旁腺增生肥大、分泌过多PTH所致,见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏与羟化障碍等疾病。三发性甲旁亢,是在继发性甲旁亢基础上,由于腺体受到持久刺激,发展为功能自主的增生或肿瘤,自主分泌过多PTH所致,常见于慢性肾病和肾脏移植后。2.定性诊断如前所述具有骨骼改变、泌尿系统结石、高血钙的临床表现,血钙、PTH及碱性磷酸酶水平升高,血磷水平降低,尿钙和尿磷排除增多,X线片提示骨吸收增加等即可作出甲旁亢的定性诊断。甲状旁腺切除术是原发性甲状旁腺功能亢进的首选治疗方式,因此,定位诊断同样是甲旁亢诊治的重点。3.定位诊断 :超声、核素显像、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)和正电子发射断层扫描(PET)。术前甲状旁腺最常用的方法是核素显像和颈部超声。①颈部超声检查 文献报道颈部超声发现甲状旁腺腺瘤的敏感性为75%~80%,正确定位腺瘤所在侧的比例在75%左右。超声对发现合并的甲状旁腺病灶尤其敏感。超声检查费用低廉、无电离辐射。但在探查异位腺体,特别是位于骨性结构和食管后方的病灶时,超声存在技术上的局限性。此外,超声操作者对检查的影响较大。对超声图像的解读要求医生全面掌握甲状旁腺的解剖学和胚胎学知识,而操作者的手法如分级加压法的运用、使用多普勒显像寻找供血动脉等也会影响最终结果[4]。②核素显像 甲状旁腺核素显像是诊断单发甲状旁腺腺瘤最敏感的检查手段,发现甲状旁腺腺瘤的敏感性为70%~90%。与超声相比,甲状旁腺核素显像采用99mTc-MIBI作为放射性同位素,操作者对检查结果的影响较小。99mTc-MIBI检查视野大,有助于发现异位病灶。但对于多腺体病变,其敏感性低于50%,当伴随甲状腺病变(尤其滤泡状新生物)时,99mTc-MIBI的敏感性大大减低。核素显像在显示甲状旁腺某处多发病灶时,只能表现为该处放射性普遍增高,不能明确分辨出该处病灶的数目。③其他定位检查 CT创伤小,方便,敏感性高,CT在鉴别甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺结节中具有不同的强化特点,但在实际工作中必须结合临床及实验室检查[5]。单光子发射计算机断层扫描显像(SPECT)获得三位图像信息,以提高传统的平面(二维)显像的灵敏度。这种技术可以与床头的CT图像相结合(SPECT/CT)得到更多的解剖结构细节。四维CT(4D-CT)是一种新出现的技术,它在传统CT的基础上附加时间特性,依靠甲状旁腺腺瘤和周围组织不同的造影剂廓清特点检测病灶。4D-CT发现腺瘤的敏感度约90%,定位腺瘤所在侧的敏感性接近95%。然而,4D-CT对甲状腺组织的辐射更大,辐射暴露风险激增[4]。MRI也是有效的检测方法,T1加权像呈低信号,在T2加权像为高信号,文献报道对主肺动脉窗的甲状旁腺异位腺瘤诊断阳性率比CT高26%[6]。每种影像学检查各有其优缺点,专家认为,3种影像学(超声、显像和MR)联用对病变甲状旁腺的检出率要高于任意单一检查。所以当定性诊断明确之后,多种检查相结合,同时密切联系临床及实验室检查,已大大提高原发性甲旁亢定位的准确率。元凶抓住了,腺瘤切除了,健康回归了!16岁的青春少女露出了美丽的笑容。四、深入追踪,是否有多内分泌腺瘤病(multiple endocrine neoplasia,MEN)共患已诊断甲旁亢患者仍需进一步追踪患者是否伴有其他的内分泌腺瘤。例如MEN-1中甲旁亢最为常见,其发生率高达90%,同时伴有胃肠胰腺肿瘤和垂体前叶瘤。患者甲状旁腺瘤切除后高钙血症的恢复不如单纯甲状旁腺腺瘤切除者满意,需进一步筛查胃泌素、催乳素等以明确诊断。MEN-2患者除甲状旁腺腺瘤外,主要特点为甲状腺髓样癌(MTC),同时伴双侧嗜铬细胞瘤,有家族遗传倾向。进一步筛查降钙素,血或尿儿茶酚胺有助于鉴别。1.孟迅吾,刑小平,刘书勤,等.原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断(附134例分析)田.中国医学科学院学报,1994,16(1):13—17.2.徐少明,王平,郑毅雄,等.原发性甲状旁腺功能亢进症的临床特点及治疗叨.中华医学杂志,2001,81(23):1453—1455.3.徐德龙,马小英,刘宁青,等.原发性甲状旁腺机能亢进症误诊原因分析与定性诊断叨.中国普通外科杂志,1998,7(5):27-272.4。定位检查在处理原发性甲状旁腺功能亢进症中的合理运用。中华内分泌代谢杂志2016 年8 月第32 卷第8 期,637-638.5.唐永华,杜联军,何国祥,吴达明,陈克敏。原发性甲旁亢的影像学诊断。中国医学计算机成像杂志,2000,6:307-309.6.蔡伟耀。甲状旁腺腺瘤的影像学定位。中华外科杂志1995;33:307~309
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