脑卒中患者(包括脑出血和脑梗塞)经过治疗后在家应注意事项:1、控制血压、血糖、血脂的稳定,按时服用医生所开的药物;2、因为脑卒中患者须长期服用一些降低卒中复发概率的药物,所以有条件的话每月在当地医院行肝肾功能、凝血功能、血脂、血生化、糖化血红蛋白、血清同型半胱氨酸等抽血检查;3、在社区、家里、花园、当地门诊等地方继续康复锻炼时,注意防止摔倒、撞伤等意外;4、锻炼时,最好在每天傍晚下午16点锻炼,因为此时的人体肾上激素分泌相对较少,血压不高,锻炼时发生卒中的概率会降低,不主张晨起锻炼,因为我们人体早上都有血压高峰值,锻炼时可能导致卒中的复发;5、早晨起床,因注意避免头位的突然改变,最好先在床上“安神定痫”十余分钟(即“懒床),之后在慢慢起床、穿衣,这样可以避免脑供血不足或者体位性低血压等发生几率;6、冬天是卒中的高发期,晚上洗澡时,避免过热的水洗澡;部分患者冬天洗澡时,喜欢将热水温度调至很高,然后给皮肤烫的通红,以为能够舒张全身经络,但是对一些老年患者来讲,这样的较高热水洗浴,容易引起脑出血;7、平常保持情绪稳定,饮食七分饱,白天可定时饮适量白开水,尤其是在炎热的夏天,以便防止血液过度浓缩,饮水量以保持小便清亮、淡黄为度;8、一旦在家发生头晕、头痛、一过性双眼发黑、流涎、手脚麻木、言语含糊,饮水呛咳、持物不稳,一定要及时看医生,因为此时可能已经再发脑卒中了,或者是再发脑卒中的警报。
深圳市第六人民医院康复医学科(518052)杨万章 吴芳 张敏 盛佑祥 梁豪文上下肢周围神经麻痹指由脊神经发出的单神经病变,主要包括桡神经、正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经,尤以上肢的桡神经麻痹、下肢的腓总神经麻痹多见。临床主要表现其支配的相应肌肉麻痹无力或萎缩,同时伴有程度不一的感觉障碍。病情轻重程度不同,对相应的运动功能及日常生活能力影响的程度亦不同。临床应用的疗效和研究结果常因缺少可比性的依据,因此,制定本评价与疗效标准。脑血管疾病、脊髓损伤、脑外伤、脑炎、脊髓空洞症、多发性硬化、运动神经元疾病、吉兰--巴雷病等病出现以上症状体征,臂丛神经损伤、坐骨神经痛、股外侧皮神经痛不在本评价标准范围。1.常见病因:1.1骨折、外伤、手术牵拉。1.2炎症、感染。1.3体位不当所致的外力压迫。1.4重金属、酒精中毒等。1.5其他原因引起的损伤2.单神经麻痹的诊断要点及评定标准2.1桡神经麻痹的评定2.1.1临床表现拇指指间关节及掌指关节不能背伸,第2~5指背伸障碍,拇指不能外展、垂腕,前臂在旋前45度时不能屈曲肘关节。损伤后拇指背侧及手背桡侧感觉减退或丧失。如属桡神经卡压,则感觉障碍程度轻,不能和肌力成正比。如属桡神经离断伤,则有完全的感觉障碍。2.1.2评定标准评分伸腕桡偏指总伸肌力拇长伸肌力桡侧感觉障碍5>60>60Ⅳ+~ⅤⅣ+~Ⅴ无4>45>10>Ⅲ>Ⅲ轻度减退3≧308~10ⅢⅢ50%左右2<30≧5ⅡⅡ75%左右1不能00~ⅠⅠ90%左右注意:1、肌力评定以0~5级徒手肌力为依据(下同)。2、各关节的简称:掌指关节(MP)、近端指关节(PIP)、远端指关节(DIP),各关节伸直以0度为准,过伸不计。测定伸直的角度以手背平面为基准。指屈全为90°,背伸的夹角由90°递减计算。2.2正中神经麻痹的评定2.2.1临床表现不全损伤可出现剧痛或灼痛,正中神经在上臂受损时,前臂旋前肌、腕屈(桡侧)肌、拇屈肌、中指及食指屈深肌功能丧失。前臂不能旋前,腕屈曲及桡偏乏力,手偏向尺侧,拇指、示指和中指不能屈曲握拳,食中指第2、3节不能伸展,拇指不能对掌及对指,手掌桡侧半、桡侧三个半指末节指背皮肤、感觉减退,大鱼际肌萎缩,出现“猿手”畸形。 损伤平面位于腕关节时,出现拇指对掌功能丧失、大鱼际肌萎缩及桡侧三个半指感觉障碍。2.2.2评定标准评分屈腕肌力屈 指拇指对掌对指感觉MP第一DIP5Ⅴ>85>85正常正常4Ⅳ>65>65基本正常稍差3Ⅲ≧4540~60能对环指减退50%2Ⅱ>25°≧20能对示中指减退明显10~Ⅰ〈15°〈5不能痛触觉均消失2.3尺神经麻痹的评定2.3.1临床表现尺神经在上臂区损伤时,尺侧腕屈肌、指深屈肌(环、小指)、小鱼际肌、骨间肌,第3、4蚓状肌功能丧失。在腕部损伤时,小指及环指尺侧半感觉消失,小鱼际肌、骨间肌萎缩,各指不能作内收、外展动作,小指、环指掌指关节过伸、指间关节屈曲而呈爪形畸形。尺神经分布区域皮肤血管运动和营养障碍,小鱼际肌部和小指皮肤干燥发凉、变色,指甲畸形,患侧拇指侧捏时指间关节屈曲。2.3.2评定标准评分手外形屈 指尺侧一个半指感觉MPDIP5无爪形畸形>85>85正常4轻度爪形畸形(不伴肌萎缩)>65>65稍差3中度爪形畸形(伴肌萎缩)≧4540~60°减退约50%2重度爪形畸形(伴明显肌萎缩)>25°≧20减退明显达75%10~Ⅰ〈15°〈5消失2.4腓总神经麻痹的评定2.4.1临床表现足下垂,足和足趾不能背屈,外翻乏力,前行时过高抬大腿,并以足尖着地呈“跨阈步态”,不能用足跟行走,小腿及前外侧、足背感觉障碍,日久不愈可有小腿外侧肌肉萎缩。2.4.2评定标准评分踝背屈角度胫前肌肌力小腿及足背感觉540~45Ⅴ正常430~40Ⅳ稍差310-30Ⅲ感觉迟钝50%左右25-10Ⅱ感觉迟钝75%以上10-5°0~Ⅰ消失2.5胫神经麻痹的评定2.5.1临床表现 足和足趾不能跖屈,内翻乏力,踝反射消失,小腿后下1/3、足底外侧和第4、5趾的背侧感觉减退,小腿内侧可有肌肉萎缩,足底肌肉萎缩而成凹足畸形。2.4.2评定标准评分足跖屈角度胫后肌群肌力感觉4>50Ⅳ+~Ⅴ正常330~50Ⅲ~Ⅳ稍差210~30Ⅱ~Ⅲ感觉减退50%以上1〈100~Ⅰ麻痹感达75%以上3.肌电图检查桡、正中、尺神经及腓总神经、胫神经支配的主要责任肌的表面肌电或侵入性肌电检查,显示失神经支配、动作电位不同程度降低,可见单纯相、纤颤相,神经传导速度延长,据动作电位波幅、电压高低判断轻重,与临床评价相印证。4.中医分型上述周围神经损伤以运动功能降低不同程度为主,不同神经支配区,感觉障碍的区域不一致,中医应按“痿症”、“肌萎”辨证分型。4.1气滞血淤:损伤早期,局部肌肉乏力,肿胀淤血,偶伴疼痛,手足活动不灵,舌红或绛红,苔白,脉弦或紧。4.2气虚血淤:中期疼痛消失,肌肉乏力,关节活动不灵,偶见远端肿胀,局部麻痹,舌红或绛红,苔白或腻。脉缓或脉沉细。4.3气血两虚:日久不愈,手足仍活动不灵,手足疼痛,可见麻木肿胀,患者气短懒言,肌肉瘦削,舌绛或淡红,苔白。脉细或弱。5.疗效评定标准5.1显效:经治疗临床评分达5分,或者由1分或2分进步到4分及以上;5.2有效:经治疗进步达1分或所列指标有一项自觉或临床检查有改善者。5.3无效:经保守治疗1月仍无任何症状体征改变者。
甲状腺腺瘤是以颈前肿块局限于一处,形似核桃,质地较硬,可随吞咽而上下移动的颈部慢性病变。中医外科称之为“肉瘿”[1]。好发于青年女性及中年人。笔者曾跟随杜老师临床实践近两年,当时目睹杜老师治愈来自于兰州的女性甲状腺瘤患者,印象深刻。及至毕业后独立从事中医临床工作,遇到多例由甲乳外科诊断明确,反复手术,反复生长,或经诊断不愿接受手术的患者,采用杜老师治疗甲状腺瘤验方给予治疗,取得确切疗效,总结如下。典型病例患者吴某,男,45岁,养殖专业户。1995年5月4日初诊。诉颈部肿块14年。肿块在颈前右侧隆起,曾经多家医院诊断为“甲状腺瘤”,曾于1993年3月在深圳某医院手术切除,翌年6月复发,且迅速增大超过第一次术前。遂再去深圳另一家大型医院治疗,手术方案仍是切除。1995年4月患者颈部肿块又复长起,体积如鹅蛋大,触之可动,有痛感,边界清楚,饮食如常。求治于某专家诊疗中心,被告之需要再次手术,因为有两次手术,两次复发且体积超过术前之经历,患者不愿再次手术,遂求治中医门诊。刻诊:颈项下肿块皮色不变,质地柔软,垂直而隆起,随吞咽而移动。范围644厘米3,,B超提示右侧甲状腺瘤。舌红中心少苔薄黄,脉沉缓。诊为:瘿瘤,痰凝血瘀型。处方:柴胡12克,昆布12克,海藻12克,贝母10克,青皮10克,香附10克,赤芍12克,川芎12克,当归12克,元胡12克,黄药子12克,三棱10克,莪术10克,玄参12克,太子参12克,乳香8克,没药8克,6剂,水煎服,每日1剂。1995年5月11日2诊,患者自觉颈部不适有所缓解,感觉口干。舌淡红中心少苔,脉缓。上方加石斛15克,6剂,每日1剂,水煎服。1995年6月6日3诊。由于患者住地据医院较远,且服药后无不适,即自行在居所附近自购2诊处方服至30剂,感觉瘤体明显缩小,粗测约1.521.5厘米3,除汗多外,与无不适。瘤体表面光滑无结节,无触痛。舌淡红有裂纹苔薄白。效不更方,前方再加牡蛎30克,10剂,水煎服,每日1剂。1995年6月30日4诊。患者仍自行外购药物,续服20余剂,外观瘤体已经消失,右侧结喉旁有不适感,但颈部局部已不能触及肿块,B超示甲状腺超声未见异常。即给5月4日方,去乳香没药,加牡蛎20克,6剂以巩固疗效。1995年7月31日患者因患鼻炎前来就诊,经部平坦,未见任何肿块。此后13年间患者再未前来就诊,但是常常介绍自己的熟人、朋友前来治疗。2008年有一自称该患者儿媳妇的女性前来就诊治疗甲亢,于是请其传话公公,带原病例前来复诊,再诊患者病情未复发,且患者病历保存完好,得以与同门分享。体会和讨论甲状腺腺瘤是以颈前肿块局限于一处,形似核桃,质地较硬,可随吞咽而上下移动的颈部慢性病变。发病的主要因素是由于长期的愤怒或忧郁愁闷,使肝气郁滞,进而津液,气血郁结凝滞,久聚成痰,气滞痰凝,痰气交阻,聚结于颈前而生成。其次,还与水土,饮食、体质等因素有关,本病初期一般无明显症状,往往是在体检时B超发现,发现后,多数患者采取手术治疗或不治疗。手术治疗术后极易复发,复发率高达90%以上,难以根治;不治疗(因为无明显症状:不痛、不痒),病程一长,成为难治之病,或恶化成甲状腺癌。据有关资料:甲状腺腺瘤的癌变率高达10%-20%左右。甲状腺腺瘤相当常见,常发生于40岁以下,以20-40岁女性最常见。 甲状腺瘤的中医药治疗原则是采用“ “八法”之一的“和法”,其所制之方多系调和阴阳、调和肝脾、补泻兼施等, “和”既是治法,同时也是目的。如《素问·至真要大论》中“必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平”及《灵枢·脉度》中“肺和”、“心和”、“肝和”、“脾和”、“肾和”等均指此意。和法在中医方法论上,有相应、配合、互补互济、对立统一等方面的意义,当代名医蒲辅周说:“和解之法,具有缓和疏解之意。使表里寒热虚实的复杂证候,脏腑阴阳气血的偏盛偏衰,归于平复。寒热并用,补泻合剂,表里双解,苦辛分消,调和气血,皆谓和解”。说明和解之法是调和之法,是指一切能通过调和的作用,使表里、营卫、阴阳、脏腑间的失调不和,重新归于和谐协调、阴平阳秘这一目的的治法。本文介绍的验案初诊遣方用药即采用杜老师著《奇难病临证指南》肉瘿一案[2]原方,根据患者病情加入玄参12克,太子参12克,用量亦作增减。方中柴胡、青皮、香附、三棱、莪术疏肝行气解郁,海藻、昆布、贝母、黄药子、玄参软坚散结消肿,赤芍、当归、川芎、元胡、乳没活血化淤通络,太子参补气益气,防止克伐太过。药味搭配精当,在平凡中显奇效,体现了和法的功力。同时也不得不佩服杜老师临证经验显著效果,本例治验也弘扬了杜老师的精湛临床医术。不可否认,初次发现的甲状腺瘤患者往往接受手术治疗,对于服药,尤其是中药不能坚持较长时间服用,因其确实麻烦,药味较苦。我院普外科医生得知该患者效果,10余年来已介绍10余例经手术治疗复发,患者不愿再动手术治疗的甲状腺瘤患者,按杜老师治疗瘿瘤的大原则组方,均能有效地控制患者病情,缩小瘤体,防止复发。但个别病例,虽然瘤体可以控制于不隆起于表面,但是B超仍能看到肿大的瘤结节。 临床上甲状腺瘤根据临床病理划分有滤泡状腺瘤、乳头状腺瘤、不典型腺瘤、甲状腺囊肿、功能自主性甲状腺腺瘤。最常见的还是滤泡状甲状腺瘤。中医统称肉瘿。中医辨证多数为肝脾不调、脾虚失运、聚湿成痰、痰随气升,阻碍气机,气滞血瘀,痰瘀互结,结为瘿瘤。临床重点是疏肝健脾、化痰散结消瘀。对于兼夹症候,处置的方案是本治法基础上调整加减。如兼气虚、兼心悸气短、兼潮热、兼纳差等,需临时增减。参考文献1.李曰庆主编.中医外科学.中国中医药出版社,2007年7月第2版,126-1272.杜雨茂著.奇难病临证指南.陕西科学技术出版社,1993年6月第1版,253-256