神经外科

一、为什么要将骨瓣去掉？ 答：去骨瓣手术是紧急情况下挽求患者生命的手术，就是临床上的去骨瓣减压术，常用于治疗各种原因引起的难以控制的颅内压增高，如颅内出血或者大面积脑梗死之后的脑水肿，术前脑疝的病人。目前神经外科救治指南都以推荐以去骨瓣减压术作为治疗恶性高颅压的首选手段，能够有效降低颅内压，减少对脑干生命中枢的压迫，挽救病人的生命，尤其在重型脑外伤救治中。 二：为什么要行颅骨修补术？ 答：近年来，有学者发现大骨瓣减压术可能改变脑脊液流体动力学紊乱，可引起硬膜下积液和脑积水。而脑积水会诱发智能下降、步态异常、小便失禁，意识障碍加重等等。故临床上这部分病人后期常行颅骨修补及脑室-腹腔分流术治疗脑积水，且已被证明效果良好。另外颅骨修补还具有脑保护作用、美容作用、预防及治疗癫痫作用，还有一定程度上减轻脑萎缩作用。 三：选择颅骨修补术的时机？ 答：去骨瓣减压术后发生脑积水、脑膨出等并发症，传统的治疗方法是先行脑室-腹腔分流术，3-6个月后再行颅骨修补术。而根据本人个人临床经验，此修补时间很容易错过最佳治疗时间，目前关于早期行颅骨修补的报道也非常多，且研究表明，早期颅骨修补（＜2个月）的患者预后较延期修补(＞3个月）更好。本人认为，进行早期颅骨修补术的患者因排除颅内压增高、颅内占位、脑膨胀及脑脊液的不正常，颅内压及其他颅骨修补的禁忌症一旦排除，就应早期行颅骨修补。 四：颅骨修补材料选择？ 答：最理想就是自体颅骨修补，即开颅时将打开的颅骨保存起来，再用于修补；在最初的修补中，常常将术中取下来的自体骨瓣植入，但因为会引发感染等较多并发症。所以使用频率不高。 对于颅骨修补目前临床最广泛使用的金属钛网补片修补，也存在一定的缺点和并发症，如患者术后对冷热反应敏感，局部可能有慢性疼痛不适，眉框等不规则面颅部位修补外观美容效果欠佳等。 现在有一些医院使用新型材料PEEK聚醚醚酮修复颅骨，这种PEEK材料是仿生骨，可以与自体颅骨高度相融，并且在弹性、传导热量、坚硬度、稳定性等方面都和自体颅骨性能相当，尤其是对于儿童患者，能够较好地适应自体颅骨的生长发育。缺点是价格较昂贵！目前应用较少。 随着三维成像技术的发展，应用人造材料修复取得了不错的效果，目前我科应用的二维钛网临床应用多年，不良反应较少，终身使用，效果良好，是目前颅骨修补的主流材料！

门诊经常有病友咨询泌乳素腺瘤服药问题，由于门诊时间有限，不可能全面详细解答，特将常见问题归纳如下。 1.适应对象： 所有经神经外科医师诊断为泌乳素腺瘤的认为可以服药治疗的患者（有急性视力下降或意识障碍的患者首选手术，不适合药物治疗）。 a.一般泌乳素大于100ng/ml, b.鞍区磁共振证实为垂体瘤（一定要经神经外科医师看过片子，不能仅根据磁共振报告） c.有临床症状：男性性功能下降，女性停经泌乳。 必须注意：抽血化验T3,T4,TSH 如果T3,T4都低于正常值，TSH异常增高，诊断为垂体增生，不能按垂体瘤治疗！ 2.服药总原则： 为避免或降低药物副作用，从小剂量开始，逐渐加量到泌乳素正常后以最小有效量维持，待肿瘤体积缩小后再逐渐减量，最小有效量维持2-5年，根据泌乳素及磁共振复查结果决定能否试停药。 3.服药方法： 首选溴隐亭（每片2.5mg）（以下服用方法仅供参考，具体根据医师意见调整） 1次1.25或2.5mg，每天1次；每周增加一片，增加到每天3片服用一周后复查泌乳素；如果不正常，继续增加，一般增加到每天6片可控制后维持，服用每天6片维持一周后复查泌乳素，如果正常，继续维持，服药3个月后复查磁共振及泌乳素，根据检查结果调整服药。 有些患者服用每天6片仍然不能控制，可以继续每周1片加量，可加到每天15片。如仍然不能控制，考虑换药，改用卡麦角林（药物需从香港或国外买），或者考虑手术治疗。 卡麦角林 起始剂量，可每周2次，每次0.5mg。服用后每月复查泌乳素，不达标，逐渐加量，最大一般可达每周7mg。如仍然无效，考虑手术及放疗治疗。 刚开始服药有些病人会出现头痛，头晕，恶心呕吐等反应，可从每天1/4片开始，一般几天后这些反应会消失。 4.怀孕有关问题 希望怀孕的泌乳素控制在5-15ng/ml为宜，过低或过高均不易怀孕。 垂体微腺瘤患者在证实怀孕后可直接停药。垂体大腺瘤患者也可继续原剂量服用，但需注意停药后垂体瘤有增大可能，因此需密切注意有无视力视野变化，如果有，应及时重新服药治疗。 怀孕期间不能根据泌乳素水平调整药物，因为怀孕本身会出现生理性的泌乳素增高，因此怀孕后没有必要复查泌乳素，检查出来的泌乳素增高没有意义。 药物对胎儿影响：目前经过国内外大量临床经验证实未发现有不良影响。 5.哪些患者可以考虑停药 必须满足以下条件才可以考虑试停药：a.泌乳素在正常范围；b鞍区磁共振动态增强检查显示肿瘤消失；上述a，b情况控制至少达2年. 停药后仍然需要定期复查泌乳素和鞍区增强磁共振，因停药后肿瘤复发比例较高。 6.手术和服药相比，服药控制泌乳素之后的怀孕成功率更高，因此首选药物治疗。 7.侵犯包绕周围结构的垂体泌乳素腺瘤首选药物治疗，因为手术无法做到全切，术后还需服药治疗。而单独药物治疗可使不少泌乳素腺瘤完全消失。

患者，男性55岁，因突发意识障碍两小时于2018年12月1日急诊入院，CT提示小脑蚓部出血破入脑室，四脑室铸形危及生命，手术指证明确，积极术前准备，急诊全麻下行枕下正中入路四脑室血肿清除+脑室外引流术。 为兼顾脑室外引流，采取一次手术体位：左侧卧位，头过屈，向左下旋20度，头钉固定！ 先做右侧脑室外引流，穿刺见暗血性脑脊液流出！ 枕下正中纵形切开，暴露枕骨粗隆及后颅颅骨！电钻打骨孔两枚，咬骨钳扩大骨窗约3*4cm。 打开硬脑膜，发现术野正对左侧小脑皮层靠近蚓部处，皮层造瘘，显微镜下于皮层下约2cm切开脑室前壁，可见脑室内积血。 血肿清除后，脑压下降！止血满意后，打开右侧脑室引流管，四脑室冲水至脑室引流管引流逐渐由暗血性转清亮，置换血性脑脊液！ 术后复查CT提示血肿清楚满意！ 术后第二天患者神志转清，可自主睁眼，遵命动作，拔除气管插管！ 患者长期吸烟，吸痰见大量黄浓痰，围手术期管理任重而道远！ 期待患者早日康复！