2014年3月25日来自粤东的蔡大爷因咳嗽伴右胸痛1月前来我院求治,胸部CT检查发现右上肺巨块型肿瘤,且外侵上腔静脉,致上腔静脉明显受压变扁。上腔静位于前上纵隔汇入右心房,为体循环最大的静脉。病人收入我科住院后即完善各项术前检查及准备,在明确右上肺鳞癌诊断后,在科主任吕会增博士组织下于科内进行了针对该患者接下来治疗方案的讨论。根据肿瘤分期及患者心肺肝肾功能等全方位评估,参照2013年ACCP的肺癌诊疗南,确定先行手术治疗,后再进一步行化疗的综合治疗方案, 认为此方案患者获益最大。但此肿瘤不同于普通周围型肺癌,能够较为顺利安全完成手术。由于上腔静脉的受侵,术中一旦不慎可引发致命大出血。但手术又要以根治性切除为目的,为此,我们制定了:胸腔镜辅助右上肺叶切除纵隔淋巴清扫术的方案。并充分做好术中一旦肿瘤侵上腔静脉血管壁则行血管部分切除,重建手术的准备。2月28日下午,病人送入手术室。在麻醉及器械士的时默契配合下,科主任吕会增博士带领伍传新、张文海、吴炎鹏等大夫上台手术,利用腔镜良好的视野,手术有条不紊地进行,首先仔细地对肺门进行解剖,成功处理上叶诸血管及支气管并清扫肺门淋巴结。接下来最关键的步骤是剖开上纵隔胸膜,小心细致地将肿瘤从腔静脉壁上一点一点地锐性游离出来。终于将上腔静脉与肿瘤紧密粘连处剥了个精光,肿瘤完整切除。当冰冻病理结果回复上腔静脉血管外膜切缘阴性时,手术成功了!寂静的手术室顿时一阵轻松气氛扬溢。术后病理结果提示:右上叶中分化鳞状细胞癌,上纵隔、肺门、隆突下淋巴结及支气管切缘均阴性。病理分期:PT3N0M0ⅡB期。随后在普外科病房,在医护人员的精心医治下,患者很快康复,于4月8日痊愈出院。返回粤东老家继续恢复,等待进一步的化学治疗。离院时蔡大爷对我科医务人员表达了感激之情。 普通外科于近四年来,坚持对每一个初治肿瘤住院患者进行科室内病例讨论,有时也邀请相关科室大夫会诊。大家各抒已见,提出各自的见解和依据,对每个肿瘤患者制定出最为合理的治疗计划。同时我们重视微创外科技术的应用。近两年来胃癌,结直肠癌全腹腔镜下根治手术已作为常规术式全面开展,腔镜技术在胸外科的探索也在不断进步中。以最小的损伤换取最大的治疗效果是我们的目标。
腹腔镜下全直肠系膜切除联合经括约肌间切除术治疗超低位直肠癌(TME+ISR)成功保肛—记广州东部地区首例超低位直肠癌保肛新技术近日,我院普外一区(胃肠疝外科)采用了腹腔镜全直肠系膜切除联合经括约肌间切除术(TME+ISR))成功救治一位65岁超低位直肠癌患者,成功保肛,术后恢复迅速,控便功能良好,无并发症。该患者为男性,64岁。确诊为直肠癌后辗转市内几家知名医院,医生给出的治疗方法都是切除肿瘤和肛门,在肚子上做个人工肛门排大便。患者宁死也不同意,据主管医生叶小勇副主任医师介绍,老先生的肿瘤就长在肛门附近,一进手指就能摸到。而且已经发现了2月多时间,肿瘤不断长大,老人来的时候排便已经很困难。按照传统治疗方法,距离肛门这么近的肿瘤,为防止转移复发,必须将肛门和肿瘤一起切除。但是,老人坚决不接受,找不到能”保命”又能保肛的医生,他就不接受手术治疗。患者入院后,叶小勇副主任医师为老先生进行了认真完善细致的检查。在内镜下取肿瘤组织进行病理活检,分析肿瘤恶性程度,通过腹部核磁共振MRI判断肿瘤大小以及对肠壁组织的侵润深度、淋巴结转移情况,从而全方位了解肿瘤的情况。结果显示,老先生的肿瘤呈溃疡状且占据直肠的三分之二周径,直径约3厘米,肠管部分堵塞,肿瘤距离肛门齿状线不足4.0cm,直肠癌临床分期为Ⅱb期,肠壁明显增厚,幸运的是肿瘤还没有侵犯肛提肌和肛门外括约肌。吕会增主任医师组织以叶小勇副主任医师为组长的胃肠外科团队对患者病情进行全面临床评估,结合具体直肠癌病理性质、临床分期及患者强烈保肛意愿,积极完善术前准备后,在麻醉科手术室的大力支持和配合下,率胃肠外科团队成功为其施行腹腔镜全直肠系膜切除联合经括约肌间切除术(TME+ISR)。施行距离肛门不足4.0厘米的超低位直肠癌保肛手术,手术风险大,术后容易发生吻合口瘘、出血,术后肛门功能失常、肿瘤局部复发等并发症,目前国内文献报道成功的手术例数很少。对于这种超低位直肠癌来说,根据肿瘤细胞的分化程度和侵润深度,远端至少要多切除1-2cm的正常肠管,这一距离叫做肿瘤的下切缘,由于肿瘤本身位置极低,其下切缘更低,往往隐藏于肛提肌以下,通过传统的腹腔镜达到安全满意的肿瘤阴性下切缘,往往是非常困难的一件事。为了最大限度保护排便功能,吕主任团队对肿瘤远端采用部分ISR(括约肌间切除)术,在精准地保证远端切缘和根治性的前提下,保留了患者的部分肛门内外括约肌,成功地保住了患者肛门的控便功能,术中出血不到20ml,患者术后恢复很快,第1天就已经下地活动,第三天恢复了肛门排气及排便。术后病理证实无论是近远端切缘还是环周切缘都达到R0切除,肠系膜淋巴结36个无一发生转移。该手术临床效果良好,达到了完整根治性切除肿瘤、微创及保留肛门,极大提高了患者生活质量的目的。据普外科吕会增主任介绍,低于5cm的直肠癌目前仍然是直肠癌保肛术的难题,既往低位直肠癌肿瘤下缘距肛缘5cm以下者视为保肛的禁区,近年来不断有各种术式向其提出了挑战。根据目前国外相关报道显示,直肠癌肛门括约肌间切除术(ISR)的临床效果较为令人满意,术后下切缘阳性率低,术后复发率较Miles手术无明显变化,且只要术中完整保留肛管外括约肌和保留部分的内括约肌环即可保持肛门排、控便的基本功能,术后患者恢复快,“直肠癌极限保肛手术在保证肿瘤根治不残留的前提下,保留完整的肛管和肛门结构以及排便反射功能,患者不仅能保留排便能力,而且生活质量能够得到最大限度的保证。” “这种手术方法对术者的微创手术技能要求很高,是现代结直肠外科理论和技术不断进步发展起来的一项极限保肛技术,可以看作是腹腔镜下直肠游离技术、深部闭合技术、结肛吻合技术、肛管解剖剥离技术、外翻拖出切除技术等技术发展的混合体或终端技术平台” 。近年来随着腹腔镜技术的发展,外科专家对骨盆底神经的保护更确切,对内外括约肌间隙的分离更精细准确,外括约肌的保护更完美,术后的排便控便功能比以前大大改善。
成功完成广州东部地区首例腹腔镜巨大食管裂孔疝无张力修补术近日,我院普外科一病区(胃肠疝外科)成功利用完全腹腔镜技术,为一名常年来因反酸、烧心并因多次反流误吸导致吸入性肺炎、脑梗而就诊于多家医院的66岁
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