前列腺癌是好发于老年男性前列腺部位的恶性肿瘤,发病率随年龄增长而增加,60-70岁之间的发病率是6.6%,70-80岁之间的发病率是21%。如果家族中上辈人有患病史,那么下一辈家庭成员的发病率比没有家族史的发病率高4倍。北京大学首钢医院泌尿外科潘东亮前列腺癌细胞的发育和成长离不开的雄激素的鼎力支持,如同供应人类生存的粮食那么重要,所以一旦雄激素的供应被掐断了,那么60%-70%的癌细胞会自然枯萎而亡。正是由于前列腺癌细胞对雄激素的依赖度如此之高,所以前列腺癌才有了与人体其他实体癌肿不同的“七寸”命脉,也为晚期前列腺癌能进行根治性手术提供了机会和可能。当人体的实体癌肿到了晚期的时候,表现为局部晚期和全身晚期两个方面。局部晚期是指癌肿在发生地广泛浸润,没有明显的可切除的边界;全身晚期是指癌肿扩散到全身各处。众所周知,实体癌肿到了晚期,就没有了做根治性手术的可能,丧失了做根治性手术的条件,只能依靠药物进行化疗和生命维持治疗。但是前列腺癌即使到了晚期,手术情况也会有所不同。对于局部晚期的前列腺癌,如T3-T4期的或/和局部淋巴结转移的,可以术前给予3个月左右的雄激素阻断治疗,这样能使前列腺癌的分期降低,能使前列腺癌肿块变小,能使前列腺癌的恶性程度降低,然后再行前列腺癌的根治性手术,复发的机率会降低,能起到促进根治癌肿的目的。即使术后有早期的复发,也可以通过局部的放疗控制住癌细胞。对于全身晚期的前列腺癌,也可以先给予雄激素阻断治疗来控制和减少全身转移灶的数量。当全身的转移灶少于4个的时候,就可以做前列腺根治手术了。手术以后继续应用雄激素阻断治疗,最少直至术后两年的时间。为什么等到转移灶少于4个时候就能做手术了呢?因为根据大量的临床对照试验来看,当转移灶少于4个的时候和等到转移灶为零的时候做根治性手术,起到的根治效果是一样的。但是这个根治效果还需要两年以上的雄激素阻断治疗的帮助才能达到,所以说前列腺癌的根治性手术可以做,但是单纯依靠根治性手术并不能完全控制住全身晚期的前列腺癌。因此,全身晚期的前列腺癌需要包括根治性手术在内的多种治疗方法才能治愈,也就是需要“组合拳”来打击癌细胞。不难看出,晚期的前列腺癌并不像其他恶性肿瘤那样令人悲观,即只能依靠化疗或药物靶向治疗来控制癌症的进展。晚期的前列腺癌首先可以依靠雄激素阻断治疗来缩小癌肿、减少转移灶数量,雄激素阻断治疗比化疗的副作用小多了。当雄激素阻断治疗的效果发挥出来了,达到了上述手术的条件了,就可以做前列腺根治手术了。手术以后根据局部和全身的具体情况再加放疗或雄激素阻断治疗。所以,这些对雄激素阻断治疗敏感的晚期前列腺癌就属于能做前列腺根治手术的范围,反之,那些对雄激素阻断治疗不敏感的晚期前列腺癌就没有做前列腺根治手术的机会或必要了。对雄激素阻断治疗的敏感性,是决定晚期前列腺癌能否做根治性手术的“风向标”,是判断根治性手术能否达到治愈目的的重要指数。
绝大多数人拥有两个肾脏,位于腹部的后面、脊柱的两侧。肾脏的主要功能是产生尿液和排除体内的毒素,其次是产生肾素等调节血压的激素。肾癌是肾脏最常见的恶性肿瘤,约占成人全身恶性肿瘤的2%-3%。由于“无声无息”的成长和壮大,绝大多数人没有任何感觉,所以当代的绝大多数的肾癌是“意外”发现的。胃肠痛和腰椎腰肌劳损是“意外”发现肾癌的常见的就诊和进行检查的原因。治疗肾癌的标准术式是根治性病肾切除术,包括病肾、癌肿、周围的脂肪和淋巴都要切除。顾名思义,根治手术能达到较好的干净消除癌细胞的效果,五年的局部复发率能降低到1%-2%,因此这是一个得到公认的可能治愈肾癌的方法。相反,只切除肾癌而保留病肾其他的正常肾组织的手术,叫做“保留肾单位的手术”,简称保肾手术。保肾手术一般建议切除肾癌的同时,还要切除距离癌肿边缘0.5厘米的正常肾组织,这是为了切除癌肿边缘可能潜在的癌细胞“卫星灶”,降低局部复发率。即使如此,保肾手术的总的五年局部复发率是0-10%,其中癌肿直径小于4厘米的保肾手术后局部复发率是0-3%。由于当代“意外”发现的肾癌属于早期和中期,肿瘤直径偏小,因此就为采取保肾手术提供了必要条件。那么,单纯从肾癌大小的标准来讲,什么样的肾癌可以采取保肾手术呢?国内国外的肾癌指南都认为,直径小于7厘米的肾癌都可以采取保肾手术。从当代肾癌专家的技术上讲,各种保肾手术都被掌握的游刃有余,保肾手术的技术已“不成问题”了。不管是腹腔镜下的还是机器人辅助的手术,不管是小的肾癌还是大的肾癌,不管是肾上极的癌肿还是肾下极的癌肿,不管是肾脏表面的癌肿还是肾内部的癌肿,不管是肾外缘的还是肾门部的癌肿,保肾技术都能娴熟的完成。保肾手术的最大好处,是能保留病肾的一部分正常肾组织,也就相应保留了一部分正常的肾功能,对身体的产尿和排毒是有好处的。从人类的进化史来看,人身上没有哪个零件是多余的,因此对于病肾能保则保,也是无可厚非的。保肾手术的最大坏处,是局部复发率高于根治性病肾切除术,癌细胞切除不干净的可能性更高一些。面对保肾手术的最大好处带来的诱惑,患者也容易对病肾产生“怜悯”“不忍心切除”的感觉;随之,患者对保肾手术的最大坏处,由于没有确切的具体的自身的感性认识,也容易轻视起来。但是别忘了,癌症最典型的特点是恶性生长方式:树根式向深处生长和向远处转移。绝大多数肾癌有包膜,但是这个包膜是假包膜,是癌细胞的快速生长把临近的肾组织挤压成“包膜”造成的,这个假包膜厚薄不均,不能完全把癌细胞围在包膜内。而且,肾癌对放疗和化疗不敏感,肾癌的治疗主要依靠手术切除的手段。所以,肾癌的首要治疗原则是无瘤,也就是尽可能切除干净癌细胞。而不是“仁慈”的感情用事,轻易的把保肾放到首位。那么,哪些肾癌做保肾手术能达到控瘤的目的呢?严格的讲,同时满足以下三个条件的肾癌,是最适合做保肾手术的:肾癌直径最好不超过4厘米时、最大不超过7厘米;癌肿最好位于肾脏的上下极或外侧缘;癌肿主体的1/2-2/3凸出于肾外。言外之意,肾门部癌肿、癌肿主体完全埋在肾内、癌肿体积大于7厘米的,就不要做保留手术了。特别是肾门部癌肿,癌细胞易外侵和转移,因为肾门是肾脏的淋巴、血管聚集和回流处,是瘤细胞转移的常见途径;这些淋巴和血管紧贴着肾门的肾实质,但是此处的血管供应肾脏的营养,癌肿切除时要尽量保护,所以肾门此处的肾癌保留手术更易残留癌细胞。但是,当患者身体的整体肾功能比较差、而且不能接受术后依靠透析机进行的生活、强烈要求保肾时,也是可以采取保肾手术的,毕竟患者具有术式选择的最终决定权。因此,不难从上看出,对肾癌手术方式的选择,首要遵循严格的无瘤原则。其次,在选择保肾手术时,一定要选择条件合适的癌肿,而不要随意过多的“仁慈”护肾、“怜悯”病肾的去留。
不是所有前列腺增生的人都需要治疗潘东亮 主任医师(北京大学首钢医院泌尿外科、北京大学吴阶平泌尿外科医学中心)前列腺是男性生殖器器官的附属腺体,主要功能是产生前列腺液,前列腺液是精液的主要组成部分。前列腺位于人体盆腔内,与储尿排尿的膀胱出口连接,参与控制尿液的排出。男性尿道的一部分从前列腺的中间穿过去,所以前列腺的任何“风吹草动”都可以影响排尿的通畅。前列腺经过男性青春期的发育后进入青年期的时候,重量大约20克,形态酷似“板栗”。随着年龄的进一步增大,前列腺在雄激素的催动下继续变大。前列腺经过三四十年的生长增大,在成年男性50岁左右时引起排尿感觉的异常和不通畅。如上所说,前列腺增生主要是靠男性雄激素的催动,另外还受饮酒、感冒、天气变冷变潮、性生活频繁等加重因素的促进。所以,大量或长期饮酒的人、容易感冒的人、生活或工作在寒冷潮湿环境中的人、性功能活跃的人、长期保持坐式的人,容易得前列腺增生。得了前列腺增生,会出现什么后果呢?会引起两种后果,一种后果是排尿感觉和通畅度跟年轻时一样,也就是前列腺增生根本不引起男人的排尿感觉异常和排尿费力;另一种后果是前列腺增生引起了男人排尿感觉的异常和排尿的费力。这两种截然相反的后果是由前列腺增生的方向决定的,前一种后果是前列腺向外增生引起的,后一种后果是前列腺向内增生造成的。因此,相应的,没有排尿感觉异常和排尿费力的前一种前列腺增生是根本不需要治疗的,这部分病例常常是通过“个人或单位组织的医学体检”意外发现的。前列腺增生引起的排尿感觉异常包括:尿频、尿急、排尿等待,排尿费力主要表现为排尿时间延长、尿线变细、尿线变短和尿滴沥。正常人排尿次数是白天6-8次、夜间是0-2次。超过上述排尿次数的,即是尿频,夜间的排尿次数受意识的影响更小,因此以夜间排尿次数来判断是否尿频会更准确些。前列腺增生引起的最早和最常见的排尿感觉异常是尿频。根据尿频来决定是否采取治疗措施与男性个体对自己尿频的耐受度和生活工作要求有密切关联。尿频主要影响睡眠质量和工作生活的节奏。比如,有人夜间尿频次数很多,但是每次排尿后即能马上进入睡眠,基本不影响睡眠的质量,这部分人不会要求和接受医学治疗;有人夜间尿频次数较少,但是每次排尿后却不能马上进入睡眠状态,睡眠质量受到的影响比较大,故这部分人往往会强烈要求医生给予治疗措施。尿急是有排尿意图时、急迫的进入排尿过程。常常会引起“如果来不及去厕所,就会尿裤子”的感觉。因此,具有尿急感觉的个体往往会出现焦虑、不能远离厕所、不愿出门的心理负担。而且,严重的尿急可以出现尿失禁,即“尿裤子”。所以,有尿急的前列腺增生多需要治疗。排尿等待和排尿费力是前列腺增生比较显著地阻碍尿流的后果,是男性个体自己的感觉诉说,在医学上并没有统一的量化判断标准。虽然,很多这样的个体在排尿等待和排尿费力出现并逐渐加重的过程中,并没有感觉到自己的生活工作质量和身体健康受到影响,所以就不会主动来就医和要求治疗。但是从前列腺增生的医学进展上来讲,排尿等待和排尿费力会在每个个体的某个时间节点上出现不能完全排净尿液、肾积水、尿毒症、高血压、心功能衰竭等依次严重的后果。因此,具有排尿等待和排尿费力的前列腺增生都需要就医、定时规律做医学检查,但不是每个个体都需要治疗。当不能排净的尿液数量达到30毫升以上的时候,或初次就诊时出现膀胱尿潴留、肾积水、膀胱结石、反复泌尿系感染、尿毒症、高血压、心功能衰竭等严重后果的时候,都需要立即采取积极规范的医学治疗。对需要治疗的前列腺增生,治疗方法分为饮食行为治疗、中西医药物治疗、手术治疗三种方法。饮食行为治疗包括戒酒、改变生活工作方式、少食辣椒等刺激性食物等内容。大多数的前列腺增生通过中医西医联合药物治疗,即能达到控制和改善排尿异常的效果;中医中药的通淋化瘀活血的治疗作用最为明显,其中以汤剂的疗效最好;西药以扩张尿道的α受体阻滞剂和减少体内雄激素的5α还原酶抑制剂为主。手术治疗主要针对不能排净的尿液数量达到30毫升以上的时候,或初次就诊时出现膀胱尿潴留、肾积水、膀胱结石、反复泌尿系感染等后果的前列腺增生,这部分个体只占全部前列腺增生的少数比例。治疗前列腺增生的手术方法主要是通过尿道途径的微创切除方法[1],其中以激光切除的止血效果最好。综上所述,没有排尿感觉异常和排尿费力的前列腺增生是根本不需要治疗的;不影响个人睡眠质量和工作生活节奏的前列腺增生也不需治疗;具有排尿等待和排尿费力的前列腺增生都需要就医、定时规律做医学检查,但不是每个个体都需要治疗;尿急多需治疗;当前列腺增生出现前述的比较严重的后果时需要立即积极的治疗。参考文献:1、潘东亮, 晋连超, 杨冰, 张祥华. 单极电切镜经尿道前列腺剜除术与经尿道前列腺切除术治疗前列腺增生症的临床对比研究. 国际泌尿系统杂志2013, 33(5):581-584.
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