修复与重建外科

手指末节的水平或垂直碰撞，导致手指的伸肌腱Ⅰ区（终腱）和远指间关节（DIP）损伤。这种损伤导致手指屈与伸力量的不平衡和/或关节脱位，逐渐呈现手指末节无法伸直和下垂（drop finger），谓之锤状指畸形（mallet finger）。外伤是锤状指常见的原因，发育异常、类风湿、感染性关节炎也可以导致类似畸形。 外伤，有记忆或者未经意 指下垂逐渐呈现和加重DIP关节周围组织结构精致，没有柔软丰厚的皮下组织，皮肤与神经紧邻。 损伤愈合后1~2个月仍会红肿或不适 疤痕可以导致各种不适和功能障碍手指伸肌腱的终腱由尺侧和桡侧侧束和背侧的三角韧带聚合而成，为宽阔菲薄纤维结构，终止于远节指骨基底部，紧邻甲基和关节软骨。在儿童，止点区域为骺板。 甲基损伤时有发生，可导致甲畸形 儿童骨骺损伤，可导致骨发育异常外伤性锤状指畸形最常见Doyle-Ⅰ型：闭合损伤，带或者不带远节指骨基底的微小骨块。肌腱断裂和断裂后逐渐回缩，造成愈合后终腱延长。手指远指间关节的活动对终腱长度变化极其敏感。终腱延长0.5mm，伸直障碍10°；终腱延长1mm，伸直障碍25°。医疗干预的主要目标也在于此：减少组织裂隙，以期减免预后终腱延长和手指下垂。 肌腱的精确手术修复具有价值 积极治疗后，经常残留10°伸直障碍锤状指分型（Doyle）Ⅰ 闭合损伤，合并或不合并背侧小块撕脱骨折Ⅱ 开放性损伤——肌腱缺损Ⅲ 开放性损伤，合并皮肤、皮下组织、肌腱缺损Ⅳ Mallet骨折 A 儿童经骺板骨折 B 过屈位损伤合并软骨骨折面积20%-50% C 过伸位损伤合并软骨骨折面积＞50%，存在早期或迟发远节指骨向背侧半脱位治疗方法保守治疗：将DIP关节固定在伸直位建议适用：指下垂30°以内，损伤早期支具：24小时制动8周，夜间制动4周钢针：骨穿钉固定6~8周，支具制动4周手术修复：精细缝合，消除组织裂隙建议适用：指下垂超过30°，损伤后期肌腱：精细缝合修复骨块：骨缝合、钢针阻挡DIP关节骨穿钉固定6~8周手术修复方法多种多样，参考文章：《早读 | 详解治疗锤状指的7种手术方法，你都掌握了吗？》关节融合手术：破坏关节理由：远指间关节功能占比很少理由：老年人，或者是修复失败病例理由：手术简单，效果确切DIP关节：去除软骨，促进关节内骨桥连接固定方法：钢丝缝合、钢针固定围手术期流程手术前血常规、凝血功能、血糖、X线片剪指甲、手部清洁卫生确认预约手术是否能按期进行安排好手术当日的陪伴人员安排好至少1周的在家休息时间手术前1小时口服抗菌药物手术后抬高患肢休息30分钟，减少出血陪伴人员帮助下，用合适交通工具回家在家休息至少1周，需要注意抬高患肢按医嘱定时口服抗菌药物如果伤口疼痛影响睡眠，使用止痛药物每隔1天伤口换药，敷料湿透及时换药手术相关事宜住院预约手术：办理住院手续门诊预约手术：门诊就诊、联系手术医师与手术医生保持联系（ 0597-4892378）记住带好门诊病历和检查单。提前到达，等候手术。手术前需要签认手术同意单。手术费用目前大约：500元显微镜使用额外收费：800元示例手术图片2019-08-05，教学查房2019-08-06，示例手术皮肤切口，皮下分离层面在腱周膜浅层。指伸肌腱终腱断端肌腱缝合，肌腱断端内6条缝线通过。皮下筋膜的远断端与肌腱近端缝合。增加肌腱缝合强度，4条缝线通过断端。克氏针穿过关节固定，在张力缝合之前。皮肤切口仅缝合表皮、真皮。远期随访图片2013-10-09，手术2019-08-03，随访残余10°的下垂很常见。2013-10-09，手术2019-08-03，随访微信链接：https://mp.weixin.qq.com/s/QJ3fppJcbvfEBg4QyEe4IA

烧伤的临床与科研重点长期以来是严重烧伤临床治疗。上世纪九十年代末，在以色列召开的全球烧伤外科学术研讨会上通报，占伤病员总数4%的大面积烧伤伤员，消耗80%烧伤治疗资源，提出重视中小面积烧伤的倡议。现在中文文献检索，难于找到轻症烧伤诊疗临床实践的指导性建议；烧伤初级医疗，在不经意间还是没有被及时足够重视。现在估算的本地烧伤发病率大约是1/100人·年，其中超过95%病人可以门诊治疗；这些轻症烧伤病人往往没办法方便获得规范的烧伤治疗。解决这些现状的可行方法是改进烧伤救治网络建设和初级医疗非烧伤专科医生的烧伤临床实践技能培训。本单位在2016年-2018年完成编写完成烧伤初级医疗4篇章，包括（1）有儿烫伤预防方案，（2）烧伤急救，（3）烧伤急诊评估与处置，（4）烧伤门诊治疗。旨在完善本地公众资讯和改善本地烧伤初级医疗的人员培训。本文是4篇章的第4部分，针对包括诊所在内的本地各级门急诊非烧伤专科医生，归纳性总结门诊可能面对的情况，编写成门诊烧伤医疗工作的指导性建议。本文包括急诊处置（acute treatment）、门诊治疗（ambulatory treament），但不包含随访（follow-up care）和家庭照护者（Family Caregiver）教育。初级医疗急性烧伤首诊简洁流程，目的是简单明了说明接诊烧伤病人需要关注和转诊的一些问题，以及门诊诊疗方向性策略。烧伤住院标准烧伤面积（TBSA）住院治疗专科治疗儿童>5 > 15或三度>10成人>10 >30或三度>15烧伤深度（depth）深度烧伤BSA成人> 5，幼儿>1全层烧伤，集中部位直径>2cm环形深度烧伤特殊部位（Site）头面颈部、会阴、外生殖器手、足、重要关节特殊烧伤（Special）热压伤电、化学、放射线吸入性损伤特殊人群（population）基础疾病复杂，可能有不良结果糖尿病、心理和精神疾病孕妇特殊年龄（age）新生儿和婴儿（<1岁）高龄老人（＞75岁）实际病情（truth）合并呼吸道烧伤合并其它严重损伤伤情与病情不符合其他（Other）怀疑非意外伤害社会原因成批烧伤管理策略有疑问（doubt admit）观察一个晚上第二天再评估烧伤发病率大约是1/100人·年，其中超过95%病人可以门诊治疗。健康资讯匮乏、错误资讯引导，多种原因导致大量轻症烧伤伤害者未能或不方便获得优质医疗。烧伤门诊诊疗（Ambulatory Management of Burns）急诊处置（acute treatment）门诊治疗（ambulatory treament）随访（follow-up care）家庭照护者（Family Caregiver）门诊治疗（ambulatory treament）主要内容是创面处理，归纳为6C：衣物（clothing）冷疗（cooling）清洁（cleaning）药物（chemoprophylaxis）覆盖（covering）舒适（comforting）衣物：沾染衣物、邻近首饰，立即去除滚烫、燃烧、沾染化学品，导致继续损害。衣物粘着不易移除，剪除未粘着，粘着留待清洗时压力冲洗移除。邻近首饰，立即去除。焦油和柏油残留物顽固难除，使用冷水和矿物油混合物。冷疗：如果不能显著减轻疼痛，就应放弃热力烧伤立即冷疗15-20分钟可以清除残余热。烧伤后约3小时内继续冷疗可以减轻疼痛，但如果不能显著减轻疼痛，就应放弃。合适温度是12℃（8-25℃），而不是冰冷物。大面积（＞10%）、极端年龄应警惕低体温风险。清洁：清理、清洗，充分清洁是基本目标。经典方法：自来水和中性皂液清洗烧伤创面，然后用无菌盐水彻底冲洗干净。温热的金银花藤煎剂（调配渗透压：食盐1两／水10斤）浸浴或冲洗，温热与浸浴的方法能帮助更好清洁创面。消毒剂用于清洗烧伤创面的情况应被限制。完整水疱可以保留3-5天，有吸收趋势可以继续保留，无法吸收的水疱是深度烧伤的表现。可能破裂的水疱可以抽吸，穿刺口用抗菌药膏保护。破裂的水疱需要去除。药物：创面局部药物使用，基于创面评估评估坏死组织量“无\微斑\\菲薄\厚层\深层”，对应“一度\浅二\\深二\三度\四度”。门诊烧伤诊疗，辨识三度以上烧伤，转诊烧伤专科。肉眼不能轻易辨识的微斑坏死，归入浅度烧伤。肉眼轻易可辨识的苍白或黯红，大斑块判断为“菲薄”，成片视为“厚层”，这是诊断和治疗都比较难于权衡的深二度烧伤。肉眼轻易可见的坏死组织通常存留超过3~5天，细菌定植和入侵风险显著增高，门诊治疗安全与便宜的选择是抗菌药膜封闭。完整水疱是生物辅料，封闭创面效果优于普通辅料或药膏。浅度创面用生物辅料或油膏封闭。深二度烧伤创面使用抗菌药膏封闭。抗菌药膏首先推荐银离子制剂，次选“孚诺”或“百多邦”。开放创面有明显污染或者坏死组织量较多，都应考虑破伤风加强免疫，也应该考虑预防性全身抗菌素使用。但小面积烧伤创面如果能在第一时间有效处理，细菌定植和入侵的风险不高，很少需要全身抗菌药物预防性使用。损伤、坏死组织腐噬、组织修复都是炎症过程。熟知正常损伤后炎症表现，是辨识创面感染的基础。如果怀疑创面感染，就应当请专科医师协助评估和处置。覆盖：规避捆扎风险浅度烧伤微小创面无需包扎，油膜保护已足够。没有包扎的创面带来生活不便。开放创面优选包扎，包扎优势：减轻疼痛、不易丢失的药膜被覆、有效吸水与引流、舒适护理。优质细网眼纱布涂布或搓揉药膏，可以使药膜赋形，均匀且不易丢失。弹性绷带、弹性网兜、跨关节分部包扎、制作制式敷料，可以使外辅料不易松动。捆扎风险：（1）烧伤早期肿胀进展（2）条索缠勒。对应措施：（1）辅料前后合页替代单张环裹（2）连续条块替代大块环裹（3）跨关节叠瓦敷料（4）外辅料与绷带平整与压力均匀。敷料类型和更换时间间隔没有足够的文献证据，理解与认知创面临床表现成为主要凭据。更换敷料的频次范围从每天数次到每周1次，根据创面渗出液的性质和量而定。舒适：主要工作是镇痛使用镇痛药覆盖24小时，以减轻“背景痛”（background pain）。病人最差疼痛评分应＜5，分值≥5影响睡眠、活动和情绪。对乙酰氨基酚（泰诺）和非甾体消炎镇痛药，单独或联用曲马多通常适用于轻微烧伤病人。烧伤病人在更换敷料和增加运动期间，经常需要“解救”药物（例如对乙酰氨基酚-可待因）或者更强麻醉药（例如吗啡）。

烧伤急诊创面保护的利益 诊所、卫生院，甚至是县级急救中心，烧伤急诊处置往往是急送烧伤专科或外科病房。这种状况不符合优质创面治疗，同时造成伤者和家属焦躁累积。1、 减免创面加深2、 减免污染3、 改善疼痛4、 有效安抚烧伤伤害者创面基本问题 创面固然存在多种问题，医疗干预经常同时组合多种策略和方法，创面药物和材料也是一样。1、物理、化学和生物防护失效2、微环境不利3、微生态复杂多变 其他还包括机体过度炎症伤害和愈合妨碍，医疗干预的药物危害和未知错误等。一、重建被覆 皮肤是外界微生物入侵的第一防御，筋膜例比隔断墙，富血组织例比炎症战团。在开放性骨折和开放性手外伤，主张彻底清创和闭合伤口（重建被覆），理念亦适用于烧伤。创面封闭 评估坏死组织量“无\微斑\\菲薄\厚层\深层”1、完全封闭：坏死0，无需引流2、半封闭：坏死1，开孔引流3、可逆封闭：坏死0-2，可封闭、可引流生物敷料封闭、半封闭皮肤移植皮、仿皮、胶原凝胶仿皮膜片或喷膜剂表层干固封闭鞣酸收敛成痂、红汞干固微小擦伤10%SD-AG糊剂暴露干燥0.5%碘伏表层干燥抗菌防护膜抗菌喷膜剂保湿药膜可逆封闭油膏乳剂、霜剂凝胶烧伤水疱生物防护残留 柔韧的水疱壁具备生物防护能力。水疱完整的创面可以和一度烧伤一样简单保护（减轻炎症和止痛），无需额外的消杀或抗菌药物外用。水疱破溃风险，可以无菌抽吸。抽吸伤口和微小破溃使用抗菌药膏保护。烧伤后3-5天，水疱液成分和污染风险高。水疱破溃，污染风险高，完全清除水疱。化学烧伤，水疱液成分风险，不能保留。失去水疱壁防护的创面应重建被覆。二、微环境 微环境主要影响因素：创面坏死组织与炎症反应创面分泌物污染 急诊血管渗漏、保湿为主要目的的主动渗出、组织内炎症渗出、坏死腐败、残余附件分泌、组织脱落，创面分泌物目的和利弊各有差别。 随着各种渗出液的纤维素沉积，水疱创面逐渐形成紧粘基底的纤维素防护膜，如果没有污染或腐噬破坏，可尽量保留。 创面分泌物、药物残余、敷料碎屑、周边皮肤分泌和碎屑、近邻排泄物、意外污染等理化污染影响微环境。基本目标：充分清洁无菌\清洁\\污染\污秽\感染 充分清理创面和创面周围，使用冲洗和浸浴简洁方式，目标是足够清洁。 清理创面：角质与腐皮、坏死与分泌物。 清理近邻：毛发与肢甲、皮脂与碎屑。 不损伤活组织的切削剪除坏死组织。 充分清除痂皮等，以免遮蔽和隐匿积聚。 中性软皂液清洗油污。 低浓度双氧水辅助清洁污秽。 浸浴液：碘伏和高锰酸钾。 浸浴液：金银花藤煎剂。 调配浸浴液浓度：食盐1两/水10斤。第一原则：充分引流 普通吸水敷料（纱布） 高能吸水敷料（泡沫、海绵、活性炭、凝胶） 主动交换能力高级敷料 创面封闭负压引流（VSD）可控目标：微湿环境，避免干燥 封闭技术 保湿药膜三、微生态无\表面\\痂内\痂下\侵袭 创面坏死组织定植细菌，残余附件囊腔藏匿细菌。创面外细菌主要来自：邻近皮肤菌群、手卫生、环境、身体其他部位的感染灶。 创面感染主要因素是污染等级和坏死压力。积极清除坏死组织，是预防创面感染基本而关键的措施。 轻微烧伤的感染问题，主要是创面局部，最常见为细菌过度生长，而细菌侵袭不常见。细菌在创面侵袭正常组织，红肿等炎症反应征象如期呈现。 微生物定植并腐噬坏死是自然法则，微生物直接接触或侵入含血活组织才被机体识别为异己，控制细菌量与种类是预防微生物侵入伤害的合理做法，保持创面无菌不切合实际。 消杀化学品有害于活组织，不利于清洁创面；没有去油脂的正常皮肤和没有充分清洗的创面，消杀药物使用不能达到预期效果。预期不需要有创操作，没有新鲜损伤的创面，没有必要严格消杀。 “无菌”的想法是现在“换药技术”广泛存在的谬误，而更重要的“清理与清洗”在理解与做法上都不够“用心与仔细”。 用心与仔细清洁的创面不容易发生侵袭感染。民间土方药痂下感染具有破坏力。 新型银离子制剂在创面的适用宽度，足够于轻微烧伤创面预防感染。 百多邦可选用于耐药金葡菌定植创面。 不赞同非外用抗菌制剂用于创面。 不阐述与评价其他抗菌外用药物。3.1、坏死组织自溶\溶解酶\\干固\逐步清理\彻底清除 皮肤是外界微生物入侵的第一防御，筋膜例比隔断墙，富血组织例比炎症战团。在开放性骨折和开放性手外伤，主张彻底清创和闭合伤口（重建被覆），理念亦适用于烧伤。 坏死组织产生毒素、启动炎症、滋生细菌，是炎症与感染的关键因素，在技术能力可及的前提下尽可能“彻底清创”、立即重建生物被覆。 临床实践，对预期2周（日本、美国）或3周（中国）无法自愈的烧伤厚层坏死创面： 首选主要针对坏死压力危险的积极早期手术 次选主要针对愈合能力最终考量的保守等待 小面积厚层坏死立即切削清创，同时皮肤移植，有效缩短病程和改善预后。大面积厚层坏死和深层坏死危及生命，彻底清创作为救命技术实施。 菲薄坏死的混合度创面，切削磨刮均力有未逮，精准干固停留在设想，自溶和溶解酶辅助最常用，逐步清理是常用操作技术。 微斑坏死的创面意味着富血管真皮乳头层残留很多，能够在短期内通过自身腐噬能力清除。3.2、炎症反应创面炎症主题：修复与重塑 创面的自然过程是多因素多目标多形式的炎症反应。 坏死组织、污染、微生物侵害导致的炎症可干预与需干预。 过度炎症导致组织损害，控制和消除根源是明智之举。 幼儿只要有深度烧伤即常见发热，更多是因为坏死组织介导的全身性过度炎症反应，而不是直接意味着细菌侵袭血活组织，需要仔细分析区分。四、促进愈合减除妨碍＞促愈药物 生物体结构损坏后即刻启动复杂有序并周全的修复程序，生物体的严重老化和特定疾病可能使程序启动和实施出现障碍。糖尿病、周围血管疾病、免疫性疾病、营养不良、皮肤病，是常见影响创面愈合的疾病。 创面局部的愈合妨碍是医疗干预基础项目，保暖、抬高和促进循环容易做好而经常被忽略，微环境和微生态有据可依，用心与仔细最能获益。 减除障碍是促进愈合的基础。促愈药物常用高活性生长因子，高活性药物在不够清洁的创面无法获得预期效果。药物效用视角，改善老年人血液低生长激素水平比创面使用促愈药物更有意义。 支持把问题创面转诊到烧伤专科 不评价外用生长因子的临床意义