骨科

【摘要】 目的探讨髌骨软骨退变分级对保留髌骨型全膝关节置换术疗效的影响。方法 选择132例骨关节炎患者为研究对象，按照Outerbridge分级分为I级、II级、III级、IV级。比较I级、II级、III级、IV级四组患者间膝前痛情况及KSS评分、髌骨评分情况。结果 I、II、III、IV级四组患者之间膝前痛程度均较轻，四组患者间膝前痛情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。髌骨软骨退变I、II、III、IV级四组患者之间KSS功能评分均较术前明显改善，且四组患者间KSS功能评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。髌骨软骨退变I、II、III、IV级四组患者之间髌骨功能评分均较术前明显改善，且四组患者间髌骨功能评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 不同髌骨软骨退变分级对保留髌骨型TKA患者膝前痛的发生无明显影响；不同退变分级对保留髌骨型TKA的疗效无明显影响。【关键词】骨关节炎；髌骨软骨退变分级；全膝关节置换；疗效Effect ofpatellacartilage degeneration classification on total knee replacementwithretaining patellar model[Abstract] ObjectiveTo study influence of patella cartilage degeneration classification ontotal knee replacement with retaining patellar model.Methods 132 cases ofosteoarthritis patients were selected as the research object, and they were dividedinto class I, class II, class III, class IV according to the Outerbridgeclassification. Anterior knee pain level and KSS score, patella score of patientsbetween the four groups I, II, III and IV level were compared.ResultsAnterior knee pain of patients in I, II, III,IV level between the four groups were lighter than before, and differences of anteriorknee pain condition of patients in four groups with were of no statisticalsignificance (P > 0.05). KSS functional score in patella cartilagedegeneration I, II, III, IV level of patients between four groups wereobviously improved compared with preoperative, and KSS function scorecomparison differences between patients of four groups had no statistical significance(P > 0.05). Patellar function score in patella cartilage degeneration I, II,III, IV level of patients between four groups were obviously improved comparedwith preoperative, and patellar function score comparison differences betweenpatients of four groups had no statistical significance (P > 0.05).ConclusionDifferent patella cartilage degenerationclassification type has no obvious effect on anterior knee pain of retainingpatellar TKA patients; Different degeneration classification has no obviouseffect on curative effect of TKA patients with retaining patellar.[Key words]Osteoarthritis; Patella cartilage degenerationclassification;Total kneearthroplasty; Curative effect目前临床对膝关节退变性骨关节炎的治疗以全膝关节置换（Total knee arthroplasty,TKA）为主[1]，但术中是否有必要进行髌骨的置换仍然存在争议[2-6]。有研究认为TKA术中置换髌骨可降低膝前痛及复发的发生[7-8]；但也有学者认为术中髌骨置换可导致术后髌骨坏死等并发症的发生率增加[9-10]。有学者建议根据不同髌骨软骨退变分级来决定TKA术中是否进行髌骨置换，如建议退变IV级的患者术中可置换髌骨以降低膝前痛的发生并提高临床疗效[11]。本研究对我院132例接受TKA的骨关节炎患者采取Outerbridge分级，并对不同分级患者术后进行为期1年的随访，以观察髌骨软骨退变分级对保留髌骨的TKA患者膝前痛发生情况及临床疗效的影响。1资料与方法1.1一般资料选择2008.1-2013.12期间我院骨科收治的接受TKA的132例患者为研究对象，患者均符合膝关节退变性骨关节炎的诊断标准[4]。患者年龄在52-83岁，平均年龄为65.72±5.22岁。132例患者中，57例男性，75例女性，对132例患者进行为期1年的随访。本研究获所有患者知情同意并获我院伦理委员会批准。1.2 纳入排除标准1.2.1 纳入标准满18周岁者；单侧手术；手术由同一资深医生施行；无相关禁忌症；依从性佳，能完成随访者；采用骨水泥固定假体[4]；患者知情同意。1.2.2 排除标准存在膝内翻或外翻畸形；下腰痛；依从性差；伴有精神类疾病。1.3 治疗方法全身麻醉，膝前正中切口，髌旁内侧入路，止血带下手术。依次显露、截骨、韧带平衡、放置假体、骨水泥固定；切除髌骨周围骨赘，恢复髌骨正常的解剖形态，行髌骨周围电灼术。术毕行“鸡尾酒”关节周围注射镇痛[6]。缝合伤口，以敷料、棉垫覆盖，加压包扎[4]。1.4 膝前痛情况评判采用视觉模拟评分[4]。无痛：0-2分；轻度痛：3-5分；中度痛：6-8分；重度痛：>8分[4]。1.5 髌骨软骨退变分级采用Outerbridge标准[4]：I级，软骨连续性好，但软骨表面出现肿胀和软化；II级，软骨表面出现裂隙及纤维化，受累区域直径<1.3>1.3 cm；IV级，软骨下骨裸露，无法与骨关节区分[4]。1.6 统计指标①随访统计患者术前、末次随访时膝前痛情况、膝关节功能评分、髌骨评分。②膝关节功能评估采用膝关节功能评分(KSS)和髌骨评分[4]。1.7 统计学处理使用SPSS 19软件，多组间计量资料执行方差分析、分类资料进行χ2检验、等级资料执行秩和检验；P<0.05代表差异有统计学意义。2 结果2.1不同退变分级患者年龄、性别构成等情况对比132例TKA患者髌骨软骨退变分级情况见表1。132例患者术中均未出现并发症，切口均为一期愈合。髌骨软骨退变I级、II级、III级、IV级患者年龄、性别等资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。表1 不同退变分级患者的一般资料比较(n，`x±s)注：组间比较，P>0.052.2髌骨软骨退变I、II、III、IV级患者随访时膝前痛情况分析32例患者中有5例随访时发生膝前痛，随访发现，髌骨软骨退变I、II、III、IV级四组患者之间膝前痛程度均较轻，四组患者间膝前痛情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。表2不同退变分级患者随访时膝前痛情况比较(n，例)2.3髌骨软骨退变I、II、III、IV级患者术前、随访时膝前痛情况分析I、II、III、IV级四组患者术前KSS功能评分比较差异有统计学意义（P>0.05），但术后末次随访结果显示，髌骨软骨退变I、II、III、IV级四组患者之间KSS功能评分均较术前明显改善，且四组患者间KSS功能评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。表3不同退变分级患者KSS功能评分的比较(`x±s，分)2.4 髌骨软骨退变I、II、III、IV级患者术前、随访时髌骨功能评分分析I级、II级、III级、IV级四组患者术前髌骨功能评分比较差异有统计学意义（P>0.05），但术后末次随访结果显示，髌骨软骨退变I、II、III、IV级四组患者之间髌骨功能评分均较术前明显改善，且四组患者间髌骨功能评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。表4不同退变分级患者髌骨功能评分的比较(`x±s，分)3 讨论有研究认为髌骨软骨退变分级对TKA术中保留髌骨患者的术后膝前痛存在一定的影响，因此建议达到髌骨软骨退变IV级的患者术中可置换髌骨[9]。但本研究发现，TKA术中保留髌骨的退变IV级患者术后膝前痛的发生率（3.1%，1/32）并未明显增加，且程度较轻，无重度膝前痛发生。这和近期部分学者的观点一致[6,10-12]，即髌骨软骨退变IV级患者TKA术中未进行髌骨置换仍然可保持较低的膝前痛发生率，不同髌骨软骨退变分级对TKA患者术后膝前痛的发生无明显影响。原因可能为本研究中所使用的假体较之前的研究有所不同，本研究组术中使用髌骨友好型旋转活动平台假体，与非友好型假体不同，该类型假体可保持髌股关节的较好匹配，使患者髌股关节能较为自如的运动，进而减少髌股关节间的接触应力。这也为国外文献证实，Stindel等[10]认为TKA术中选择合适的假体，可减少膝前痛的发生及程度。不同髌骨软骨退变分级对TKA术中保留髌骨患者的临床疗效是否存在影响仍然存在一定的争议。Marcheggiani等[8]认为不同退变分级对TKA术中保留髌骨患者的临床疗效影响较大，因此建议退变IV级的患者术中宜置换髌骨，以获取更理想的治疗效果。但更多研究，如Stindel等[10]报道不同退变分级对保留髌骨的TKA患者的治疗效果并不产生明显影响。Watanabe等[12]也发现，对不同退变分级的TKA患者术中采取适宜的假体，患者之间的疗效无显著差异，均可获得满意效果。本研究显示，对132例患者进行为期1年的随访发现，I级、II级、III级、IV级四组患者间随访时KSS功能评分、髌骨评分均较治疗前明显改善，疗效满意，且四组间比较无显著差异。这和之前的一些文献[6,10-12]报道结果相一致。提示不同髌骨软骨退变分级对TKA术中保留髌骨患者的疗效无明显影响，TKA患者术中无需置换髌骨，仍可获得较为理想的效果。本研究相较以往研究存在一定的创新之处，但仍然具有一定的不足：随访时间仅为1年，因此不能获知I级、II级、III级、IV级四组患者长期的情况及临床疗效；病例数较少；不是随机的病例对照研究。因此相关研究结果仍然需要更为深入的大样本研究进行验证。综上所述，不同髌骨软骨退变分级对保留髌骨型TKA患者膝前痛的发生无明显影响，而不同分级患者均可获得较为满意的疗效，不同退变分级对保留髌骨型TKA的疗效无明显影响。参考文献[1] Matsumoto,T.,Muratsu,H.,Kubo,S.et al.Intra-operative joint gap kinematics in unicompartmental kneearthroplasty[J].Clin Biomech (Bristol,Avon),2013,28(1):29-33.[2] Fornalski,S.,McGarry,M.H.,Bui,C.N.H.et al.Biomechanical effects of joint line elevation in total knee arthroplasty[J].Clin Biomech (Bristol, Avon),2012,27(8):824-829.[3] Nowakowski,A.M.,Majewski,M.,Müller-Gerbl,M.et al.Measurement of knee joint gaps without bone resection: "physiologic" extension and flexion gaps in total knee arthroplasty areasymmetric and unequal and anterior and posterior cruciate ligament resectionsproduce different gap changes[J].J Orthop Res,2012,30(4):522-527.[4]查国春,孙俊英,田家祥等.髌骨软骨退变分级对保留髌骨型全膝关节置换术疗效的影响[J].中华骨科杂志,2013,33(3):226-233.[5]Turcot,K.,Armand,S.,Lübbeke,A.et al.Does knee alignment influence gait in patients with severe kneeosteoarthritis?[J]. Clin Biomech (Bristol,Avon),2013,28(1):34-39.[6]李锋,张克,刘岩等.保留髌骨膝关节置换的症状及影像学评价[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(26):4773-4776.[7]卫小春,王小虎,张志强等.髌骨软骨破坏程度对保留髌骨的全膝关节置换术疗效的影响[J].中华骨科杂志,2011,31(2):126-130.[8]MarcheggianiMuccioli,G.M.,Grassi,A.,Setti,S.et al.Conservative treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee inthe early stage: Pulsed electromagnetic fields therapy[J].Eur J Radiol,2013,82(3):530-537.[9]Rout,R.,McDonnell,S.,Hulley,P.et al.The pattern of cartilage damage in antero-medial osteoarthritis of theknee and its relationship to the anterior cruciate ligament[J]. J Orthop Res,2013,31(6):908-913.[10]Stindel E;Briard JL;Merloz P.Bonemorphing:3D morphological data for total knee arthroplasty[J].Computer AidedSurgery,2002,7:156-168.[11]Memtsoudis,S.G.,Pumberger,M.,Ma,Y. etal.Epidemiology and risk factors for perioperative mortality after total hipand knee arthroplasty[J]. J Orthop Res,2012,30(11):1811-1821.[12]Watanabe,T.,Ishizuki,M.,Muneta,T. etal.Matched comparison of kinematics in knees with mild and severe varusdeformity using fixed- and mobile-bearing total knee arthroplasty[J]. ClinBiomech (Bristol, Avon),2012,27(9):924-928.

摘要;探讨胫骨外支架长期固定导致胫前动脉损伤关键词;外支架长期固定损伤胫前动脉患者，男，65岁，右胫骨中段横形骨折外支架固定术后二十七月，针道渗血一月，院外X线示：骨折线消失，骨折端对位对线良好，外固定支架近端向外后侧移位，院外取出外支架时针道呈喷射状出血，伤口加压包扎术后第四天，右小腿后侧肿痛入住我科，疼痛呈进行性加重，形成包块，膝关节呈屈曲状，小腿足背外侧感觉麻木。查体：右小腿中上段后侧明显肿胀，可触及6×8cm搏动性包块、质软、皮温高于健侧，足趾血供良好。X线片示：骨折端骨性愈合，胫骨近端针道后侧有软组织高密度影。彩超示：胫后动脉上段有7×9cm无回声区，其内有涡状血流，频谱见双相血流倍号，提示：右胫前动脉假性动脉瘤。行血肿探查+胫前动脉瘘切除术+健侧小隐静脉移植术+胫前静脉修补术，术中见胫骨前肌与拇长伸肌间隙有160mm凝血块，外支架上段近端螺钉针道与右胫前动脉，血肿腔相通，拇长伸肌，趾长伸肌，胫骨前肌炎性水肿，粘连，胫前动脉破裂口直径有0.8cm，毗邻胫前静脉破裂口有0.4cm，清除凝血块，探查腓深神经包膜完整，胫前动脉切除术+健侧小隐静脉移植术+胫伸静脉修补术，比目鱼肌深面放置负压引流，术后伤口达I/甲级愈合，感觉及功能良好，病检提示：陈旧性血管壁破裂出血。讨论：本例为胫骨外支架长期固定，金属异物电解反应形成针道感染，局部炎性反应，血管弹性降低，螺钉松动向后移位，反复磨擦刺破胫后动脉血管壁，血液外溢于比目鱼肌下，局部形成假性动脉瘤，血肿压迫腓深神经至足背外侧，足趾感觉麻木，破裂口较小，胫后动脉代偿及侧支循环形成未造成肢体血供降低，但搏动性包块，连续性震颤，彩超说明假性动脉瘤（TFA）存在。形成假性动脉瘤大部分原因为枪弹伤、刺伤等，很少有外支架固定物损伤的报道，对假性动脉瘤的诊断，CTA、MRA、DSA基层医院设备不齐全，彩超检查尤为重要[1]，，治疗上应根据发生部位对远端造成血供影响选择不同的方式，保守治疗，血管结扎术、血管修复术、断端吻合术、血管移植术、介入治疗[2]。参考文献郭学利等，17例四肢创伤性TFA的外科治疗，中华创伤杂志，2006.12:891—892.刘英信等，创伤性假性动脉瘤外科治疗经验与教训，中华创伤杂志2002，12，118-1199

【摘要】目的研究应用吻合小隐静脉的腓肠神经营养血管筋膜皮瓣改进法修复小腿下1／3及足踝部软组织缺损患者19例，重建皮瓣感觉功能的临床效果。方法 2002年9月～2008年5月，对小腿下1／3及足踝部软组织缺损19例，。均应用吻合小隐静脉腓肠神经营养血管皮瓣改进法修复，切取皮瓣范围6cm×4cm～16cm×12cm。结果术后19例皮瓣全部成活；随访8～32个月,平均24个月,皮瓣质地优良,外观及皮瓣感觉功能良好，结论吻合小隐静脉的腓肠神经营养血管皮瓣改进法质地良好，神经重建后可恢复部分感觉，血供丰富,静脉血回流通畅，切取简便，成活率高，，是修复小腿下1／3及足踝部软组织缺损较为理想的皮瓣。关键词：小隐静脉腓肠神经,皮瓣改进法,软组织缺损【Abstract】ObjectiveTo report the results of reversed sural neurovascularfascio cutaneous island flap in clinical application.Methods From March 2002 toMay 2008，19patients with soft tissuedefects around the heel，malleolus，achilles tendon and the low 1/3 part of anterior tibialwere reconstructed by use of reversed sural neurovascular fascio -cutaneousisland flap，including 20 cases oftraumatic defects，8 cases of chronic ulcer and 4cases of scar tissue.Thesizes of the flaps used ranged from 16cm×12cm to 6cm×4cm.Results The flaps totally survivedin 30 patients，the distal part necrosed andsecondary free-skin graft were further conducted in 2 cases.All soft tissuedefects were repaired and their accompanied bone and tendon exposurehealed.Their appearance and function were satisfactory after an average of ayear follow-up (ranged from 5 to 2 years).Conclusion This kind of flap had reliable bloodsupply and convenient in design and dissesction and had the character ofavoidance of the major arteries.It was satisfactory in repairing the softtissue defects around the heel，malleolus，achilles tendon and the low 1/3 part of anteriortibial.【Keywords】sural nerve；flaps；soft tissuedefect；小腿中下段及足踝部软组织少，组织伸缩性差，外伤后易造成软组织缺损，骨骼、肌腱、神经外露，胫前及足踝部特有的解剖结构在创伤后易出现脂肪液化、感染及皮肤坏死，骨外露，处理不当会致骨坏死及慢性骨髓炎，此处的软组织缺损修复一直是困扰骨科医师的难题。1992年Masquelet［1］报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用，为治疗此处的组织缺损提供了一种全新的选择。这类皮瓣质地良好，神经重建后可恢复部分感觉，静脉血回流通畅，切取简便，成活率高，不损伤主要血管等诸多优点。我们自2002年9月～2008年5月应用吻合小隐静脉的腓肠神经营养血管逆行皮瓣改进法修复小腿下1／3及足踝部软组织缺损19例，取得了良好效果，现报告如下；1临床资料1.1一般资料本组19例，男12例，女7例。年龄18～65岁，平均42岁。车祸伤10例，挤压伤3例，烧伤3例，慢性溃疡1例，瘢痕松解术后2例。均为小腿下1／3及足踝部软组织缺损。其中8例伴有不同程度的骨及肌腱外露，4例伴有感染。皮瓣均逆行切取，范围6cm×4cm～16cm×12cm。1.2手术方法先行清创术、抗感染等处理，直至创面完全清洁后再行手术。术前依据受区缺损面积及蒂部所需长度沿腓肠神经行程任意设计皮瓣，皮瓣蒂长度等于皮瓣旋转点至软组织缺损近端的距离。创面设计好供区皮瓣：以腘窝中点至外踝、跟腱中点连线作为皮瓣的轴心线，旋转点在外踝上5.0～7.5cm，上界位于腘窝横纹下约4.0～9.0cm，宽度不超过小腿内外侧中线，在中轴线两侧依创面区缺损面积大小设计划出供区皮瓣，测量从营养血管穿出点至缺损部位最远端的距离并依次确定血管蒂的长度。术中避免使用止血带，使用结扎或电凝止血，先行创面彻底清创、清除失活组织及瘀痕组织，修剪创面皮肤边缘使之规则，分别探测到受区静脉及神经分支以备用，在皮瓣近端切开皮肤，同时设计一小C形皮瓣，动脉穿支应在C形皮瓣内，切开皮下至深筋膜，深筋膜与皮肤固定数针，切开皮瓣蒂部皮肤紧贴皮下游离，确定腓肠神经小隐静与营养血管包含于蒂内，，在神经及营养血管两侧保留约3cm左右皮下组织，以确保小隐静脉神经及浅静脉及伴行血管的完整性，切断近端皮神经，结扎切断伴行血管及浅静脉，于筋膜下掀起皮瓣至踝上5.0～7.5cm处。，皮瓣旋转后，将旋转点至创面皮肤切开，将C形皮蒂与切口皮缘缝合，采用明道将皮瓣翻转转移至受区。对于受区软组织缺损面积较大者，设计皮瓣先满足软组织缺损处有关节、骨或跟腱等暴露者，剩余软组织缺损较少者，取同侧大腿中厚皮片修复，打包固定，同时以此中厚皮片修复供区缺损。在显微镜下将皮瓣内的小隐静脉与受区皮下静脉作端端吻合，神经端端吻合1.3结果术后19例皮瓣全部成活，软组织缺损均修复，伴随骨、肌腱外露均覆盖，创面Ⅰ期愈合。小隐静脉与胫后静脉端侧吻合10例，与足底内侧静脉端侧吻合6例，与内踝前静脉吻合3例，腓肠神经与胫后神经端侧缝合11例，与足底内侧神经缝合5例，与足背内侧皮神经神经缝合3例。术后19例皮瓣经8个月～32月平均24月随访，均有一定程度的感觉恢复。外观良好，术后20周进行感觉功能评定，按英国医学研究会（BMRC）提出的标准进行感觉功能评定S211例，S2+ 5例，S3例；供体神经功能无明显影响；其中16例皮瓣质量良好，踝关节功能良好，3例功能锻炼不配合及过早下床行走后皮瓣弹性较差，踝关节功能受限。2讨论2.1应用解剖腓肠神经由腓肠内侧皮神经和腓浅神经交通支在外踝上15cm处汇合而成。皮神经有多源而恒定的血液来源，动脉呈阶段性分布，相互之间有广泛的吻合，其近侧部由知名动脉发出伴行动脉，外径粗，蒂长与神经干伴行较长距离，腓肠神经的营养动脉来自腓动脉的肌皮支，平均有3支，腓肠内侧皮神经和腓神经交通支则由发自动脉肌皮支、胫后动脉肌皮支、胫动脉的皮支和腓肠内外侧动脉等5支动脉发出的动脉供血，但其管径较腓肠神经营养血管为细。Masquelet认为［1］：尽管这些小动脉本身的供血范围有限，仅营养神经的一段，但许多穿支小动脉通过分支的相互吻合，形成纵向的交织血管网，显著地扩大了供血范围和距离，对长段皮神经及皮肤进行营养。故皮瓣共有4套供血系统：（1）腓肠神经营养血管；（2）小隐静脉营养血管；（3）腓动脉穿支；（4）踝关节周围血管网。因此应尽可能保护好这些供血系统。钟世镇等［2］则认为：在腓肠神经走行中，有两条纵行的血管网伴行，一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合，另一条是神经内的营养血管形成的吻合网。每一血管网都发出分支与相邻的筋膜血管网形成吻合，这些丰富的血管吻合网，是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础。2.2皮瓣及C形皮蒂的设计皮瓣掀起后，其皮肤、皮下脂肪及深筋层还有一定的厚度，具有一定的伸缩性，因此，所取皮瓣面积应较缺损区大10%～15%［3］，才能很好修复创面。皮瓣蒂的长度，应等于或略长于从皮瓣旋转点到软组织缺损近端的距离。皮瓣旋转点的选择在皮瓣设计中十分重要。保证皮瓣旋转点以远有丰富的血管吻合，是皮瓣成活的关键。若旋转点太靠近端，皮瓣的切取面积有限，软组织缺损区远端难以修复；若皮瓣旋转点太靠远端，则皮瓣可能因其蒂部血管吻合支不丰富而导致失败。C形皮蒂内丰富的血管吻合网动脉穿支，逆行转移时，皮瓣旋转点不宜低于外踝上5.0cm。2.3皮瓣切取中注意的问题（1）深筋膜层有效的保护是确保皮瓣成活的关键。皮瓣切取前，先找到腓肠神经、营养血管及小隐静脉，切取时皮瓣边缘皮肤应与深筋膜缝合固定，以免皮肤与深筋膜脱套而影响皮瓣血供。AL-Qattan［4］在腓肠神经两侧还带上一层肌袖以便更好地保护位于深筋膜层的肌皮支。（2）皮瓣深筋膜蒂切取的旋转点附近，深筋膜蒂的宽度对皮瓣的血供尤其重要。皮瓣蒂部应保持3.0cm左右宽的皮下组织，以保护腓肠神经营养血管免受损伤，同时增加了皮下组织血管对皮瓣的血供并有利于静脉回流。（3）皮瓣旋转后蒂部处理逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣要求其蒂部有较大的旋转度，常要达180°。若皮瓣旋转点附近带有较宽的皮蒂，则旋转较困难，或旋转时浪费蒂部长度太多，致使缺损区远端难以修复。在与皮瓣相连部的深筋膜蒂上带一小条C形皮蒂，即不影响蒂部旋转，又能很好地覆盖旋转后的深筋膜，使深筋膜不至于修复不好或缝合后压力过大影响血运。（4）胫前创面可经皮下隧道转移，踝部组织松动性小，且皮瓣的逆行转位时，蒂部容易扭转或折叠而影响血供，借助明道转移可防止暗道通过时血管蒂受压。C形皮蒂可以改善血管蒂皮肤张力2.4皮瓣静脉回流逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的静脉回流，一直是人们关注的问题。影响皮瓣成活的关键因素是皮瓣静脉回流充分与否，以下方法可以不同程度地改善皮瓣的静脉回流，对皮瓣的成活具有积极意义：（1）将皮瓣近端的小隐静脉与受区近侧一条向心性回流静脉吻合；（2）术后若皮瓣肿胀明显，可在皮瓣远端切开皮肤，对皮瓣进行临时性放血；（3）皮瓣缝合时避免张力过大，针距可大些，皮瓣下放置引流片，以利于组织液渗出；（4）术后患肢抬高，利于静脉、淋巴液回流；减轻皮瓣肿胀2.5小腿及足踝部严重创伤的修复对于严重的小腿下1／3及足踝部软组织缺损或合并有多发性骨折，缺损范围大，组织挫伤严重，可先行骨折固定以重建骨支架，部分创面清创植皮以缩小创面，Ⅱ期予皮瓣覆盖骨、肌腱外露部及充填组织缺损。对合并有骨缺损，单纯以皮瓣、肌皮瓣修复、术后功能重建欠满意。用带骨的复合组织瓣修复并取得了较好的疗效［4］。2.6吻合小隐静脉的腓肠神经营养血管逆行皮瓣改进法的优缺点该皮瓣不牺牲小腿重要血管，静脉血回流通畅，，尤适于主要血管有伤的情况，C形皮蒂可以保护血管吻合网动脉穿支，旋转点可在一定范围内灵活调整，皮瓣切取范围大、安全，皮瓣动、静脉循环平衡，抗感染能力强。皮瓣在深筋膜下切取，位置表浅，操作简单，而且在腓肠神经与周围皮神经端侧或端端吻合后，可以恢复足跟负重区的感觉功能，这对于站立行走尤为关键。有时切取较大皮瓣时蒂部需要适当加宽，有时稍显臃肿，此外需要牺牲一条皮神经，对足背外侧感觉有一定影响。［1］ Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of thesensitive supergicial nerves anatomic study and clinical experience in theleg.Plast Reconstr Surg，1992，89：115-117.［2］钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名［J］.中华显微外科杂志，1999，22(1)：3739.［3］李军，徐永清，徐小山，等.逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损.中国修复重建外科杂志，2004，18(3)：190.［4］王剑利，付兴茂，张祚勇，等.用皮瓣与带血管髂骨组合移植修复足跟骨及软组织缺损.中华显微外科杂志，2001，24（2）：175-176