低压冲洗在微创经皮肾碎石术中的应用何济颖吴浩然吴飞【摘要】目的探讨低压冲洗在微创经皮肾碎石术中的应用价值。方法回顾性分析38例采用低压冲洗方法进行经皮肾碎石术治疗输尿管上段结石及肾结石患者的临床资料。结果38例患者中,25例一次取净结石,6例行二次手术取净结石,5例部分结石残留,2例大部分结石残留。平均手术时间1—2.5 h。平均住院时间8 d。术中及术后未出现因手术导致感染扩散等。结论低压冲洗可提高微创经皮肾碎石术中的临床疗效,且安全性高。【关键词】碎石术;低压冲洗;输尿管结石症Application of low-pressure washing in the minimally invasive percutaneous renal li协otripsy HE Ji·ying,WU Hao—ran,WU Fei.Department of Urology,the People’s Hospital ofSusong County,Anhui 246500,China【Abstract】Objective To explore the印plication value of low pressure flushing in minimally invasive percutaneousnephrolithotomy litllotripsy.Methods Clinical data of 38 patients,who adopted the low pressure flushingtllempy for curing the renal or upper ureteral calculi in the pereutaneoas nephrostolithotomy lithotripsy were retrospec·tively arakyzed.Results Aming 38 patients after operation.stone-free rate of stage I’vas obtained in 25 Cflt.SeS andthe stones were completely removed after secondary operation in 2 cages.5 patients had partial residual stones and twocafes were most of the residual stones.The mesn operation time was 1—2.5h.The average duration of hospitalizationwag 8d.There weTe no intraoperative and postoperative complications,such ag the spread of infection due to the surgery.Conclusion The low pressure flushing could impmve clinical efficacy of percutaneous nephrostolithotomy lithomp8yand it had hish security.【Key words】Lithotripsy;Low pressure washing;Uretemlithiasis经皮肾碎石术是泌尿外科治疗肾输尿管上段结石的常用方法‘1|,术中术后出血、严重感染是困扰手术医师的两大难题。笔者将持续低压冲洗结合瞬间高压冲洗的方法应用于微创经皮肾碎石术治疗38例肾、输尿管上段结石,取得较好疗效,现报告如下。1资料与方法1.1 一般资料本组38例为宿松县人民医院2010年5月至2011年4月收治的患者,男23例,女15例;年龄35~62岁,平均42岁。左输尿管上段结石8例,右输尿管上段结石6例,左肾结石12例,右肾结石11例,双肾结石1例。肾结石合并同侧肾积水18例,输尿管上段结石均合并同侧’肾积水;肾积脓1例。所有患者术前均行X线及B超检查确定结石部位及形状大小,术前术后尿培养,术后6 h内复查血常规、电解质。术前尿常规检查:白细胞(+一+++)28例,镜下见脓细胞10例,尿培养有细菌生长20例。1.2器械器械为Wolt8.0/9.8 F输尿管镜(德国WOLF)、取石钳、液压灌注泵、电视摄像系统、EMS气压弹道碎石机(瑞士EMS)和l 8G肾穿刺针(德国Urorision)、筋膜扩张器(8、10、12、14、16F)及3.5F斑马导丝、5F输尿管导管。1.3治疗方法在硬膜外腔阻滞麻醉下,先取截石位,置输尿管导管达到患侧肾盂,逆行注水导致人工肾积水。再换俯卧位,在B超引导下,常规在腋后线与肩胛下线之间,十一肋间或十二肋下缘行肾造瘘,穿刺成功后扩张经皮肾通道至F16并留置相应工作鞘,术中以液压灌注泵持续低压冲洗,冲洗压力<30 lnm Hg,视野不清楚时,在镜桥另一个接口接上三通,以50“注射器加压短暂冲洗。用腔内气压弹道碎石器在输尿管镜直视下将结石击碎,并取出和冲洗出结石。手术时间控制在2 h之内,监测体温和血常规,术后复查电解质和血气分析。2结果本组38例患者,手术时间较长,出现体温较低1例;发现肾结石并发感染导致肾积脓1例,当时停止经皮肾手术,改肾盂切开取出结石并引流术;因手术中明显出血,导致手术野不清,暂停手术2例,放置肾造瘘管压迫止血,1周后再行经造瘘管气压弹道碎石。本组38例术中及术后均未出现明显发热、低体温、血压下降、血白细胞明显升高或降低等感染征象。未出现高血压、肺水肿、电解质明显紊乱。术后3 d复查尿常规,尿白细胞(++)17例,经抗感染治疗3 d均正常,术后尿培养和血培养均阴性。住院时间最短5 d,最长15 d,平均7.8 d。3讨论微创经皮肾穿刺碎石术是以输尿管镜代替肾镜小通道手术,治疗肾结石及输尿管上段结石,具有创伤小、出血少、恢复快、有效碎石等特点悼J。虽然明显降低了术中大出血和撕裂肾皮质的发生率,但是,这种术式也一定的风险,如术中损伤胸腔和腹腔内脏器、术后继发出血、撕裂肾脏实质和。肾盂、感染性休克、灌洗液吸收综合征等等"J。尤其是术中和术后感染引起的感染性休克,虽然发生率不高,但临床治疗很困难,病死率达25%~60%[4】。经皮肾碎石术中必须冲洗,冲洗时的压力过高,能引起细菌反流进入体循环,使感染扩散,导致重症感染b’;冲洗的压力过低,手术野不够清晰。一般认为肾实质反流的极限为30 mm Hg【6 J,当肾盂内压I>30 mm Hg时静脉和淋巴系统发生反流;但由于手术操作,使尿路上皮的完整性受破坏,使静脉和淋巴系统直接暴露"],当肾盂内压≤30 mm Hg时同样可吸收肾盂内液体,在结石和感染的共同作用下,因尿路上皮的破坏,更容易吸收肾盂液体。因此,为了提高手术的安全性,我们使用低压灌注,最大灌注压力30 mm Hg,在手术野不够清晰时,在另一接口接三通,以50 IIll注射器人工短暂高压冲洗。经过本组资料分析,笔者认为在经皮肾碎石术中采用持续低压冲洗方法,具有:(1)对患者创伤小,对肾单位损伤少蟑J,大大减少术中术后出血的可能性;(2)用输尿管镜代替肾镜可以到达肾盂及大部分肾盏,尤其是一些盏颈较小而肾镜不能到达的部位一1;(3)扩张通道较细,可以一期建立多通道[10|。但由于通道小使其取石慢,视野不清等弊端,我们在微创经皮肾碎石术中应用低压冲洗既能发挥微创的优点,也能避免其缺点。参考文献[1]刘卫中,吴孔生,周玉琼.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石.河北医学。2008,14(9):1086—1087.[2] 高洋.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石疗效评价.中国当代医药,2011。18(11):19-20.[3]杨文增,师晓强。齐丽丽,等.MPCNL治疗上尿路结石并发症的防治.临床泌尿外科杂志.2009,24(1 1):859-860.[4] 宋志芳.实用危重病综合救治学.北京:科学技术文献出版社,2007:143.153.[5] 许良余,陈善群,许足山.腔内碎石治疗输尿管结石合并肾积水积脓的处理及感染的预防.医学临床研究,2009,26(11):2072.2073.[6]钟文,曾国华,杨后猛,等.微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化对术后发热的影响.中华泌尿外科杂志,2008,27(10):668—671.[7] 任宝明.MPCNL治疗鹿角型肾结石的疗效分析.当代医学,2010,16(26):9-10.[8] Jaekman SV,Docimo St;,Gadeddu JA,et a1.The。mini-pete”technique:a less invasive alternative tO pcl'eutanoatm nephrolithotomy.World J Urol。1998,16(11):371-374.[9] 李逊,李天,何永忠。等.微创经皮肾镜取石术治疗肾脏鹿角型感染性结石的临床评价与风险防范.临床泌尿外科杂志,20lO,25(1):II-13.[10]汤喜臣,刘恩东.单切121多通道微创经皮肾穿刺取石术治疗复杂性肾结石的临床研究.中国医师进修杂志,2010,33(11):57-58.(收稿日期:201I·11-19)(本文编辑:冉家新)万方数据
同期经尿道电切膀胱肿瘤联合前列腺增生35例何济颖,吴浩然,吴 飞(安徽省宿松县人民医院泌尿外科,安徽宿松 246500)摘要:目的 证明同期经尿道电切膀胱肿瘤联合前列腺增生的可行性。方法 采用在2005年4月~2010年5月,我们对我科35例膀胱肿瘤合并前列腺增生患者行同期经尿道电切术,术后予以“丝裂霉素”正规膀胱灌注。结果 这些患者顺利出院,术中无膀胱穿孔、电切综合征、大出血等并发症发生,术后随访前列腺窝未发现肿瘤转移。结论 同期经尿道电切治疗膀胱肿瘤合并前列腺增生安全、可行、有效。关键词:同期;膀胱肿瘤;前列腺增生;电切术Transurethralresectionofbladdertumorandbenignprostatehyperplasiaatthesametime:ananalysisof35casesHEJiying,WUHaoran,WUFei(DepartmentofUrology,PeoplesHospitalofSusongCounty,Anhui 246500)Abstract:Aim Toprovethefeasibilityoftransurethralresectionofbladdertumorandbenignprostatehyperplasiaatthesametime.Methods FromApril2005toMay2010,35casesofbladdertumormergerprostatichyperplasiapatientsweretreatedwiththesametransurethralresectionoperation.Thepatientsweregivenmitomycinirrigationofbladderafteroperation.Results Thesepatientsweredischarged,andhadnocomplicationsoftransurethralresectionsyndrome,bladderperforationandbleedingduringoperation.Prostatenestmetastasiswasnotfoundafterpostoperation.Conclusion Theoperationissafe,practicalandeffective.Keywords:atthesametime;bladdertumor;prostatichyperplasia;electricitycutmethod 膀胱肿瘤合并前列腺增生症在中老年男性群体中较常见,当前此疾病的治疗手段倾向于同期手术治疗,以往此症的治疗方法多为膀胱部分切除外加经尿道前列腺电切术或分期手术,许多同行对同期经尿道膀胱肿瘤联合前列腺增生电切术这种治疗方法存在异议。我科2005年4月~2010年5月共收治35例膀胱肿瘤合并前列腺增生患者,并对其采取治疗,现总结报道如下。1 资料与方法1.1 患者资料 本组35例,年龄58~80岁,平均71岁,均伴有肉眼血尿史,术前经超声、膀胱CT诊断、膀胱镜及活组织检查,病理证实为膀胱移行细胞癌,其中Ta期7例,T1 期18例,T2期10例。单发25例,多发10例。肿瘤直径0.5~3.6cm。病理分级为膀胱移行细胞癌I级22例,Ⅱ级13例。肿瘤部位:两侧壁18例,顶部5例,后壁7例,三角区4例,颈部1例.患者均有明显的排尿困难,病程1~10年,国际前列腺症状评分(IPSS)为(25.3±3.4)分,平均25.8分,生活质量评分(QOL)为(5.2±0.7)分,平均4.9分。最大尿流率(Qmax)为(7.6±1.2)ml·s-1。残余尿量(PVR)为60~500ml,平均为120ml。1.2 手术方法 全部病例均采用连续硬膜外麻醉,取膀胱截石位,使用Wolf电切镜,环形电极.观察前列腺大小、后尿道长度、突入膀胱的程度,了解膀胱肿瘤的大小、部位与输尿管口的关系。设置电切功率110~120W,电凝功率70~80W。用5%的甘露醇作灌洗液,切除去膀胱肿瘤及其基底周围1~2cm的膀胱壁,深达肌层。对多发肿瘤,如较大肿瘤影响视野,应先将其切除,再切除小肿瘤。对输尿管口肿瘤,需快速电切肿瘤与输尿管开口,避免电凝。对膀胱顶部肿瘤,减少膀胱灌注液量,易于切除。创面止血后,反复蒸馏水彻底冲洗,吸净组织块,然后常规切除增生的前列腺腺体,一般先切除两侧叶及中叶组织,最后精细修整前列腺窝及尖部。术后留置三腔气囊尿管,引流3~5d后拔除尿管开始膀胱内丝裂霉素药物灌注。2 结果本组35例患者均顺利完成手术,手术时间35~65min,平均40min,术中无膀胱穿孔、电切综合症、大出血发生,均未输血。术后病理均诊断为膀胱移行细胞癌和前列腺增生,我们对全部病例均进行术后随访,随访时间14~48个月,术后1年内每3月、1年后每半年复查膀胱镜,3个月做尿流动力学检查并行IPSS评分和QOL评估。术后前列腺窝和后尿道均无肿瘤种植,有8例膀胱癌复发,复发率为23%,其中2次肿瘤复发升级2例;复发时间12个月以内的4例,12~24个月3例,>24个月1例;其中复发3次1例,2次3例,1次4例。再次行膀胱肿瘤电切术.以上患者排尿困难均显著改善,无尿失禁者,IPSS评分由术前(25.3±3.4)分下降至(10.5±2.2)分;QOL评分由(5.2±0.7)分降至(1.9±0.4)分;残余尿量由60~500ml减少至0~40ml。最大尿流率由(7.6±1.2)ml·s-1。增加至(14.8±1.6)ml·s-1。上述指标术前术后相比差异有统计学意义(P<0.05)。3 讨论有研究指出,膀胱肿瘤与前列腺增生两者同时发病者约8%[1]。前列腺增生症患者由于排尿不畅致使尿中B葡萄糖醛酸酶活性增加,可分解β萘胺4氨基联苯、联苯氨为易致癌的2氨基苯酸;同时化学致癌物质在膀胱内停留时间延长;并且尿潴留易发生炎症,刺激移行上皮增生、化生,增加膀胱肿瘤的发生[2]。表浅性膀胱癌约占膀胱肿瘤的70% ~80%,治疗首选经尿道膀胱肿瘤电切术+膀胱灌注。 关于膀胱肿瘤合并前列腺增生能否同期手术有两种不同的观点,有人认为膀胱肿瘤切除的同时切除前列腺,可促进肿瘤前列腺窝和膀胱颈部的种植[3],也有人认为膀胱肿瘤合并前列腺增生同期手术并非禁忌,可依据情况酌情选择[4]。我们认为,术后创面覆盖1~4mm厚的凝固层,无血液循环,肿瘤细胞不易黏附、种植,蒸馏水冲洗对肿瘤细胞有裂解作用,术后膀胱内化疗药物灌注对癌细胞有杀灭作用[5]。因此,同期开展两者的电切术是安全的。我们认为膀胱肿瘤合并前列腺增生同期手术的条件:(1)膀胱肿瘤ta、t1、t2期表浅性非浸润性移行性细胞癌合并前列腺增生症,患者身体条件允许的情况下应尽量同期手术;(2)术前因合并尿潴留等有明显手术指征的前列腺增生患者;(3)膀胱容量在150ml以上者;(4)高龄且伴有内科疾病而不能耐受开放性手术者,随着技术的不断提高,目前许多浸润性膀胱癌也可以用TURBT治疗[6]。对于较大的前列腺(>50g),特别是中叶增生明显不能看清肿瘤及膀胱的全貌对膀胱肿瘤电切造成影响的,可在行手术后,使膀胱适当充盈后再在低压灌注下将肿瘤切至理想的范围和深度,因为在低压下,膀胱肌层收缩,创面很小,低压下一般不会发生水吸收过多而发生中毒的情况发生[7]。关于同期手术时两种手术方式先后问题,我们认为应该先行膀胱肿瘤而后行前列腺增生手术。原因如下:(1)膀胱肿瘤合并前列腺增生时,膀胱肿瘤占据主要位置,手术应首先以膀胱肿瘤为主要目的,若先行前列腺增生,若术中发生并发症和意外情况,需立即停止手术,密切观察,会影响膀胱肿瘤的治疗[8];(2)先行前列腺增生电切术时,因出血导致视野模糊、前列腺组织沉积等可增加膀胱肿瘤电切术的困难,且前列腺增生电切术后前列腺窝处水流淤滞,瘤细胞创面种植机会增大。如果前列腺体积巨大,导致膀胱肿瘤电切术操作困难时,也可先行,通常是先切除肿瘤后用Ellick吸除器吸尽切除肿瘤组织,避免肿瘤细胞种植性复发。蒸馏水反复冲洗膀胱,不行膀胱造瘘,术后虽有肿瘤复发,但均不在前列腺窝部位。这说明采用同期行经尿道膀胱肿瘤联合前列腺增生电切术既可以一次同时治疗两种老年男性疾病,减少两次手术与麻醉的风险,痛苦小、恢复快、治疗费用低,可使患者术后膀胱灌注时插尿管更为顺畅。同时说明,同期行经尿道膀胱肿瘤联合前列腺增生电切术需严格掌握其适应证,要求手术实施者具有熟练的腔镜操作经验,确保手术快速、准确、彻底、安全。参考文献:[1] 范海涛,任 明,李国贺.经尿道电切术同期治疗前列腺增生合并膀胱肿瘤[J].医学临床研究,2009,26(12):2232-4.[2] 黄茂林,汤华章.表浅膀胱癌合并前列腺增生经尿道同期电切术的临床观察[J].中国现代手术学杂志,2008,12(1):64-6.[3] 柯昌兴,杨德林,王剑松,等.膀胱肿瘤合并前列腺增生症同期等离子电切治疗[J].中国微创外科杂志,2008,8(10):889-91.[4] 梁培禾,靳风烁,张克勤,等.经尿道膀胱肿瘤切除加术后膀胱灌注治疗[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(4):286-8.[5] 董 震,王 科,奉友刚,等.膀胱肿瘤合并前列腺增生症的临床研究[J].中华实验外科杂志,2010,27(7):995-6.[6] 陆建军,王逸民.经尿道前列腺等离子电切术后尿道狭窄的诊治分析[J].中国临床保健杂志,2010,13(2):169-70.[7] 郭永连,张小平,王志新,等.膀胱癌合并前列腺增生经尿道同期手术分析[J].现代泌尿外科杂志,2004,9(2):95-7.[8] 詹留松,江世祥,宋周良.经尿道前列腺气化电切术治疗并发心血管疾病的前列腺增生症87例[J].中国临床保健杂志,2008,1(5):499-501.(收稿日期:2011-03-24)·1568· 安徽医药 AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal 2011Dec;15(12)万方数据
前列腺良性增生是临床常见的老年男性疾病,以夜尿频繁、解尿不畅、淋漓不尽等为临床主要表现,晚期可出现反复尿路感染、脓尿、尿潴留、肾积水、肾功能减退等。四大前列腺增生治疗误区:四大前列腺增生治疗误区1、认为自己年龄已大,能不手术尽可能不手术。其实前列腺增生本来就是老年性疾病,随着生活水平的提高,人们平均寿命的不断延长,高质量的晚年生活是共同的追求。因前列腺增生而影响睡眠、降低身体免疫功能、反复感染、损害肾功能等,从而无谓地降低生活质量、增加医疗负担、甚至危及生命则是得不偿失的。四大前列腺增生治疗误区2、前列腺电切手术治疗后会复发。近几年随着等离子电切设备的进一步完善、操作医生技术水平的不断提高,手术时已能将前列腺增生部分完整切除;同时随着患者年龄的上升、激素水平的下降,增生部分已完整切除的前列腺再要增生到出现临床症状的可能性已是微乎其微,术后复发的几率也就无从谈起。四大前列腺增生治疗误区3、很多患者认为长期服用口服药物就能控制,无需检查。对于前列腺增生早期确实以药物治疗为主,但长期服药的指征是症状稳定,无明显进展。即便如此,还是应该定期检查,因为前列腺癌的临床表现与前列腺良性增生的表现非常相似,而治疗前列腺增生的药物对前列腺癌患者却是禁忌的。四大前列腺增生治疗误区4、许多患者认为前列腺增生是老年男性随着年龄增长而出现的正常现象,无需治疗。一般情况下如果增生较轻微,临床症状不明显,可以不治疗。但如果出现明显的临床表现,不积极治疗将会使症状进行性加重,从而影响生活质量。事实上,在长期的临床实践中,发现有部分患者就是因为延误了手术治疗的最佳时机,增生的前列腺组织坚硬,严重压迫尿道,使电切镜无法通过而改为剖腹手术,增加了手术痛苦,影响术后恢复;还有部分患者的肾功能已受到严重损害,丧失了手术指征,只能造瘘或长期留置导尿管等姑息治疗。因此提醒大家:对于患有前列腺增生的患者应定期检查,尽早治疗;而对症状明显、反复感染、尿潴留、尿流率检查最大尿流率小于10ml/秒的患者应及时手术,从而使生活质量得到大幅提高。
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