来源:丁香园随着人口老龄化日趋严重,接受膝关节置换的患者也在逐年增多。与此同时,随着患者平均年龄的增加和对术后功能恢复期望的不断升高,假体周围骨折的发生率也在逐年增多。假体周围骨折因其骨折类型特殊,临床中治疗也较为棘手,其疗效直接影响患者的生活质量。股骨侧膝关节假体周围骨折的治疗选择取决于假体的固定方式、骨折部位的不同以及股骨假体髁间是否开放等因素。锁定钢板因其可以微创置入,能尽可能减少局部血运的破坏并可达到成角稳定的效果,因此多数学者认为锁定钢板较其它固定方式有更好的临床疗效。但是,考虑到患者自身健康水平和再次手术后对身体的打击等影响,一些学者认为虽然理论上应用锁定钢板固定更为可靠,但其临床效果并没有想象中那么好。近期托莱多大学的Nabil A. Ebraheim博士发表于Journal of Arthroplasty的一篇研究也印证了这一观点。作者对27例股骨侧膝关节假体周围骨折进行内固定治疗,内固定物选用对侧股骨远端外侧锁定板(smith&nephew,Priloc钢板)。患者平均年龄75.07岁,入院至手术时间平均2.6天(2-3天)。直视下复位满意并透视后克氏针临时固定,安装内固定,骨干部位给予双皮质固定,骨质较差或骨折严重粉碎者给予适当异体骨植骨。手术前后均给予头孢唑啉及伊诺肝素预防感染和血栓(头孢唑啉共应用3天,伊诺肝素应用6周)。于术后2、6、12、24、48周,进行影像学及临床随访。所有患者至少随访至骨折愈合后以及肢体完全负重。平均随访7.6个月(3-36周)。所有患者术后都获得了良好的复位和对线。骨折愈合及完全负重的时间为4.5 ± 2.7个月,6个月时的愈合率为89%。共有37%的患者出现并发症,2例发生骨不连或骨折延迟愈合(7.4%,考虑与围术期感染有关),7例因固定不确切导致螺钉或钢板拔出(26%)。所有固定失效的患者均接受了再次内固定治疗,若术中发现固定不充分则给予钢丝捆扎。正常情况下,股骨的血运从股骨近端向远端供应。膝关节置换后,股骨侧血液供应常遭到不同程度的破坏。假体植入后造成股骨远端的应力遮挡,使得骨折更易发生于股骨假体结合处,医生可选择的固定区域也较为有限。此外坚强的固定强度也不利于骨痂的生长。另外患者骨量水平和股骨远端皮质骨缺失也影响着骨折固定的稳定性。综合以上原因,股骨远端假体周围骨折的治疗极为棘手,其并发症发生率较其也较高。通过本研究作者认为应用对侧股骨远端外侧锁定板治疗上述较困难的股骨远端假体周围骨折的疗效并没有想象中的好,应对此类骨折给予更多重视,减少并发症的发生。【编者按】膝关节置换后股骨假体周围骨折因其局部血供的破坏、骨质疏松、皮质缺失和固定区域局限等共同造成了其并发症较高,临床中应给予更多重视,尽量做到固定切实可靠,减少并发症。图1.69岁女性患者,术前正侧位显示股骨远端假体周围骨折。图2.应用对侧股骨远端外侧锁定板固定后正侧位片。
2011-10-22 15:41 来源:丁香园 作者:hotstone2011年9月24日,美国骨科医师学会基于现有循证医学证据发布了新版的髋膝关节置换术后VTE预防的临床指南,建议对这些患者进行常规预防,但不主张术后常规进行超声筛查。“髋膝关节置换是一类非常成功的手术方式,可以很好地重建功能缓解疼痛”,指南工作组主席,Rush大学医学中心(芝加哥,伊利诺伊州)骨科医生Joshua Jacobs博士在新闻发布会上说道,“然而,静脉血栓栓塞性疾病作为一种潜在的并发症则是骨科医生们都十分关切的问题。”在美国,每年实施大约800000例髋膝关节置换手术,如果不采取预防措施,大约37%的患者术后会出现影像学手段可以检测出的深静脉血栓形成(deep-vein thrombosis, DVT)。大多数患者没有症状也无须进一步的治疗。术后3个月内由于DVT而必须住院治疗的患者很少,进行髋关节置换者约为0.7%,膝关节置换者为0.9%;在此期间,初次膝关节或髋关节置换的患者中约有0.3%由于肺栓塞而再次住院。PE通常也没有任何症状,但极少数情况下可以致命。PE的症状包括呼吸急促、胸痛或肺淤血等。Jacobs博士称,“综合现有所有的研究证据,采用严格的手段最大限度地控制偏倚,在此基础上我们提出了一些建议,以指导临床医生应用最安全且最有效的方法预防这一严重的并发症。”对髋膝关节置换的患者主要有以下具体的建议:术后无须常规进行双功能超声扫描(推荐等级:强烈);对于VTE的高风险患者,术前应该明确是否已有VTE,因为这会进一步增加VTE的风险(推荐等级:弱);对患者进行评估,确定其是否患有出血性疾病如血友病及活动性肝脏疾病等,这些都会进一步增加出血及出血相关并发症的风险(推荐等级:意见一致);术前停用抗血小板药物(推荐等级:中等);对于VTE或出血风险并不特别高(除手术以外没有其他特殊的风险)的患者,应用药物和/或机械加压装置进行预防(推荐等级:中等)。然而,具体的预防策略以及这些措施需要持续的时间等问题,由于现有的证据尚不充分,无法提供明确的建议。因此,一致推荐临床医生和患者共同商讨确定预防措施的应用期限;对于以往有VTE病史的患者应该同时应用药物和机械加压装置进行预防(推荐等级:意见一致);对于患有出血性疾病和/或活动性肝脏疾病的患者应用机械加压装置预防VTE(推荐等级:意见一致);术后患者应尽早开始活动(推荐等级:意见一致):虽然并没有充分的证据表明早期活动可以减少DVT的发生率,但这一措施成本低,风险小,与临床相关的要求一致;虽有有证据显示轴索麻醉(即椎管内麻醉、硬膜外麻醉、或蛛网膜下腔阻滞麻醉)并不影响VTE事件的发生,但我们仍建议采用轴索麻醉以减少出血(推荐等级:中等);对于药物预防存在禁忌证的患者和/或患有静脉血栓栓塞性疾病的患者常规放置下腔静脉过滤器以预防PE(推荐等级:不确定)。“通过现有的证据还无法判断预防与不预防以及各种预防性药物之间对关键性的结果(由于出血而进行再次手术、出血导致的死亡、有症状的PE、PE导致的死亡、关节假体周围感染、各种原因导致的死亡、术后90天内由于任何原因导致的再次手术)是否存在差别,并且对替代性结果(如DVT的发生率)的评价也不确定,因此,针对血栓预防药物进行临床试验的方法需要重新考量。”,该指南的作者总结道,“这些研究必须具备足够的能力发现相对罕见的不良事件,应用登记注册系统应该有助于解决这一问题。此外,相关的临床试验必须关注并报道关键性结果的情况。”
2012-02-06 23:56 来源:丁香园 作者:第五十七回全膝关节置换(TKA)是治疗终末期膝关节骨关节炎(OA)病变的有效手段。在美国,2008年一年之中进行了超过60万例的TKA手术,与1999年相比增加了134%。人们通常认为,随着人口总数以及与此相应的老龄化带来的高龄人口比例的增加,同时人群中肥胖者数量的增加(大量研究显示膝关节OA病变的发生与肥胖呈正相关),会导致膝关节OA病例的相应增加,从而会有更多的患者接受TKA手术治疗。最近,美国学者Losina E等综合分析了1999年至2008年间美国人口总数、不同年龄段人口的组成、肥胖人口的比例等方面变化的情况,并与同一时期内接受TKA治疗病例的变化情况进行了比较。结果发现,在该研究期间内,TKA例数的增加远远高于肥胖人群及老龄患者数量的增加。他们对此现象进行了进一步分析,相关研究结果发表于2012年第3期JBJS(Am)上。该研究基于美国全国住院患者样本信息库(NIS)所登记的资料确定接受TKA手术的病例数量,并按年龄划分为18-44岁、45-64岁、以及65岁以上三组。人口数量依据美国疾病预防和控制中心(CDC)所登记的资料确定,同样按上述年龄段标准划分为三组。肥胖人群数量通过(美国)国家健康和营养情况调查(NHANES)数据库,以体重指数(BMI)≥30 kg/m2为标准筛选获得,按每两年一次统计相应数据。基于上述资料,Losina E等分别比较了选定的10年研究期内肥胖人群数量、非肥胖人群数量、以及不同年龄段人口数量的增加等三种情况与同时期内TKA手术数量增加之间的关系。研究结果显示:1、10年间美国成年(≥18岁)人口增加了11%。其中,18-44岁年龄段人口增加了1%;45-64岁增加了29%;65岁以上者增加了12%;2、1999-2000年度至2007-2008年度,肥胖人群比例由29.6%增加至33.0%。其中,18-44岁增加了15%;45-64岁增加了5%;65岁以上者增加了3%。研究期间,肥胖人群增加了23%,而非肥胖人群仅增加了4%,其中45-64岁年龄段人群增加比例最高,肥胖与非肥胖者均增加了23%;3、2008年,18岁以上人口中,共进行了615,050例TKA手术,而1999年全年则为262,601例。2008年TKA数量较1999年增加了134%。其中,18-44岁年龄段增加了119%;45-64岁增加了218%;65岁以上者增加了97%;TKA病例中,1999年时18-44岁组所占比例为30%,而2008年时为41%;相应地,65岁以上病例所占比例分别为68%和57%;图1 1999年至2008年间美国成年人口组成比例的变化情况图2 1999年至2008年间美国成年人口肥胖状态与不同年龄组间的分布情况4、假定按人口增长比例为标准计算预测,2008年时的TKA数量应为291,796例,而这还不到实际数量的一半。如果以肥胖人口和非肥胖人口增长比例进行预测,则2008年时最多有321,708例TKA手术,这仍然远低于2008年实际进行的TKA数量。表I 2008年度TKA数量按不同标准计算的预测值及实际值图3 1999年至2008年间TKA病例中不同年龄段患者的分布情况图4 1999年至2008年间不同年龄段患者接受TKA手术的分布情况上述结果提示,美国1999年至2008年的十年期间,TKA数量的增长与人口总数以及肥胖人口数量的增长均不成正比。因此,TKA数量的急剧增加不能简单地以人口数量及肥胖人口数量的增加来解释。Losina E等认为其它可能的原因包括:1、由于手术技术以及假体设计生产的进步,近年的研究结果显示TKA术后假体生存时间明显增加,术后感染等严重并发症显著减少,同时考虑到相对年轻的患者术前身体状况更好从而有利于术后获得更好的关节功能,由此扩大了手术指征,逐渐对更年轻的膝关节OA病例也采用TKA治疗;2、美国人群日常运动量及参与体育活动的强度增加,由此导致运动损伤相关的膝关节病变增多,从而相对年轻(40-和50-岁年龄段)的病例相应增多;3、假体设计生产者以及关节外科医师有意无意的引导,让膝关节OA患者期待能在接受TKA术后保持或恢复伤病之前的活动水平。
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