前 置 胎 盘妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部,称为前置胎盘(placenta previa)。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症,也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。其发病率国外报道0.5%,国内报道0.24%-1.57%。【分类】 根据胎盘下缘与宫颈内口的关系,将前置胎盘分为3类(图12-2 )。 1.完全性前置胎盘(complete placenta previa) 又称中央性前置胎盘(central placentaprevia),胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2.部分性前置胎盘(partial placental previa) 胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3.边缘性前置胎盘(marginal placental previa) 胎盘附着于子宫下段,胎盘边缘到达宫颈内口,未覆盖宫颈内口。低置胎盘:胎盘位于子宫下段,胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口。胎盘前置状态:妊娠中期(<28周)B型超声检查发现胎盘前置者。胎盘下缘与宫颈内口的关系可因宫颈管消失、宫口扩张而改变。前置胎盘类型可因诊断时期不同而改变。如临产前为完全性前置胎盘,临产后因宫口扩张而成为部分性前置胎盘。目前临床上均依据处理前最后一次检查结果来决定其分类。【病因】 目前尚不清楚,高龄初产妇(>35岁)、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。其病因可能与下述因素有关。1.子宫内膜病变或损伤⑴ 多次刮宫、分娩、子宫手术史等是前置胎盘的高危因素。上述情况可损伤子宫内膜,引起子宫内膜炎或萎缩性病变,再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良,胎盘血供不足,刺激胎盘面积增大延伸到子宫下段。⑵ 前次剖宫产手术瘢痕可妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移,增加前置胎盘可能性。据统计发生前置胎盘的孕妇,85%~95%为经产妇。2.胎盘异常 ⑴ 双胎妊娠时胎盘面积过大,前置胎盘发生率较单胎妊娠高1倍;⑵ 胎盘位置正常而副胎盘位于子宫下段接近宫颈内口;⑶ 膜状胎盘大而薄扩展到子宫下段,均可发生前置胎盘。3.受精卵滋养层发育迟缓受精卵到达子宫腔后,滋养层尚未发育到可以着床的阶段,继续向下游走到达子宫下段,并在该处着床而发育成前置胎盘。【临床表现】1.症状 前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时,发生无诱因、无痛性反复阴道流血。⑴ ①妊娠晚期子宫下段逐渐伸展,牵拉宫颈内口,宫颈管缩短;②临产后规律宫缩使宫颈管消失成为软产道一部分。宫颈外口扩张,使附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与其附着处分离,血窦破裂出血。⑵ ① 前置胎盘出血前无明显诱因,初次出血量一般不多,剥离处血液凝固后,出血自然停止;② 也有初次即发生致命性大出血而导致休克。⑶ 由于子宫下段不断伸展,前置胎盘出血常反复发生,出血量也越来越多。⑷ 阴道流血发生迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有关。① 完全性前置胎盘初次出血时间早,多在妊娠28周左右,称为“警戒性出血”。② 边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后,出血量较少。③ 部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出血次数,介于两者之间。2.体征 患者一般情况与出血量有关,大量出血⑴ 呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。⑵ 产科检查:子宫软,无压痛,大小与妊娠周数相符。临产时检查见宫缩为阵发性,间歇期子宫完全松弛。 当前置胎盘附着于子宫前壁时,可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。 反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧,严重者胎死宫内。胎先露高浮(由于子宫下段有胎盘占据,影响胎先露部入盆)。易并发胎位异常。【诊断】1.病史及临床表现对既往患者有多次刮宫、分娩史,子宫手术史,吸烟或滥用麻醉药物史,或高龄孕妇、双胎等病史,有上述症状及体征,可对前置胎盘的类型做出初步判断。2.辅助检查 ⑴ B型超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置,并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系,确定前置胎盘类型。⑵ B型超声诊断前置胎盘时,必须注意妊娠周数。① 妊娠中期胎盘占据子宫壁一半面积,因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多;② 妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4。子宫下段形成及伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离,故原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变成正常位置胎盘。③ 所以许多学者认为,妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者,不宜诊断为前置胎盘,而应称为胎盘前置状态。⑶ 阴道B型超声能更准确地确定胎盘边缘和宫颈内口的关系。3.产后检查胎盘和胎膜⑴ 对产前出血患者,产后应仔细检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂,可提示有无副胎盘;⑵ 若前置部位的胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着,或胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm,则为前置胎盘。【鉴别诊断】前置胎盘主要应与 ①Ⅰ型胎盘早剥、② 脐带帆状附着、③ 前置血管破裂、④ 胎盘边缘血窦破裂、⑤ 宫颈病变 等产前出血相鉴别。结合病史,通过B型超声检查及分娩后检查胎盘,一般不难鉴别。【对母儿影响】 1.产后出血 子宫下段肌组织菲薄,收缩力较差,既不能使附着于此处的胎盘完全剥离,又不能有效收缩压迫血窦而止血,故常发生产后出血,量多且难于控制。 2.植入性胎盘 子宫下段蜕膜发育不良,胎盘绒毛可穿透底蜕膜侵入子宫肌层,形成植入性胎盘,使胎盘剥离不全而发生产后出血。 3.产褥感染 前置胎盘剥离面接近宫颈外口,细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面,加之多数产妇因反复失血而致贫血、体质虚弱,于产褥期容易发生感染。4.早产及围产儿死亡率高① 前置胎盘出血多可致胎儿窘迫,甚至缺氧死亡;为挽救孕妇或胎儿生命而终止妊娠,早产率增加。②剖宫产术中当新生儿失血量占其血容量10%(30-50ml),即可出现明显症状而需要输血。 【处理】处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合做出决定。1.期待疗法 应在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周,以提高围生儿存活率。适用于妊娠<34周、胎儿体重<2 000克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。⑴尽管国外有资料证明,前置胎盘孕妇妊娠结局住院与门诊治疗并无明显差异,但我国仍应强调住院治疗。⑵患者应①左侧卧位,②绝对卧床休息,血止后方可轻微活动,③禁性生活;④定时间断吸氧每日3次,每次1小时,提高胎儿血氧供应;⑤保持心态平静,⑶医生应:① 采用阴道B型超声检查时,操作应轻柔,减少出血机会;② 密切观察阴道流血量;禁止阴道检查及肛查;只能窥阴器下看。③ 监护胎儿宫内情况,包括胎心率、胎动计数、行无应激试验等;④ 应用宫缩抑制剂赢得时间,常用药物有硫酸镁、利托君、沙丁胺醇等。⑤ 纠正孕妇贫血状况;适当输血,使血红蛋白维持在≥100g/L,血细胞比容>0.30;⑥ 给予广谱抗生素预防感染。 ⑦ 估计孕妇近日需终止妊娠者,若胎龄<34周,应促胎肺成熟。地塞米松每次5~l Omg(1-2支),每日2次肌注,连用2~3日,有利于减少产后新生儿呼吸窘迫综合征的发生。情况紧急时,可羊膜腔内注入地塞米松10mg。 ⑧ 适当给予地西泮等镇静剂;⑷ 妊娠35周以后,子宫生理性收缩频率增加,前置胎盘出血率随之上升,因此期待治疗至36周,各项指标均说明胎儿已成熟者,可适时终止妊娠。资料表明孕36周以后主动结束妊娠的围生儿结局明显好于等待至36周以上自然临产者。2.终止妊娠 (1)终止妊娠指征:① 孕妇反复发生多量出血甚至休克者,无论胎儿成熟与否,为了母亲安全应终止妊娠;② 胎龄达孕36周以上;胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者;③ 胎龄未达孕36周,出现胎儿窘迫征象,或胎儿电子监护发现胎心异常者;④ 出血量多,危及胎儿;⑤ 胎儿已死亡或出现难以存活的畸形,如无脑儿。(2)剖宫产:① 剖宫产可在短时间内娩出胎儿,迅速结束分娩,对母儿相对安全,是处理前置胎盘的主要手段。②剖宫产指征应包括:ⅰ完全性前置胎盘,持续大量阴道流血;ⅱ部分性和边缘性前置胎盘出血量较多,先露高浮,短时间内不能结束分娩ⅲ胎心异常。 ③术前注意事项:术前积极纠正贫血,预防感染等,备血,做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。④术中注意事项:⒈子宫切口:选择原则上应避开胎盘,可参考产前B型超声胎盘定位。胎盘附着于子宫后壁,选择子宫下段横切口;附着于侧壁,选择偏向对侧的子宫下段横切口;附着于前壁,根据胎盘边缘所在,选择子宫体部纵切口、子宫下段纵切口娩出胎儿。 ⒉胎儿娩出后,立即子宫肌壁注射宫缩剂,如麦角新碱0.2~0.4mg,缩宫素10~20U,迅速徒手剥离胎盘,并配以按摩子宫,以减少子宫出血。宫缩剂不能奏效时,可选用前列腺素F2α600mg子宫肌壁注射。3.亦可采用以下方法:在吸收性明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶,快速置胎盘附着部位再加湿热纱布垫压迫,持续10分钟;用可吸收线局部“8”字缝合开放血窦;宫腔及子宫下段填纱条压迫,24小时后阴道取出。上述方法无效时,可结扎双侧子宫动脉、髂内动脉。经上述处理胎盘剥离面仍出血不止,应考虑子宫切除术。 4.胎盘植入的处理ⅰ行剖宫产开腹后注意检查子宫下段处,若有局限性怒张血管,应高度怀疑植入性胎盘;ⅱ对于前置胎盘着床在前次剖宫产切口的妇女,伴随胎盘植入的可能性增加。ⅲ此时不应急于切开宫壁,应备好大量血液和液体,做好一切抢救产妇和新生儿的准备,ⅳ再次向家属交代病情。ⅴ选择子宫体部纵切口取出胎儿,仔细检查胎盘是否植入。若为部分性植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织,用可吸收线缝合止血;若为大部分植入、活动性出血无法纠正时,应行子宫次全或全切术。同时应积极抢救出血与休克,并以中心静脉压监测血容量,注意纠正心力衰竭、酸中毒,并给予抗生素预防感染。(3)阴道分娩:ⅰ边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常,估计在短时间内能结束分娩者,可予试产。ⅱ人工破膜后,胎头下降压迫胎盘前置部位而止血,并可促进子宫收缩加快产程。若破膜后胎先露部下降不理想,仍有出血或分娩进展不顺利,应立即改行剖宫产术。 3.紧急情况下的转运 患者阴道流血而当地无医疗条件处理,先输血输液,在消毒条件下用无菌纱布进行阴道填塞、腹部加压包扎以暂时压迫止血,迅速转送到上级医院治疗。 【预防】 搞好计划生育,推广避孕,避免多产、多次刮宫或引产,预防感染,减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生;拟受孕妇女应戒烟、戒毒,避免被动吸烟;加强孕妇管理,强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导,做到对前置胎盘的早期诊断,正确处理。(苟文丽)
产 后 出 血产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500m1,为分娩期严重并发症,居我国产妇死亡原因首位。其发病率占分娩总数的2%~3%,由于分娩时收集和测量失血量有一定难度,估计失血量偏少,实际发病率更高。 【病因】 子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、互为因果或相互影响。 1.子宫收缩乏力(uterine atony) 是产后出血最常见的原因。影响子宫肌收缩和缩复功能的因素,均可引起子宫收缩乏力性出血。常见因素有:(1)全身因素:① 产妇精神过度紧张,对分娩恐惧;② 体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。(2)产科因素:① 产程延长使体力消耗过多;② 前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血,影响收缩功能。(3)子宫因素:①子宫肌纤维过分伸展(多胎妊娠,羊水过多,巨大胎儿);②子宫肌壁损伤(剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等);③子宫病变(子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等)。 (4)药物因素:临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。 2.胎盘因素 (1)胎盘滞留(retained placenta):胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出,若30分钟后胎盘仍不排出,胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血。常见原因有:①膀胱充盈:使已剥离胎盘滞留宫腔;②胎盘嵌顿:子宫收缩药物应用不当,宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩,使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔;③胎盘剥离不全:第三产程过早牵拉脐带或按压子宫,影响胎盘正常剥离,剥离不全部位血窦开放而出血。(2)胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入(placenta increta):胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连;胎盘绒毛穿入子宫壁肌层为胎盘植入。均可分为部分性或完全性。部分性胎盘粘连或植入表现为胎盘部分剥离,部分未剥离,导致子宫收缩不良,已剥离面血窦开放发生致命性出血。完全性胎盘粘连与植入因胎盘未剥离而无出血。常见原因有多次人工流产、宫腔感染损伤子宫内膜和原发性蜕膜发育不良等。(3)胎盘部分残留:指部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔,影响子宫收缩而出血。有时部分胎膜残留宫腔亦可引起出血。3.软产道裂伤 软产道裂伤后未及时检查发现,导致产后出血。常见原因有阴道手术助产(如产钳助产、臀牵引术等)、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差而产力过强。4.凝血功能障碍(coagulation defects) 任何原发或继发的凝血功能异常,均能发生产后出血。原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症,因凝血功能障碍引起产后切口及子宫血窦大量出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症,可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血。 【临床表现】胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克等相应症状,是产后出血的主要临床表现。 1.阴道多量流血 ① 胎儿娩出后立即发生阴道流血,色鲜红,应考虑软产道裂伤;② 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血,色暗红,应考虑胎盘因素;③ 胎盘娩出后阴道流血较多,应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留;④ 胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝,应考虑凝血功能障碍;⑤ 失血表现明显,伴阴道疼痛而阴道流血不多,应考虑隐匿性软产道损伤,如阴道血肿。 2.休克症状 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时,产妇可能已处于休克早期。 【诊断】 1.测量失血量有3种方法 (1)称重法:失血量(ml)=[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml) (2)容积法:用产后接血容器收集血液后,放入量杯测量失血量。 (3)面积法:可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。1cm2=1ml 2.产后出血原因的诊断根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系,能初步判断引起产后出血的原因。有时产后出血原因互为因果。(1)子宫收缩乏力:① 正常情况下胎盘娩出后,宫底平脐或脐下一横指,子宫收缩呈球状、质硬。② 子宫收缩乏力时,宫底升高,子宫质软、轮廓不清,阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后,子宫变硬,阴道流血减少或停止,可确诊为子宫收缩乏力。(2)胎盘因素:① 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出,阴道大量流血,应考虑胎盘因素,如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入。② 胎盘残留是引起产后出血的常见原因,胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整,确定有无残留。胎盘胎儿面如有断裂血管,应想到副胎盘残留的可能。(3)软产道裂伤:① 疑有软产道裂伤时,应立即仔细检查软产道,注意有无宫颈裂伤、阴道裂伤及会阴裂伤。② 宫颈裂伤常发生在宫颈3点与9点处,有时可上延至子宫下段、阴道穹隆。③ 阴道、会阴裂伤按损伤程度分为4度:I度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂,出血不多;Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层,累及阴道后壁黏膜,向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂,解剖结构不易辨认,出血较多;Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展,肛门外括约肌已断裂,直肠黏膜尚完整;Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通,直肠肠腔外露,组织损伤严重,出血量可不多。(4)凝血功能障碍:①产妇持续阴道流血、血液不凝、止血困难、全身多部位出血时,②根据病史及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。 【处理】 处理原则:针对出血原因,迅速止血;补充血容量,纠正失血性休克;防止感染。 1.子宫收缩乏力 加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法:(1)按摩子宫:① 胎盘娩出后,术者一手的拇指在前、其余四指在后,在下腹部按摩并压迫宫底,挤出宫腔内积血,按摩子宫应均匀而有节律,直至宫缩恢复正常为止。② 若效果不佳,可选用腹部-阴道双手压迫子宫法:一手戴无菌手套伸入阴道握拳置于阴道前穹隆,顶住子宫前壁,另一只手在腹部按压子宫后壁,使宫体前屈,两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫,直至宫缩恢复正常为止(图22-1)。(2)应用宫缩剂:①缩宫素(oxytocin) 10U加于0.9%氯化钠注射液500m1中静脉滴注。必要时缩宫素10U直接行宫体注射。②麦角新碱0.2~0.4mg肌注或静脉快速滴注,或加入25%葡萄糖注射液20m1中静脉缓慢推注,心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。③前列腺素类药物:米索前列醇200μg舌下含化; 卡前列甲酯栓lmg置于阴道后穹隆;地诺前列酮0.5~lmg直接行宫体注射。(3)宫腔纱条填塞法:① 助手在腹部固定子宫,② 术者用卵圆钳将无菌特制宽6~8cm、长1.5~2m,4~6层不脱脂棉纱布条填塞宫腔,自宫底由内向外填紧宫腔,压迫止血(图22-2)。若留有空隙可造成隐性出血。③ 24小时后取出纱条,取出前静脉滴注缩宫素10U,并给予抗生素预防感染。(4)结扎盆腔血管:经上述处理无效,出血不止,为抢救产妇生命,先经阴道结扎子宫动脉上行支,若无效可经腹结扎子宫动脉或髂内动脉。(5)髂内动脉或子宫动脉栓塞:行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉,注入明胶海绵栓塞动脉。栓塞剂可于2~3周后吸收,血管复通。适用于产妇生命体征稳定时进行。 (6)切除子宫:经积极抢救无效、危及产妇生命时,应行子宫次全切除或子宫全切除术,以挽救产妇生命。2.胎盘因素 疑有胎盘滞留时应立即作阴道及宫腔检查,① 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。② 若为胎盘粘连,可行徒手剥离胎盘后取出。③ 若剥离困难疑有胎盘植入,切忌强行剥离,以手术切除子宫为宜。④ 胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。3.软产道损伤 应彻底止血,按解剖层次逐层缝合裂伤。⑴ ① 宫颈裂伤<1 cm且无活动性出血不需缝合;② 若裂伤>1 cm且有活动性出血应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm,常用间断缝合;⑵ 若裂伤累及子宫下段,缝合时应避免损伤膀胱和输尿管,必要时可经腹修补。⑶ 修补阴道和会阴裂伤时,需按解剖层次缝合各层,缝合第一针应超过裂伤顶端,不留死腔,避免缝线穿透直肠黏膜。⑷ 软产道血肿应切开血肿、清除积血,彻底止血、缝合,必要时可置橡皮引流。4.凝血功能障碍 ① 首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。② 尽快输新鲜全血,补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。③ 若并发DIC应按DIC处理。5.出血性休克处理产后出血量多而急,产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。休克程度与出血量、出血速度和产妇自身状况相关。在治疗抢救中应注意:①正确估计出血量,判断休克程度;②针对出血原因行止血治疗的同时,积极抢救休克;③建立有效静脉通道,行中心静脉压监测,补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等,纠正低血压;④给氧,纠正酸中毒,应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心、肾功能;⑤应用广谱抗生素防治感染。 【预防】 重视产前保健、正确处理产程和加强产后观察,能有效降低产后出血发病率。1.重视产前保健(1)加强孕前及孕期保健:有凝血功能障碍和相关疾病者,应积极治疗后再孕,必要时应在孕早期终止妊娠。 (2)宣传计划生育,做好避孕宣教工作,减少人工流产次数。 (3)对有产后出血危险的孕妇,要加强产前检查,督促提前到有抢救条件的医院住院分娩。 2.正确处理产程 (1)第一产程:重视产妇休息及饮食,防止疲劳和产程延长;合理使用子宫收缩剂和镇静剂。 (2)第二产程:正确掌握会阴后-侧切开时机,认真保护会阴;阴道手术应规范、轻柔;正确指导产妇使用腹压,避免胎儿娩出过快。 (3)第三产程:是预防产后出血的关键。胎儿娩出后,不过早牵拉脐带,可等待15分钟;若阴道流血量多应查明原因,及时处理;胎盘娩出后要仔细检查胎盘、胎膜,并认真检查软产道有无裂伤和血肿。3.加强产后观察 产后2小时是产后出血发生的高峰时段。产妇应在产房中观察2小时。⑴ 注意观察会阴后-侧切开缝合处有无血肿,⑵ 仔细观察产妇的生命体征、宫缩及阴道流血情况,发现异常及时处理。⑶ 离开产房前鼓励产妇排空膀胱,⑷ 鼓励母亲与新生儿早接触、早吸吮,能反射性引起子宫收缩,减少出血量。
多 胎 妊 娠⒈一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称为多胎妊娠(multiple pregnancy)。双胎妊娠多见。⒉Hellin根据大量资料推算出自然状态下,多胎妊娠发生公式为:1:80n-1(n代表一次妊娠的胎儿数)。⒊近年辅助生殖技术广泛开展,多胎妊娠发生率明显增高。⒋多胎妊娠易引起妊娠期高血压疾病等并发症,属高危妊娠范畴。⒌本节主要讨论双胎妊娠(twin pregnancy)。 【双胎类型及特点】 1.双卵双胎 ①两个卵子分别受精形成的双胎妊娠,称为双卵双胎(dizygotic twin)。双卵双胎约占双胎妊娠的70%,②与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。③两个卵子分别受精形成两个受精卵,各自的遗传基因不完全相同,故形成的两个胎儿有区别,如血型、性别不同或相同,但指纹、外貌、精神类型等多种表型不同。④胎盘多为两个,也可融合成一个,但血液循环各自独立。⑤胎盘胎儿面有两个羊膜腔,中间隔有两层羊膜、两层绒毛膜(图13-1)。2.单卵双胎 ① 由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠,称为单卵双胎(monozygotic twin)。单卵双胎约占双胎妊娠30%。② 形成原因不明,不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。③ 一个受精卵分裂形成两个胎儿,具有相同的遗传基因,故两个胎儿性别、血型及外貌等相同。④ 由于受精卵在早期发育阶段发生分裂的时间不同,形成下述4种类型(图13-2)。(1)双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎: 此种类型约占单卵双胎的30%。① 分裂发生在桑椹期(早期胚泡),相当于受精后3日内,② 形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊。③ 两个羊膜囊之间,隔有两层绒毛膜、两层羊膜,④ 胎盘为两个。(2)双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎: 此种类型约占单卵双胎的68%。① 分裂发生在受精后第4~8日,胚胎发育处于胚泡期,即已分化出滋养细胞,羊膜囊尚未形成。② 胎盘为一个,③ 两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜,(3)单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎: 此类型占单卵双胎的1%~2%。①受精卵在受精后第9~13日分裂,此时羊膜囊已形成,②两个胎儿共存于一个羊膜腔内,共有一个胎盘。(4)联体双胎: 极罕见。 ①受精卵在受精第13日后分裂,此时原始胚盘已形成,②机体不能完全分裂成两个,形成不同形式的联体儿(conjoinedtwins), 【诊断】1.病史及临床表现① 双卵双胎多有家族史,孕前曾用促排卵药或体外受精多个胚胎移植。② 早孕反应重。③ 中期妊娠后体重增加迅速,腹部增大明显,下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早且明显,④ 妊娠晚期常有呼吸困难,活动不便。2.产科检查 ① 子宫大于停经周数,② 妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或3个以上胎极;胎头较小,与子宫大小不成比例;③ 不同部位可听到两个胎心,其间有无音区,或同时听诊1分钟,两个胎心率相差10次以上。④ 双胎妊娠时胎位多为纵产式,以两个头位或一头一臀常见。3.B型超声检查 对诊断及监护双胎有较大帮助。① 孕6~7周时宫腔内可见两个妊娠囊,孕9周时可见两个原始心管搏动。② 可筛查胎儿结构畸形,如联体双胎、开放性神经管畸形等。③ 判断双胎类型,胎儿性别不一致,可以确诊为双卵双胎;胎儿性别一致,根据两个羊膜囊间隔厚度估计,ⅰ间隔厚度>2mm提示双羊膜囊、双绒毛膜双胎,ⅱ间隔厚度<2mm提示双羊膜囊、单绒毛膜双胎。④ B型超声还可帮助确定两个胎儿的胎位。 【并发症】 1.孕妇的并发症(1)妊娠期高血压疾病:是双胎妊娠最重要的并发症,比单胎妊娠多3~4倍,且发病早、程度重,容易出现心肺并发症。(2)妊娠期肝内胆汁淤积症:其发生率是单胎的2倍,胆酸常高出正常值10倍以上,易引起早产、胎儿窘迫、死胎、死产,围生儿死亡率增高。 (3)贫血:双胎妊娠并发贫血是单胎的 2.4倍,与铁及叶酸缺乏有关。(4)羊水过多:双胎妊娠羊水过多发生率约12%,单卵双胎常在妊娠中期发生急性羊水过多,与双胎输血综合征及胎儿畸形有关。 (5)胎膜早破:约14%双胎妊娠并发胎膜早破,可能与宫腔内压力增高有关。 (6)宫缩乏力:双胎妊娠子宫肌纤维伸展过度,常发生原发性宫缩乏力,致产程延长。(7)胎盘早剥:是双胎妊娠产前出血的主要原因,与妊娠期高血压疾病发生率增加可能有关。第一胎儿娩出后,宫腔容积骤然缩小,是胎盘早剥另一常见原因。(8)产后出血:经阴道分娩的双胎妊娠平均产后出血量≥500m1,与子宫过度膨胀、产后宫缩乏力加之胎盘附着面积增大有关。(9)流产:双胎妊娠的流产率高于单胎2~3倍。流产与胚胎畸形、胎盘发育异常、胎盘血液循环障碍、宫腔内容积相对狭窄可能有关。 2.围生儿并发症 (1)早产:约50%双胎妊娠并发早产,多因胎膜早破或宫腔内压力过高及严重母儿并发症所致。(2)胎儿生长受限:①其原因尚不清楚,可能与胎儿拥挤、胎盘占蜕膜面积相对小有关。②此外,两个胎儿间生长不协调,与双胎输血综合征、一胎畸形或一胎胎盘功能严重不良有关。③有时妊娠早中期双胎中的一个胎儿死亡,可被另一胎儿压成薄片,称为纸样胎儿。(3)双胎输血综合征(twinto twin transfusion syndrome,TTTS):①是双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的严重并发症。②通过胎盘间的动-静脉吻合支,血液从动脉向静脉单向分流,使一个胎儿成为供血儿,另一个胎儿成为受血儿,③造成供血儿贫血、血容量减少,致使生长受限、肾灌注不足、羊水过少,甚至因营养不良而死亡;④受血儿血容量增多、动脉压增高、各器官体积增大、胎儿体重增加,可发生充血性心力衰竭、胎儿水肿、羊水过多。⑤双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的两个胎儿体重相差≥20%、血红蛋白相差>50g/L,提示双胎输血综合征。(4)脐带异常:① 单羊膜囊双胎易发生脐带互相缠绕、扭转,可致胎儿死亡。② 脐带脱垂也是双胎常见并发症,多发生在双胎胎位异常或胎先露未衔接出现胎膜早破时,以及第一胎儿娩出后,第二胎儿娩出前,是胎儿急性缺氧死亡的主要原因。(5)胎头交锁及胎头碰撞:① 前者多发生在第一胎儿为臀先露、第二胎儿为头先露者,分娩时第一胎儿头部尚未娩出,而第二胎儿头部已入盆,两个胎头颈部交锁,造成难产;② 后者两个胎儿均为头先露,同时入盆,胎头碰撞难产。 (6)胎儿畸形:发生率是单胎的两倍,有些畸形为单卵双胎所特有,如联体双胎、无心畸形等。 【处理】 1.妊娠期处理及监护(1)补充足够营养:① 进食含高蛋白质、高维生素以及必需脂肪酸的食物,② 注意补充铁、叶酸及钙剂,预防贫血及妊娠期高血压疾病。(2)防治早产:是双胎产前监护的重点,① 双胎孕妇应增加每日卧床休息时间,减少活动量,② 产兆若发生在34周以前,应给予宫缩抑制剂。一旦出现宫缩或阴道流液,应住院治疗。③ 对可疑早产孕妇,可检测宫颈及阴道分泌物胎儿纤维连结蛋白,ⅰ若阴性表明不需干预治疗,ⅱ若阳性应考虑预防性使用宫缩抑制剂,并动态观察宫颈变化。(3)及时防治妊娠期并发症:① 妊娠期应注意血压及尿蛋白变化,发现妊娠期高血压疾病及时治疗。② 有学者提出,妊娠20周开始每日口服钙剂2g可预防妊娠期高血压疾病。③妊娠期间应注意孕妇瘙痒主诉,动态观察血胆酸及肝功能变化,发现妊娠期肝内胆汁淤积症应及早治疗。(4)监护胎儿生长发育情况及胎位变化:①发现胎儿畸形,尤其是联体双胎,应及早终止妊娠,②无明显畸形,定期(每3~4周一次)B型超声监测胎儿生长情况,发现双胎输血综合征,可在胎儿镜下用激光凝固胎盘表面可见的血管吻合支,使胎儿存活率提高。③B型超声发现胎位异常,一般不予纠正。妊娠末期确定胎位,对选择分娩方式有帮助。2.终止妊娠的指征①合并急性羊水过多,压迫症状明显,孕妇腹部过度膨胀,呼吸困难,严重不适;②胎儿畸形;③母亲有严重并发症,如子痫前期或子痫,不允许继续妊娠时;④已到预产期尚未临产,胎盘功能减退者。3.分娩期处理 多数双胎妊娠能经阴道分娩。产程中应注意:①产妇应有良好体力,保证产妇足够的摄入量及睡眠十分重要;②严密观察胎心变化;③注意宫缩及产程进展,对胎头已衔接者,可在产程早期行人工破膜,加速产程进展,如宫缩仍乏力,可在严密监护下,给予低浓度缩宫素静脉滴注;④第二产程必要时行会阴后-侧切开,减轻胎头受压。ⅰ第一胎儿娩出后,胎盘侧脐带必须立即夹紧,以防第二胎儿失血。ⅱ助手应在腹部固定第二胎儿为纵产式,并密切观察胎心、宫缩及阴道流血情况,ⅲ及时阴道检查了解胎位及排除脐带脱垂,及早发现胎盘早剥。ⅳ若无异常,等待自然分娩,通常在20分钟左右第二个胎儿娩出,若等待15分钟仍无宫缩,可行人工破膜并静脉滴注低浓度缩宫素,促进子宫收缩。ⅴ若发现脐带脱垂、胎盘早剥,立即用产钳助产或臀牵引,迅速娩出胎儿。ⅵ若胎头高浮,应行内转胎位术及臀牵术。ⅶ若第二胎儿为肩先露,先行外转胎位术,不成功改用联合转胎位术娩出胎儿。双胎妊娠有下列情况之一,应考虑剖宫产:①第一胎儿为肩先露、臀先露;②宫缩乏力致产程延长,经保守治疗效果不佳;③胎儿窘迫,短时间内不能经阴道结束分娩;④联体双胎孕周>26周;⑤严重妊娠并发症需尽快终止妊娠,如重度子痫前期、胎盘早剥等。无论阴道分娩还是剖宫产,均需积极防治产后出血:①临产时应备血;②胎儿娩出前需建立静脉通道;③第二胎儿娩出后立即使用宫缩剂,并使其作用维持到产后2小时以上。
总访问量 84,372次
在线服务患者 2位
科普文章 3篇
领导风采