本文内容发表于 中华儿科杂志,2019,57(6):405-409苯丙氨酸羟化酶缺乏症饮食治疗与营养管理专家共识(孔元原 邱文娟 王晓纯 李晓雯 执笔)参加本共识制定单位及人员(按单位及姓名排序):上海交通大学医学院附属新华医院(邱文娟、顾学范);广州市妇女儿童医疗中心(黄永兰);中日友好医院(李晓雯、沈明);宁夏自治区妇幼保健院(毛新梅);北京大学第一医院(杨艳玲);北京市妇幼保健院(孔元原);北京新世纪儿童医院(王晓纯);西北妇女儿童医院(李风侠);南京市妇幼保健院(孙云);济南市妇幼保健院(邹卉);浙江大学医学院附属儿童医院(陈洁、杨茹莱)通信作者:顾学范,陈洁,浙江大学医学院附属儿童医院310006,Email: hzcjie@zju.edu.com高苯丙氨酸血症(hyperphenylalaninemia,HPA)是一组最常见的氨基酸代谢异常,由于苯丙氨酸羟化酶(phenylalanine hydroxylase,PAH)或其辅酶四氢生物蝶呤(tetrahydrobiopterin,BH4)缺乏,引起血苯丙氨酸(phenylalanine,Phe)浓度升高,导致脑损伤[1],其中约90%是由于PAH缺陷所致[2]。自20世纪50年代低苯丙氨酸饮食治疗应用于PAH缺乏症以来,极大改善了患者的预后,仍为PAH缺乏症的首选治疗方法[3]。PAH缺乏症是可防可治的遗传代谢病,需终生坚持低苯丙氨酸饮食,其特殊的营养需求随年龄而变化。为进一步规范PAH缺乏症的饮食治疗与营养管理,有效控制患者血苯丙氨酸浓度,提高患者的健康水平和生活质量,依据“苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症诊治技术规范”[4],参考国内外经验、指南和共识[3, 5-9],中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会新生儿筛查学组、中华医学会儿科分会临床营养学组、中国医师协会医学遗传医师分会临床生化遗传专业委员会和中国医师协会青春期医学专业委员会临床遗传学组就PAH缺乏症的低苯丙氨酸饮食治疗与营养管理的相关问题进行讨论,提出以下共识。一、饮食治疗前评估对新生儿筛查或临床高危筛查血苯丙氨酸升高者,血苯丙氨酸持续≥120μmol/L或血苯丙氨酸持续≥120μmol/L且苯丙氨酸/酪氨酸(Tyrosine, Tyr)≥2.0可确诊为HPA。进一步根据尿蝶呤谱、红细胞二氢蝶呤还原酶活性、BH4负荷试验及PAH基因检测结果,排除BH4缺乏症和继发性HPA,诊断为PAH缺乏症[5]。根据血苯丙氨酸浓度将PAH缺乏症分为:轻度HPA(120~360 μmol/L)、轻度苯丙酮尿症(phenylketonuria,PKU)(360~1200 μmol/L)、经典型PKU(≥1200 μmol/L)。轻度PKU和经典型PKU均需低苯丙氨酸饮食治疗。二、饮食治疗与营养管理低苯丙氨酸饮食是PAH缺乏症治疗和营养管理的核心。通过限制天然蛋白的摄入,控制血苯丙氨酸浓度在推荐范围,同时保证营养全面以满足患者生长发育的需要。(一)适应证正常蛋白质摄入情况下,对于<12岁血苯丙氨酸浓度≥360>12岁血苯丙氨酸浓度≥600 μmol/L的PAH缺乏症患者均应饮食治疗[4-7]。(二)开始治疗时间建议早诊断早治疗,以减少早期的神经系统损伤。血苯丙氨酸浓度≥360 μmol/L的患者,在进行鉴别诊断的同时即可开始治疗。研究发现,开始治疗时间延迟会导致患儿发育商/智商下降[10]。强调终生治疗,延迟诊断的患者无论何时开始治疗均有助于改善其神经系统症状。(三)营养需求PAH缺乏症患者的营养需求除苯丙氨酸、酪氨酸和蛋白质需要量有特殊需求外,能量、脂肪、维生素和矿物质的需求与正常人群基本无差异[3]。1. 苯丙氨酸、酪氨酸和蛋白质的推荐摄入量:通过限制苯丙氨酸的摄入量将血苯丙氨酸控制在推荐范围,同时苯丙氨酸是一种必需氨基酸,在组织更新修复、生长发育中必不可少,故苯丙氨酸应满足最低摄入量要求[11]。由于PAH缺乏症患者无法将苯丙氨酸羟化为酪氨酸,故建议监测酪氨酸浓度。PAH缺乏症患者不同年龄阶段苯丙氨酸、酪氨酸及蛋白质的推荐摄入量见表1。PAH缺乏症患者总蛋白质的推荐摄入量应高于相应年龄段正常人的推荐摄入量[12],原因在于低苯丙氨酸饮食中50%~85%的蛋白质来源于无苯丙氨酸特殊医学用途配方食品中的 L-氨基酸,L-氨基酸比天然蛋白质的吸收和氧化速率快,体内生物利用率较低[13],故需额外补充20%~40%的蛋白量以弥补由于氧化吸收率快等因素带来的损失[3,6-9]。另外蛋白质摄入不足会限速蛋白质的合成,导致内源性蛋白质分解,从而造成血苯丙氨酸浓度增高。综上,建议参照表1中所推荐的蛋白质摄入量来计算和安排患者的每日食谱。表1 苯丙氨酸羟化酶缺乏症患者苯丙氨酸、酪氨酸和蛋白质推荐摄入量a :RNI为推荐营养摄入量 2. 能量和其他营养素的推荐摄入量:PAH缺乏症患儿的能量需求与正常儿童接近,但能量不足可能引起生长缓慢[14],同时还需要动员内源性蛋白质(如肌肉)分解供能,从而导致血苯丙氨酸浓度升高。因此保证充足的碳水化合物和脂肪及其供能比,可避免内源性蛋白质分解,有利于患儿正常生长发育和血苯丙氨酸浓度的控制。PAH缺乏症患儿必需脂肪酸、维生素和矿物质的推荐摄入量与正常儿童无差异[6,8],但由于低苯丙氨酸饮食限制了富含二十二碳六烯酸、二十碳四烯酸等长链多不饱和脂肪酸和部分富含维生素和矿物质的食物,因此膳食中需要注意补充[15]。3. 营养补充剂:由于食物的限制,低苯丙氨酸饮食患者存在多种营养素摄入不足的风险,需要定期评估患儿的膳食摄入量并进行生化检查,及时添加营养补充剂[7]。由于PKU患者饮食中缺乏畜禽肉类、鱼虾类、坚果和乳制品等,故长链多不饱和脂肪酸、左卡尼汀、维生素B12、维生素B6、维生素A、维生素D、叶酸及铁、锌和硒等微量元素的摄入量容易不足[7-8,15-17]。B12和B6 缺乏会出现巨幼细胞性贫血[17]。维生素B12或叶酸缺乏可导致患者尿甲基丙二酸升高伴血同型半胱氨酸升高,引起神经精神损害[17]。PKU患者的25羟维生素D3降低和骨密度减少的发生率比一般人群略高[18]。(四)营养干预策略PAH缺乏症饮食治疗需根据患者苯丙氨酸耐受量来限制天然蛋白摄入量,同时补充无苯丙氨酸特殊医学用途配方食品和低苯丙氨酸食物[3]。苯丙氨酸耐受量:苯丙氨酸耐受量指血苯丙氨酸浓度维持在推荐范围时,PAH缺乏症患者每日膳食中苯丙氨酸的总摄入量[6]。苯丙氨酸耐受量在快速生长期或生活方式改变时会变化,随年龄增长有增加,通常在2~5岁时达到稳定,通过监测膳食中苯丙氨酸摄入量和血苯丙氨酸浓度进行评估[19]。 限制天然蛋白质:低苯丙氨酸饮食治疗需严格限制天然蛋白质,但仍需提供一定量的来自天然食物的苯丙氨酸。需要严格限制肉、蛋、奶、海鲜、豆制品等高蛋白食物,部分限制坚果、谷类制品以及一些特殊蔬菜,如扁豆、毛豆、菌菇等中等蛋白含量的食物,需回避人造甜味剂阿斯巴甜(含50%的苯丙氨酸)。常见食物(100克)中的蛋白质和苯丙氨酸含量见表2。推荐特殊医学用途配方食品:(1)全面营养补充的特殊医学用途配方食品。以L-氨基酸为基础的无苯丙氨酸配方粉可提供足够的蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等营养素,通常添加了充足的酪氨酸和长链多不饱和脂肪酸,摄入量足够的情况下患者不容易出现酪氨酸和必需脂肪酸的缺乏[6-8],但注意需要根据年龄段选择适宜的类型。(2)单一营养补充的特殊医学用途配方食品。主要指以L-氨基酸为基础的无苯丙氨酸的蛋白粉,未添加脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等营养素,不能作为唯一营养来源,但可用于大年龄患者的部分蛋白质来源。应用低苯丙氨酸食物:低苯丙氨酸食物是指每100克食物所含苯丙氨酸低于50mg的食物,相当于所含蛋白质量低于1克的食物[8],可提供能量而几乎不影响患者的血苯丙氨酸水平[20],包括几乎所有水果和大部分蔬菜(不包括豆类)、糖、脂肪以及由低蛋白米、面制成的主食等。营养处方的制定:根据患者的年龄、性别和体重,评估蛋白质和能量的需要量,同时结合苯丙氨酸耐受量制定营养处方。对于经典型PKU患者,利用表1找到该年龄段总蛋白质推荐摄入量,按特殊医学用途配方食品提供50%~85%蛋白质比例的原则,计算每日特殊医学用途配方食品摄入量和所提供的热量,即(相应年龄段总蛋白质推荐摄入量×0.5~0.85)÷特殊医学用途食品蛋白质含量(蛋白质/g)= 特殊医学用途食品克数。患者每日所需剩余的15%~50%的蛋白质及热量,均来自天然食物和低苯丙氨酸食物。为保证血苯丙氨酸浓度平稳,每日所需特殊医学用途食品及苯丙氨酸含量较高的天然食物应至少分3次摄入。(五)PAH缺乏症各年龄阶段的营养管理要点1. 0~12个月:经典型PKU患儿在确诊后需尽快治疗,可先全部给予无苯丙氨酸特殊医学用途配方粉以快速降低血苯丙氨酸浓度,暂停母乳或普通配方奶粉。治疗3~5 d后随着血苯丙氨酸浓度降至接近正常后重新添加母乳或普通配方奶粉。例如人工喂养的经典型PKU婴儿可按特殊医学用途配方粉与普通奶粉的比例为4:1~6:1比例配制,每日总奶量为800ml时,按4:1配比,无苯丙氨酸特殊医学用途配方粉640ml,普通奶粉160ml,并平均分配到各餐中。在调整奶粉喂养比例的过程中,需要定期监测血苯丙氨酸的浓度。建议满6月龄开始添加低苯丙氨酸辅食,如强化铁的低蛋白婴儿米粉及低苯丙氨酸的蔬菜和水果。添加辅食的同时,继续保证特殊医学用途配方粉的摄入量。辅食过渡与调味品的喂养等原则与正常婴儿相同。2. 1~4岁:对各种营养素需要量仍较高,食物种类和膳食结构接近成人,低蛋白米、面等主食量增加,搭配低苯丙氨酸的水果、蔬菜和少量含优质天然蛋白质类食物。注意更换适宜年龄段类型的特殊医学用途配方食品。3. 4~18岁:4岁以上推荐每日蛋白质的摄入量是同年龄段推荐摄入量的120%~140%。由于天然蛋白食物的限制,可能出现维生素B12、B6和微量元素缺乏以及骨密度降低,注意监测并及时补充相应的营养素。学龄儿童应积极学习营养知识和自我饮食管理,逐渐认识高、中、低苯丙氨酸含量的食物,同时避免高热量含糖饮料和过多脂肪的摄入。4. 成人:患者应终生坚持低苯丙氨酸饮食治疗,在补充特殊医学用途配方食品的同时,注意预防部分素食者或仅使用单一营养补充的特殊医学用途配方食品所导致的多种维生素及微量元素等营养素的缺乏。5. 特殊人群的营养管理:(1)PAH缺乏症女性的妊娠期饮食治疗。建议PAH缺乏症的女性在妊娠前半年至整个妊娠期需严格执行低苯丙氨酸饮食,血苯丙氨酸浓度应保持在120~360 μmol/L[7]。孕期血苯丙氨酸值控制不佳可导致胎儿脑发育不良、先天性心脏病等先天畸形[21]。建议孕期PAH缺乏症女性每日补充复合维生素和二十二碳六烯酸 200~300mg,产后继续低苯丙氨酸饮食,并鼓励母乳喂养[3]。(2)患病期间饮食治疗。PAH缺乏症患者在发热、感染、炎症、创伤等应激状态下,可诱发内源性蛋白质的分解导致血苯丙氨酸浓度升高,常需要更严格地限制天然蛋白质食物,并额外补充热量,如碳水化合物、脂肪、无苯丙氨酸特殊医学用途配方食品或葡萄糖溶液等。对于不能耐受口服者,可补充肠外营养液来满足电解质和必需氨基酸的需求[3,6]。三、随访与评估(一)生化检查PAH缺乏症患者需要定期评估膳食摄入、生化指标及临床表现。妊娠期为预防孕妇血苯丙氨酸浓度升高对胎儿的不良影响,需增加监测频率。监测项目与频率见表3。血苯丙氨酸浓度 :各年龄段血苯丙氨酸浓度控制的理想范围[5]:1岁以下120~240 μmol/L;1~12岁120~360 μmol/L;12岁以上120~600 μmol/L;孕妇 120~360 μmol/L。宜在早晨空腹或餐后2~3 h一天中固定的时间采血监测血苯丙氨酸浓度。2.其他生化检查:监测血前白蛋白、白蛋白、全血细胞计数、铁蛋白和25羟维生素D3水平,必要时监测酪氨酸、维生素B12、维生素B6、叶酸、维生素A、微量元素(锌、铜)等水平[3]。由于患者饮食中天然含钙的乳制品摄入量低,建议定期监测骨密度[3,6,8]。(二)生长发育的随访和评估体格发育评估:每3~6个月进行生长发育评估,预防生长发育迟缓、营养不良和肥胖[5]。评估项目包括体重、身长/身高、头围(3岁以内)、身长别体重(2岁以下)、体块指数(BMI)(2岁以上),可参考2006世界卫生组织(WHO)的生长曲线图作为评估标准[22]。 神经发育和认知能力评估:PAH缺乏症患者血苯丙氨酸控制水平与认知水平呈负相关[23]。对发育商/智商(发育商/智商)的评估不仅有助于监测认知发育情况,也有助于评估患儿治疗的效果。建议1、2、3、6岁时进行智力发育评估,学龄儿童可参照学习成绩[5]。表3 苯丙氨酸羟化酶缺乏症患者各年龄阶段的随访与评估项目: 有指征时监测酪氨酸、维生素B12、B6、叶酸、维生素A、微量元素、必需脂肪酸四、其他治疗30%~50%的PAH缺乏症患者口服BH4后血苯丙氨酸浓度可降低超过30%以上,为BH4反应性PAH 缺乏症[24-25],尤其在血苯丙氨酸介于360~1200μmol/L的患者中比例更高。BH4可提高这些患者苯丙氨酸的耐受量,改善其生活质量[26]。此外,PAH缺乏症的治疗还包括大分子中性氨基酸、糖巨肽、苯丙氨酸解氨酶等,这些治疗方法临床使用经验有限。补充大分子中性氨基酸建议仅用于不能严格饮食控制的12岁以上患者,孕期和幼儿不推荐使用[8];糖巨肽是从乳清蛋白中提取出的一种天然的低苯丙氨酸蛋白质,与传统的低苯丙氨酸饮食比较,其口感和饱腹感更好,可提高患儿治疗的依从性[27];美国上市批准的苯丙氨酸解氨酶可用于血苯丙氨酸难于控制的成人患者[28]。五、健康教育与社会支持随着年龄增长,部分PAH缺乏症患者治疗依从性下降,管理过程中需注意加强健康教育,对象包括PAH缺乏症患者、家长及护理人员等,内容包括发病机制、饮食治疗的原则、目标、方法、食品选择和特殊食品制作、饮食中苯丙氨酸和蛋白质的计算、特殊情况下的注意事项等相关知识。由于PAH缺乏症的饮食治疗持续时间长、营养管理复杂,社会支持如患者夏令营、托幼园所及特殊饮食制作等支持项目可帮助患者提高终生治疗的依从性。终生良好的低苯丙氨酸饮食管理有助于PAH缺乏症患者获得理想的治疗效果。推荐的营养管理策略,来源于我国HPA治疗的临床实践和借鉴国内外的临床指南和共识,未来还需要更多的循证研究证据的支持。
发表于中华儿科杂志2018年第六期邱文娟 房迪 梁黎黎 范燕洁 孙昱 闫慧余 永国 顾学范【摘要】目的研究3例谷固醇血症患儿的临床、实验室检查及基因变异特点。方法回顾性分析了2016年6月-2017年6月因皮肤黄瘤病就诊的3例患儿临床和实验室检查特点,通过全外显子测序对3例患儿致病基因进行分析,Sanger测序验证所发现的ABCG5和ABCG8基因变异及父母来源,气相色谱质谱分析其植物固醇水平。结果3例患儿(男1例、女2例)于15月龄~6岁2月龄因关节附近的皮肤皱褶处多发线状或颗粒状黄瘤就诊,3例患儿血总胆固醇(14.45、15.47和15.85mmol/L)和低密度脂蛋白胆固醇(9.02、13.54和12.47 mmol/L)明显升高。全外显子测序发现2例携带ABCG5基因复合杂合变异,1例携带ABCG8基因复合杂合变异,共发现3种ABCG5基因变异,包含2种已报道变异(p.N437K,p.R446X)和1种新变异(p.Q251X)及2种ABCG8基因新变异(p.R263Q,c.1528_1530delATC)。3例患儿的菜油固醇、豆固醇及β-谷固醇明显升高,菜油固醇分别为111.35、102.86和58.91μmol/L,豆固醇分别为14.97,29.43,17.79μmol/L,β-谷固醇分别为231.2,177.66和114.2μmol/L,确诊为谷固醇血症。采取限制植物固醇和动物固醇的饮食治疗后,3例患儿血脂基本恢复正常,其中2例患儿皮肤黄瘤变小甚至消失,另一例未见改变。结论3例黄瘤病的高胆固醇血症患儿,经全外显子测序和植物固醇测定确诊为ABCG5/ABCG8基因复合杂合变异所致的谷固醇血症,发现1种ABCG5基因新变异(p.Q251X)及2种ABCG8基因新变异(p.R263Q,c.1528_1530delATC),3例患儿对低植物固醇/动物固醇饮食治疗反应良好。谷固醇血症(Sitosterolemia,OMIM210250)又称植物固醇血症,是罕见的植物固醇代谢障碍的常染色体隐性遗传病,致病基因为三磷酸腺苷结合盒家族G(ATP binding cassette,subfamily G;ABCG)的ABCG5和ABCG8,二者所编码的sterolin-1和sterolin-2蛋白在小肠和肝细胞表达,可将植物固醇主动转运入肠道和胆汁中,任一缺陷均可致病[1-3]。该病主要表现为皮肤黄瘤,早发型动脉粥样硬化,关节炎,部分可有肝脾肿大,口型红细胞、巨大血小板及血小板减少等[4]。多数谷固醇血症患者有血总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的明显升高,儿童患者国内罕见报道[5]。本研究对2016年6月-2017年6月因皮肤黄瘤和高胆固醇血症就诊于上海交通大学医学院附属新华医院儿内分泌遗传科的3例谷固醇血症患儿,分析其临床、实验室检查、ABCG5和ABCG8的基因变异特点及对饮食治疗的反应。对象和方法一、研究对象选取2016年6月-2017年6月因皮肤黄瘤和高胆固醇血症就诊的3例患儿,其中男1例,女2例,分别来自不同家庭,就诊年龄1岁3月龄~6岁2月龄,父母均非近亲婚配,均无黄瘤、高胆固醇血症及早发型心血管疾病和猝死的家族史。该研究得到新华医院伦理委员会批准(XHEC-D-2017-074),所有检查均获得家长或患儿的知情同意。二、研究方法1.患儿的临床表现及辅助检查的分析和随访:收集上述3例患儿的临床资料及实验室检查结果(血常规、肝肾功、血脂、甲状腺功能等)。2.血浆固醇谱检测:患儿空腹8小时抽取EDTA抗凝外周静脉血2ml,立即分离血浆后,低温送北京摩尔美康分离检测技术有限公司,经萃取后气相质谱仪(GCMS-QP2010Plus,日本岛津)检测血浆固醇谱[6]。3.全外显子测序:使用患儿基因组DNA用于文库生成,按照生产商的方案(Illumina Truseq文库构建)准备配对末端DNA文库,并在Illumina Hiseq X上对150bp配对末端序列进行测序。测序数据通过Burrows-Wheeler Aligner(BWA)与人参照基因组hg19比对以获得原始对比结果。收集与基因组区域一致的序列进行变异鉴定并进行随后的分析。4.Sanger测序:进行Sanger测序以验证全外显子测序所发现的基因变异并确认变异位点的父母来源,使用GoTaq PCR扩增试剂盒(Promega)扩增目标区域,ABI Prism 3730分析仪(Applied Biosystems)测序。5.基因变异功能预测:使用COBALT在线工具对新错义变异相关的氨基酸位点在不用种属间进行同源性分析,采用Polyphen及MutationTaster在线工具对新变异的致病性进行预测。按照美国ACMG遗传变异分类标准的指南对新变异分级[7]。结果一、临床表现及实验室检查例1,男,6岁2月。因双手和臀部皮肤皱褶处出现黄瘤6个月就诊。体格检查发现双手背拇指的掌指关节处及臀部皮肤皱褶处见对称的线状排列颗粒状黄瘤(图1a),肝脾未及肿大。例2,女,5岁。因肘关节、腕关节附近及臀部皮肤逐渐出现黄瘤一年就诊。患儿从3岁半开始每天吃一个炖蛋加麻油调香。体格检查发现肘关节及臀部皮肤皱褶处见结节状黄瘤、双手腕关节皮肤皱褶处见多处对称的线状黄瘤(图1b),肝脾未及肿大。例3,女,1岁3月。因肘、踝关节和腕关节附近逐渐出现线状黄瘤且逐渐增多3个月就诊。患儿母乳喂养至10个月,从10个月开始经常食用牛油果。体格检查发现双肘足踝关节、双手腕关节皮肤皱褶处见多处对称的线状黄瘤(图1c),肝脾未及肿大。3例患儿的实验室检查均显示血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋白B显著升高,血清总胆固醇分别为14.45、15.47和15.85mmol/L(正常范围3.36~6.46),低密度脂蛋白胆固醇分别为9.02、13.54和12.47 mmol/L(正常范围<3.36),载脂蛋白B分别为3.27、3.03和2.54g/L(正常范围0.6-1.2)。其他检查如血常规、尿常规、肝肾功及甲状腺功能均未显示异常。3例患儿的颈动脉动脉彩超均未见斑块形成,心脏彩超均未见异常。既往无溶血史。3例患儿的父母血脂检测均在正常范围。二、谷固醇血症的诊断初诊后即对3例患儿开始低脂饮食治疗,建议动物胆固醇摄入量不超过250 mg/d。初诊后4个月全外显子测序结果显示例1携带ABCG8基因复合杂合变异,例2和3携带ABCG5基因复合杂合变异,变异均分别来自其父母亲(表1)。ABCG5发现2种已报道变异p.N437K和p.R446X、1种新无义变异p.Q251X,ABCG8发现1种新缺失变异c.1528_1530delATC和1种新错义变异p.R263Q(图2)。对所发现的3种新变异相应蛋白的氨基酸位点进行不同种属同源性比对发现,sterolin-1蛋白的第251位点,sterolin-2蛋白的第263、510位点的氨基酸在人类、小鼠、大鼠、斑马鱼、牛等种属间高度保守。全外显子测序分析提示谷固醇血症后,收集患儿空腹血浆经气相质谱分析血浆固醇水平显示菜油固醇、豆固醇及β-谷固醇明显升高,超过正常参考上限的5~15倍(表1)。3种新变异中ABCG5基因的p.Q251X与ABCG8基因的c.1528_1530delATC经Polyphen和Mutation taster预测为致病变异,而ABCG8基因的p.R263Q新错义变异Polyphen预测为良性变异,Mutation taster预测为致病变异,但该突变在人群数据库中的频率为0,在本科室超过1000人的全外显子测序的数据库中也未发现携带者,结合例1有典型的临床表现及生化指标异常,按照ACMG遗传变异分类标准的指南对新变异分级,判定为可能致病变异。结合临床表现、实验室检查3例患儿确诊为谷固醇血症。三、谷固醇血症的随访和治疗3例患儿确诊谷固醇血症前进行了低动物固醇饮食控制4个月后,发现血脂水平较前明显下降,但仍高于正常(表1)。确诊谷固醇血症后建议采取严格限制植物固醇(植物油、粗粮、牛油果、坚果类食物、巧克力、海藻类)摄入、部分限制动物固醇的饮食方案,例1和2食用正常谷类,例3每日40%碳水化合物替换为土豆、红薯和芋头等,总热卡为293~418kJ/(kg·d)(70~100kal/(kg·d)),蛋白、脂肪、碳水化合物的比例按照18%、25%、57%,治疗4个月后3例患儿血总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋B明显降低,几乎降至正常范围。例1菜油固醇和谷固醇较前降低,黄瘤明显变小,数量变少;例2仅菜油固醇和豆固醇降低,谷固醇较前升高,黄瘤大小和数量与饮食控制前无明显变化;例3菜油固醇、豆固醇与前类似,谷固醇较前升高,但黄瘤减少最明显,几乎消失(图1,表1)。3例患儿饮食治疗8个月期间生长速度与同年龄同性别儿童类似,肝肾功能及血常规基本正常。讨论遗传性高胆固醇血症是一组异质性的脂质代谢紊乱疾病,其特征为低密度脂蛋白胆固醇升高所致的高胆固醇血症、黄瘤病及早发冠心病[8]。可由常染色体显性遗传的LDLR、APOB、PCSK9和APOE基因或常染色体隐性遗传的ABCG5/ABCG8、LDLRAP1和LIPA基因缺陷所致[9]。婴幼儿罕见黄色瘤和严重高胆固醇血症,若父母有高胆固醇血症,最常见的是LDLR缺陷的纯合子家族性高胆固醇血症[10]。若父母胆固醇正常,可能为常染色体隐性遗传的其他疾病。本研究的3例患儿父母胆固醇均正常,故对常染色体隐性遗传高胆固醇血症的鉴别诊断至关重要。测定血植物固醇水平是诊断谷固醇血症的可靠方法,但需气相色谱质谱或高效液相色谱法[1],这些方法多数实验室不常规检测,因此基因检测就非常重要。本研究的3例患儿通过全外显子测序提示为ABCG8或ABCG5基因变异所致谷固醇血症,后经气相质谱分析植物固醇水平明显升高确诊。谷固醇血症目前患病率不明,但可能比以前认为要高[11]。随着下一代测序技术的应用会有更多患者得以早期确诊。正常人饮食中约40%~60%的胆固醇被吸收,而植物固醇的吸收却低于5%,肝脏优先将植物固醇通过胆汁排泄,正常人血植物固醇浓度很低[12]。谷固醇血症由于ABCG5或ABCG8基因缺陷导致植物固醇从肠腔吸收增加和泵入胆管排泄减少,造成血浆和组织中谷固醇蓄积,表现为皮肤皱褶处及肌腱附近黄瘤,关节痛和关节炎、肝脾肿大以及早发动脉粥样硬化;部分可有溶血、异常形状红细胞和巨血小板减少症[13],临床表现异质性大,仅通过常规生化检查和临床症状体征很难确诊。本研究3例患儿均表现为皮肤皱褶的线状或颗粒状黄瘤,无关节痛和关节炎、动脉粥样硬化及血液学异常表现,血胆固醇明显升高。多数谷固醇血症儿童血胆固醇水平明显高于成人[5],原因可能与儿童肝低密度脂蛋白受体活性被体内高浓度植物固醇抑制而表达下调及儿童和成人的脂质代谢调节不同相关[14]。谷固醇血症的患儿中,早发动脉粥样硬化和早发心肌梗塞有报道5岁即可发生,对有黄瘤及严重高胆固醇血症且父母血脂正常的患儿,应仔细询问病史,结合植物固醇检查和基因检测以便早期明确诊断。谷固醇血症致病基因为ABCG5和ABCG8串联定位在染色体2p21[3]。迄今已报道的107例患者中,亚裔患者主要为ABCG5基因变异所致,白种人患者主要为ABCG8基因变异所致[1,15]。例1携带ABCG8的新错义变异p.R263Q及新缺失变异c.1528_1530delATC,缺失变异多对蛋白影响较严重,p.R263Q新错义变异可能为较温和变异,因该患儿5岁多起病且黄瘤数量最少。例2和3均携带ABCG5杂合无义变异p.Q251X,例2携带杂合错义变异p.N437K和而例3携带杂合无义变异p.R446X,无义变异可导致编码蛋白截短,对编码蛋白影响严重,例3发病年龄较例2明显早,提示ABCG5基因所致的谷固醇血症的基因型和表型有相关性。谷固醇血症的治疗包括限制植物固醇和动物固醇的饮食疗法及消胆胺、依泽替米贝等药物治疗[1,15]。有研究报道饮食合并药物治疗可有效降低血植物固醇[16]。由于消胆胺味道较难耐受,依泽替米贝国内无药可用,故本研究3例患儿仅采取饮食治疗。3例患儿在诊断未明时限制动物胆固醇4个月后发现血脂明显下降,但仍高于正常水平;确诊后采取严格限制植物固醇、部分限制动物固醇4个月后血脂几乎降至正常。例1和3黄瘤明显减少,饮食控制欠佳的例2黄瘤无明显改变。上述治疗经过与以往所报道的本病对饮食治疗反应良好相一致[11]。3例患儿治疗后菜油固醇降低至正常上限的6~8倍,豆固醇仅超过正常上限的2~3倍,谷固醇治疗后仍超过正常上限12~28倍,文献报道谷固醇血症植物固醇约超过正常的30~100倍,但无植物固醇饮食几乎不可能完成,因所有植物食物中都包含植物固醇,低植物固醇饮食仅可使血浆植物固醇水平降低30%[11]。例1和3黄瘤明显变小减少,但其血谷固醇的水平仍明显升高。谷固醇血症患者应达到的理想治疗目标尚无统一标准,需进一步随访观察,多数谷固醇血症通过饮食和/或药物治疗可达到较好效果。本研究报道了3例黄瘤病的高胆固醇血症患儿,经全外显子测序和植物固醇测定确诊为ABCG5/ABCG8基因复合杂合变异所致的谷固醇血症,3例患儿对低植物固醇/动物固醇饮食治疗反应良好。本研究加深了对谷固醇血症儿童患者的临床表现、实验室特点、ABCG5/ABCG8基因变异谱及治疗反应的认识。参考文献[1]Niu 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避免可能肢体碰撞的体育运动,如足球、篮球易发生肺部感染,较严重时需要住院治疗易饱,需少食多餐,供给足够热卡;多新鲜蔬菜,避免油炸、油腻食物,最好每天一次大便;推测海藻糖类食物可能有益,海藻糖含量较高的
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