一、肺癌手术治疗适应症 具有下列条件者,一般可作为肺癌手术治疗的选择对象: 1、无远处转移(M0)者,包括实质脏器,如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等。 2、癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者,如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等。 3、无喉返神经、膈神经麻痹。 4、无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者。 5、无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。 二、肺癌手术切除姑息性切除和根治性切除的命名与含义 1、根治性切除(R) 根治术是指将原发癌及其转移淋巴结完全切除干净。 肺癌根治术,不仅要求术者肉眼下达到根治,更重要的是淋巴结完全清除和支气管残端在显微镜下也无癌细胞残留。 2、姑息性切除(P) 凡肺癌手术切除时,胸腔内仍有残存癌(病理组织学证实),或手术时认为切除彻底,如支气管残端肉眼观察正常,但显微镜下有残存癌细胞者,称为姑息性切除术。 三、肺癌手术治疗方式的选择 对0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例,凡无手术禁忌征者,皆可采用肺癌手术治疗。 肺癌手术切除的原则为 彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结,且尽可能保留正常的肺组织,全肺切除术宜慎重。 肺癌手术切除有下列几种方式 1、局部切除术 是指楔形癌块切除和肺段切除,即对于体积很小的原发癌,年老体弱肺功能差或癌分化好,恶性度较低者等,均可考虑作肺局部切除术。 2、肺叶切除术 对于孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内,无明显淋巴结肿大,可行肺叶切除术。若癌瘤累及两叶或中间支气管,可行上、中叶或下、中叶两叶肺切除。 3、袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术 这种术式多应用于右肺上、中叶肺癌,如癌瘤位于叶支气管,且累及叶支气管开口者,可行袖状肺叶切除;如未累及叶支气管开口,可行楔形袖状肺叶切除。 4、全肺切除(一般尽量不作右全肺切除) 凡病变广泛,用上述方法不能切除病灶时,可慎重考虑行全肺切除。 5、隆突切除和重建术 肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时: ① 可作隆突切除重建术或袖式全肺切除; ② 若还保留一叶肺时,则力争保留,术式可根据当时情况而定。
漏斗胸的微创治疗,以其创伤小的优点,广泛应用于临床。漏斗胸微创手术的适应症 鉴于漏斗胸微创手术对患儿仍有一定创伤,目前认为其手术年龄以3-12岁为宜,6-12岁最佳。多数学者认为微创手术指症为: 1.年龄>3岁,最佳年龄6~12岁。 2.中、重度对称性漏斗胸畸形,CT 检查Haller指数大于3.2。 3.肺功能检查提示限制性或阻塞性气道病变,易患上呼吸道感染, 剧烈活动耐受量降低,跑步或爬楼梯时会气喘。 4.心脏受压移位,心电图检查示心肌损害。 5.其他手术方法失败者。 6.心理负担严重,要求矫正外观的青少年。漏斗胸微创手术的禁忌症 1.年龄<2岁; 2.Haller 指数小于3.0 ,轻度漏斗胸畸形而无症状者; 3.严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。胸膜腔入路微创手术胸膜腔入路微创手术术前准备 胸部X线拍片、CT扫描,了解畸形程度肺功能、心电图、超声心动图了解心肺功能,控制呼吸道感染。术中处仰卧位,胸部垫起,双上肢外展90°常规消毒、铺巾。选择合适长度的钢板 在胸廓凹陷最低点做标记,并做横线,于漏斗嵴选择适当肋间隙位置。经胸廓凹陷最低点两侧腋中线之距离减1-2cm为备选支架长度,调整钢板,弧度与预设抬举高度一致。固定器的位置应尽量靠近钢板入胸的位置。对于不对称性漏斗胸可采用斜行放置钢板或不规则钢板支撑。胸膜腔入路微创手术切口 双侧腋前线至腋中线间横行或纵向切口,长2~2.5cm。切开皮肤皮下组织,游离肌瓣至同侧凹陷边缘(预选钢板出、入点),右侧切口肋间5 mm trocar刺入胸腔,建立人工气胸(5-6mmHg),置入胸腔镜。术中使用0度或30度腔镜。一般右侧胸腔空间较大,Trcor放置于右侧;注意避免Trocar损伤膈肌和肝脏。国外有学者推荐于钢板置入点以上肋间放置Trocar。胸骨后建立隧道 在胸腔镜监视下,在预选的肋间隙用Lorenz穿通器穿过胸壁,小心穿过胸骨后纵隔至对侧胸壁穿出点,达对侧切口。退出穿通器,引入粗带。注意勿损伤心包。胸膜腔入路微创手术钢板放置 导入钢板 :将粗带与支撑钢板牢靠固定,牵拉粗带,在胸腔镜的监视下,支撑钢板弓形向后穿过隧道。 调整钢板:调整钢板使其与胸壁弧度完全一致。翻转器旋转支撑钢板180°,使其弓形向上,支撑于胸骨后,钢板一端或两端上固定器。 固定钢板:麻醉师协助鼓肺(PEEP4~6cmH2O),排除胸腔气体,直视下见肺完全膨胀。Trocar戳孔予以缝闭;钢板与固定器以尼龙线或钢丝线予以捆绑固定,再以胸壁肌肉、筋膜包埋缝合固定钢板两端及固定器。为防止移位,有学者用不锈钢丝将钢板与肋骨绑定,或使用3点固定法。关闭切口 缝合皮下组织,皮肤行皮内缝合。
肺癌的分型: 1.未分化癌(小细胞癌) 发病率仅次于鳞癌,多见于男性,发病年龄较轻,一般起源于较大支气管。居中央型肺癌根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型,其中以燕麦细胞最为常见。未分化癌恶性度高,生长快,而且较早地出现淋巴和血行广泛转移,对放射和化学疗法较敏感,在各型肺癌中预后最差。 2.鳞形细胞癌(又称鳞癌) 在各种类型肺癌中最为常见,约占50%。患病年龄大多在50岁以上,男性占多数。大多起源于较大的支气管,常为中央型肺癌。虽然鳞癌的分化程度有所不同,但一般生长发展速度比较缓慢,病程较长。对放射和化学疗法较敏感。首先经淋巴转移,血行转移发生较晚。 3.腺癌 起源于支气管粘膜上皮,少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低,发病年龄较小,女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管,为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状,往往在胸部X线检查时被发现。表现为圆形或椭圆形肿块,一般生长较慢,但有时早期即发生血行转移。淋巴转移则发生较晚。 4.肺泡细胞癌 起源于支气管粘膜上皮,又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌。部位在肺野周围,在各型肺癌中发病率最低,女性比较多见。一般分化程度较高,生长较慢。癌细胞沿细支气管肺泡管和肺泡壁生长,而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚,但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜。肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类。前者可以是单个结节或多个结节;后者形态类似肺炎病变。范围局限的结节型,手术切除疗效较好。关于肺癌的预后: 1. 肺癌的组织类型肺癌的组织学类型是影响肺癌预后的重要因素之一,鳞癌的 5 年生存率为 15.3%,腺癌为 11.6%, 小细胞未分化癌的 5 年生存率为 7.7%。随着近年生物高技术的发展,即使同一类型肺癌的预后还与分化程度有关。 2. DNA 倍体型用流式细胞计数检测肺癌标本的 DNA 含量表明,DNA 含量是明显的生存预后因素,研究表明,同期、同级和组织类型相同的肺癌,常存在不同数量的异倍体细胞亚群,DNA双倍体者 5 年生存率明显较异倍体高。 3. p53 基因 p53 基因突变可见于 80% 的非小细胞肺癌,有 p53 基因异常表达者术后生存率明显较元 p53 异常表达者为短。联合分析 p53 突变和 rasp21 表达,二者均阴性的病人生存期长,p53 突变和 rasp21 表达更能准确地判断非小细胞肺癌术后的预后和复发的危险程度。 4. 43-9F 抗原 43-9F 抗原进行免疫组化研究,43-9F 抗原阳性的鳞癌病人预后明显好于抗原阴性的病人,但腺癌的 43-9F 抗原的表达与生存时间元关。 43-9F 扩L原的表达对判断鳞癌病人的预后优于 N 分期,且可以反映原发肿瘤的复发。 5. 肿瘤倍增时间对原发肺癌200 例经统计学分析,肿瘤倍增时间对预后有明显影响,肿瘤倍增时间越短,原发肺癌预后越差;肿瘤倍增时间越长,预后越好。 6. 病期病期越晚则生存率越低,I 期肺癌包括手术和非手术在内,其 5 年生存率最高达 39.3%,E、E期则分别为 11.7% 和 4%,III期肺癌无1 例存活 3 年。 7. 病变侵犯、转移部位对预后的影响病变侵犯和淋巴结转移部位对肺癌患者有一定影响。研究表明在同期肺癌中,如 I 期肺癌若肺血管、淋巴管内有癌栓,它就易于复发和转移,故预后较差。皿期肺癌的纵隔淋巴结转移的预后明显为差。而胸膜、胸壁受侵犯被列为皿期的肺癌预后明显较好,二者 5 年生存率分别为 16.7% 和 43.2%。肺癌各组淋巴结转移中以食管旁、肺下韧带、隆突下淋巴结转移最差。 8. 凋亡指数和有丝分裂凋亡指数取决于肿瘤组织分型,高凋亡指数有明显好的 5 年生存率和无瘤生存期。鳞癌中高有丝分裂比低有丝分裂者 5 年预后明显好,而在腺癌,大细胞癌病人则相反。治疗前凋亡指数和有丝分裂的水平可预测鳞癌病人的治疗结果,判断腺癌、大细胞癌病人的复发及预测转移的发生。 9. 治疗方法治疗方案的正确与否在任何期别的肺癌中和预后均有密切关系。如 I 期经 cox 多因素分析,在所有因素中能做于术治疗是唯一影响预后的因素。 I 期肺癌手术治疗的 5 年生存率为非手术治疗的 3 倍,分别为 50% 和 12.3%-13.6% 间,而手术综合治疗,主要术后加化疗,其 5 年生存率大于单一的手术治疗为 64%,在任何期别、类型的肺癌均以综合治疗的疗效最佳。 10. 社会心理因素决定肺癌预后的因素中,社会心理因素是一个不容忽视的因素。患病初期患者心理上愤怒和悲痛期相当长,病人常常不能承受现实。 起初大多表现为性情粗暴,蛮横无理。悲观失望特别严重,大多数患者会出现厌世的想法,对未来感到失望,特别是一系列不适症状的产生。在接受现实治疗后,不但病人需要更大的勇气,更需要社会和家庭给予病人充分的理解,他们中大多因为治疗上的一些副作用使外貌改变,更有甚者因为疾病的折磨给他们带来了许多不便。这就要求家庭、社会多给他们些鼓励和支持,多给他们些关怀和帮助,鼓励病人树立战胜疾病的信心。使他们能处于一个良好的氛围内生活。 然而,由于社会上的多种原因,如医疗费用的高涨、工作环境的迫使、对疾病的认识不够等,许多患者患病后不能及时就医,结果失去了早期诊断、早期治疗的最佳时期。