乳腺导管内乳头状瘤是良性病变,约占乳腺全部良性病变的5.3%,实性病变的3%左右。多数病例缺乏特异的临床表现和影像学征象,常需通过穿刺活检和手术获得正确诊断,同时在病理学定义和癌变诊断标准上也存在诸多分歧,且缺乏规范的诊治流程。本病属良性病变,目前尚无前瞻性临床随机对照研究。乳腺导管内乳头状瘤的分类根据解剖学部位和组织学特征将导管内乳头状瘤分为两型:中央型(单发)和外周型(多发)。中央型导管内乳头状瘤起源于大导管,通常位于乳晕下,不累及终末导管小叶单位;外周型导管内乳头状瘤则起源于终末导管小叶单位。本病多为中央型,常见于年龄30~50岁的女性;外周型仅占总数的10%左右。既往曾将外周型导管内乳头状瘤称之为乳头状瘤病,现已弃用。乳腺导管内乳头状瘤的临床表现一、临床症状中央型导管内乳头状瘤多以单侧单孔乳头溢液为主要表现,常为血性或浆液性。部分患者体格检查时可触及乳腺肿物,多位于乳晕周边,挤压肿瘤所在区域,乳头相应乳管开口处可有血性或其他性质液体溢出。外周型导管内乳头状瘤多表现隐匿,有时可有血性或浆液性溢液,当乳头状瘤成簇生长时,有时可触及肿物。二、辅助检查结果1.超声:超声诊断导管内乳头状瘤的灵敏度要高于乳腺X线检查。大部分病灶的美国放射学会乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS)分类通常为3类。表现常为实性低回声肿物,形态规则、边界清晰;有时可表现为边界清晰的囊实混合性肿物。位于扩张导管内的乳头状瘤有时会与囊内结节相混淆,但是通过细致的扫查,可发现邻近的非扩张乳管而确诊。当存在梗死或钙化,或多个病灶成簇分布时,BI-RADS分类可达4类或更高。2.乳腺X线检查:可见圆形或卵圆形、边界清晰的孤立肿物影,典型者位于乳晕周围。周边不伴有结构紊乱,有时可见肿物周围有透明晕环存在。部分可表现为多发肿物。25%左右的乳头状瘤,可以在肿物内存在微钙化或粗大钙化。当乳头状瘤内存在硬化或梗死时,会引起结构紊乱,这种表现有时易与浸润性癌相混淆。较小的中央型导管内乳头状瘤,在乳腺X线检查中常无阳性发现。外周型乳头状瘤在乳腺X线片上常无异常改变,部分可表现为外周型微钙化或多发小结节。3.MRI:MRI对于乳头状瘤病变诊断的灵敏度较高。无论是术前确定手术切除范围,还是检测超声无法查到的病变,其对于外周型病变的评估更有价值。乳头状瘤可表现为边界清晰的高信号影像。较大的病变可呈现不规则的边界,并且快速对比增强。增强曲线的评估通常没有作用。4.乳头溢液的细胞学检查:乳头溢液的细胞学涂片提供了正常、异型性或恶性病变的信息,但其诊断乳头状瘤的阳性率较低。乳头状瘤的形态学特征有时与低级别癌细胞相似,此时需要通过组织活检来进一步明确诊断。5.乳腺导管造影:进行选择性乳腺导管造影时,约90%的病例可见导管内有光滑圆形充盈缺损,或可见乳腺导管突然中断,断端呈光滑杯口状,还可表现为导管迂曲、扩张。在断端或充盈缺损区的近端导管可有明显扩张。较大的导管内乳头状瘤可见病变乳管扩张呈囊状,管壁光滑,其间可见分叶状充盈缺损。6.乳管镜:导管内乳头状瘤的镜下表现为导管内红色或淡红色及红、黄、白相间的实质性占位,表面光滑或呈小颗粒状,在管腔内可小范围前后移动,周围管壁光滑有弹性。通过乳管镜可在直视下进行乳腺导管灌洗,或为导管系统中较深部的病变做术中引导[10]。与直接采集乳头溢液做细胞学诊断相比较,经乳管镜检查后行导管灌洗可使灌洗液中的导管上皮细胞数明显增加,而有利于细胞学诊断。乳腺导管内乳头状瘤的诊断和鉴别诊断一、诊断临床诊断应包括病史、临床表现、体格检查和超声、乳腺X线检查等。尽管本病往往缺乏特异性影像学征象,但常规的影像学检查信息有助于鉴别诊断。以肿物为主要表现者,可采用超声引导下的空芯针穿刺取得组织进行组织病理学诊断。以乳头溢液为主要表现者,可进一步行乳头溢液的细胞学检查、乳管镜或乳腺导管造影检查(图1)。MRI在评估乳头状病变中的作用仍有争议[12]。MRI适用于超声发现导管扩张、直径>3 mm,既往有乳头状瘤病史、乳腺癌家族史,或怀疑有外周型导管内乳头状瘤的患者。乳腺导管造影是一种有创性检查,在病变检测中有局限性,可酌情使用[3,13]。穿刺活检常有助于诊断导管内乳头状瘤。细针穿刺诊断恶性病变的准确性要明显低于粗针穿刺,有时也会出现假阳性结果,特别是存在硬化性乳头状病变时。粗针穿刺诊断恶性病变的准确性约为84%[14],并不能完全替代外科手术活检[15,16,17]。一项包括34项研究2 236例病例的Meta分析的结果显示,346例经空心针穿刺诊断为非恶性乳头状病变的病例,在随后的外科手术切除时发现为恶性病变,低估率为15.7%[18]。二、组织病理学特点[19]中央型和外周型导管内乳头状瘤均以密集而分支的结构为特征,由纤维血管轴心、单层肌上皮细胞和外覆上皮细胞构成。肌上皮细胞通常不明显,使用肌上皮细胞标志物进行免疫组化染色,如平滑肌肌球蛋白重链、钙调蛋白、p63等,均有助于证实其存在。上皮成分由单层立方、柱状细胞构成,可伴有普通型导管增生灶。出血或梗死可继发于穿刺活检或纤维血管轴扭转。常见间质纤维化,广泛者可遮盖乳头状结构,这种病变曾称为硬化性乳头状瘤,为导管腺瘤的一个亚型。上皮巢可嵌入纤维化区域,酷似浸润癌,肌上皮层的保留可证实其良性本质。乳头状瘤所在的导管通常扩张,可作为活检或切除标本中存在乳头状瘤病变的线索。三、鉴别诊断乳腺导管内乳头状瘤需与以下疾病进行鉴别。1.纤维腺瘤:实性乳头状瘤需要与纤维腺瘤相鉴别。纤维腺瘤较大及表浅时,体格检查时可触及。超声多表现为边界清晰、形态规则的低回声肿物,有时可有小分叶存在,BI-RADS分类多为2~3类。乳腺X线检查可表现为形态规则、边界清晰的等或略高密度肿物影,BI-RADS分类多为3类。2.其他导管内乳头状病变:与导管内乳头状瘤相比,其他导管内乳头状病变(如导管内乳头状瘤伴非典型增生或导管原位癌、乳头状导管原位癌、包裹性乳头状癌、实性乳头状癌)的临床表现与影像学征象均缺乏特异性,需要通过组织病理学来确诊(见2012年WHO颁布的第四版乳腺肿瘤分类)。当乳头状瘤内存在硬化或梗死时,其影像学BI-RADS分类可达到4C或5类,与恶性病变难以鉴别。当乳头状瘤伴有微钙化时,其恶性可能也增大。有两种方法定义乳头状瘤伴不典型增生及原位癌,采用何种尚存争议。其一,乳头状瘤内非典型导管上皮增生范围≤3 mm时为不典型性导管内乳头状瘤,若>3 mm则诊断为导管内乳头状瘤伴导管内癌。其二,以不典型增生范围30%作为诊断阈值。目前WHO推荐采用第1种方法进行鉴别。乳腺导管内乳头状瘤的外科治疗所有诊断为导管内乳头状瘤的病变,尤其是外周型导管内乳头状瘤和伴有血性溢液的导管内乳头状瘤,均应常规行包括病变导管在内的区段切除术。对于单发、不伴有乳头溢液的良性乳头状瘤,半数以上的参与专家建议行开放手术切除;在有设备条件的医院,也可在超声引导下使用真空辅助活检系统进行完整切除。还可通过乳管镜术中定位指导开放性手术或直接切除导管内乳头状瘤。如病变多发涉及全乳腺时,超过9成的参与讨论专家赞成行全乳腺切除术+乳房重建;因此,可酌情考虑全乳腺切除术或全乳腺切除术+乳房重建。若术中或术后病理诊断为导管内乳头瘤恶变,遵循乳腺癌的处理原则。乳腺导管内乳头状瘤的预后外周型导管内乳头状瘤和伴有非典型性病变的乳头状瘤其继发乳腺癌的风险增高。
由于男性乳房一般仅有较小的乳头和乳晕,腺体很不发达,而且乳腺癌又的确以女性占绝大多数,从而使一些人误认为乳腺癌仅发生于女性,男性不会患乳腺癌。这是一种错误的认识。虽然男性乳腺癌较女性少见,仅占全部乳腺癌的1.25%,但也是存在的。这就提醒男性在发现乳房内长了肿块时需及时找医生诊治,以免延误了诊断,造成不良的后果。男性乳 腺癌与女性相比较有以下特点: (1)男性求医就诊的时间较女性晚,容易忽视而延误诊断和治疗。有人统计,男性平均要比女性晚1年以上才确诊为乳腺癌。 (2)男性乳腺癌病人发病率要比女性乳腺癌病人约高10岁左右,发病的高峰年龄为50~60岁。 (3)男性乳腺癌病人常同时还有肝功能损害、睾丸炎或慢性乳房病史。前列腺癌病人在长期应用雌激素治疗后,也容易发生乳腺癌。 (4)容易较早出现淋巴结转移,治疗效果较差。由于男性乳腺体积较小和其中淋巴管较短的解剖学特点,肿瘤长大后易溃破,从而使癌细胞易扩散、转移。临床上男性乳腺癌在早期侵入胸肌,出现肺、骨转移是较为常见的。 (5)男性乳腺癌晚期进行睾丸切除的疗效比女性乳腺癌晚期进行卵巢切除的疗效要好。 当然,男性乳房出现肿块并不一定就是乳腺癌。男孩青春期时常有轻度的乳房肥大,但在1年或1年半内多能自行恢复到正常状态。中老年男性因为肝病、甲状腺功能受损或应用雌激素过多,也可出现乳房肥大。在乳房内触及钮扣大小(2~3厘米直径)肿块,质地坚韧,有一定移动性,仍然以乳房肥大可能性大。 总之,男性乳腺癌病人具有年龄高、病程长、预后较差和发病率低的特点。目前研究认为,只要早期发现和早期诊治,男性乳腺癌病人的预后可以和女性乳腺癌同样良好。
1.什么是乳腺癌 乳腺癌是乳腺上皮组织的一种恶性肿瘤。如同其它癌一样,它是从细胞的异常起始的。癌细胞与正常细胞不同。它的一个特点是不加控制地生殖,而且发育不良,不具备正常成熟细胞的功能,肆意侵入邻近组织,使正常组织的结构和功能受到破坏。癌细胞的另一特点是粘着力低,能从瘤体脱落,经血管或淋巴管转移至远处组织或器官。因此,在乳腺癌的晚期阶段,不仅乳房和胸壁局部病灶的病变相当严重,而且癌还会转移至肝、肺、骨和脑等重要器官,给人体带来更为严重的危害,甚至危及生命。2.乳腺癌与遗传性 经研究发现,有乳腺癌家族史者,其乳腺癌发生率比普通人约高 3倍,另外,乳腺癌病人的女性亲属发生乳腺癌的要比一般人增高,而且乳腺癌病人的第二代出现乳腺癌的平均年龄约比一般人提早10年。但是,需要强调的是,乳腺癌并不是直接遗传的,而是一种“癌症素质”的遗传,是遗传对乳腺癌的易感性(即乳腺癌的易患因素),而不是乳腺癌本身。乳腺癌不是一种不可避免的遗传性疾病,乳腺癌病人的亲属不一定患乳腺癌,只不过比一般人患乳腺癌的可能性多一点而已。乳腺癌的发生还与其它因素,如生育、饮食、内分泌等有关,只有多种因素的共同作用才会使乳腺癌发生。3.乳腺癌与精神因素 人的精神状态 与乳腺癌的发生有一定的关系。长期的忧虑、烦恼、悲伤等情绪可使乳腺癌的发病率增高。精神因素导致乳腺癌发生的可能性主要是通过自身免疫系统的抑制和内分泌的变化而发挥作用,长期过度的精神紧张,可导致大脑皮质兴奋、抑制这两个基本过程的失调,并使肾上腺皮质激素分泌增多。皮质类固醇有显著的免疫抑制作用,从而使自身免疫系统受到削弱,形成有利于乳腺癌发生的内环境。内分泌紊乱使性激素分泌异常,而乳腺癌的发生与雌激素是有密切关系的。所以精神因素可影响乳腺癌的发生。4.乳腺癌与膳食因素 乳腺癌与膳食因素是有一定关系的。虽然膳食因素怎样影响乳腺癌的发生,其作用机制目前还不太清楚,但众多的研究已证实,高脂肪、高动物蛋白质和低纤维素膳食是引起乳腺癌的重要因素。据统计,乳腺癌发病率高的地区,食物以高脂肪、高蛋白质为主;而乳腺癌发病率低的地区,人们的饮食往往以淀粉类和素食为主。 5.乳腺癌与肥胖 经调查发现,过分肥胖者其乳腺癌的发病率比非肥胖者要高,绝经后过分肥胖者较易患乳腺癌。肥胖易引起癌症的根源就是脂肪。脂肪促进乳腺癌发生的原因有以下三个方面: (1)抑制了人体免疫功能。脂肪使血中游离脂肪酸和胆固醇增高,而游离脂肪酸和胆固醇的增高,对细胞免疫、网状内皮系统、巨噬细胞功能均有抑制作用,从而抑制了免疫反应,使癌细胞容易产生和增多。 (2)为环境中脂溶性致癌物提供了运载工具,使致癌物在人体中的含量增加,从而提高了诱发乳腺癌的可能性。 (3)为某些癌变增强剂提供来源。此外,过分肥胖还使乳腺癌容易转移。这是因为肥胖者一般均有高血脂。6.乳腺癌与月经及生育和哺乳 乳腺癌的发生与月经史、生育情况和哺乳因素有密切关系。月经初潮越早,乳腺癌危险性就越高。月经初潮年龄每提前4~5岁,患乳腺癌的危险性就提高 1倍。初潮年龄在14岁和14岁以上者,患乳腺癌的机会要比12岁以下者少20%。此外,绝经晚也使乳腺癌的发病率提高,55岁以上绝经者的乳腺癌发病率要比45岁以前绝经者多1倍。手术切除卵巢而绝经者可使乳腺癌的发病率下降。生育过的妇女比未生育的妇女患乳腺癌的机会要少,而且生育愈多者患乳腺癌的可能性也越小。首次生育的年龄也较为重要,生育时年龄小的妇女患乳腺癌的危险性也小。 30岁以上才首次生育者患乳腺癌的机会多。哺乳次数和时间少的妇女患乳腺癌的机会要比正常哺乳者为高。由于乳腺炎、乳腺脓肿等原因中断或不能正常哺乳者都能增加乳腺癌发病的危险性。日本、中国的乳腺癌发病率较低的原因是,日本和中国妇女有长期哺乳的习惯,而西方人哺乳少,因此患乳腺癌的机会也高。7.乳腺癌与内分泌紊乱 正常人体在内分泌系统和神经系统的调节下,处于一种相对平衡的状态。在各种病理情况下,可能发生内分泌功能紊乱,影响体内的激素水平,乳腺癌的发生与内分泌平衡失调有关。 8.乳腺癌与人体兔疫力 人体免疫力是人体免疫系统识别和排除异物以维持人体的生理平衡及稳定的能力。异物包括细菌、病毒和其它许多人体非正常组织细胞成分。正常的人体免疫力对癌有抵抗作用。随着年龄的增长,全身机能逐渐衰退,免疫功能受到影响,老年人癌症发病率较高。 9.乳腺癌与乳腺外伤 少数乳腺癌病人在发现乳房肿块前有乳房外伤史,故担心乳腺癌是否由于乳房外伤所致。目前认为乳腺癌的发生与外伤无直接联系。乳房的外伤性脂肪坏死是乳房遇到外伤所造成的。坏死的周围被所形成的癫痕组织包绕,中心的脂肪坏死后液化,形成一个边缘不很清楚的囊性肿块。随着病情的进展,坏死脂肪组织纤维化,使病灶成为一团硬块,甚至发生钙化。有时坏死脂肪组织完全纤维化后会出现各种退缩症状,表现为表面皮肤的凹陷和粘连,也可引起乳头内陷,容易误诊为乳腺癌,可做乳房肿块切除活组织检查。10.乳腺癌与避孕药 避孕措施很多,如器具避孕、手术避孕和药物避孕。其中药物避孕因使用方便,失败率低,能较快恢复受孕能力等特点,是目前主要的避孕方法之一。乳腺癌的发生与人体内分泌平衡失调有关系,在各种内分泌因素中,最重要的是雌激素,还有孕激素。避孕药主要是雌激素有一些人担心会得乳腺癌,其实没有必然联系。
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