肾积水分析思路泌尿系统功能是一个统一的整体,其中之一是在低压情况下,把肾产生的具有一定质量的尿单向性经尿路主动排到尿道外口,从而排除体外。尿作为液体废物被排出,是机体调节内环境稳定的极重要手段之一。尿路是一盲管,从器官角度看其盲端为肾,以组织学层面观盲端是肾单位中的肾小囊-肾小管起始部,这正是尿的源头。所以,尿路任何部位的梗阻,最终会出现肾积水,继而影响肾功能,严重者肾功能丧失。尿路具有单向性,以保证尿液只能向体外输送,整个尿路有两处具有单向活瓣作用的解剖部位是其结构基础,其一,肾盂输尿管连接部,其二,输尿管膀胱连接部(盆段输尿管的膀胱壁内段),确切指输尿管下端的特殊结构称-Waldeyer氏鞘。保证单向性的另一条件是尿路动作电位的产生部位与频率。与心脏一样频率最高者为主导,高频率动作电位的部位与尿的产生部位一致,自集合管至输尿管动作电位频率逐渐降低,其传递方向由近心端向远心端。肾积水不是病而是肾结构的一种异常影像学表现,是因尿路梗阻造成肾集尿管系统积存尿量增多,产生肾结构的异常改变。其积水量多少不同依次表现:肾窦分离、肾形增大、肾皮质变薄三个特点。超声检查比较敏感,因此,常由超声检查首先发现。诊治的关键是造成积水梗阻的原因。尿路与水道、电路一样,保证通畅,是实现功能的最基本条件。电路断了找电工,尿路梗阻找泌尿科医生,这是正确诊断的第一步,因为在诊治的过程中,一些专业操作必须由泌尿科医生执行。在整个诊疗过程中必须坚持,以病史为准则、客观表现为依据、遵循整体观念、由生理到病理、从腔内到腔外、自下而上、左右对照,作为基本分析思路。首先确定肾积水。正常肾盂回声分离不超过1.5cm,分离达到2.0cm者,可确定肾积水。但急性尿路梗阻时回声分离不多,可在正常范围,这时应与对侧比较,结合病史作出诊断。除外生理性肾积水。因超声检查很敏感,只要肾盂的存尿增多就表现肾窦回声分离(也称集合系统分离)。下列情况出现的肾窦回声分离属生理性;正常肾膀胱过度充盈、大量饮水、妊娠、应用解痉药或利尿药。上述因素解除后,通过复查即可明确。分析病理性肾积水。1确定梗阻部位;也就是了解水被阻挡在尿路的那个部位,影像学表现在扩张与正常尿路的交界处。在肠积气不严重的情况下,通过超声沿输尿管走行可探及。也可利用核磁水成像,通过尿路的全程水信号异常变化来帮助确定。梗阻部位可以在包括肾盏在内及其以下尿路的任何部位,①病变在肾盏、肾盂;发现积水同时也能发现病变。②病变在肾盂输尿管交界处;仅见到扩张的肾盂,输尿管正常。③病变在输尿管;可同时见到梗阻以上扩张的输尿管。④病变在输尿管膀胱开口,表现一侧输尿管全程扩张。⑤病变在膀胱以下-下尿路,表现一侧或两侧上尿路积水、扩张的同时,膀胱残余尿量增多。2.判断梗阻的性质与程度,是进行性加重性肾积水,还是稳定性肾积水。尿路梗阻同样有机械性与动力性两种因素。机械性因素包括尿路外病变压迫,尿路内异物或病变造成管腔的狭窄。动力性因素常见特发性肾积水,尿路无狭窄特征,但有梗阻表现,目前认为肾盂输尿管连接处组织结构异常,造成动作电位传导障碍所致。肾积水的出现除尿路梗阻外,患侧肾必须功能,否则尽管有尿路梗阻,不出现积水。出现积水后当尿的产生与消除等量时出现“稳定性肾积”的表现。肾积水出现后有40%表现稳定性肾积水,这取决于尿量与尿液速度,梗阻部位与严重程度,肾小球、肾小管的功能,肾盂、肾盏的适应性。判断完全性或非完全性梗阻的金标准是静脉尿路造影(IVU)。速尿静脉尿路造影可把22%的介于梗阻与非梗阻之间的患者鉴别清楚。利尿肾图检查,不仅能确切提供梗阻证据,更能提示梗阻或积水是否对肾功能产生影响。也可通过彩色多普勒观察输尿管开口有无喷尿来间接证明(有尿喷出提示非完全性梗阻)。如果造影剂过敏或考虑肾功能差,经济条件好,也可选择MRU。3.判断肾功能。任何脏器治疗的根本目的是最大程度恢复期其功能。一侧肾积水,如果对侧肾功能正常、尿路通畅,一般全肾功能正常。单侧正常肾可以完全代偿另一侧的功能,不表现任何肾功能不全的症状。关键是了解分肾功能,即患侧肾功能。常用方法仍是IVU,以患侧是否显影或显影延迟来判断,也可同时获得上述1.2项结果,并即时了解对策肾功。其他检查有:①放射性核素检查,肾图或利尿性肾图,虽然显像不如超声或CT清晰,但它可同时提供功能方面的定量数据,利尿后肾图正常说明没有梗阻,或有梗阻也不足引起肾功能改变。②通过超声或CT了解剩余肾皮质厚度(厚度>1.5cm是保肾指标)、计算积水容量(积水量超过24小时尿量预后不良)间接判断肾功能。③也可通过获取积水化验其生化指标来判断(PH<6.0< font="">提示解除梗阻后肾功恢复好 )。4.梗阻病因分析;㈠、年龄:①小儿多见特发性肾积水,是先天性肾盂输尿管交界处病变(往往简称-UPJ),该部位病变病理性质不确定,既有机械性梗阻,也可能为动力性功能失调,故称特发。常在胎儿期被发现,是小儿泌尿外科常见的先天畸形。因缺乏典型症状,直到出现腹部肿块或体检时发现。或出现并发症(出血、感染、破裂)时被发现。成年后发现往往受害肾成了水囊而失去功能,遭到肾摘除之灾。有一部分患者可出现间“歇性肾积水”发作,表现肾绞痛、尿少、肿块出现,疼痛缓解、尿量增多、肿块消失。②老年男性:最多见于前列腺增生症,其特点膀胱大量残余尿,同时单或双侧输尿管全程扩张。引起积水的病理机制是下尿路梗阻导致的膀胱输尿管尿液返流,或前列腺中叶增生直接造成输尿管口功能障碍。③青壮年:多见于肾结核,其特点,表现一侧肾结核,对侧肾积水。发病机制是结核性膀胱炎导致对侧输尿管口狭窄。㈡、病史:盆腔肿瘤、手术、放疗史提示输尿管受损、炎症引起的瘢痕及癌侵袭致输尿管狭窄。㈢、伴随症状:①疼痛;尤其放射痛是泌尿系结石的主要症状,有时疼痛成为既往史,是因为积水后肾失功或适应的结果。所以,一旦超声发现不明原因的梗阻,首先进行腹部X线平片,确定在沿输尿管走行上有无阳性结石,一般阳性结石占结石的90%以上,超声对结石的检查存有盲区。②发热;急性炎症很少出现尿路梗阻,往往因积水感染而发热。也见于泌尿系外的感染,出现继发性梗阻。③血尿;疼痛血尿提示结石,无痛血尿常见肿瘤,尿路最常见肿瘤-移行上皮癌,可发生于尿路的任何部位,往往通过膀胱镜下输尿管逆行造影的特点来分析,癌侵袭致尿路梗阻常见输尿管,因首先侵袭外膜而不表现血尿,直接表现梗阻,以肾区痛或不适就诊。绝经前女性疼痛伴血尿不能忘记子宫内膜异位症。④神经系统表现;排尿过程也是一种神经生理反射,中枢在骶髓,并受脑的控制。无论脑、脊髓、神经末梢,任何部位的病变均可影响该反射弧,从而造成膀胱的储尿、排尿功能障碍,称神经原性膀胱。如脑梗塞、脑出血,脊髓损伤截瘫、先天骶椎裂,糖尿病末梢神经性病变,往往具有神经系统定位体征和排便异常。5.发现梗阻后检查流程及一些高费用检查的价值,超声发现但不能明确原因——X线腹平片(KUB)无阳性结石——静脉尿路造影(IVU)肾不显影——逆行尿路造影不能明确——输尿管镜或其他。IVU作为尿路的常用检查,目前没有其他能完全代替。逆行尿路造影作为IVU的补充,虽然有创但清楚、准确,需基本功熟练的泌尿科医生亲自操作。①MRU在某些方面与IVU效果相同,因其无创可全程显示尿路积水情况,作为IVU的次选检查。②CT检查应严格掌握适应证,其价值在于: 能清楚显示肾轮廓及大小、肾结石、肾积水、肾实质病变、肾实质剩余状况,鉴别肾积水与肾囊肿,辨认尿路以外的肿瘤病变,强化扫描的同时了解肾功能,可作为发现病变后的重点定性检查。③肾核医学检查,主要应用利尿性肾图,其诊断符合率92%,其意义在于正确判断有或无梗阻,及对肾功能的影响。④尿沉渣检查,通过提供红细胞形态、有无白细胞来协助病因诊断,是必须检查项目。
重视老年人的一些特殊病症 随着社会进步,社会老龄化已渐凸显。老年健康问题不仅是家庭幸福,也是社会和谐的重要部分。正确认识、积极预防、恰当治疗老年病不仅是医务工作者的责任,也需要全社会的共同关心和支持。老年人与年轻人在患病机率、疾病表现、药物反应、治疗方式与效果均有不同。更不能把“老化”视为不可逆因素而放弃有效治疗。老年病症有很多特殊问题需引起重视。一、老年人对疼痛不敏感延误疾病诊治。患者不仅要告诉躯体疼痛的确切部位,还要恰当描述疼痛的程度、性质,及加重与缓解因素、是否有放射与转移、有无伴随症状。以腹痛为例,腹痛是腹部疾病的常见症状,患者对疼痛的准确定位是医生正确诊断的第一步,往往疼痛的严重部位即为病变所在。某些病的疼痛程度与性质具有特征性,如刀割样痛提示胃穿孔,阵发性绞痛提示空腔脏器痉挛,右肩放射可能是胆囊病变,疼痛向右下腹转移是阑尾炎的特异症状。只因为老年人对疼痛缺乏敏感性而延误就诊,又因不能正确回答上述问题而影响医生正确诊断。以阑尾炎为例,因对疼痛不敏感,就医时阑尾往往化脓,甚至形成脓肿,在医生检查时也不能准确判定腹痛部位是以右下腹为重,医生在问及病史时也叙述不清,更不能记忆是否有转移性腹痛这一特异性症状,这是延误诊治的主要原因之。二、老年病缺乏特异性表现。老年病常以精神、神经或智力障碍为主要表现,即使急性心肌梗塞、肺炎这样的典型心肺疾病,也并非表现出咳嗽、胸痛、呼吸困难等心、肺疾病的特异症状,只呈现神志不清、嗜睡、不安、烦躁;各类感染发热性疾病缺乏典型热型及白细胞计数升高;尿毒症、癌症、恶性贫血、甲状腺功能减低等疾病,也常以智力减退为主要表现;但必须与不可治疗的脑血管硬化性痴呆及可逆转的脑部疾病如硬膜下积液、脑积水鉴别。要警惕外伤后迟发性硬膜下血肿的发生,注意:已经不能记忆的轻伤也可能是老年迟发性硬膜下血肿的原因。当以精神神经异常为主要表现时,人们首先考虑脑部病变,对老年人来说,CT发现脑部软化灶并非少见,关键要区分病变是新发梗塞灶还是陈旧软化灶,病灶与症状是否一致,否则易造成误诊,或多病的诊断。有些药物包括镇静、抗抑郁、阿托品及含利血平的药物可有精神症状副作用,需要与疾病表现鉴别。二、“老化现象”隐匿着可治、可防疾病。人们经常把老年病症误认为是“自然老化现象”而放弃治疗。其实老化现象可能是老年病的表现,老年病也并非缺乏有效治疗,甚至是可预防的。老年人排尿障碍多数人认为是老化现象,实际上有两种常见病,其一、前列腺增生症。其二、糖尿病周围神经病及脑、脊髓疾病导致的神经源性膀胱、尿道功能障碍。目前通过尿动力学检查即可明确排尿障碍的病理生理及治疗部位。尿失禁与遗尿是让人尴尬的常见排尿异常,老年女性在咳嗽、笑甚至走路、弯腰等腹压增加时伴随不自主的漏尿—称压力性尿失禁。现代“盆底学”研究证实是盆底结构尤其控尿结构解剖异常所致,因认为是老化的现象,也很少有人就诊,目前以吊带治疗为主的很多微创治疗均十分理想。老年人遗尿,在排除与服用镇静、利尿药有关外,一定要弄清控尿机制的哪个环节出了问题。呼吸睡眠暂停综合征——又称“鼾症”即睡眠打呼噜,也可伴随遗尿,是因为呼吸暂停严重低氧血症造成的控尿神经及/或尿道括约肌功能障碍所致,必须及时到头颈外科就诊。注意:遗尿的病因大多并非在泌尿系统,更不是老化现象。不定位的骨骼、肌肉酸痛在老年人非常多见,不能认为是老化现象,可有很多疾病诱发,如风湿病、骨软化症、肌筋膜炎,可怕的是一些癌的骨转移(最常见乳腺癌、前列腺癌)。更不能以椎间盘突出、单纯骨质疏松来解释下背部的疼痛。随着CT、核磁检查的普及应用,“椎间盘”成了现代流行语,注意:椎间盘病变与被损伤神经具有特异性定位,椎间盘病变性质的确诊一定找专业医生确定。也不能把不能活动都归于老化的结果,其中帕金森病、、类风湿关节炎、骨软化症都不能忽视。目前关节镜微创技术已较理想的解决骨关节炎这一影响老年活动的常见病症。关节置换技术使很多过去所谓不治之症的老年关节病得以根治。无论是膝关节还是髋关节。三、充分认识“体质衰退”的非老化因素。体质衰退是指隐匿的进行性的体力衰退,包括社会活动能力衰退、体重下降、食欲丧失、虚弱加重、以及积极性、注意力和精力减退。多数人把这些归于老化现象,其实隐藏许多可治疗甚至可治愈的疾病如甲状腺功能减低、淡漠型甲亢、肾上腺皮质功能不全、糖尿病、尿毒症、多发小脑梗塞、结核病及医源性疾病,一些药物的副作用如夜间镇静药过度、含利血平的降压药,利尿药引起的低钾等,癌也是常见的病之一。四、多数“跌倒”是有原因的,预防是根本。人们往往把老人“跌倒”与“老化”联系在一起,认为跌倒是一些病的发病因素,不去分析导致跌倒的诱因,其实这些病人在跌倒前就存在导致跌倒的病理因素,如帕金森氏病的震颤、骨关节炎的不稳定膝、颈椎病及颈椎类风湿关节炎所致脑基底动脉供血不足性眩晕,耳源性眩晕,药物副作用尤其降压、利尿、镇静药导致的体位性低血压。常见病例是高血压脑出血,跌倒是在脑部病理过程发生后,脑出血并非摔出来的,但跌倒可加重病情,甚至发生其他并发症。跌倒的确是老年人骨折的常见直接原因,但很少有人考虑为什麽跌倒,预防跌倒比治疗骨折更重要。五、判读老年化验结果时要具体分析。老年人血液学、生化、内分泌异常较常见,随年龄增加淋巴细胞减少,血液白细胞计数下降,老年人白细胞计数超过9000应提示白细胞增多。随年龄增加肾小球滤过率下降导致肾功能的几个指标升高,65岁以上血尿素正常值的上极可达60mg/dl,肌酐正常值上限1.9mg/dl,并非1.6ml/dl,血尿酸也同样升高。血胆固醇随年龄升高,妇女绝经后更明显,65岁以上有很大一部分妇女超过300mg/dl,并不伴有冠心病或甲状腺功能减低。激素是血液中调节人体生理功能、生化代谢的微量化学物质,随年龄其分泌量减少,血有效浓度减低,调节功能下降。实践证实男性雄性激素水平不仅代表男性健康,同时与寿命明显相关。一旦降低达0水平,标志生命的终结。肾上腺素、甲状腺素对机体的多系统发挥多种重要调节作用,乏力、纳差、精神萎靡、低钠、怕冷、脱发等一些非特异症状要考虑到内分泌是否出了问题,是否需要长期补充。更年期后女性激素替代对机体发生的积极作用已被大量的临床实践证实并用于临床。 衡水市第四人民医院泌尿科 蔡文波
30年膀胱癌患者能健康生活说明什麽 人们常把恶性肿瘤统称“癌”,在医学上“癌”只代表恶性肿瘤的一种,是来源于上皮细胞的恶性肿瘤。膀胱癌与肾盂、输尿管上皮癌一样都属尿路移行上皮癌。谈癌色变,人们无不畏惧
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