肺科

知己知彼才能保护自己一·认识结核病A·病原 结核菌是一种细长，略带弯曲而呈杆状的细菌，在培养基中则是近乎球形的短杆状或长链状，长约1-10um，宽约0.2-0.6um.不易染色，一旦染上色，不易被强酸脱色，所以又称抗酸杆菌。结核菌的分裂速度很慢，大约20-30小时分裂一次，不具鞭毛，也不会移动，是一种好氧性的抗酸性细菌。目前尚无研究指出其会制造内毒素或外毒素，所以受到感染之后，不会立即产生反应。其细胞壁含有许多脂质和蛋白质，对外界抵抗力甚强，在阴暗处的结核菌可以生存6-8个月不死。B·飞沫传播 结核菌必须包在飞沫中才能达到感染的效果，当一个传染性肺结核病患在吐痰或者打喷嚏时，含有结核菌的痰有机会变成细小的飞沫漂浮到空气中，飞沫的中心是结核菌，周围是痰，当痰逐渐蒸发，飞沫直径小到5um以下时便可直接进入正常的肺泡，躲过宿主的原有的呼吸道纤毛防御机制，直接与肺泡巨噬细胞接触。如果吸入的结核菌数量不多，毒力不强，宿主的巨噬细胞杀死结核菌能力相对足够的状况下，并不会导致感染。但是如果一切状况不利于宿主，结核菌就有可能开始增殖。C·感染 结核菌进入体内后经过约6-8周的繁殖，数量达1000-10000只之后，其抗原即足以激发宿主产生细胞型免疫反应，引发干酪性坏死，即所谓迟发性过敏反应。经过宿主免疫控制过程后，初发病灶通常自然好转，并不立即发病，然而此时结核菌并未完全清除，仍有少数结核菌潜伏在体内伺机发病。 如果宿主细胞型免疫功能不全，结核菌即可能以初发病灶为根据地发病，即为初发性结核病，一般儿童型的肺结核，结核性脑膜炎，粟粒性肺结核多属于这类结核病。D·发病 经过这次感染，结核菌素皮肤试验呈阳性反应;初感染之后，一般人终其一生体内结核菌再度活化而发病的几率约为5-10%，其中约有一半是感染的前5年发病，第1年的危险性最大，以后每年发病机会逐年递减，但是终生均有发病可能。如果为HIV阳性者，则每年结核病发病的危险性高达7-10%（Selwyn,1989）,也增加将近100倍又潜伏性结核变成活动性结核的危险性。小于5岁的幼童，若是由照顾者得到的结核菌感染，终生发病率可以高达20-40%，远比大于5岁的儿童高出许多，与同年龄幼童发病可以是数百倍至千倍之差异。且从感染到发病的时间，可以是数周这么短到2年左右。结核病好发在肺部，而全身各器官，如淋巴结，骨，肾，脑，皮肤，生殖器官······等，都会发病。二·谁提供了结核菌 不是每个结核病患者都具有传染性，首先单纯肺外结核的病患就不具传染性，其次当有人被声称罹患肺结核时，可能是非活动性的肺结核，病灶早已钙化结疤，当然不具传染性。即令是活动性肺结核病患，也有传染性（化验痰发现结核菌）和非传染性，而后者也不具传染性。传染性肺结核病患在吐痰，咳嗽或者打喷嚏时，含有结核菌 的痰就有机会变成飞沫漂浮到空气中，太大颗的飞沫直接掉到地上，太小颗的立即蒸发，要形成介于1-5um稳定有传染性飞沫的机会并不大。根据一项研究，在收容结核病患的病房空气约11000立方呎（约30坪大小的空间）才会有一颗有效感染的飞沫（Riley,1962）,因此并不如人们想像的那么多。三·如何保护自己A·治疗就是最佳的防护 目前的结核药物非常有效，虽然要把个案治疗到不易复发需要长达半年以上的时间，但是只要能够规则及时服药，原本具有传染性的个案可以在很短的时间内把传染性降下来。 因此勤于访视个案，严密监控个案的治疗情形，确保医生所开立的每一种结核药都被规则服下，是我们结防人员最重要的原则。B·验痰才能知道危不危险 只有传染性的肺结核病患才多周围的亲友具有传染性，因此结防人员应该切实注意个案的验痰情况，已经验痰的要积极追踪报告；未验痰的应该安排经由专业机构去及时验痰。只有在全盘掌握手上的所有病患的验痰结果下，才能谈得上如何保护自己。不要因为痰的结核菌培养需要2个月，缺乏时效性而忽略了验痰的重要性。根据世界卫生组织的研究，痰涂片阳性的病患传染性最高，对周围的亲友的危险性才具有统计学上的意义。善用痰涂片检查，还是可以及早界定个案的传染性，保护我们自己。C·注意房间的通风 综上所述，其实结核病人所能产生的有效传染性颗粒并不多，如能教育患者，家属注意房间通风，也可降低被传染的机会。 如果去访视结核病患者，进入屋内的第一件事就是打开每一扇窗，然后再开始询问，指导病患，以身教重于言教的方式，相信也能让患者本人及家属养成平日注意房间通风的习惯。D·访视技巧 与结核病患者访谈时，应该坐在患者的侧面，尽量避免面对面。E·个人防护工具 结核病中低流行的地区，大部分年轻的健康照顾者是没有感染过结核病的。所以建议在接触痰涂片阳性的患者尚未阴转以前，或尚未接受有效药物治疗的患者，或者虽然已经接受治疗但是不易阴转的患者（如严重空洞型，多重耐药性肺结核），健康照顾者应该善用个人防护工具，保护自身不被传染。例如外科口罩（纸口罩或潮湿者无效）；家属虽然多半已长期曝露，但若有年幼的 孩童或者免疫力较差的家人同住，这样的防护动作可以减少他们受感染。

咯血的定义咯血的常见病因咯血的分类常见咯血疾病的临床表现咯血的诊断与鉴别诊断治疗和抢救 尤其大咯血或窒息必须及时有效抢救咯血并发症及其处理咯血的定义咯血是指咽喉以下呼吸道出血经口腔咯出。根据咯血数量可分为痰中带血和大口咯血。出血的部位多局限于支气管和肺。咯血的常见的原因（1）肺源性疾病，如肺结核、肺炎、肺 脓肿、肺囊肿（先天性或后天性）、恶性肿瘤等等；（2）支气管疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、支气管癌（原发性肺癌）、良性支气管肿 瘤、支气管异物等等；（3）心、肺血管疾病，如肺淤血（慢性心功能不全、二尖瓣狭窄）、肺动静脉瘘、肺动脉高压、肺血栓栓塞症等等；（4）全身性疾病和其 他原因，如急性传染病、血液病（如血小板减少性紫癜、白血病等）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等）、系统性血管炎（韦格纳肉芽 肿、显微镜下血管炎等）等等。目前认为有100种以上的疾病可以引起咯血，而主要原因在于呼吸系统疾病。国内咯血的常见病因肺结核：52.9%支气管扩张症22.7%肺癌6.6%肺炎3.1%咯血的分类小量咯血：即每日咯血量在100ml之间中量咯血：每日咯血量在100~500ml之间大量咯血：每日咯血量600ml以上，或一次性咯血超过100ml，在12小时内出血量达到500ml以上。常见咯血性疾病的临床表现肺结核咯血一般为中，小量，常常持续数日。大咯血常发生于继发性支气管扩张症或者结核性空洞病灶。由于空洞内肉芽组织较多，微血管丰富，干酪坏死组织脱落，微血管损失破裂而出血，或因结核性空洞内动脉破裂而发生大咯血。支气管扩张症由于感染时支气管内肉芽组织充血及损伤小血管而引起咯血。咯血常伴有脓痰。干性支气管扩张症以反复咯血为主要表现，而无支气管感染象征。支扩大咯血主要来自支气管动脉出血，压力高，动脉收缩力也强，所以出血量多，止血也快。但是经常复发。慢性化脓性炎症破坏支气管壁的血管弹性纤维，可以形成假性血管瘤，容易破裂出血。支气管癌多见于40岁以上。癌瘤表面侵蚀，一般为血痰或者小量咯血，大咯血罕见。转移性肺癌在少数情况下，肿瘤侵蚀支气管树而发生咯血。其他疾病支气管结石：咳出“石块”或钙化物病史，是诊断结石咯血的重要线索。约30%可发生出血。肺脓肿：咯血伴有大量脓性痰。阿米巴肺脓肿咯血：棕褐色血性或粘液痰。肺血管病：肺淤血，肺栓塞，肺动脉高压，肺动静脉瘘。还有肺出血型钩端螺旋体病，结缔组织病（如系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎，白塞病等），出血性疾病，特发性咯血。诊断与鉴别诊断1确定出血的部位：注意鼻，咽和口腔出血造成咯血的假象。咯血往往有比较剧烈 的呛咳或阵咳。另外要注意与呕血的区别。（1)病史：呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬变等病史；而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等。 (2)出血方式：呕血多随呕吐引起，咯血一般是咳嗽后吐出。 (3)血液颜色：呕血的颜色呈紫红或咖啡色，无泡沫，咯血的则为鲜红，有泡沫。 (4)内容物：呕血的食物残渣及胃液，咯血的混有痰液。 (5)出血前症状：呕血前常先发生上腹疼痛，饱胀不适；咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷。 (6)血液反应：呕血的血液呈酸性；咯血的血液呈弱碱性。 (7)大便检查：呕血患者常拉柏油(黑色)样便，大便隐血试验阳性；咯血患者大便隐血试验常阴性，除非吞下血液外，一般粪便正常。诊断与鉴别诊断2病因诊断3实验室检查（1）X线检查咯血病者，除紧急大咯血不宜搬动者外，最好摄正侧位胸片，以确定病变部位，范围和性质。CT可发现胸片所不能发现的肺和支气管病变。（2）纤维支气管镜检查：有助于确定出血部位和病灶性质，特别是仅限于气道内的肿瘤，肉芽肿，溃疡等出血病变。（3）痰液检查，找结核杆菌，癌细胞，虫卵。(4)血液学检查炎症时白细胞总数常增多，并有核左移。有出血性疾病时，应测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数等.大咯血-鉴别对于反复咯血伴有慢性咳痰，痰量较多，且胸片上有环状或条纹状阴影或有囊肿形成者多考虑支气管扩张；而年轻患者，尤其是女性患者，反复发作的慢性咯血而无其他症状者，多支持支气管腺瘤的诊断；40岁以上男性吸烟患者，伴有声嘶、呛咳、体重减轻，应高度怀疑原发性肺癌可能；既往有结核病史近期在咯血的同时伴有低热、咳嗽、消瘦等症状，多提示空洞性肺结核可能；咯血伴发热、咳恶臭痰提示有肺脓肿存在的可能；有近期胸部钝性外伤史应考虑肺挫伤；对于咯血伴有急性胸膜炎性胸痛者，应考虑肺栓塞及其他累及胸膜的病变；如出现皮肤、黏膜、牙龈出血，常常提示有凝血机制障碍。咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱、粗糙或出现湿性啰音，健侧肺野呼吸音多正常。支气管疾病所引起的出血，一般出血量较大，听诊时患侧常可闻及各种不同性质的啰音，全身症状不严重。胸膜摩擦音的出现，常提示病变累及胸膜的疾病，如肺梗死、肺脓肿等。肺动脉压力增高提示为原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄、反复慢性的肺栓塞；体循环动、静脉交通或在肺野区闻及血管杂音者，支持遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动脉畸形；局限于较大支气管部位的哮鸣音，多提示有致该处支气管不完全阻塞的疾病存在，如支气管肺癌或支气管异物。治疗和抢救 大咯血或窒息必须及时有效抢救1一般处理（1）卧床休息：大咯血病人应绝对卧床休息，不宜随便搬动或往外地医院运送，途中可因颠簸加重咯血，甚至中途死亡。卧床一般取侧卧位。同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。（2）镇静：若无呼吸功能不全或全身衰弱，可选用地西泮2.5mg，PO,TID.(3)镇咳：对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮40mg，口服，3次/d。必要时可给予可待因15～30mg，口服，3次 /d 。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。治疗和抢救 大咯血或窒息必须及时有效抢救2止血药物应用：（1）垂体后叶素：临床上应用的止血药很多，但是能够迅速而有效止血的药物首选垂体后叶素。该药有降低肺动静脉压力，减少肺内血流量，有利于肺血管破裂处止血，适用于大咯血或反复中量咯血者。具体用法：垂体后叶素5～10U+25%葡萄糖液20～40ml，缓慢静注(10～15min注毕)；或垂体后叶素10～20U+5%葡萄糖液 250～500m1，静滴。必要时6～8h重复1次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意 减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患 者，均应慎用或不用。治疗和抢救 大咯血或窒息必须及时有效抢救（2）血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔 压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造 成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。 常用的有酚妥拉明, .普鲁卡因 .治疗和抢救 大咯血或窒息必须及时有效抢救(3)阿托品、山莨菪碱：阿托品1mg或山莨菪碱10mg，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。此外亦有采用异山梨酯 及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗效。 还有用云南白药联合阿托品治疗也有一定疗效。治疗和抢救 大咯血或窒息必须及时有效抢救（4）一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。如： A.氨基己酸(6-氨基己酸，EACA)及氨甲苯酸(止血芳酸，PAMBA)：通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。具体用法：氨基己酸 (EACA)6.0g+5%葡萄糖液250ml，静滴，2次/d；或氨甲苯酸(PAMBA)0.1～0.2g+25%葡萄糖液20～40ml中，缓慢静 注，2次/d，或氨甲苯酸(PAMBA)0.2g+5%葡萄糖液250ml中，静滴，1～2次/d。 B.酚磺乙胺：具有增强血小板功能和粘合力， 减少血管渗透性的作用，从而达到止血效果：具体用法：酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖液40m1，静注，1～2次/d；或酚磺乙胺0.75g+5%葡萄 糖液500ml，静滴，1次/d。C.巴曲酶：由巴西蛇(巴西蝮蛇属)的毒液经过分离和提纯而制备的一种凝血酶。每安瓿含1个克氏单位(KU)的巴曲酶。注射1KU的巴曲酶20min后，健康成人的出血时间会缩短至1/2或1/3，其效 果可保持2～3天。本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险。本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。成人每 天用量1.0～2.0KU，儿童0.3～1.0KU，注意用药过量会使其功效下降。 此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络(安络血)；参与凝血酶原 合成的维生素K；对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助 治疗药物。治疗和抢救 大咯血或窒息必须及时有效抢救另外还有糖皮质激素的应用。可以用于肺结核顽固性咯血，经一般治疗和其他药物治疗无效者。要在积极抗结核治疗的同时加用醋酸泼尼松，10mg po,tid,1~2周。疗效与皮质激素具有抗炎，抗过敏，抗毒素，稳定细胞膜等有关，从而减轻局部炎症。激素可能引起肺结核病灶播散及其他并发症，宜严格选用。治疗和抢救 大咯血或窒息必须及时有效抢救3.纤支镜的应用：A局部用药.通过纤维支气管镜将(1∶20000)肾上腺素溶液1～2ml，或(40U/ml)凝血酶溶液5～10ml滴注到出 血部位，可起到收缩血管和促进凝血的作用，止血效果肯定 。B气囊填塞：经纤维支气管镜将Fogarty4Fr气 囊导管送至出血部位的肺段或亚段支气管后，通过导管向气囊内充气或充水，致使出血部位的支气管填塞，达到止血的目的。 C激光-纤支镜止血：将石英导光纤维经纤支镜插入，对管壁上出血病灶作Nd-YAG激光治疗(30~40,0.6~1.0s)，起凝血止血作用。治疗和抢救 大咯血或窒息必须及时有效抢救4.选择性支气管动脉栓塞术：根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供，两套循环系统间常存在潜在交通管道，并具有时相调节或相互补偿的功能。当支气管动脉栓 塞后，一般不会引起支气管与肺组织的坏死，这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据。肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞治疗是一种较好的替代手术治疗的方法。栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影，确定了出血部位的同时进行。但当 患者X线胸片阴性、双侧均有病变或一侧病变不能解释出血来源时，选择性支气管动脉造影将无法进行。这时先行纤维支气管镜检查，常能帮助明确大咯血的原因及 出血部位，从而为选择性支气管动脉造影和支气管动脉栓塞术创造条件。一旦出血部位明确以后，即可采用吸收性明胶海绵(明胶海绵)、氧化纤维素、聚氨基甲酸 乙酯或无水酒精等栓塞材料，将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞。如果在支气管及附属系统动脉栓塞以后，出血仍持续存在，需考虑到肺动脉出血的可能。 最多见的是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和肺动脉破裂。此时还应对肺动脉进行血管造影检查，一旦明确病变存在，主张同时做相应的肺动脉栓塞。支气 管动脉栓塞术治疗大咯血的近期效果肯定，一般文献报道有效率可达80%左右。治疗和抢救 大咯血或窒息必须及时有效抢救5放射治疗：有文献报道，对不适合手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治疗可 能有效。推测放疗引起照射局部的血管外组织水肿，血管肿胀和坏 死，造成血管栓塞和闭锁，起到止血效果。6其他对症治疗：A输血，少量多次输新鲜200～300ml，补充血容量同时，有促进止血作用。B人工气腹，适用于反复大咯血，尤以病变在两肺中，下肺野疗效更为显著。若肺纤维化硬变则疗效较差。首次注气量为1000～1500ml，必要时可隔1～2日重复注气一次。治疗和抢救 大咯血或窒息必须及时有效抢救7.手术治疗：绝大部分大咯血病人，经过上述各项措施的处理后出血都可得到控制。然而，对部分虽经积极的保守治疗，仍难以止血，且其咯血量之大直接威胁生命的患 者，应考虑外科手术治疗。 咯血并发症及其处理1窒息：①尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅：迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿成45℃～90℃角。助手轻托病人的头 中使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。并拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内的积血。同时将口撬开(注意义齿)，清理口咽部的积血，然后用粗导管(或纤支镜)经鼻插入气 管内吸出积血。 ②吸氧：立即给予高流量的氧气吸入。 ③迅速建立静脉通道：最好建立两条静脉通道，并根 据需要给予呼吸兴奋剂、止血药物及补充 血容量。 ④绝对卧床：待窒息解除后，保持病人于头低足高位，以利体位引流。胸部可放置冰袋，并鼓励病人将气道内积血咳出。 ⑤加强生命体征 监测，防止再度窒息发生：注意血压、心率、心电、呼吸及血氧饱和度 等的监测，准备好气管插管及呼吸机等设施，以防再窒息。咯血并发症及其处理2失血性休克：若患者因大量咯血而出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、脉压差减少，甚至意识障碍等失血性休克的临床表现时，应按照失血性休克的救治原则进行 抢救。 3吸入性肺炎：咯血后，病人常因血液被吸收而出现发热，体温38℃左右或持续不退，咳嗽剧烈，白细胞总数升高、核左移、胸片示病变较前增多，常提示合并有吸入性肺炎或结核病灶播散，应给予充分的抗生素或抗结核药物 治疗。4肺不张：由于大量咯血，血块堵塞支气管；或因病人极度虚弱，镇静剂、镇咳剂的用量过度， 妨碍了支气管内分泌物和血液排出，易造成肺不张。肺不张的处理，首先是引流排血或排痰，并鼓励和帮助病人咳嗽。若肺不张时间不长，可试用氨茶碱、α-糜蛋白酶等，雾化吸入，湿化气道，以利于堵塞物的排出。当然消除肺不张的最有效办法，是在纤维支气管镜下进行局部支气管冲洗，清除气道内的堵塞物 。

蚌埠市传染病医院 张从军 由于人口流动频繁、老龄化社会进程加快、免疫受损人群增多以及结核菌耐药率上升，肺结核这一古老的传染病在经济迅速发展的现代社会仍然是多发病、常见病， 其发病率、致残率及病死率仍居各种传染病之首。由于临床表现不典型，基础疾病的混淆以及防治人员知识更新不够，使肺结核诊断治疗上存在诸多误区，导致漏诊、误诊、过诊及抗结核药物的不合理应用和滥用。 诊治误区 1、咳嗽症状被误认为是感冒或支气管炎 肺结核最常见的症状是咳嗽，而咳嗽这个症状刚好也是感冒的症状，有些患者有慢性支气管炎，或者吸烟，平时经常咳嗽，所以对咳嗽习以为常，认为咳嗽是“很正常”的，根本不知道肺结核甚至肺癌已经悄然偷袭了。这就是普通百姓最容易耽误就诊，许多人选择自服感冒消炎药或到一些没有肺结核检测手段的医疗单位进行抗炎等对症治疗，延误了肺结核的早期发现和治疗。所以，咳嗽咳痰3周以上或者原有咳嗽加重，应该至正规医疗机构就诊排除结核可能。 误当作陈旧性肺结核 若胸片有异常，应到肺科专科医院进一步详细检查，切忌草率下结论“陈旧性肺结核”。是否“陈旧”需经过一系列检查，比如PPD皮试、血沉、痰结核菌、胸部CT等，并结合病史才能确定。 在肺结核诊断和治疗过程中X线检查比痰菌检查重要 在人们的传统观念中，诊断肺结核和判断疗效的主要方法是进行X线检查，其实这是一种错误的观点。首先在肺结核的诊断上单纯依靠X线影像进行诊断，误诊率是相当高的，国外专家曾做过研究，同一张胸片在不同专家之间诊断和在一个专家不同时间诊断的不一致率大约在30%左右。目前认为，痰菌检查是诊断肺结核的 金指标。另外，现在结核病的化疗是杀菌治疗，病人服药以后，体内的结核菌迅速被杀死，最灵敏的观察指标就是痰菌检查出现阴转，而X线表现是病灶坏死组织的 修复过程，要晚于杀菌过程，因此远没有痰菌检查灵敏。我们经常观察到，病人完成疗程停药以后，病变还在继续吸收就是这个道理。因此，痰结核菌检查在肺结核诊断和治疗中比X线检查重要得多。 4、肺结核病人必须住院治疗 大多数肺结核患者可以在不住院的条件下治愈，在家庭治疗对社会和家庭传染的威胁并不大于住院治疗者，因此，只是对少数危急、重症肺结核患者，疑难病人，伴有严重合并症或并发症的肺结核患者，以及抗结核药物过敏或有严重不良反应的患者，可采取住院治疗。患者出院后，应转至结防机构继续实施严格的治疗管理，直至疗程结束。 5 、静脉点滴比口服给药效果好 许多患者都有“静脉点滴比口服给药效果好”这样的错误观念，其实肺结核患者的用药首选方式应是口服用药。口服治疗具有方便、经济、有效、不良反应少等优点，而且口服用抗结核药物的体内血药浓度完全可以达到治疗的要求，除链霉素、卡那霉素和卷曲霉素等必须肌肉注射以及不能口服用药的病人外，均可以口服用药。 新药、价格高的药比老药、价格便宜的药好 自上世纪四十年代发现链霉素对结核病治疗有效以后，陆续发现了一系列抗结核药物，使结核病治疗进入了化疗时代。由于人们通过其他抗菌素的使用得出了一个观 念，就是越新的价格越高的药就是好药。其实在结核病的治疗中不完全是这样的，世界卫生组织在2008年出版的《耐药结核病规划管理指南》中将抗结核药物分 成五组，要求优先使用的仍然是第一组一线口服抗结核药物，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。因为一线口服抗结核药物在所有抗结核药物中仍然是药效最强，耐受性最佳，除非经过药物敏感性试验证明对一线药物中的某药产生耐药性，否则就应该使用。在没有药敏结果的前提下随意加用二线药，不仅是增加患者经 济负担，还容易形成新的耐药。因此，在结核病的治疗方面不是“新药、价格高的药比老药、价格便宜的药好”，要视具体情况而定，制定科学合理的化疗方案，与新旧和价格没有关系。 免费发的药物不是好药 肺结核作为法定传染性疾病，不仅仅是公共卫生问题也是严重的社会问题。为了有效控制结核病，目前我国政府免费为活动性肺结核患者提供统一的抗结核药物。但是很多人甚至包括部分医务人员在内，都有“没有免费的午餐”，“便宜没好货”的想法，对于免费药物治疗肺结核的效果存在疑虑，导致即使经济条件不好的部分患者也自费治疗，这样的话，许多患者因经济问题放弃全程治疗，更加重了结核病防控工作的难度。事实上政府实施的 免费治疗的治疗方案是由医学专家制定，所提供的药物也是通过政府招标采购的，有严格的出厂检验手续和监督机制，由各级结核病防治机构统一进行管理和发放， 药物的质量和效果是有保证的。 每日服药比隔日服药效果好 应该说隔日服药即间歇服药与每日服药效果相同。因为研究发现结核菌与抗结核药物接触一定时间以后，均不同程度的出现若干时间的生长繁殖缓慢或停止生长繁殖，这个间隔被称为延缓生长期，在延缓生长期间，任何抗结核药物是无效的，即使每日给药也不增加疗效。因此，采取隔日服药的方法，避开延缓生长期，可以达 到与每日服药相同的治疗效果，而且被临床研究所证实。隔日服药的优点是减少用药次数，便于病人规律用药，一般来说副反应与每日服药接近。 抗结核药物分次服用比顿服效果好 顿服药是指将抗结核药物一天的剂量集中一次服用，分次服用顾名思义就是将一天的剂量分几次服用。研究表明，抗结核药物的杀菌作用取决于短时间内的药物高峰 血浓度，血浓度的峰值越高，接触结核菌的时间越长，杀菌或抑菌效果越好。如果一日的剂量一次服用则可以达到高峰血浓度，而分次服用只是维持一个较低的血浓 度，因此顿服的效果要明显优于分次服用。而且，顿服的方法除能提高疗效以外，还具有服药次数减少，不良反应发生率低的优点，对提高病人坚持规律服药可以起到促进作用。 用药控制无症状了就等于治愈了，即可停药。 有些患者服用抗结核药物1-2个月后，咳嗽咳痰等症状缓解或者减轻，此时，患者最易掉以轻心，麻痹思想抬头，误认为治愈而不规律用药，甚至停药，从而造成结核反复，导致结核复治、难治。其实结核菌是很顽固很难杀灭的一种细菌，服1-2个月的药只是把它们大部分杀死，结核菌是相当顽固的一种细菌，尽管在用药2个月左右，大部分敏感菌可被杀灭，但少量非敏感菌可能依然存活，完全有可能死灰复燃，所以结核病患者应坚持完成整个治疗过程，必须至少服药治疗6个月，然后由结核病专科医生根据患者的病症、痰结核菌检查、放射学检查等结果评估是停药还是延长疗程（严重情况需延长），以达到治愈和减少复发的目的。 抗结核治疗过程中，如出现副作用应立即停药或换药。 医生一旦为病人确定了治疗方案，病人自己就不应轻易中断治疗或改变治疗方案，否则可能导致治疗失败，还可能增加耐药结核的产生。患者在治疗过程中出现了某 些不良反应，应向医生寻求帮助。医生会帮助患者判断这些不良反应是否是抗结核药的副作用。如果是药物的副作用，应判断相关指标是否达到停药标准。不够停药标准的，只需对症处理即可。如果经过上述对症处理后副作用仍继续加重或已达到停药标准的才需停药或换药。 肺结核病人会自己坚持服药，无须管理 肺结核治疗的疗程很长，初治病人至少需要6个月时间，而复治病人则至少8个月以上。在这么长的时间里，大多数患者在用药一段时间后，症状会明显减轻或消失，因此有的患者自认为已经治愈而停药，还有一些患者服用抗结核药物会出现不良反应而无法坚持服用而停药，另外也有的患者因为工作忙等其他原因在治疗过程中出现漏服药现象，出现间断甚至中断用药。有研究表明，在没有管理的状态下，肺结核病人的治愈率仅40%左右，因此，世界卫生组织提出了现代结核病控制策略（DOTS），策略的核心内容就是对病人实施全程督导管理，即病人的每次服药都要在医生或者家庭督导员的面视下进行。 13、患了结核病要“忌口” 有很多病人，甚至是一些医务人员都认为，结核病患者要“忌口”，不能吃海鲜、公鸡、鲤鱼、牛奶、鸡蛋、牛肉等。也经常有患者咨询医生：我应该吃什么，不应该吃什么？实际上除应避免食用刺激性食物（如太辣、太咸的菜），戒烟戒酒，避免引起咳嗽加重外，结核病患者并不需要太多“忌口”，鸡、鸭、鱼、肉、蛋、海 货、蔬菜、水果等均可食用。当然，有一些饮食的确对肺结核患者有不利的影响。比如吃热性或大补的药物或食物，因此，如果病人实在想补，也一定要咨询中医医生，问清能吃什么。 相信偏方快速治愈结核病，停用抗结核药 很多患者特别是农村患者得了肺结核后，在专科医院或疾控部门开服了抗结核药物，吃了1-2个月甚至有的只服用几天，自觉症状没多大改善或者部分患者反而出现更加严重的肺部症状以及严重的服药副反应，于是相信所谓的民间验方能在短时间内治愈肺结核，于是停用抗结核的西药，这种做法也是错误的，某些民间偏方对治疗肺结核的确有一定的疗效，但不可能短时间内达到治愈结核病的效果，抗结核的西药才是治病的关键，还是应该在规则服用抗结核药的同时适当选择辅助治疗，而不是一味的相信偏方。 结核病一旦复发，只需服用上次治疗用药即可。 有的人结核病复发了，就自己到药店买点以前用过的药吃上。这种做法是错误的。因为经过治疗，病人病灶中存在的结核菌可能对所用过的药物产生了耐药性，此时 再服用前一次的用药，治疗效果会大打折扣。因此结核复发后病人应该到结核专科医生处就诊，医生在综合分析后，会为病人确定新的治疗方案，必要时可根据药敏结果选择治疗方案。 结核病患者康复后，就不会再得结核病了 不少人认为，结核病患者康复后，就有了终身免疫，从此不会再得结核病了。这种观点也是不对的。结核病患者经正规治疗停药后，体内仍可能有极少量所谓的休眠 菌或持存菌潜伏下来，也可能再次接触新的结核菌株。一旦机体免疫力明显或长期下降，这些细菌就会“复苏”，慢慢生长繁殖，当菌量增多到一定数量后，结核病 就会复发。因此，结核病人康复后，保持健康的生活方式，合理膳食，锻炼身体，避免受凉才是防止结核病复发的关键。 认知误区 乐观型 结核病好治，不会危及生命 结核病中最常见的是肺结核，过去又称为“肺痨”。 在上世纪中叶，抗生素得到广泛应用，遏制了结核病残害人类的魔手，大大降低结核病患者的死亡率，使人们长舒了一口气，不再谈“痨”气变了。于是在人们意识中形成了“结核病好治”的印象。有些年轻患者在得知自己的病情时，第一反应是问“现在医学发展了，得了肺结核应该不会有（生命）危险吧？”结核病作为一种慢性传染病，大部分的涂阳结核患者治疗6个月后可基本治愈。但是，一些重症结核病或者耐药结核病患者的治疗仍然有一定难度，严重时可以危及生命。20世纪80年代以来，由于抗生素的滥用以及治疗不规范，使大批结核病患者产生耐药现象。耐药、耐多药的病人治疗上还是存在一定的难度。据统计，耐药结核病患者约占首次治疗者总数的28%—41%。这就给人们敲响了警钟。这是一种非常令人忧虑的局面。近年，世卫组织又发现“超级耐药”现象，患者在多耐药基础上，对奎诺酮、氨基糖甙类产生耐药性。 “穷人”生的病，现代社会肺结核已很少见了。 过去人们普遍认为，结核病是穷病，只在贫穷的农村发生。绝大多数民众乃至不少的政府官员、医务人员都盲目认为，结核病已成为历史，结核病已远离了我们这个社会，即使患了结核病也是“防有办法，治有措施”，这种麻痹和盲目乐观的思想极为严重。近十年来，城市结核病人数量猛增，主要原因是由于环境质量日趋恶化，人们日常生活必需的水、空气、食品等都受到了工业污染，人们的抵抗能力下降了，由空气传播的结核病有死灰复燃之势。局部地区甚至出现了城市结核传播快于农村的反常现象。其次由于城市肝炎和艾滋病的发病率、带毒者人数急剧上升，肝炎并发结核，艾滋病并发结核已成为一种新的感染方式，也给结核病的发病带来了可搭载之顺车。 小时候打过卡介苗，一生不怕结核病 有人认为，小时候自己打过卡介苗，对结核病有抵抗力。实际上，卡介苗是上个世纪20年代发明的结核病疫苗，经过几十年，如今的病菌基因有所变异，卡介苗的 “防御”能力已现疲态。它对儿童结核性脑膜炎和血源播散的预防还是有效的，可以减轻结核病的严重程度，但接种的孩子，在接触痰菌阳性的患者后，保护率也只有80％，另外，卡介苗对成年人的防护效果不佳，医学界正在着手研发新的替代疫苗。所以，接种了卡介苗，并不等于进了“保险箱”。 悲观型 结核病是传染病，都有传染性，接触过结核病患者就会得结核病 人们普遍认为，结核病是传染病，都有传染性，这种观点比较片面。由于结核菌主要通过呼吸道经空气传播，故只有排菌的肺结核患者才具有传染性，肺外结核病（如骨结核、淋巴结核）患者并没有传染性。即使是排菌的肺结核患者，在接受抗结核治疗2～4周后，痰内结核菌迅速减少，细菌的活力也会减弱，对周围人群也基本没有传染性。健康人受到结核菌感染后，不一定发生结核病，是 否发生结核病，主要受感染结核菌数量和毒力的大小以及身体抵抗力高低的影响。在结核菌感染的人群中，一生发生结核病的机会是5—10%。密切接触传染性肺结核患者的，可以预防用药或观察，养成和保持良好的生活卫生习惯，不必过于担惊受怕。 2、结核病可以遗传 结核病是一种慢性传染性疾病，而不是遗传性疾病。有的家庭同时有几个或几代结核病人，很多人即认为结核病可以遗传，其实主要是由于家庭中存在传染性肺结核病人相互传染的结果，而不是遗传。 学生患肺结核病必须休学治疗 学生患肺结核以后，不一定要必须休学治疗，要根据病人的具体情况决定。对此卫生部和教育部有明确的规定，即“对确诊的传染性肺结核人要实行休学，在家隔离治疗，由家庭所在地结核病防治机构负责病人的治疗和管理，传染性消失后、凭结核病防治机构的诊断证明方可复学；非传染性病人在治疗 期间可以继续上学，其治疗由当地结核病防治机构负责，或在当地结核病防治机构的指导下，由校医负责，执行监督化疗，确保规则用药”。当然，对于病情严重或有并发症身体状况较差的学生，即使没有传染性，也应休学治疗。 把结核当作不治之症 很多人不能正确对待肺结核病，一旦自己或家人患上，就谈“痨”色变，悲观心理由此产生，甚至很多人因无法承受自身和社会对结核病认识不足所带来的心理问题而选择自杀，其实只要你和医生很好配合，坚持规律用药，除非耐药或不能耐受药物副反应者，90%以上的肺结核病人是可以治愈的，但是涂阳肺结核如不治疗5年内50%死亡。 结核菌素皮肤试验阳性，就是结核病 结核菌素试验（PPD皮试）主要用于结核菌感染的流行病学调查、结核病的辅助诊断，以及检测卡介苗接种是否成功等。许多人错误地认为，PPD皮试阳性就是患了结核病。实际上下列4种情况均可出现PPD皮试阳性：①曾经感染过结核菌但未发病；②曾经患过结核病；③接种过卡介苗；④目前正在患结核病。具体是哪种情况，需由专业医生仔细辨