乙肝患者抗病毒要讲究时机,并不是所有感染了乙型肝炎病毒(HBV)的人都需要进行抗病毒治疗,如果HBV表面抗原携带者,这部分患者可能终生都不会进展为肝炎,因此不需要进行抗病毒治疗;还有一些患者,虽然体内病毒水平很高,但丙氢酸转氨酶(ALT)一直正常,也就是处于“免疫耐受期”,只需定期监测,每3-6个月复查肝功能、HBV标志物(俗称二对半)定量和HBV DNA、甲胎蛋白、肝脏B超等。 只有当病毒在体内复制活跃,激发了机体的免疫反应,导致肝脏损伤,ALT增高,才会考虑抗病毒治疗。乙肝抗病毒治疗需根据患者HBV DNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度决定,还需考虑到患者的年龄、家族史、婚育史和伴随疾病等。 抗病毒治疗的目标是最大限度的长期抑制HBV复制,减轻肝脏的炎性坏死及肝纤维化,预防或延缓肝功能衰竭、肝硬化、肝癌等并发症的发生,提高患者生活质量,延长生存期。 目前接受抗病毒治疗的患者需满足以下条件: 1.HBeAg阳性患者,HBV DNA≥20000 IU/ml(105拷贝/ml);HBeAg阴性患者,HBV DNA≥2000 IU/ml(104拷贝/ml); 2.ALT一般需要升高≥2×正常值上限(ULN);如用干扰素治疗,ALT应≤10×ULN,总胆红素应
妊娠期慢性HBV感染的治疗目标是:母体妊娠期间肝功能稳定,新生儿无HBV感染。HBV宫内传播和围产期传播与产妇的HBV DNA水平有明确的相关性,HBV DNA高水平是发生宫内传播的独立危险因素。目前研究较多的阻断母婴传播的方法在妊娠晚期口服抗病毒药物治疗,通过降低孕妇分娩期外周血HBV DNA滴度,从而减少HBV母婴传播。 1、抗病毒药物的选择。 干扰素有增殖抑制作用,禁止在妊娠期使用,应用者停药半年后方可怀孕。至今FDA认证妊娠B级抗病毒药物有替比夫定和替诺福韦。拉米夫定在孕妇的临床应用中的安全性数据不断增加。 2、抗病毒治疗指征。 所有筛选查HBsAg阳性的孕妇,建议在早孕期间进行基线评估;HBsAg、 HBeAg、 抗-HBe、HBV DNA、肝脏炎症活动、肝脏纤维化或肝硬化程度等情况。如果在孕早期HBV DNA水平较高且出现肝脏炎症活动( ALT>2×ULN,HBV DNA>10的5次方拷贝/ml)或伴有肝硬化,则在孕早期进行抗病毒治疗。 对于肝功能正常的孕妇于孕中期(26-28周)重新评估ALT和HBV DNA。HBV DNA>10的7次方拷贝/ml或HBV DNA>10的6次方拷贝/ml且既往有HBV阳性婴儿生产史者,则应在28-30周给予替比夫定、替诺福韦或拉米夫定抗病毒治疗。如果妊娠前已有肝硬化,则建议妊娠前先进行抗病毒治疗,并选用替比夫定或替诺福韦,在妊娠期间继续给予上述药物之一抗病毒治疗,且妊娠期间全程进行监测。 如核苷酸药物治疗仅用于预防母婴传播,可在分娩后最初的3个月内终止使用。如妊娠妇女仍未治疗或因为任何原因在妊娠期间或在分娩后早期终止抗HBV治疗,密切监测患者是必要的,因为这有肝病发作的风险,特别是在分娩后。
对于很多HBsAg阳性妈妈而言,从怀孕到分娩,每一步都是战战兢兢,如履薄冰,非常担心宝宝的健康会不会被自身病毒影响。而当宝宝健康出生后,一部分妈妈就放松了警惕,这是不可取的,宝宝出生,对于HBsAg阳性母亲来说,这也是一个开始: 足月儿管理 早产儿管理 推荐意见:对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后尽早注射HBIG 200 IU(最好在出生后12h),同时在不同部位接种重组酵母乙肝疫苗10μg,在第1个月和6个月时分别接种第2针和第3针乙肝疫苗。 对于体重2000g以下的早产儿暂不予乙肝疫苗接种,但要注射HBIG 100 - 200IU;待体重达到2000g以上或出生后1-2个月,再酌情进行乙肝疫苗接种。 产后管理 新生儿随访 母乳喂养:新生儿在出生12h内注射HBIG和乙肝疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。 推荐意见: (1)母亲HBeAg阳性,且HBV DNA≥10的6次方拷贝/ml,应告知母乳喂养可能存在一定风险,如患者选择母乳喂养建议定期监测抗-HBs水平; (2)以下情况建议暂停母乳喂养:母亲乳头皲裂,渗血;母亲肝功能异常者;新生儿口腔溃疡、黏膜损伤者。 新生儿随访:HBsAg阳性孕妇所生的新生儿,需较长期随访HBV血清学标志物,以判断母婴阻断及免疫接种效果。 推荐随访时间为接种第3针疫苗后1个月(7月龄)至12月龄。若检测结果为: ① HBsAg阴性,抗-HBs阳性,且>100mIU/ml,表明抗体保护力强,可继续定期监测; ② HBsAg阴性,抗-HBs阳性,且< 100mIU/ml,表明抗体保护力弱,应密切检测,必要时补种乙肝疫苗1次,以延长保护年限; ③ HBsAg阴性且抗-HBs阴性,说明未产生保护性抗体,需再次全程接种乙肝疫苗(3针方案),然后再复查; ④ HBsAg阳性抗-HBs阴性,提示母婴阻断失败。
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