乳腺良性疾病是指包括增生性病变、炎症性病变及良性肿瘤的一组疾病。过去的几十年中,由于对各种乳腺良性疾病认识的局限性和以经验医学为基础的宏观医学体系束缚下,临床诊治与医学影像学、组织病理学脱节,乳腺良性疾病临床诊治模式缺乏科学性。尤其是我国传统医学体系共存的特殊情况下,如何做到乳腺良性疾病诊治理念与流程的规范化,越来越受到专业临床医生的关注。1 有关乳腺增生症的共识与争议“乳腺增生症”“乳腺囊性增生症”在我国作为临床“疾病”命名已沿用多年。医学高等教材中以“乳腺肿胀、不适或疼痛、乳腺包块”作为临床典型表现和疾病诊断标准。复习文献可以发现,在以循证医学证据为基础的现代医疗模式下,乳腺增生症并不具有高级别依据。因此,“乳腺增生症”诊断的临床意义以及针对性地药物干预的科学性受到质疑。乳腺是激素调控的外分泌器官,绝经前女性在不同的月经周期时段,乳腺小叶与导管上皮在不同的激素水平影响下将处于不同的增殖与恢复状态,并由此引起乳腺出现不适或疼痛的感受,以及出现可触及的局部增厚、“包块”,这种与生理周期共存的现象不足以成为疾病诊断的依据,更不能构成采用医疗行为干预生理过程的理由。检索文献发现,多数专著都将乳腺疼痛这一临床现象定义为乳痛症(mastalgia),认为其发生是由多种因素构成[1],尤其是周期性疼痛多为生理性,而非周期性疼痛可能伴随感染性、药物性、神经性及乳腺外疾病等多种原因[2]。原则上,“乳腺增生”概念应归属于组织病理学描述,乳腺增生症与乳腺疼痛的相关性仅在国内中医药相关杂志报道[3]。而乳腺疼痛相关的文献并无与“乳腺增生”相关的研究。乳腺腺体增生过程可以表现为乳腺疼痛,但是,疼痛与增生之间并无相关性结论。同时,乳腺疼痛与乳腺癌的相关性也受到广泛关注,资料显示乳腺疼痛是乳腺癌的罕见症状[4]。英国爱丁堡针对8505 例乳腺疼痛者观察了10 年,其中,220 例(2.7%)发生乳腺癌,同期4740 例乳腺癌病人中4.6%以乳腺疼痛为主诉。存在疼痛但是相关检查未发现异常者,其乳腺癌潜在风险为0.5%[5]。美国国家综合癌症网络(NCCN)《乳腺癌筛查与临床诊断实践指南》也并未将乳腺疼痛列为乳腺癌相关风险。因此,将多因素影响的症状与一个病理学改变相链接是不妥的。美国放射学会(ACR)推荐40 岁以下有症状者可行超声检查,40 岁以上者首选X线检查以排除真正疾病的存在。未明确疾病存在的乳腺疼痛处理原则仅限于缓解症状。安慰性干预可有50%缓解率[6];局部非甾体类消炎药物为一线选择;美国食品药品监督管理局(FDA)批准丹那(danazol)作为治疗乳腺疼痛用药,他莫昔芬可以作为一线治疗无效的二线药物。美国家庭医师协会曾提出乳腺疼痛诊治流程,见图1。几乎所有文献对临床可触及包块的甄别均以排除乳腺恶性疾病为目的,而非“乳腺增生症”的证据,推荐的检查方法包括乳腺超声或乳腺X 线检查。乳腺影像学报告与数据系统(BI-RADS)是目前影像学对乳腺检查的公认标准。X线BI-RADS 分级2类(良性病变)的描述为:乳腺囊肿、纤维瘤、钙化、脂肪瘤等的鉴别;在超声的BI-RADS 分级中的2级(良性病灶)的描述:单纯囊肿、纤维瘤、脂肪瘤等,二者均无与乳腺增生相关标准。第4 版《乳腺病学》中阐述:乳腺X线检查的乳腺结构紊乱可能是非常主观的征象,良性病变、放射性瘢痕也可能会出现这种表现,故需要组织学证实。超声检查有助于鉴别临床触及的肿块并与非占位性病变相鉴别。病理学对乳腺增生性病变有明确的界定,包括乳腺小叶瘤变、导管上皮增生性病变、良性增生性病变[7]等,这些病理学表现的描述大多与乳腺癌无相关性,仅非典型性增生、小叶原位癌及导管原位癌被定义为癌前病变。综上所述,中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组专家共识意见认为,乳腺(非)周期性疼痛,伴乳腺包块作为临床疾病诊断的标准应该重新认识;非病理学的“乳腺增生”诊断没有证据支持;针对乳腺癌高危人群和乳腺可疑包块推荐选择规范的医学影像学检查和必要的病理学评价。目前尚无针对“乳腺增生”的药物推荐。2 非妊娠哺乳期乳腺炎目前,将既往“浆细胞性乳腺炎”“乳腺导管扩张症”等统称非妊娠哺乳期乳腺炎。其中特发性肉芽肿性乳腺炎最为多见,目前疾病原因尚不清楚[8],该病具有反复急性发作及缺乏有效药物控制的特点,脓肿与瘘道的形成常使治疗陷入窘境,目前仍没有标准的治疗方法推荐,广泛的病灶切除成为无奈的手段,局部处理不彻底有可能导致疾病复发,切除范围过大可能导致乳腺外观破坏,甚至缺失。由于疾病经久不愈,生活质量明显下降,给病人带来的心理影响甚至超过生理影响。近年来,一些研究提示该疾病具有自限性特点[9],其病因可能与微生物、激素失衡、吸烟、口服避孕药及自身免疫因素有关的假设也得到部分证实。非手术治疗的理念被推出,其中类固醇药物、甲氨蝶呤等免疫抑制剂使部分病人病情得到缓解[8],甚至有学者提出该疾病并非外科疾病的推论[10]。由于其临床形态特点可以和乳腺癌、乳腺结核相混淆,甚至伴发,故鉴别诊断是临床中的重要环节。急性感染进行脓肿引流的同时应获取组织病理学标本进行诊断;非急性期同样需要采用适宜手段获取组织病理学诊断[11]。盲目的病灶清扫可能引起外形损害,应在合适的局部状态时考虑。3 乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤是20~40 岁女性常见的良性肿瘤,临床多明确诊断后即选择手术切除。目前,由于该病癌变风险很低,多数病灶生长缓慢,故超声随诊作为第一优选方法推荐。有10%~20%的病人存在多发病灶,可针对其中1~2 个进行组织病理学检查后,其他病灶选择观察[1]。经6 个月随诊病灶处于稳定状态病例,改为每年1 次随诊。当肿瘤快速生长、病理学检查疑为分叶状肿瘤、巨纤维瘤、幼稚型纤维瘤等情况可以考虑手术切除,以美容为目的微创手术亦可选择。4 乳腺导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤及导管内乳头状瘤病是乳腺良性疾病,根据其临床表现特点,该病被重新定义并区分为中央型与周围型[4]。中央型多以乳头溢血为表现,采用必要的辅助检查较易确诊。外周型则需要与其他良性疾病甚至乳腺癌相鉴别。手术是惟一的治疗方法,合适的手术路径及手术切除范围是治疗的关键[4]。尤其是外周型病例,推荐在手术干预前获取病理学检查结果,若伴有非典型增生或者癌前病变,处理应合理。5 制定乳腺良性疾病诊治专家共识的必要性乳腺癌发病率在我国呈快速上升势态,在政府卫生政策导向、肿瘤专业医师努力及社会公众的共同参与下,我国乳腺癌诊治理念正在与国际接轨,乳腺癌三级预防结构及实施已取得了初步成效。但是,乳腺良性疾病与乳腺癌之间风险的相关性尚无共识。社会公众甚至国内专业医生也存在着模糊的概念。扩大了癌前病变的“疾病”范围和程度,增加了女性人群的精神压力,也加大了不必要的医疗支出。特别是对于“乳腺增生性病变”诊治理念的误区尤为严重。而对乳腺炎性疾病而言,传统的医疗程序也未能与现代医学认知接轨,治疗结局不满意,甚至造成诊治失当。中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组针对上述问题组织国内临床、医学影像学、病理学等多学科专家在文献复习的基础上进行了反复深入的讨论,以求同存异为原则,形成了对乳腺增生性疾病、非哺乳期乳腺炎性疾病、乳腺纤维腺瘤及乳腺导管内乳头状瘤临床诊治理念的专家讨论意见,并以学组共识形式推出,以期对我国乳腺良性疾病诊治起到规范化的指导作用。同时,由于乳腺良性疾病诊治程序仍存在争议,随着对其认识的完善及证据的补充,将会作出新的内容更新与修订。
浆细胞性乳腺炎的诊断 (作者:上海龙华医院乳腺科秦悦农 2013-03-17 )近来,来就诊的浆细胞性乳腺炎患者越来越多。针对广大患者最关心的问题,我特别整理以下这篇文章谈谈。一、发病率:一直以来有人认为,浆细胞性乳腺炎的发病率很低,其实不然。造成发病率“低”的原因在于如下:1.各地的诊断名称没有统一,目前尚有争议。各讲各的,人为造成了“感觉上”发病很少。本院乳腺科使用的病名是“浆细胞性乳腺炎”,或许在其他的省市甚至本市的其他医院并不使用这一诊断名称;中医病名“粉刺性乳痈”,此名称同样在中医古籍上没有,是我师祖沪上中医大家顾伯华先生创立的。我个人觉得,如果把非哺乳期的乳腺炎都归为一大类——乳腺导管扩张症。这样算来发病率不会很低的。2.很多女性(男性患者也有,非常少见)发现了乳房肿块,在各家医院就诊,或药物治疗或手术治疗获得了治愈,但当时医生并没有给出明确的诊断,疾病好了也就没有追究究竟是什么。从统计上来讲就遗漏了。二、发病原因:严格上讲,凡是出生后没有注射预防针的疾病,都是发病原因尚不明确的,常见的如高血压、糖尿病,可怕的如各种癌症都是这样。目前的发病原因或者说诱发因素,都是医务人员长期观察病例,统计出来的结果,严格说是一种“推断”,而非直接的证据。就浆细胞性乳腺炎而言,患者中乳头凹陷的,乳房局部受到外伤的,催乳素水平较高或者明确有脑垂体瘤的较为常见。而年轻患者容易发病后一下子波及的范围较大,年纪较大的患者病灶范围相对局限。三、临床表现:最初患者可能只是乳房出现了一处肿块,或者伴随乳房皮肤红肿,没有特别典型的表现,误诊非常常见。也有些患者的乳房肿块类似于乳腺癌,影像学检查也提示“乳腺癌”,直到穿刺病理检查后才能确诊为“炎症”。所以,发病早期时,医生的经验很重要。对于早期的患者,如果及时药物治疗,避免手术的可能性要比疾病发展后大得多。最常见的患者是病灶逐渐扩大,表现为皮肤红肿溃破。四、检查:浆细胞性乳腺炎是非细菌性的,所以化验血白细胞往往不高。而需要检查性激素各项指标尤其是泌乳素水平,与免疫有关的一些指标也需要检查。影像学检查而言,B超和磁共振检查比较合适,钼靶检查因为需要挤压乳房常常会出现病情的加重。五、治疗:有些疾病的治疗获得了医务人员的共识,比如急性阑尾炎需要阑尾切除术,疝气需要疝修补术加强薄弱区域,尿毒症需要血透。还有些复杂的病,尚未取得共识。浆细胞性乳腺炎恰恰就是这样的疾病。分析原因,是各项治疗都有利有弊,没有绝对的优势,都存在弊端。简单说,就是目前没有非常完善的治疗方法。现在应用的大致有如下的治疗方法:1.清除大部分病变组织,传统中医敞开伤口换药。缺点:治疗时间比较长,换药痛苦较大;有时治疗过程中需要再次手术对患者心理打击较大。2.完全清除病变组织,直接缝合切口。缺点:需要切除的组织较多,万一没有清除干净缝合了,容易复发导致再次手术对患者心理打击较大。3.非手术治疗,长期服中药保守。缺点:保守常常需要6个月以上才能看到是否有疗效,如果坚持很长时间却最终需要手术,患者心理上打击较大。4.国外认为此病属于自身免疫性疾病,常应用皮质激素和免疫抑制剂治疗。免疫抑制剂有时也在恶性肿瘤患者中应用,国人常常会看到“激素”和“化疗药”就直接拒绝了。其实,很多病例经过皮质激素和免疫抑制剂的治疗是有效的。我在上述各项方法中都将对患者的心理打击放在非常重要的地位,因为浆细胞性乳腺炎是良性疾病,说到底并不致命。40年前用切除乳房的方式治疗,患者不复发且能接受。但是放在今天,绝大多数患者是不会愿意切除乳房的。那么,必须明白只要乳房存在,同类疾病再发生的机会存在。很多患者是接受了某种治疗,觉得已经受了很多痛苦,疾病却再发了难以接受。前面已经说了,发病原因不明确——没有预防针,所以上述任何方法都没有杜绝疾病复发。各种方法都有治疗成功的病例,也都存在失败的病例。不同的医生临床经验不同,偏爱的治疗方法也不同。如何选择,我觉得患者自身的态度或者需求是十分重要的,既然是利弊互见的方式,患者肯舍什么想得什么需要自己想清楚。想鱼和熊掌兼得或许医生就让你另请高明了。
在临床上有部分患者经常难以启齿问一个问题,就是乳腺癌术后能否过性生活?昨天又有一位患者家属告诉我说,家里的长辈经常嘱咐他说“以后不能碰她了”,可能其长辈是出于好意,关爱的角度出发,但是我们要有科学的态度来对待此事,今天有必要在这里讲讲乳腺癌术后的夫妻生活了! 一、乳腺癌患者能否有性生活? 适度的性生活能促进夫妻感情和心情愉快、从而能提高机体的免疫功能,对于乳腺癌患者的预后可能有益处,所以,乳腺癌患者是可以过性生活的。但是,既不要纵欲过度,也不必强行克制,应该顺其自然,这才是正确的态度。 二、治疗期间注意技巧—性生活的心理调适。 但是在做治疗期间,特别是接受化学治疗的人对性的感觉以及态度会与一般人不太一样。表达对性的需求并没有怎样做才算对的标准方法,伴侣之间应学习分享彼此的感觉,怎么做可以带给彼此快乐和满足,对您来说就是最好的选择。 由于患癌症及接受化学治疗,在身体以及心理上都会让病人本身及配偶感到莫大的压力,这些压力可能包括:对于外表改变的焦虑、对健康、对家庭以及经济上的焦虑等,或是因为治疗的副作用如疲倦、性激素的改变等,因而降低对性的需求。 有时,伴侣的过度关切或恐惧的心理也会影响两人之间的性关系,有些亲人害怕亲密的接触会对癌症病人不好,有些人则会害怕性行为会传染癌症,或者让他们也遭受到药物的副作用,其实这些都是无稽之谈,如果您和您的伴侣有这类的困扰,应和医师好好的讨论,不必感到不自在,经由良好的沟通讨论,很多疑问及误解才能得到澄清,并有助于彼此感情的增进。 总之,在治疗期间您仍然可以放心地继续享有亲密关系,这时候实际的性动作在性行为中的比重可能会下降,不妨换个方式以拥抱、依偎、爱抚等其他的方式来达到爱的最高点。
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