神经外科

一、不可控因素包括1、种族。发病存在种族差异，白人最高，黄种人次之，黑人最低。能看懂这篇文章的读者，估计99%是黄种人，这个因素无法避免。2、年龄。年龄越大，患帕金森病的风险越高。帕金森病的发病率在50岁时为10/10万，至80岁时猛增至至少200/10万。因此随着年龄增大，没有得病的患者，也要经常关注自己的运动能力和是否有PD前期的非运动症状，以便及时发现及时干预。3、性别：绝大多数的研究认为男性的患病率较女性稍高，但针对国人的多项研究却发现男：女的患病率近3：1，这究竟是由于性激素的影响，还是由于一些文化或职业方面的因素，尚不清楚。4、遗传：一般来讲，帕金森病是散发的。但是很早就有学者注意到5-20％的帕金森病患者家族成员中至少有1人罹患帕金森病，但是遗传因素在帕金森病病因中的作用以前并没有引起太多的重视。1996年发现了1个意大利裔的常染色体显性遗传帕金森病家系，这使得遗传成为帕金森病病因研究的热点。研究表明50岁前起病的帕金森病患者中遗传因素可能起重要作用，但对于50岁后起病的帕金森病患者中（绝大多数帕金森病患者起病正是在50岁以后），遗传因素并不起显著的作用。但是有帕金森病家族史的人群，患病几率还是会轻微升高的。二、可控因素包括5、抽烟：多数研究显示，吸烟与帕金森病呈负相关，即吸烟者患帕金森病的风险显著减少。但是没有必要为了预防帕金森病而去吸烟，因为吸烟的其他危害非常大。6、饮食：这方面争议较多。有学者认为咖啡、绿茶、烟酸、坚果类、新鲜蔬菜等地中海饮食可减少患帕金森病的风险；大量饮酒、动物脂肪、加工肉（香肠、火腿、肉罐头）、奶制品等可能会增加患帕金森病的风险。所以改变我们的饮食习惯，可能很重要。7、吸毒：目前动物试验制作帕金森病模型常使用的一种MPTP物质（1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶），其实起源于非法合成毒品MPPP（一种类似于吗啡和哌替啶的毒品）的杂质MPTP，当时引起了一批瘾君子成为了帕金森病病人。后经过证实，这种杂质能够特异性的破坏黑质多巴胺能神经元。此外苯丙胺和甲基苯丙胺均可增加PD的发病风险。8、环境毒物：临床流行病学调查发现一些环境因素，如农村居住、种田、饮用井水、尤其是一些杀虫剂（如鱼藤酮）和除草剂（如百草枯）的暴露，可使患帕金森病的风险增加。甚至在帕金森病患者的脑中发现残留有一种杀虫剂Dieldrin（正常人脑中无）。挥发性化学物质，如有机溶剂、木材防腐剂等（油漆工、木工）也被怀疑可能增加帕金森病风险。特殊重金属的长期接触，锰等。但迄今尚无一种环境毒物被肯定为帕金森病的病因。9、精神心理：抑郁患者发展为帕金森病的可能性较无抑郁的患者明显增加。10、其他疾病：糖尿病常常是PD的伴发疾病，糖尿病患者中得PD的比例要高于普通人。所以控制血糖对于帕金森病危险人群非常重要。另外，如果已经罹患帕金森病，控制血糖更加重要，因为伴有糖尿病的帕金森病患者，更容易出现认知功能障碍。11、其它职业性暴露：还有一些职业，比如公务员、医务人员、教师、会计，在一些研究中发现有更高的发生帕金森病的可能，具体原因还有待进一步研究。

帕金森病作为第二常见的中枢神经系统变性疾病，除了其特征性运动症状外，伴发的非运动症状亦逐渐为人关注。早在1817年，英国医生帕金森在震颤麻痹最初描述中便提到了风湿样疼痛。Broen等报道PD疼痛的平均患病率为67．6％，最高达85％。疼痛是疾病各阶段中最令患者感到不适的症状。一、PD的疼痛分类目前在临床和科研中应用较广的是Ford分类法。2010年Ford依据患者对疼痛的描述将PD疼痛分为肌肉骨骼性疼痛、肌张力障碍相关性疼痛、神经根性疼痛、中枢性疼痛以及静坐不能5类。其中，肌肉骨骼性疼痛最为常见，约占所有疼痛类型的一半左右。同一患者可同时合并多种疼痛类型。肌肉骨骼性疼痛是指常发生在肩周、脊柱旁、小腿肌肉的疼痛、痉挛以及肩、髋、膝、踝等关节的疼痛不适，其中“冻结肩”可作为PD疼痛的特征性表现。肌肉骨骼性疼痛常与运动迟缓、肌强直以及姿势异常相关，运动可加剧疼痛程度，导致运动进一步减少，两者相互影响，形成恶性循环，严重降低PD患者的生活质量。第二常见的疼痛类型为肌张力障碍性疼痛，持续性的肌张力障碍性痉挛引起具有模式化的异常姿势和畸形，从而引发疼痛。肌张力障碍性疼痛多数在清晨关期肌张力障碍时出现，清晨足部肌张力障碍尤为典型，少部分亦可在开期的双相和剂峰肌张力障碍时出现。与多巴胺能药物引起的运动症状波动有关。神经根性疼痛和中枢性疼痛发生率较低，前者是指局限于神经、神经根支配区域的疼痛、麻木或无力．可能与脊神经根受压有关。中枢性疼痛累及部位和疼痛形式多样，常被形容为难以描述的针刺样、烧灼感或蚁行感等感觉异常，常伴有自主神经症状。疼痛多为持续性，难以准确定位，它被认为是PD疾病的直接后果，而不是肌张力障碍、肌强直、周围神经病变或肌肉骨骼疾病所致。二、评估方法疼痛的临床评估通常集中于疼痛的诊断以及特定临床特征的评估，神经病理性疼痛阳性、阴性体征的评估等简单的床边测试可大致区分不同类型的疼痛。在目前的临床实践中，结合单维或多维专用量表的临床评估是主流方法。视觉模拟评分法、疼痛数字评分量表、疼痛简明记录量表、麦-吉疼痛问卷、DN4问卷在既往研究中使用较多。近年提出的KPPS量表是第1个适用于PD疼痛的专用量表，可在床旁对PD疼痛的严重程度和发作频率进行快速评估，在PD中各种疼痛等级评定方面较为可靠且有效。值得注意的是，疼痛作为一个多维度的概念，应综合多方面进行评估。三、治疗策略1.药物治疗1）多巴胺能药物：在治疗时应首先优化抗PD药物治疗方案，具体应视疼痛类型而定。如关期发生痛性肌张力障碍治疗目标旨在减少关期时间．可适当增加多巴胺能药物剂量、或增加给药频次或使用控释剂型。开期肌张力障碍发生与过度的多巴胺能刺激有关，故需酌情减少药物用量。2）系统性药物：目前尚无关于PD相关疼痛药物治疗的I级推荐。根据临床经验以及“疼痛三阶梯原则”，通常建议使用非甾体类抗炎药作为一线药物。若非甾体类抗炎药无效，可考虑曲马多或羟考酮。有研究表明度洛西汀对几种类型的疼痛均有效，对合并抑郁的中枢性疼痛疗效明显。对于上述治疗无效，或药物不能耐受、副反应严重的患者，局部肉毒素注射治疗是合理的选择，尤其是肌张力障碍相关性疼痛，肉毒素可通过改善姿势异常来减轻疼痛，是治疗PD纹状体手／足的首选方法。2.手术治疗1）DBS：DBS原来主要用于治疗晚期的运动症状，目前一些研究表明丘脑底核(STN)DBS手术可能通过提高机械性疼痛阈值、增加疼痛耐受性、改善运动症状、降低肌张力等机制缓解疼痛症状。2）SCS：SCS是指通过安置于硬膜外的电极产生电流，刺激脊髓背柱传导束和后角感觉神经元，达到治疗效果。它作为顽固性慢性疼痛的一种重要治疗方法，研究报道PD疼痛患者接受了SCS治疗后疼痛评分可显著改善。3.其他辅助治疗运动和物理治疗有利于保持患者的运动范围及活动能力，预防肌肉挛缩，同时也是延缓肌肉骨骼性疼痛进程的重要治疗方法。此外，还有电磁疗法、按摩疗法、音乐治疗、我国传统医学如针灸、中药等中医治疗在改善PD疼痛方面也有其独特优势，可作为辅助治疗。疼痛是PD的常见非运动症状，但临床常常被忽视。PD疼痛有多种不同类型，临床可借助专用量表对PD疼痛进行评估，正确识别疼痛类型有助于选择合适的治疗策略。