一、治疗目的1.减轻症状,阻止病情发展。2.缓解或阻止肺功能下降。3.改善活动能力,提高生活质量。4.降低病死率。二、教育与管理通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力,更好的配合治疗和加强预防措施,减少反复加重,维持病情稳定,提高生活质量。主要内容包括:(1)教育与督促患者戒烟,迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟;(2)使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识;(3)掌握一般和某些特殊的治疗方法;(4)学会自我控制病情的技巧,如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等;(5)了解赴医院就诊的时机;(6)社区医生定期随访管理。三、控制职业性或环境污染避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。四、药物治疗药物治疗用于预防和控制症状,减少急性加重的频率和严重程度,提高运动耐力和生活质量。根据疾病的严重程度,逐步增加治疗,如果没有出现明显的药物不良反应或病情的恶化,应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。1.支气管舒张剂:与口服药物相比,吸入剂不良反应小,因此多首选吸入治疗。主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类, (1) β2受体激动剂:主要有沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗等。(2)抗胆碱药:异丙托溴铵、噻托溴铵 (3)茶碱类药物,吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期;老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者,同时应用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、氟喹诺酮类药物(环丙沙星等)和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加。2.糖皮质激素:COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势。长期规律的吸入糖皮质激素较适用于FEV1的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。长期家庭氧疗应在Ⅳ级即极重度COPD患者应用,具体指征是:(1)PaO2≤55 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88%,有或没有高碳酸血症。(2)PaO255~60 mm Hg,或SaO255%)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气,流量1.0~2.0 L/min,吸氧持续时间>15 h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平,静息状态下,达到PaO2≥60 mm Hg和(或)使SaO2升至90%,这样才可维持重要器官的功能,保证周围组织的氧供。六、康复治疗康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量,是COPD患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗,肌肉训练,营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。在呼吸生理治疗方面包括帮助患者咳嗽,用力呼气以促进分泌物清除;使患者放松,进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼,前者包括步行、登楼梯、踏车等,后者有腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面,应要求达到理想的体重;同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄人,以免产生过多二氧化碳。七、外科治疗1.肺大疱切除术:在有指征的患者,术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部CT检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是非常重要的。2.肺减容术:是通过切除部分肺组织,减少肺过度充气,改善呼吸肌做功,提高运动能力和健康状况,但不能延长患者的寿命。主要适用于上叶明显非均质肺气肿,康复训练后运动能力仍低的一部分病人,但其费用高,属于实验性姑息性外科的一种手术。不建议广泛应用。3.肺移植术:对于选择合适的COPD晚期患者,肺移植术可改善生活质量,改善肺功能,但技术要求高,花费大,很难推广应用。
Neuroleptic malignant syndrome: a case report with the use of chlorpromazine上海同济大学附属同济医院急诊内科吴先正 潘菊萍 孙跃喜Wu Xianzheng, Pan Juping, Sun Yuexi Department of emergency medicine, TongJi Hospital, TongJi University 1.病例介绍患者,女性,52岁,因“发热4天,伴全身发抖”于2007-5-28 20:30入急诊重症监护室。患者既往有精神分裂症病史20余年,长期服用氯丙嗪治疗,但近期由于症状控制不理想,于5月7日始家人自行加减量(初150mg/d),至5月20日(650mg/d)发现症状明显好转,且生活能够自理,自行停药,于5月24日夜里出现持续高热、言语紊乱,四肢发抖,全身大汗,意识模糊,自行口服退热药、克感敏无效,于5月27日22:00来我院抢救室,查B超:脂肪肝,胆囊稍大,胆囊息肉。心电图:窦性心动过速:126次/分,肢导低电压趋势。胸片:两肺纹理增多。腹部平片:结肠肠管积气。头颅CT:未见明显异常。余辅助检查见(表1),初步考虑:发热原因待查(感染可能性大),予以抗感染、退热、对症支持治疗,但无效。于5月28日入急诊重症监护室。查体:意识模糊、表情缄默,全身大汗,查体不配合,舌根后缀,张口呼吸,四肢呈强迫屈曲状,T:39.8oC,P:134 次/分,R:24次/分,BP:140/85mmHg SPO2:86%口唇微绀,口腔分泌物增多,烦燥,左下肺可闻及少许湿罗音,心率:134次/分律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音腹部饱满,肠鸣音:1次/分。神经查体:双眼上视,角弓反张状,颈强直,四肢肌张力高(++++),震颤,关节活动受限,病理征阴性。查血气分析:PaO2:43mmHg,PaCO2:46mmHg,pH7.45,BE-5mmol/L,余辅助检查见(表1)。考虑病情危重,病因不清,组织全院会诊,诊断为恶性综合征,立即停用抗精神病类药,给予呼吸机辅助呼吸、抗感染、营养支持、物理降温,等综合处理,考虑高热及肌强直较重,给予以多巴丝肼片62.5mg bid 鼻饲,8天后改成62.5mg qd po。于入院第4天体温下降,出汗停止,无震颤,入院第6天神志清楚,表情淡漠,无肌强直,可按指令睁眼示意,于第8天撤呼吸机,第18天痊愈出院,病程中无并发症。表1体征与检查5.275.285.295.306.26.46.56.10出汗肌强直*BPmmHgT:oCP:次/分WBC*109/LGPT U/LGOT U/LLDH U/LCPK U/L钾mmol/L钠mmol/L氯mmol/L有++++120/804012612.01151863.5160118.8有++++-39.813414.29931193.9153113有+++-40.013213.96148243>1365>17303.3147111.5有++-39.51123.2145104.9无+-37.886146154>136515205.5138100.1无+-37.6888.6313612548917464.113498无+-37.2828.7615714253119524.213597无+-37.2807.18103374761704.513698*BPmmHg:-表示血压变化不大,血压波动未达范围(SBP:30mmHg, DBP:15mmHg)2.讨论:恶性综合征(Neuroleptic malignant syndrome,NMS) 于1960年由法国精神病学Delay首次报道,NMS是由神经阻滞剂所致的一种少见的、严重的不良反应,其临床特征为严重肌强直、自主神经不稳定和意识改变[1]。几乎所有抗精神病药物包括非典型抗精神病药物都能引起NMS,发病率约为0.02%-3.23%[9]。其病死率高达20%~ 30%[2]。NMS的确切病理机制尚未明了多数学者认为与纹状体并行的视丘下部多巴胺损耗、受体阻滞及功能低下有关[3,4,5],运用PET发现,抗精神病药物阻断D2受体的程度与发展为NMS有着密切关系,在NMS阶段,基底神经节的D2受体完全被阻断,当NMS消失后该阻断不明显[6]。有影响的NMS的诊断标准主要有四类[7],而该患者有精神分裂症病史,平素口服氯丙嗪,且发病前有随意加减量过程,其临床表现也符合Adityan jee(1988) 的诊断标准(表2),可以确诊。NMS主要的并发症[4]:横文肌溶解症(病死率可高达50%[4])、急性肾功能衰竭、急性呼吸衰竭(肺栓塞、吸入性肺炎)、癫痫发作、脑损害、心肌梗塞、DIC-弥散性血管内凝血、肝功能衰竭、大肠杆菌性筋膜炎、败血症。 表2Adityanjee (1988) 的诊断标准该患者的表现①必须有下列4 个症状:a 意识障碍,有多种形式包括意识模糊、意识混浊、定向障碍、缄默症木僵、昏迷神志模糊、表情缄默*坐立不安和激越等精神状况是非特异性症状, 不能看作是意识障碍。b 肌强直角弓反张状,颈强直,四肢肌张力高,静止性震颤,c 不明原因的高热:口温至少大于390CT:39-40oC,*少于24 小时轻度、短暂的体温升高是非特异性症状。d 自主神经功能的异常至少有下列症状中的2 个脉搏(> 90 次/分)110-134 次/分呼吸变快(> 25 次/分)血压波动(SBP:30mmHg, DBP:15mmHg)大汗全身大汗大小便失禁②CPK 和WBC升高仅作为支持性指标CPK 和WBC升高目前主要的治疗原则与方法[7]:①停用抗精神病药物、对症支持、抗感染,②使用DA激动剂溴隐亭、安坦和肌松剂丹曲林/硝苯呋海因及严密观察下重新使用抗精神病药物。③给予抗胆碱能药物可能有助于激活中枢DA和乙酰胆碱之间的平衡,推荐使用苯扎托品或苯海拉明。使用抗胆碱能药物可能有助于预防锥体外系副反应的反跳或以往使用抗精神病药物因阻断抗毒蕈碱活性所致的胆碱能撤药综合征。治疗需持续1~3周[2]。④此外,NMS对ECT的效果较好[8]。3.体会:抗精神病药物主要是通过阻断脑内多巴胺受体的功能而产生抗精神病作用,其主要是影响中脑-大脑皮层通路和中脑-边缘系统通路,其主要作用是阻断D2受体,而与D1受体的关系不大。新型抗精神病药物除作用于多巴胺系统外,还同时作用于5-羟色胺系统[10]。但近来也有关于新型抗精神病药物至NMS的报道,所以有人提出5- 羟色胺和多巴胺的平衡可能是影响NMS发病重要因素[18]。此外国外学者研究认为NMS的发生与用药时间长短和药物是否过量无关, 较大剂量、快速、非肠道给药易诱发NMS[19]。 恶性综合征主要表现为意识障碍、肌强直、高热与自主神经功能紊乱,这与抗精神病药阻断中枢黑质纹状体途径的多巴胺受体途径有关,我们认为美多巴胺能改善抗精神病药所至的锥体外系反应,能够改善中枢所至肌强直、高热,肌强直在帕金氏病人已为证实,此外也有报道多巴胺能直接抑制骨胳肌收缩,因此多巴胺阻滞会导致骨胳肌收缩作用的增强[11]。对于高热治疗,也有以金刚烷胺和左旋多巴-卡比多巴曾被成功地减轻NMS病人的高热症状的报道[12]。此外还发现D1R和D2R受体之间有明显的协同作用[14,15,16],共同作用于体温的下降(表3),我们认为用美多巴类治疗NMS这可能是根本,可能会缩短病程,减少并发症,降低死亡率,这有待众多病例来进一步证实。应用美多巴类治疗NMS可能会担心脑内的多巴胺系统活动增强,诱发或加重精神分裂症,但研究发现,NMS出现的紧张症状群与精神分裂症出现的紧张症状群的机制不同。前者是一种皮层下的“运动综合征”,后者是一种皮层的“精神运动综合征”。前者可能是NMS患者的“运动环路”被抗精神病药物阻断了皮层下纹状体D2受体所致[13],而美多巴类更能直接作用于黑质纹状体,这可能它与该处的DARs(Central dopamine receptors)亲合力更强。表3[16]受体类型激动剂拮抗剂D1RSKF38393 ,非诺多泮(fenoldopam),6-Br2APB,SKF81297 和A77636SCH23390,还有布他拉莫(butaclamol)D2R麦角乙脲(lisuride),喹吡罗(quinpi-role),7-OH-DPAT和喹洛雷(quinelorane)舒必利(sulpiride) ,雷氯必利(raclopride),依替必利(eticlopride) ,氟哌啶醇(haloperidol)混合型阿扑吗啡 苯丙胺 螺哌隆左旋多巴 可卡因 氟哌噻吨, 氯丙嗪[17]氯氮平 奥氮平利培酮说明:关于ATR的激动剂和拮抗剂分类有分歧。面对现代快节奏、压力大的竞争生活缺乏适应能力以及心理卫生知识匮乏,可能是导致精神疾病发病率也日趋升高的原因,抗精神病类药物治疗也日渐升高,提高急诊医生对本病的认识,避免误诊误治尤其重要。对此,我们起初也没有认识,高热考虑感染的因素,其证据又不充分,病情进一步恶化,后经全院会诊除外脑炎、中暑、恶性高热、突然中断抗帕金森氏症药物所致的类似NMS症状、致命性紧张症等[7]最终诊断为NMS,给予了早期诊断,早期治疗,及时的给予美多巴等综合治疗是本例NMS救治成功的关键。 参考文献1.KawanishiC: Am J Pharmacogenomics, 2003; 3: 89-95.2. 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上海同济医院急诊医学科孙跃喜:一、“肌酸激酶”持续偏高还很难讲是什么原因,因肌酸激酶(CK)分三个不同亚型,1.CK-MM(MM1,MM2,MM3)主要存在骨骼肌和心肌中。2.CK-MB主要存在心肌中。3.CK-BB主要存在脑、前列腺、肺、肠等组织中。而你化验提示CK-MB不高,那可能是其他两项高,但目前除了指标的增高以外,还要密切注要临床症状的变化,此外要想进一步检查其亚型的增高化,还得到象北京协和医院等那样大医院检查,一般的三级医院好象不做这么细。还可以在当地做一些肌电图,脑电图检查以进一步了解可能相关因素。