发表者:李君1252人已读传 染性单核细胞增多症(Infectious Mononucleosis,IM)是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病。本病小儿常见,主要由EB病毒引起,以不规则发热,咽峡炎及淋巴结、肝脾 肿大,血液中出现大量异常淋巴细胞,血清中可出现EB病毒特异性抗体为特征。近年来IM在成人中发病率也有上升趋势。本 病初始表现多不典型,可有恶寒发热、全身不适、恶心呕吐、乏力纳差等前驱症状,继则咽喉红肿疼痛,扁桃体肿大,甚至出现化脓、颈及全身淋巴结肿大、肝脾肿 大及皮疹等典型症状,并可累及多个脏器,从而临床表现更加复杂。现代医学对本病无特异的疗法。抗病毒药物疗效不确切,因而从中医寻求对传染性单核细胞增多 症的治疗有着积极的意义。中 医学对该病尚无统一命名,考虑本病具有传染性,为外感温热毒邪自口鼻而入,具有发热、咽喉红肿、瘰疬癥瘕等临床症状,众多学者将本病归属“温病”范畴,本 病更类似于温病中的“暑温”、“湿温”、“瘟疫”、“温毒”。我们考虑此病具备温病(传染病)的基本要素,临床毒热内盛证候多见,认为以“温毒”命名更能 体现其临床特征。【病因病机】外 邪(毒热)为因,痰瘀内生为其病理基础,其病因病机概括为“毒、热、痰、瘀”四个方面。起病因阳热之体外感温毒,同气相求,毒热可内蕴于肺、胃,甚至内传 营血,故壮热不退;毒热上攻,故咽喉肿痛糜烂;毒热灼津炼液为痰,流注经络,则瘰疬丛生;毒热内盛,煎熬血分,血脉瘀滞则成癥瘕;毒热外发则斑疹显露;瘀 滞肝胆则黄疸。【证候学特点】本 病临床表现复杂,初期为邪郁肺卫,可见发热,微恶风寒,头身疼痛,微有汗,咳嗽,鼻塞流涕,咽红疼痛,颈部瘰疬等。极期症状多样,毒热炽盛者可见壮热不 退,烦躁不安,咽红面赤,乳蛾红肿,口干唇红,颈、腋、鼠蹊瘰疬,大便干,小便黄等;痰热阻络证症见发热,咽痛,瘰疬明显,以颈部多见,不化脓,触痛,腹 部癥瘕等;湿热蕴阻证症见发热缠绵,面垢,咽痛,腹胀纳减,呕恶,甚或身目发黄,瘰疬癥瘕,大便溏垢,尿黄等。后期热伤气阴,症见低热,神疲乏力,口渴, 咽红不明显,癥瘕瘰疬回缩,便干尿黄等。【辨证论治】本 病在治疗中,应辨证与辨病相结合,辨证分型与分期论治相结合。初期邪在肺卫,当疏风清热解毒,使邪从表解;极期邪入气分,毒热炽盛,多夹痰、夹湿、夹瘀, 治当清热解毒,活血化瘀,消痰散结;后期气阴两伤,余邪未清,治宜益气养阴,清热散结。根据本病发病特点,辨证论治如下:1.初期:邪郁肺卫证主症:发热,微恶风寒,咽红疼痛,颈部瘰疬。兼症:头身疼痛,微有汗,咳嗽,鼻塞流涕。舌脉象:舌质红,苔薄黄或薄白,脉浮数。治则:清热解毒,宣肺散邪。处方:银翘散加减。银花9g 连翘9g 苦桔梗6g 薄荷6g后下 竹叶9g 生甘草5g 荆芥穗5g 淡豆豉5g 牛蒡子9g 芦根15g武火急煎,香气大出即可(约水开后5~10分钟),每日1剂,分4次服。重者可日2剂。加减:咽喉肿痛明显者加射干、山豆根;咳嗽明显者加枇杷叶。方 药阐述:本病初起,邪热在表,方中银花、连翘清热解毒、辛凉透表为主药;辅以薄荷、荆芥、淡豆豉以辛散表邪、透热外出;竹叶清热除烦,芦根清热生津止渴协 助银、翘清热透表;桔梗、牛蒡子、甘草合用,以宣肺祛痰、清利咽喉,合为佐使药。诸药合用既能疏风透表,又能清热解毒。中成药治疗:①双黄连口服液:10~20ml/次,日3次,口服。②银翘解毒片:2~4片/次,日2~3次,以芦根汤或温开水送服。2.极期:⑴毒热炽盛证主症:壮热不退,咽红面赤,乳蛾红肿,颈、腋、鼠蹊瘰疬。兼症:口干唇红,大便干,小便黄,烦躁不安,斑、丘疹。舌脉象:舌质红绛,苔黄,脉数。治则:清热解毒散结。处方:普济消毒饮加减。黄芩9g 黄连6g 陈皮10g 甘草9g玄参9g 柴胡9g 桔梗15g 连翘9g板蓝根9g 马勃5g 牛蒡子6g 薄荷9g后下僵蚕6g 升麻6g加减:咽喉肿痛明显者加射干、山豆根;出现烦躁、惊厥、抽搐、嗜睡甚至昏迷等热如入心包症状,加安宫牛黄丸或羚羊角粉1~2g冲服;发热、咳嗽明显者加枇杷叶、石膏、知母;小便短赤加白茅根、通草;大便秘结加大黄、厚朴、枳壳、麻仁;皮疹者可加紫草、赤芍。方 药阐述:本病病情进展,热毒内陷,郁于肺胃,气分热盛,故方中重用黄连、黄芩清热泻火,祛上焦热毒为君;以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕辛凉疏散风热为臣;玄 参、马勃、板蓝根助君药清热解毒;配甘草、桔梗以清利咽喉;陈皮理气疏壅,以散邪热郁结,共为佐药;升麻、柴胡疏散风热,且寓“火郁发之”之意,功兼佐使之用。诸药配伍,共收清热解毒,疏散风热之功。中成药治疗:①痰热清注射液:20~40ml/次,日1次,静脉点滴。②喜炎平注射液:4~10ml/次,日1次,静脉点滴。③双料喉风散、锡类散、开喉健喷剂:咽喉肿痛者可外用。⑵痰热瘀阻证主症:发热,瘰疬明显以颈部多见,触痛,胁下癥瘕。兼症:咳嗽,咳黄黏痰,咽痛。舌脉象:舌红,苔黄腻,脉滑数。治则:清热解毒,化痰散结。处方:黛蛤散合消瘰丸加减。黛蛤散6g冲服 玄参12g 牡蛎20g 浙贝10g蒲公英20g 夏枯草10g 连翘12g 板蓝根10g赤芍10g 丹参10g 莪术10g 三棱10g加减:咳嗽咳痰明显者加桑叶、川贝;痰黏难咳便干者可加瓜蒌、鱼腥草。方药阐述:方中青黛、蛤壳、牡蛎、浙贝母清热解毒、化痰软坚;夏枯草苦寒,清肝火散瘀结;公英、连翘、板蓝根清热解毒;玄参养阴清热;丹参、赤芍活血;三棱莪术破血消癥。诸药合用,可使阴复热除,痰化结散,瘰疬、癥瘕自消。中成药治疗:西黄丸:先用浓茶或醋调,湿敷局部淋巴结,干则换药,后用香油调敷,日2次。⑶湿热蕴结证主症:发热缠绵,身目发黄,瘰疬,腹胀纳呆,胁下癥瘕。兼症:头重如裹,面垢,大便溏垢,尿黄。舌脉象:舌质红,苔黄腻,脉濡数。治则:清热解毒,利湿化浊。处方:茵陈蒿汤加减。茵陈15g 山栀10g 蒲公英10g 黄芩10g夏枯草10g 泽泻10g 郁金10g 车前子10g包煎泽兰10g 滑石10g包煎 白蔻仁10g加减:腹胀纳差者加枳实、焦山楂、陈皮;恶心加法半夏、生姜。方药阐述:本证为本病少见类型,多为EB病毒伤及肝脏所致。方中茵陈苦平微寒,寒能清热,苦能燥湿,既能发汗使湿热从汗而出,又能利水使湿热从小便而去,是治疗黄疸的要药,它与苦寒泻火、通利小便的栀子同用,则能直导肝胆湿热出小便外泄;同时黄芩、蒲公英清热解毒;滑石、白蔻仁渗湿于下;泽兰、郁金化瘀;夏枯草散结;泽泻、车前子利湿化浊。诸药合用清热解毒,利湿化浊。中成药治疗:①茵栀黄口服液:10ml/次,日3次,口服。②茵栀黄注射液:10ml~20ml/次,日1 次,静脉点滴。3.后期:热伤气阴证主症:低热或不发热,神疲乏力,咽干,口干喜饮。兼症:心胸烦闷,气逆欲呕,或虚烦不寐,或见瘰疬,癥瘕。舌脉象:舌质红少苔或无苔,脉细数。治则:清热散结,益气养阴。方药:竹叶石膏汤加减。竹叶6g 生石膏30g先煎 半夏9g 麦门冬20g人参6g 粳米10g甘草6g沙参12g桑叶9g 玄参10g 牡蛎20g加减:心悸气短者加柏子仁、五味子、生地黄;失眠多梦者加茯神、酸枣仁、龙眼肉。方 药阐述:部分病人在疾病后期,多见慢性疲劳综合征,属中医气阴两虚,为热毒耗气伤阴所致,治当清热散结,益气养阴。方中竹叶配石膏清透气分余热,除烦止渴 为君;人参配麦冬补气养阴生津为臣;半夏和胃以止呕逆;麦门冬清肺胃之热,桑叶之苦而轻宣肺热;用沙参养肺胃之阴;甘草、粳米和脾养胃以生津液;玄参、牡 蛎咸寒养阴散结软坚。全方清热散结与益气养阴并用,祛邪扶正兼顾。中成药治疗:①生脉饮:10ml/次,日3 次,口服。②天王补心丹:1丸/次,日2 次,口服。【并发症】1.自身免疫性溶血性贫血 本病可并发出现自身免疫性溶血性贫血,以间接胆红素升高为主,出现于病程的1~2周,且大多可在1个月内停止发展。结合中医四诊,本病以阳黄多见,以热重于湿为主,湿热并重者亦有,湿重于热者少见。依清、消、补立法,当以清利湿热为主,可给予泽兰、通草、车前、茵陈、郁金清热解毒,化瘀利湿。2. 心肌损伤 部分患者见心悸气短、脉结代或脉虚大等症状,可表现为心电图非特异性T波改变或轻度传导异常,甚至可出现心肌炎和心包炎。此为温病内伤,因邪热久羁,阴液 亏虚,损伤及心,汤剂可给予加减复脉汤或生脉饮加减。成药可给予参麦注射液50ml,每日1 次静点,益气养阴复脉,对并发心肌炎证属气阴两虚者效果较好。【证治心悟】因 本病病程有较好的规律性,分期论治,方能有的放矢;清、消、补、温治法选择得当,方能衡通阴阳。首先,清热解毒是治疗传染性单核细胞增多症的根本大法,可 贯穿治疗始终。其次,痰瘀的清除是诊治的关键,热毒无所依附,从而有利于清热解毒效应的发挥。清其热、解其毒、祛其痰,化其瘀,才能阻止病变的发展,防止 津液气血的损伤,扭转病势的恶化,恢复肌体因病而失于协调的平衡状态。清热解毒与化痰消瘀相辅相成,构成治疗传染性单核细胞增多症的重要方法。初期为邪郁肺卫,以清解为主,重在改善发热及咽痛症状,使邪从表解。极期症状多样,重驱邪,防伤正,顾护阴液、气血。毒热炽盛于气分,见高热明显大便秘结 者,可重用石膏、知母,或加川黄、朴硝以“急下存阴”;咽喉肿痛明显者可加僵蚕化痰散结、消肿止痛。对合并黄疸者,除应用退黄利湿中药外,思湿邪可伤及脾 肝,脾失健运,肝失疏泄,故黄疸易瘀滞而难消除,正虚邪恋,可用焦白术、砂仁芳化开胃,健脾和中,生芪、当归、杭白芍益气养血,香附舒肝理脾,祛邪为主, 扶正为辅;对于瘰疬、癥瘕 者,应区分寒热,不要一味活血化瘀。依瘰疬及癥瘕性质,选用化痰散结、软坚散结、破血消癥方药。内经有云“阳化气,阴成形”,痰瘀内生亦可由寒湿内生而产 生或加重,小儿素体为稚阴稚阳,热病伤阴耗气,因而苦寒之剂慎勿过剂,以免克伐小儿生生之气,在清热、解毒、散结、化瘀的同时,不忘兼顾养阴益气,健脾养 血,使驱邪不伤正。后期以余热未清而气阴两虚见证为主,应扶正为主,兼顾驱邪,注意清而不寒,补而不滞,驱邪不伤正,以阴津生,而虚热除,诸证自愈。【转归及预后】本 病常为自限性,若无并发症,则大多预后良好,病程约2~4周,但也可反复,少数患者恢复缓慢,可达数周甚至数月之久,病死率仅为1~2%,多系严重并发症 所致。中医药的早期干预可明显缩短病程,减少并发症。需要指出的是,邪热郁于肝胆,瘀血阻络见肝脾肿大并黄疸者;热毒耗伤气阴,见心悸气短脉结代者;热扰 心肝见惊风抽搐者;邪毒炽盛,耗伤正气之极见气血衰败者(合并噬血细胞综合征),多提示预后不良。【饮食调护】本 病以小儿多见,可根据患者的年龄特点给以营养丰富、易于消化、清淡的食物,多吃水果、蔬菜,多饮水。饮食禁忌:①忌辛辣食物:因辛辣之品易化热伤津,故在 膳食中不宜加入辣油、胡椒及辛辣调味品。②忌油腻厚味:IM患者脾胃功能多低下,若食油腻厚味,更影响消化功能,必要的营养得不到及时补充,以致抗病力降 低。因此,不宜吃鱼肝油、松花蛋黄、蟹黄、鱼、鲫鱼子,以及动物内脏等厚味食品。③忌生冷食物:若过食西瓜、冰淇淋、冰冻果汁、冰糕、冰棒、香蕉、生梨等 生冷食物,容易折损阳气,而阳气受损则无力抗邪,病情也难痊愈,故应忌食,特别对有消化道症状的患儿更应禁忌。食疗方:1.生丝瓜汁:生丝瓜2~3条切片,放入大碗中捣烂,取汁1杯加蜂蜜少许,分两次服。适用于IM咽峡炎扁桃体肿大疼痛者,可促进扁桃体消肿。2.茵陈粥:先将茵陈洗净,煎汁去渣,入粳米加水适量煮粥,欲熟时,加适量白糖煮至粥成。茵陈具有清热利湿的功效,与健脾胃的粳米同煮粥,具有健脾胃、利胆退黄的功效。适用于IM合并肝损害黄疸者,对疾病的恢复有很大帮助。【临证验案】验案1:女,9岁,因发热、咳嗽5天于2010年9月7日入院。入院前5天患儿出现发热、咳嗽,于家中口服头孢克洛颗粒治疗,间断服用百服宁退热,病情无明显改善转入我院。一 诊:神清,倦怠,咽干,咳嗽,咯黄痰。皮肤灼热,目珠不黄,颈部瘰疬3~5枚,大者约37.5px×25px,质软活动可,轻压痛。咽充血,双侧扁桃体Ⅱ 度肿大,无脓苔。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。肝肋下50px,质软,无压痛,脾大肋下62.5px,质软。大便干,小便黄。舌红,苔黄腻,脉数。血常规:WBC 17.9×109/L HGB 142g/L PLT 149×109/L N 18.9% L 65.6%异型淋巴细胞 24%。中医诊断:温毒(痰热瘀阻证)。西医诊断:传染性单核细胞增多症。治法:清热解毒,化痰散结。处方:用黛蛤散合消瘰丸加减。黛蛤散6g冲服玄参12g 煅牡蛎20g 贝母10g蒲公英10g 夏枯草6g 连翘12g 板蓝根10g赤芍10g 丹参10g 通草6g 枇杷叶12g上方水煎服,每日1剂。同时给予中成药痰热清20ml静点日1次,入院第5天,淋巴结较前明显缩小,无发热,咽痛好转;第7天,肝脾逐渐回缩;第10天咽痛消失,肝脾回缩,复查转氨酶、心肌酶正常,肝脾及淋巴结肿大消失,出院,门诊随访2周无异常。心得体会:温毒蕴结肺胃,肺气不利见咳嗽,热邪煎液成痰故而咯黄痰,此方在解毒散结清热基础上,给予枇杷叶宣利肺气,通草归肺胃经,清利并引热下行,给邪以出路,诸药合用,收清热解毒、化痰散结之功。验案2:男,20岁,于2011年11月2日因发热、脾大5天收入院。入院前 5天无诱因出现发热,T 40℃,咽痛,腹胀,纳差,当地医院查血常规:WBC 2.9×109/L HGB 112g/L PLT 149×109/L;B超示脾大。因怀疑血液病转入我院,查血常规:WBC 3.1×109/L HGB 116g/L PLT 123×109/L,分类可见异常淋巴细胞16%。B超提示脾厚150px,长径425px,肋下50px。肝酶、心肌酶谱正常,EBV病毒IgG阳性、IgM阴性。中 医四诊:精神差,诉咽痛。皮肤灼热,未见瘀斑及紫癜,目珠不黄,双侧眼睑结膜淡红。双侧颈前颈后可触及2~3枚肿大淋巴结,大者37.5px×50px, 质软,活动可,无压痛。咽充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,滤泡,可见黄色分泌物。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。肝肋下未触及,脾肋下50px,质软。大便 干,小便赤。舌红苔黄,脉数。中医诊断:温毒(毒热炽盛证)。西医诊断:传染性单核细胞增多症。治则:清热解毒散结。处方:普济消毒饮加减。黄芩10g 黄连6g 陈皮15g 桑叶20g玄参10g 柴胡12g 桔梗15g 连翘3g板蓝根9g 马勃3g 牛蒡子6g 薄荷3g后下僵蚕9g 升麻10g 三棱12g 莪术10g上方水煎服,每日1剂。并予喜炎平针10ml静点日1次。入院第3天,体温恢复正常,颈部淋巴结较前明显缩小,第7天,脾脏逐渐回缩正常;守前方继续服用5剂,复查转氨酶、心肌酶正常,自觉好转出院,嘱随诊。11月22日二诊:无发热,未触及瘰疬及癥瘕,诉神疲乏力,烦热胸闷,少气懒言,不思饮食,身体消瘦,咽干口渴,喜冷饮,手足心热,腰膝酸软,舌质红,苔薄,脉细数。考虑温病后气阴两伤,给予清热散结,益气养阴之竹叶石膏汤加减。竹叶12g 生石膏30g先煎半夏9g 麦冬20g太子参15g粳米20g甘草10g 沙参12g桑叶9g 玄参10g 内金10g 厚朴10g上方服5剂,诸证改善。心 得体会:IM传变具备典型的温病色彩,汗吐下和、温清消补是为中医八大治法。此例患者处温毒极期,精神差,咽痛,皮肤灼热,大便干,小便赤为毒热内盛之 证,故适用清、消法,予普济消毒饮加减。方中黄连、黄芩清解在里之毒热;以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕、板蓝根辛凉疏散在表之风热,使透邪外出;元参咸寒清 虚热;桔梗、马勃宣利肺气,陈皮理气健脾,三棱、莪术通利胃腑;升麻、柴胡升举清阳之气而发散郁热,诸药合用以散毒热郁结。温热病后期,患者出现典型的气 阴两虚证型,然仍兼具口渴、咽干、喜冷饮及手足心热等余热未清之证,故选用竹叶石膏汤加减,清补兼施,收效。
(中国中医科学院西苑医院,北京市海淀区西苑操场甲1号,100091)[摘要]耐药菌肺炎是临床中的难治病、多发病,属于中医温病范畴,其反复发病、迁延不愈、新感触发等特点与中医伏邪的发病特点相似,从伏邪学说探讨耐药菌肺炎的伏邪性质为风、痰、湿、热,病名可归属于伏邪风温病,病机是正虚邪实、气阴亏虚、遇感触发、风痰湿热壅肺,临证可按初发、酿毒、恢复三期进行施治,总结出各期的证治验方,并附医案加以阐述。[关键词]伏邪学说 伏邪风温 耐药菌肺炎 证治 病机 二陈五黄汤细菌耐药问题已成为全球关注的重大科学问题,人口老龄化、有创操作、抗菌药的滥用等原因,导致耐药菌感染发病率、病死率不断升高[1,2],笔者依据中医伏邪学说诊治呼吸系统耐药菌感染,认为耐药菌肺炎与中医伏邪风温病的发病特点相似,从伏邪学说的角度探讨耐药菌肺炎的病机与辨证施治,为耐药菌肺炎的临床治疗提供思路。1伏邪学说概要及伏邪温病的临床特点伏邪学说是中医基本理论之一,《中医大辞典》对伏邪的定义是:“藏于体内而不立即发病的病邪”[3],伏邪学说源于《素问·生气通天论》的“冬伤于寒,春必病温”,此后经历代医家的发展,形成了从理论到临床较完整的学说。伏邪学说的大意是正虚或操劳伤精之人在冬季感受外邪,正气无力抗邪,邪气伏藏体内,至春夏时阳气外发,邪气随之化热而发为温病,邪气伏藏部位有肌肤、少阳、骨髓、膜原等多处,皆因虚而留邪。伏邪发病的诱因有多种,如吴又可《瘟疫论》所云:“感之浅者,邪不胜正,未能顿发,或遇饥饱劳碌、忧思气怒,正气被伤,邪气始得张溢”。伏邪所致的温病四时皆有,不独春夏二季,六淫之邪皆可感而伏之,遇诱因而复发,如刘吉人《伏邪新书》所云:“伏邪有伏燥、有伏寒、有伏风、有伏温、有伏热”,其中风为六淫之首,常与它邪相合致病,如《灵枢·贼风》篇所云:“夫子言贼风邪气之伤人也……,亦有故邪留而未发,因而志有所恶,及有所慕,血气内乱,两气相搏,其所从来者微”。伏邪温病是指感受外邪,蕴伏于里,经过一段时间而发的温病,如冬伤于寒,至春发为春温、风温,至夏发为伏暑。伏邪温病的传变不同于外感温邪的由卫及气、营及血,而是自里出表,从营分或血分外达于气分、卫分。伏邪温病的病证特点为邪伏体内,逾时而发,起病即见里证,病程缠绵,有复发倾向,病重难疗,症状多样,邪气久留,耗人气血,酿邪成毒[4],如春温病,初起即以里热证为主,见高热、烦渴、有汗不解、小便黄赤等,少数可见恶寒等表证,变症较多,如热盛动血、或热极动风等[5]。近年来有学者提出多种发热性疾病可从伏邪温病论治,如有人认为传染性非典型肺炎属于冬季受寒,伏藏少阴,至春而发的“春温”[6],吕茜倩等[7]认为继发性噬血细胞综合症的发病原因、临床表现以及邪伏部位、邪气传变规律符合中医伏邪温病的特点,依据伏邪理论进行辨治,为噬血细胞综合症治疗提供新思路,周小军等[8]认为EB病毒感染也是伏邪致病,用益气养阴清热解毒法取得较好疗效。综上所述,归纳伏邪温病的临床特点如下:1)正气较虚,病势较重,病情缠绵,变症较多;2)邪伏藏体内,逾时而发,病程较长;3)发病诱因有多种,如外感时邪、饮食、情志、劳倦等;4)初发即现营血分或气分热证,由里外发,一般无表证,如有外感可见表证;5)主要证候有高热,烦渴,汗出热不解、咽痛口干、尿赤,舌红苔黄白或无苔,脉细数或兼浮。2 耐药菌肺炎的临床特点和中医病名病机分析导致耐药菌肺炎的常见耐药菌有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌,其中多重耐药铜绿假单胞菌所致肺炎发病率最高,是最广泛而严重的院内感染,死亡率高,合并脓毒症者死亡率约42%[9,10],耐药菌肺炎有以下临床和流行病学特点:1)有基础疾病,如脑血管病(脑梗塞、脑出血及后遗症)、慢阻肺、支气管扩张、糖尿病、肿瘤放化疗后、入住重症监护病房;2)有以下易感因素:免疫力低下、高龄、久病卧床、有创操作留置导管、用抗生素及激素;3)四季均发,春冬多发,起病突然,发病与以上易感因素和情志劳累感冒有关;4)多有高热、咳嗽咯痰、咽干痛、用解热镇痛药汗出热不退、口渴等症状。以上特点与中医伏邪风温病的发病和症状特点相似。风温病名首见于《伤寒论》,“太阳病发热而渴,不恶寒者,为温病,若发汗已,身灼热者,名风温,风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重……”,后人认为此病是温病误治后的变证,笔者认为是一种以内热外发为主要特征的温病。耐药菌肺炎目前尚无适当的中医病名与之对应,一般认为可归属于“风温肺热病”范畴,虽与耐药菌肺炎四季皆发,病位在肺的特征一致,但未能凸显其伏邪(宿疾)为患,逾时而发的特点,故笔者提出用伏邪风温病来命名,既体现病因以伏邪为主,又显示风温病属性。伏邪风温之名,首见于清代时逸人《温病全书》所云:“伏邪风温,辛凉发汗后,表邪虽解,暂时热退身凉,而胸腹之热不除,继则灼热自汗,烦躁……”,其病机为痰热壅于肺胃气营分,蒙蔽心包,属于伏邪风温的重症,伏邪风温病的病因病机及治法在清代叶天士及丁甘仁的医案中有较多记载,多从阴精亏虚,伏热外发,邪蕴肺胃论治,如叶天士医案载:“冬月热伏于里,春令风温入肺,引动旧日伏热,……病名风温,手太阴肺属上焦至高之所,若清痰消食,若苦寒通便方药,皆徒攻肠胃……议孙真人苇茎汤,宣通气血以驱伏邪之意”[11],又如《丁甘仁医案》中:“王幼,发热八日,汗泄不畅,咳嗽痰多,烦躁……此乃风温伏邪,蕴袭肺胃,蓄于经络……”,其所述病机及治法可用于耐药菌肺炎。耐药菌肺炎患者多久病正虚,长期用中西药治疗,病发有诱因,从中医病因病机学分析,发病是正邪斗争的结果,正气存内,邪不可干,贼风虚邪趁人之虚而侵犯人体,本病正气亏虚主要体现在肺脾肾气阴亏虚,因其有慢阻肺、糖尿病等宿疾,脏气先虚;邪实方面,风为百病之长,内外风常相互招引,风邪常挟他邪致病,发病迅速、变化多端;表现在耐药菌肺炎发病突然,变化迅速,易因感冒或情志刺激诱发,发则高热烦渴,并发症多;其次为痰湿,肺病日久,气虚及脾,脾虚失运,痰湿内生,伏藏体内,成为故邪,因湿性粘滞,故病情常反复,缠绵难愈,此与耐药菌肺炎咳嗽痰多反复难愈相吻合;再次是热毒,邪盛谓之毒,本病常因六淫外袭,情志不畅,致使痰热化毒,腐败血络,而见高热咯血等症,耐药菌肺炎并发败血症、咯血或脑膜炎常见此证候。因此归纳耐药菌肺炎的病因病机为:正虚邪藏,遇感触发;病情可分为初发期、酿毒期、恢复期三期。邪实重在风痰湿热,正虚要在气阴亏虚,初发期以风热壅肺为主;酿毒期则正邪交争,因体质之虚实而分风痰湿浊阻肺和风痰热毒壅肺两型;恢复期主要为气阴亏虚痰湿内阻和阴虚痰热内阻,变症有热毒伤络酿脓致肺痈咯血,热毒挟痰蒙蔽心包致神昏。关于耐药菌肺炎病因病机,有学者发表了相似的见解,如刘氏[4]认为趁机体正气不足,外邪伏于内而致病,病机特点为虚实夹杂,以气血亏虚、气机不畅为本,血瘀、痰凝、湿热夹杂为标,用温阳益气清热透邪的中药芪归银方治疗耐药铜绿假单胞菌肺炎取得较好疗效;有研究[12]通过大样本统计耐药菌肺炎证型特点,对9篇文献收集的1385例患者进行分析,结果:革兰阴性耐药菌菌1263例,占81.75%;中医证候类型统计前6位的是:痰热壅肺证、气阴两虚证、痰浊阻肺证、热陷心包证、脾肾两虚证、风热犯肺证。3 耐药菌肺炎的分型施治根据耐药菌肺部感染气阴亏虚、伏邪遇感触发、风痰湿热阻肺的基本发病机,确立治法——益气养阴、化痰疏风、祛湿清热。初发期以气虚风热壅肺为主,常用玉屏风散合银翘白虎汤或麻杏石甘汤加减;酿毒期正邪交争剧烈,风痰湿热阻肺证常用二陈五黄汤加减(五黄汤是张贻芳老师治疗风温发热的验方,由生黄芪、黄芩、黄连、黄柏、生大黄组成,本人在此方基础上加半夏、橘红、茯苓、瓜蒌、金银花,名二陈五黄汤),风痰热毒壅肺证常用如金解毒散合千金苇茎汤化裁;恢复期多为气阴亏虚痰湿内阻和阴虚痰热内阻,前者常用玉屏风散或六君子汤合阳和汤加减,偏于阴虚痰热者常用沙参麦冬汤或当归六黄汤加减。在治疗中须随症化裁,益气药常用生黄芪、党参、人参、白术、黄精等,清热解毒燥湿常用黄连、黄芩、黄柏、栀子、蒲公英、金荞麦、薏苡仁、重楼等;化痰常用法半夏、瓜蒌、橘红、川贝母、紫菀、白芥子、莱菔子等,祛风常用柴胡、防风、金银花、桂枝等;温阳常用鹿角霜、肉苁蓉、仙灵脾,养阴常用沙参、玄参、麦冬等;活血常用丹参、川芎、丹皮等,清热常用羚羊角、水牛角等。4病例案例1:患者,女,84岁,2014年6月21日初诊。主诉:反复发作咳嗽咳痰伴发热2年,再发1周。现病史:患者近2年来反复发作咳嗽咳痰发热,体温最高达39.5℃,每发则持续数周,需住院治疗,诊断为耐药菌肺部感染、慢性支气管炎急性发作,痰培养多为耐药铜绿假单胞菌,曾用过各种抗生素(泰能、三代头孢等)治疗,近一周因感冒致发热咳嗽加重,又住某三甲医院,用西药抗感染、退热药及冰块物理降温无效,请中医会诊,刻下:发热咳嗽,喉中痰鸣,可吸出白黏痰,不能自行咯出,夜间热重,最高体温38.6℃,用发汗药汗出热不退,二便失禁。既往有慢性支气管炎、脑梗塞、血管性痴呆史、冠心病心衰及房颤史。查体:神志尚清,精神差,失语,面色微黄,呼吸浅促,心电监护心率90~102次/分,双下肺可闻及湿罗音,舌淡暗苔白起刺,舌质干,脉细结代。6月18日查血常规:白细胞(WBC):14.28*109/L,中性粒细胞百分比(N):91%,C-反应蛋白(CRP):21mg/L,血沉:54mm/L。胸部CT示:两下肺感染。痰培养:铜绿假单胞菌,对多种抗生素耐药(包括三代头孢、泰能、左氧氟沙星),只对氨基糖苷类敏感,尿潜血:+++,蛋白:+,尿培养:屎肠球菌,对万古霉素、左氧氟沙星、氨苄西林耐药。因高龄,尿常规有蛋白,未用氨基糖苷类。西医诊断:耐药菌肺炎,慢性支气管炎急性发作;中医诊断:伏邪风温,酿毒期,证属:气阴亏虚,风痰湿热阻肺;治宜益气化痰,清热化湿。处方用二陈五黄汤加味:法半夏10g、橘红12g、茯苓12g、黄连9g、黄芩12g、黄柏12g、生黄芪40g、酒大黄6g、瓜蒌20g、金银花15g、浮小麦20g、葶苈子15g、石菖蒲15g、山萸肉15g、生薏米30g、丹参20g、焦三仙15g、甘草6g。14剂,水煎服。服上药2剂体温正常,咳嗽减轻,肺部啰音减少,6月24日病情好转,出院。其后间断服用20付,血、尿常规(—),拔除导尿管。2015年1月26日二诊:因感冒致发热,体温最高40.5℃,再次住院,痰培养示耐药金葡菌,予静点万古霉素、头孢哌酮他唑吧坦,仍高热,下肢坠积性水肿,身汗出,喉中痰鸣,舌苔黄干少津,脉细结代。胸片示:两下肺少许高密度影,血常规WBC正常。西医诊断:耐药金葡菌肺炎。中医诊断:伏邪风温,恢复期遇感触发,证属:气阴虚痰热内阻证;治疗益气养阴,清热化痰。处方沙参麦冬汤加减:北沙参20g、麦冬15g、玉竹15g、天花粉15g、生石膏15g、杏仁12g、火麻仁12g、阿胶珠15g、牡丹皮12g、拳参10g、瓜蒌15g、水牛角30g、太子参20g、川贝母10g。10剂,水煎服。服药后3天体温正常,诸症减轻。2015年4月20日三诊:发热4天,因受风所致,体温最高37.8℃,喉中痰鸣,痰白质粘,自汗,服用盐酸莫西沙星片治疗未见好转,查体,体温37.5℃,耳轮枯萎,舌根后坠,呼吸急促22次/分,双肺呼吸音粗,左下肺湿罗音,舌干红苔黄干,脉细结,未作痰培养。西医诊断:慢性支气管炎急性发作,肺部感染,中医诊断:伏邪风温,恢复期遇感触发,证属:气阴虚痰湿内阻证,治当扶正固表与透邪清热结合。用方玉屏风散合六君子汤加味:党参12g、白术15g、茯苓15g、炙甘草10g、生黄芪30g、防风10g、五味子10g、黄芩12g、黄连10g、瓜蒌10g、川贝母10g、金银花25g、卷柏10g、山萸肉10g、麻黄根10g、赤芍12g、生薏米15g。服用5剂后体温正常,其后上方加减服用10剂,水煎服。2015年5月21日痰培养示:奇异变形菌,未培养出铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌。案例2:患者,女,51岁,2014年2月25日初诊。主诉:咳嗽咳黄痰间断发热3年,加重2天。3年前感冒致咳嗽咳痰,发热,痰中偶带血丝,在外院诊断支气管扩张,用抗生素治疗,症状时轻时重,2前天因劳累病情加重,发热,体温最高39.0℃。辅助检查:血常规,WBC:15.35*109/L,N :81.4%,CRP:109mg/L。痰培养:肺炎克雷伯菌肺炎亚种,耐药机制:超广谱β-内酰胺酶(ESBLS),对哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、左氧氟沙星、氨曲南、氯霉素、头孢他啶、环丙沙星、头孢噻肟、四环素耐药,对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、复方新诺明、头孢吡肟敏感。刻下证:咽痒胸憋、咳白痰,手心热、口干眠差,查体温37.2℃,咽部充血,双中下肺可闻及湿罗音,舌红苔白腻脉细滑。西医诊断:支气管扩张合并耐药菌感染;中医诊断:伏邪风温,酿毒期,风痰热毒壅肺证。处方:千金苇茎汤合麻杏石甘汤加减:芦根30g、桃仁12g、生薏仁30g、冬瓜子30g、生石膏15g、杏仁12g、炙麻黄5g、甘草6g、黄芩12g、黄连10g、生黄芪15g、知母15g、金银花30g、北沙参20g、连翘15g、羚羊角粉0.6 g冲服。6剂,水煎服,日一剂。2015年3月3日二诊:药后体温正常,咳嗽减轻,痰中带有血丝,干咳少痰,色白,纳可,尿频,手心已不热,流清涕,舌红苔薄白,脉细。处方:上方去石膏、连翘、羚羊角粉、炙麻黄。加金荞麦15g、熟地15g、苍耳子6g、莱菔子10g,改生黄芪20g、金银花25g。14剂,水煎服。2015年4月7日三诊:病情好转,不发热,咳嗽轻,痰白粘,舌淡苔薄白,脉沉细,血常规WBC正常,CRP:56mg/L。病情仍属于酿毒期,风痰热毒壅肺伤气阴,处方:千金苇茎汤合如金解毒散加减:芦根20g、冬瓜子20g、生薏仁20g、黄芩12g、黄柏12g、黄连10g、栀子12g、天花粉12g、瓜蒌20g、浙贝母15g、白芥子10g、漏芦15g、生黄芪20g、熟地15g、甘草6g,21剂,水煎服,日一剂。2015年5月19日四诊:近两天受凉体温又升高,最高38.4℃,咳痰色黄,量多质稀,咽中痰阻,乏力,无咯血,舌红苔少色白脉沉细,辨证分期,属于酿毒期,风痰湿热阻肺,耗伤气阴,处方:千金苇茎汤合玉屏风散、五黄汤加减:生炒薏仁各30g、冬瓜子30g、芦根20g、生黄芪30g、白术12g、防风10g、黄芩15g、卷柏12g、黄连10g、金银花20g、连翘15g、浙贝母12g、山药30g、紫菀15g、橘红15g。7剂,水煎服。服1剂后,第二天热退。5月26日北大人民医院查痰培养示肺炎克雷伯菌,对原来的耐药抗生素基本都敏感,(哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、氨苄西林、左氧氟沙星、氨曲南、头孢他啶、头孢唑林等)。按:上述两例患者体质素虚,发病初即有发热咳嗽、汗出热不解等里热证候,发有诱因,故可诊断为伏邪风温。第一例患者属于高龄,慢性支气管炎复发合并耐药菌肺炎,不能自行咯痰,形成痰浊内蕴化热,首诊属于酿毒期,外感引动伏邪,治重清化痰热,兼以扶正透邪,用二陈五黄汤加味,其后痰热之象减轻,并未酿成热毒,演变为恢复期,其后数诊按恢复期气阴虚痰热内阻证治疗,扶正祛邪并举而取效。第二例,素有支气管扩张症,痰热酿毒之象较显,故首诊重用清热解毒之千金苇茎汤和麻杏石甘汤加味,后数诊皆属于酿毒期,痰浊化热,热毒渐减轻,而正气渐需照顾,故后二诊加用生黄芪、熟地、白术、山药等健脾养阴之品,因痰湿为患是病情缠绵难愈的重要因素,故治疗中始终注重化痰湿。第一例治疗后痰中耐药铜绿假单胞菌和金葡菌转阴,第二例治疗后痰培养抗生素对肺炎克雷伯菌敏感性增加,说明中药不仅有抗耐药菌作用,也有恢复抗生素对耐药菌的敏感性和提高机体免疫功能的作用。现代研究表明[13,14]铜绿假单胞菌耐药机制之一是细菌产生生物膜,而黄芩、连翘、黄连、黄柏、栀子、生黄芪等药具有较好体外抑菌作用,黄连、生黄芪、焦栀子、栀子粗提物及京尼平甙对铜绿假单胞菌的弹性蛋白酶、绿脓菌素、生物被膜均都有抑制作用,生黄芪对绿脓菌素表达有显著抑制,并能抑制生物被膜形成。有研究[15]表明5种中药对5种耐药菌株有一定的体外抑菌效果,其中黄芩抑菌效果最好;对耐药性铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌,黄芩、连翘、薄荷有抑菌效果。综上所述,通过学习文献并总结临床经验,笔者提出了耐药菌肺炎的中医病名为伏邪风温,基本病因病机为正虚邪藏,遇感触发,风痰湿热阻肺,病情分初发期、酿毒期、恢复期三期,探索出以二陈五黄汤为代表的分型证治方药,中医治疗耐药菌肺炎疗效确凿,因缺乏大样本的对照观察研究,尚未得到广泛共识,但笔者坚信中药治疗耐药菌感染的前景是广阔的。参考文献[1]刘成林.呼吸内科院内感染患者耐药菌的感染原因及治疗分析[J].中国医药科学,2014.4(17):83-84,105.[2]林梅,肖一星,杨碧霞,张永忠.多重耐药菌监测与临床分析[J].医学理论与实践,2014,7(10):1279-1280,1295.[3]李经纬,余瀛鳌,蔡景峰,等.中医大词典[M].北京:人民卫生出版社,2004:635.[4]刘清泉,孙宏源,高洁,孔令博.耐药菌感染中医病机探讨及临床中药疗效观察[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(17):213-214.[5]孟澍江,王乐匋. 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李旭鹏1 赵兰才21 北京中医药大学硕士研究生 2中国中医科学院西苑医院感染疾病科100091 张锡纯,清末民初中医学大家,中西医汇通学派的代表人物之一。张氏精研医理,衷中参西,实践求真,发明创新,在伤寒、温病及药物等学科有卓越建树,对外感热病,寻外因更强调内外因的结合;治疗上重扶正,时刻以祛邪不伤正为念;理论上发皇《内经》旨意,融合伤寒与温病学说并多有创见;临证组方,师古而不泥古,推陈出新,用药颇具心得,笔者在学习之余,对张氏在外感热病方面的学术思想归纳以下:一、详审病因,重内外结合行医之道,贵于能识本源。如医者不能审明病因病机,即使用药皆遵《本经》,也难以取效,甚至会延误病情、陨人性命。张氏深谙此理,非常重视审辨病因病机,如张氏《医学衷中参西录. 复相臣哲嗣毅武书》中所述:“一证之随时跟变,始终原不一致,贵以吾人之精神息息与病机相处。若少涉粗心,不能细审病机,即可误人性命。【1】”,张氏著作中所录制的每一医案必先列病因,详述患者发病经过,进而推演其病机,最后罗列方药。对病因病机的审察,张氏可谓细致入微、慎之重之,既细审外因,又重视内因,强调内因的主导作用,重视内外因结合致病在发病中的重要性,如《医学衷中参西录》载刘氏少阴温病案,患者发热,脉细微,精神昏愦,闭目蜷缩,烦人言语,张氏认为病因为内蕴实热、冬伤于寒,加之冬不藏精,肾阴素亏,寒伏于三焦随春令阳回而化热,且乘精亏不藏而窜入少阴,致肾阴心阳不能相济,成“热邪深陷,气化隔阂之侯”,用坎离互根汤加减(生石膏、野台参、生地黄、山药、玄参、沙参、甘草、鲜茅根)治之而愈【2】。又如 《医学衷中参西录.第三期第六卷》载一妇人得温病,咽疼,舌强直,心中热且渴,饮水不止,但脉竟沉细异常,肌肤亦不发热,张氏知温病多受于冬,至春而发,其病机自内向外,此妇人之脉竟沉细异常,乃因病机郁而不能外达之故,若医者要以其脉沉细而不敢用凉药,必然误事,故张氏舍脉从症而以寒解汤(生石膏、知母、连翘、蝉蜕)加减治之【3】。此等审因辨证仔细,药证相应之医案,于其著述中比比皆是,由此可见其对详审病机,内外因结合的重视。二、培护正气,扶正以祛邪人之身与天地相应,天地之间,凛乎正气,人之性命昺于正气。《素问刺法论篇第七十二》曰“正气内存,邪不可干”,《素问评热病论篇第三十三》曰:“邪之所凑,其气必虚”,故人身必因阴阳失和,正气动荡,邪所伺以入,病乃由生。张锡纯深刻领会《内经》原旨,临症莫不重视正气,细辨阴阳所虚之处,用药调理阴阳,培护正气,扶正以祛邪,虽诊治外感疾病也多佐扶正之品,如《医学衷中参西录》中所言:“无论是春温还是风温,如兼有阴虚者,当发其表,皆宜佐之滋阴之品,峻补真阴,济阴以应其阳……【4】”。在运用汗法疗以温病时,独树“阴阳和而后有汗”之论,如《医学衷中参西录》曰:“人身之有汗,如天地之有雨,天地阴阳和而后雨,人身亦阴阳和而后汗”【5】。张锡纯培护正气以驱外邪的理念贯彻于外感热病治疗的始终,如治疗太阳表虚有汗的桂枝汤证,张氏主张在桂枝汤基础上加生黄芪、防风、知母而成加味桂枝代粥汤,认为“桂枝汤证既因大气虚损,致卫气漫散,邪得越卫而侵营,故于服药之后,即啜热粥,能补助胸中大气以胜邪,兼能宣通姜桂以祛邪……加黄芪升补大气,以代粥补益之力,防风宣通营卫以代粥发表之力【6】”。对少阴伤寒始得脉沉腹痛者,在运用仲景麻黄附子细辛汤时加温暖补益之品,如熟地、山药、山萸肉、干姜、丁香等,由此可见,张氏可谓参透《内经》“正虚邪乘”及“精神内守,病安从来”深意者也。三、发皇古意,理法贵创新历代大医莫不以《灵》、《素》、《伤寒》、《本经》为师,力求医道精进。张锡纯于中医之途,对古人所传,有所依循,药学尊《神农本草经》,医理尊《内经》、《伤寒论》,但他以实事求是、去粗存精的态度传承医术,每立一方,每用一药,莫无不详加考证,临证细心体会,如对石膏经考证和临床验证,认定煅用则失去寒性,不可用于热病,欲用于热病必须用生石膏,且可以研末吞服,对外感实热重证欲求速效须放胆重用,张氏称其疗效奇佳,“直同金丹”。张氏精研《内经》,验之临床,有所感悟,创立了“大气之论”。大气者,天一生水,脏系命门,少火生气,息息萌动,乾元资始之气,合水谷之气,至胸中,独名大气,能撑持全身,为诸气之纲领;若有受外感,病情日久,耗损真阴,肾不纳气,或用药不当,过用疏泄破气之品,亦能成为大气下陷之危证;如《医学衷中参西录.第六期第三卷.温病门》中所录之医案【7】,患者因惧其母谴谪,又受外感,而成温病;温邪本就耗气伤阴,再加上惧其母谴谪,《内经》有云“恐则气下”,“惊则气乱”,故成温病而兼大气下陷之症,其治疗以白虎加人参汤为基,以生地易知母,山药代粳米以扶阴,萸肉以救气分之上脱;随后更以升麻、黄芪、沙参麦冬等升补气分,而使患者痊愈。张氏运用《内经》“天人合一”、“阴平阳秘”理论于外感热病诊治中,创造性地阐发了《内经》旨意,其论述可补偏救弊,其治法可垂范后世,如对《内经》“冬伤于寒春必病温”和“冬不藏精春必病温”,他结合天人合一的理论进行阐述,条理分明,令人耳目一新,认为“冬令严寒之气为寒水司天之正气,特其气严寒过甚,或人居处衣服欠暖,或冒霜雪而出外营生,即不能御此气耳”,感而即发者即为伤寒,感而不能即病,邪气潜伏于三焦脂膜之中,阻碍气化之升降流通,暗生内热,至春回阳生,触发其热,或更薄受外感以激发其热,则热则内发而成温病;“冬不藏精之人,必有阴虚,所生之热积于脏腑,而其为外感所拘束而发动,与内蕴实热者同也”。“冬不藏精者,其肾脏虚损,伏气乘虚而窜入少阴……其热郁于中而肌肤却无甚热,其在冬令,为少阴伤寒,即少阴证,初得宜治以黄连阿胶汤者也,在春令即为少阴温病,而愚治此证,恒用白虎加人参汤,以生地黄代知母,生怀山药代粳米,更先用鲜白茅根三两煎汤以之代水煎药【8】”。对温病脉阳浮而阴不应,不能作汗者,运用熟地、阿胶等大补真阴之品,加鸡子黄增少阴之液,助少阴之气上达,而使内陷之邪热外透,而立清补少阴之法门【9】;对阴虚内热患者,师《周易》泰卦,采天地交泰之意,创知母、黄芪药对以清虚热。张氏对不合医理的学说大胆提出异议,如对解释桂枝汤证的“营分虚损即与外界相感召”及方有执提出的太阳病“风伤卫”、“寒伤营”、之说予以纠正,认为“人之营卫,皆为周身之外廓,卫譬则郭也,营譬则城也,有卫以为营之外围,外感之邪,何能越卫而伤营呼?盖人之胸中大气,息息与卫气相关,大气充满于胸中………捍御外感,使不得着体,即或着体,亦止中于卫,而不中于营,此理固显然也,………究之,风寒原不相离,即系伤风,其中原挟有寒气,若但中于卫则亦能闭汗矣,故所用桂枝汤中,不但以祛风为务,而兼有散寒之功也【10】”。鼠疫之病,无论西医中医并无特效治法,张氏于临床察觉,患鼠疫症之初起者,心莫不烦躁,脉细微且数兼迟,精神颓败异常,目闭神昏,口舌发干且舌无苔如镜,其人咳嗽咽痛,肺燥之极,可至腐烂呕血【11】,正与少阴热证之重者同。有鉴于此,张氏从少阴病黄连阿胶汤变通出少阴清补法,创立了坎离互根汤(生石膏、玄参、生淮山药、甘草、野台参、鲜白茅根、生鸡子黄),治疗肺鼠疫症,取得较好疗效。对肺痨一病,西人、东人皆视为至险之症,张氏临症四十余年,治愈此病甚多,经其悉心研究,将肺痨治法分为自肾传肺者、自肺传肾者及肺肾交病而累及脾胃者三类,其治疗分别以大滋真阴为主佐以清肺理痰、治以清肺理痰为主佐以滋补真阴和肺肾双补兼顾脾胃【12】。由此可见,张氏于古人治法不单有所尊,更有发挥;其于医理也多有创新,实为难能可贵。四、组方尚简,用药多发明 用药者如之用兵,用兵之道不在多少,在勇与精。张锡纯临证疏方,向来崇尚精简。就其著述《医学衷中参西录》全书所罗列之临证诊疗药方而言,所用药味鲜有多于十五者;张氏认为临证用药,需以能对症、能医病为主,若药味繁多错杂,非但如有幸治愈难究系何药之功,更难验药力之实际。其在《医学衷中参西录》中述及:“医家常用之药,愚恒不用,其不常用者,愚恒喜用。盖用药以能治病为宗旨……【13】”,张氏所用之药皆为其有所领会之品,其用药之体会亦多有发明,如他用白虎加人参汤,恒以玄参代知母,生山药代粳米,取其滋阴生水,调补少阴之意,如《医学衷中参西录.第六期第三卷.温病门》中温病兼劳力过度之医案【14】,案中患者因脏腑间先有积热,后因劳力过度肝肾阴分受损,又遭外感所袭,故张氏即以白虎加人参汤,易以玄参代知母,生山药代粳米,因“玄参色黑,味甘微苦,性凉多液,为清补肾经之药,又能益肾水以滋肝木【15】”,以之代知母可滋肝肾,清虚热,达到于退热中兼扶正气之效。张氏组方用药也贯彻着他衷中参西的思想,吸取当时西医药的成果,大胆组方,创立诸多中西药合方和药对,如石膏阿司匹林汤、馏水石膏饮等,前者只石膏与阿司匹林相伍,治疗外感热病,猩红热、痧疹等见周身壮热口渴、苔黄、脉洪滑者,认为阿司匹林最善发表,可为透发痧疹之无上妙药,其凉散之力尽透于外,化作汗液而不复留中,阳明胃热未成腑实者亦可用;后者即前方加甘草,用蒸馏水煎药,治疗胸中先有蕴热,兼外感温邪,胸中烦闷异常,喘息,脉浮洪有力,舌苔白而未黄者,属于外感风寒者,可加麻黄而去阿司匹林。他对西药的药效也创新性地用中医的性味归经和产地特征进行解释,如对西药鸡纳霜,他认为“用鸡纳树皮熬炼成霜,其树生于南美洲,炼霜以其皮金黄者为上,制以盐酸名盐酸规尼涅,其性尤凉,为其为树皮之液炼成,故能入三焦外达腠理而发汗,三焦为少阳之府,故又能入胁下搜剔疟邪之根蒂也”。张氏对药物的发明多见于他的“药物”一章中,对79味中药逐一详解,引经据典又结合临床体会,丰富和发展了中药学的内容,如对石膏一药,他认为“其性凉而能散,有透表解肌之力,为清阳明胃腑实热之圣药,无论内伤外感用之皆效”,其退热特点是“逐热外出,是以将石膏煎服之后,能使内蕴之热息息自毛孔透出……具有发表之性,以之煮汤又直如清水,服后其寒凉之力俱随发表之力外出。”薄荷,原为温病解表最良之药,张氏经考证认为“薄荷古原名苛,以之作疏,不以之作药,本经、别录皆未载之,之唐时始列于药品,是以伤寒论诸方未有用薄荷者”,张氏巧将麻杏石甘汤、大青龙汤之麻黄改为薄荷,用治疗温病,认为“薄荷味辛,气清郁香窜,性平,少用则凉,其力能内透筋骨,外达肌表,宣通脏腑,贯串经络,服之能透发凉汗,为温病宜汗解者之要药”,而提出“温病发汗用薄荷,犹伤寒发汗用麻黄”之妙论【16】。再如寒温外感诸症,大病瘥后不能自复,虚汗淋漓,甚至势危欲脱,发明山萸肉之用,以之代参、术、芪敛汗救脱,认为“山萸肉味酸性温,大能收敛元气,振作精神,固涩滑脱,因得木气最厚,收涩之中兼具条畅之性,故又能通利九窍流通血脉……且敛正气不敛邪气【17】……其补益气分之力远不如参,而其挽救气分之上脱则远胜于参,恒因肝之疏泄过甚而上脱,重用萸肉以敛肝使之不复疏泄,则元气之欲上脱者即可不脱”。由上可察,张氏临床组方崇简,用药贵精,多发古人所未发,遗高论于后世。张锡纯于西医东渐之时,不但将中西医博采兼收,并且实践求是,精研创新,在外感热病因证论治等方面无不有所发明,于药性的体会和活用更胜于古人,其所发明之论、之方,至今留传不衰,其书、其术将永远成为中医后学的圭匕。参考文献:【1】 张锡纯. 医学衷中参西录(中册)[M].北京:中国文史出版社,2003. 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