提到类风湿关节炎,人们普遍认为它是一种“不治之症”,甚至认为是“不死的癌症”。的确,类风湿关节炎是一种难治性的风湿病,医学上曾经对其束手无策,过去许多患者长期承受着疾病的痛楚,最终走向关节变形和残疾的结局。然而,近十多年来,现代医学对类风湿关节炎的治疗效果已经有了明显的改善,治疗的目标不再局限于“控制症状”,而是 “缓解病情”,阻止关节破坏,防止残废。要实现这一目标,关键就是“早期规范治疗”。一、可惜的是,目前对类风湿关节炎的治疗尚存在许多 “误区”。误区一:自选风湿药。由于类风湿关节炎是慢性病,尚不能彻底根治。不少风湿病患者久病成医,经常自己选购药物,或者是托亲朋好友从港澳或国外买一些所谓特效药物治疗。这些药的组成仅仅是地塞米松(一种不宜长期服用的长效激素)、消炎痛和维生素。而中文说明书上却写着,“本品全部由草药配方和维生素构成”,是风湿病的特效药。确实,患者在服药的早期感觉非常止痛,但这些药物不可能真正缓解病情,长期使用关节照样严重变形,且可能带来胃肠损害(甚至消化道出血、穿孔)、骨质疏松、感染、糖尿病等不良反应。因此,自选风湿药非常容易出现危险,而且会使原本简单的病情变得复杂。误区二:有病乱投医。得了类风湿性关节炎的病人往往很焦急。一方面是因为全身关节的肿痛严重影响了工作和生活,另一方面是担心关节变形残废,而到处寻找根治的“名医、秘方”。各个“名医”都找遍,大小报纸、电视、广告上的“风湿药”都试过。几年下来,不但看病吃药花了不少冤枉钱,而且更大的危害是耽误了治疗的时机,关节最终还是破坏和变形了。误区三:西药副作用大,中药都没有副作用。其实,“凡药三分毒”。无论是西药还是中药,都会有一定的毒副作用。例如,中药中的雷公藤有比西药更大的卵巢毒性,长期应用可以抑制生殖功能和提早进入更年期,还可能影响肝功能和白细胞。不要片面追求完全没有副作用的治疗,因为许多“万金油”式的药物,根本起不了治疗作用。当然,有经验的医生会根据患者的具体情况,尽量选择治疗效果好,又无明显不良反应的个体化治疗方案,并严密监测不良反应指标,提高用药的安全性。误区四:关节不痛了就自己停药。有的患者在治疗一段时间后,发觉症状减轻了,就自己停药,不再治疗。其实,临床症状改善与病情完全缓解并不等同,不痛可能只是表面现象,随意停用缓解病情的药物,病变就会继续向前发展。治疗类风湿的药物包括:控制症状的药物和缓解病情的药物,缓解病情的药物起效相对缓慢。类风湿关节炎需要坚持长期治疗。二、有效阻止关节破坏,关键在于“早期”和“规范治疗”1、早期治疗:类风湿关节炎软骨或骨质破坏可以在发病的3个月内就出现。国际公认的治疗窗口期(即治疗的最佳时间)是起病3个月内。大量临床案例证实,多数类风湿关节炎的大部分关节侵蚀发生在发病头1-2年内。此时,如不立即进行恰当的治疗,会导致关节畸形、功能受损,加大了疾病治疗的难度,降低了患者的生活质量。因此提倡一旦出现症状,应该尽早到正规医院的风湿科诊治。2、规范治疗:目前,治疗类风湿关节炎的药物分为几大类。一是控制症状的药物,又称为治标的药物,主要包括消炎止痛的药物;另一类是缓解病情的药物,又称为治本的药物,主要包括免疫抑制剂等各种慢作用药(DMARDs)。类风湿关节炎的规范化治疗就是早期使用这些缓解病情的抗风湿药。因为只有这一类药物能够控制疾病,阻止关节破坏和变形。美国风湿病学会向全球发布了类风湿关节炎的最新治疗指南。我国中华风湿病学会也制定了相关治疗准则,进一步强调了类风湿关节炎早期规范化治疗的重要性。目前还有一类新的药物是生物制剂(肿瘤坏死因子拮抗剂),主要针对一些关节炎比较活动的患者,取得较好的疗效。专科医生应根据病情的严重程度,联合使用缓解病情抗风湿药物。其中,“甲氨喋呤”是首选药物,是联合治疗方案的核心。尽管甲氨喋呤是目前全球公认的治疗类风湿关节炎最有效的药物,早在1988被美国FDA批准用于治疗活动性类风湿关节炎。但在我国,它的说明书上还是写着“抗肿瘤的药”,难免让患者产生疑问和顾虑。其实,甲氨喋呤是一种经典的免疫抑制剂,在类风湿关节炎治疗中起着抑制免疫和抗炎两方面的作用。其在类风湿关节炎中的应用与肿瘤治疗大不相同,用量较小。在专科医生指导下应用,患者大可放心。此外,治疗类风湿的药物还有莱氟米特、硫酸羟氯喹、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤以及一些植物提取的免疫抑制剂等。3、如何看待“激素”提起激素,人们可谓又爱又恨。由于激素(肾上腺皮质激素)消炎止痛的作用迅速,因而在过去几十年,被广泛应用于各种关节炎的治疗。目前,激素的不合理使用还相当普遍,并由此带来了极大的危害。因此,人们对激素比较抗拒,还认为“用了就会上瘾”。其实,“滥用” 激素和“盲目反对” 激素都不可取。首先,激素不可以滥用,不是类风湿关节炎的首选治疗药物。但是,如果关节症状重,有持续性活动性滑膜炎,或者有严重的关节外表现,例如如血管炎、脏器损伤等,是可以而且应该使用激素。但是激素的应用有两个重要的原则:一个是必须在使用缓解病情抗风湿药物(例如甲氨喋呤)的基础上加用激素;另一个是要“小剂量、短疗程”,以强的松为例,每日剂量不要超过2片,疗程控制在3-6个月内,当然要视病情严重程度而定。近年的研究发现,早期小剂量短期应用激素,可以延续关节破坏,与其他缓解病情抗风湿药物发挥协同作用。因而激素在类风湿关节炎治疗中的定位已经有所改变。正如有学者形容,“用得恰到好处,激素是天使;而滥用,就成了助纣为虐的恶魔。”总而言之,随着现代医学对类风湿关节炎的认识和治疗观点的更新,疗效也在逐渐地改善。类风湿关节炎由过去的“不治之症”变为“可治之症”。但要缓解类风湿性关节炎的病情,关键是早期规范治疗。
在治疗随诊过程中,有一部分风湿免疫疾病患者会因为疾病活动、劳累、免疫抑制药物等诸多因素受到带状疱疹的侵犯,多见于系统性红斑狼疮患者,尤其是孕妇及老年人,累及部位多见于头颈部、肩背部、腰腹部、臀周及大腿等部位的皮肤,进展快速,疼痛明显,易合并感染。很多患者都有这样的疑问:带状疱疹传染吗?为什么我会得带状疱疹?带状疱疹怎么护理?孕期合并带状疱疹怎么办?疱疹消失后为什么仍有神经痛?本文就上述疑问一一解答。什么是带状疱疹?带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起,表现为沿周围神经呈带状分布的群集疱疹和神经痛。此病毒一般潜伏在脊髓后根神经元中。任何引起机体抵抗力下降的因素均可使病毒再次生长繁殖,并沿神经纤维移至皮肤,使受侵犯的神经和皮肤产生激烈的炎症,导致带状疱疹的发生。带状疱疹是一种由体内病毒生长引起的疱疹,因此不会传染。带状疱疹的典型表现:发疹前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状,患处皮肤自觉灼热感或者神经痛,触之有明显的痛觉敏感,持续1~3天,亦可无前驱症状即发疹。好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。患处常首先出现潮红斑,很快出现粟粒至黄豆大小的丘疹,簇状分布而不融合,继之迅速变为水疱,疱壁紧张发亮,疱液澄清,外周绕以红晕,各簇水疱群间皮肤正常;皮损沿某一周围神经呈带状排列,多发生在身体的一侧,一般不超过正中线。神经痛为本病特征之一,可在发病前或伴随皮损出现,老年患者常较为剧烈。病程一般2~3周,水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。带状疱疹的诊断:病变皮肤出现簇集成群水疱,沿一侧周围神经呈带状分布。有明显的神经痛,伴局部淋巴结肿大。中间皮肤正常。有少数患者疱疹并不典型,仅表现为单侧少许散在的红色皮疹伴疼痛感。建议如果出现单侧的红色皮疹伴疼痛一定要及时就诊,以免延误病情。SLE患者易患带状疱疹的原因:系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病,本身存在免疫功能紊乱,表现为:SLE患者多形核白细胞功能绝大部分存在异常以及多形核白细胞减少;单核、巨噬细胞系统功能障碍;补体水平降低,尤其是在疾病的活动期,影响了补体的正常功能;免疫球蛋白中自身抗体含量增加,正常免疫反应的抗体反而不足,功能变弱;T细胞功能异常;脾脏的网状内皮系统功能减退。因此,系统性红斑狼疮患者抗感染的能力相应受损,易出现感染。既往临床研究发现60%-70%的带状疱疹发生在系统性红斑狼疮中度活动以上,因此积极控制红斑狼疮的活动性有利于预防带状疱疹感染。系统性红斑狼疮病情活动、大剂量糖皮质激素使用及环磷酰胺冲击治疗是带状疱疹病毒感染的危险因素;此外,劳累、情绪低落、营养低下等因素易是其感染的危险因素。带状疱疹的基本护理:积极治疗,规律随诊,在有效控制原发病的前提下,尽量减少激素及免疫抑制剂剂量,加强营养,精神愉快,注意休息,保证睡眠。饮食宜清淡,进食高蛋白、高热量、高维生素的食物,禁忌辛辣、荤腥、油腻油炸食品,多食新鲜蔬菜、水果,多饮水。治疗包括口服药物和局部护理。经济条件允许下输注丙种球蛋白能有效减短病程。口服药物:抗病毒药物包括阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦等,遵医嘱口服。局部护理:1.局部可以外涂抗病毒软膏和维生素B1、B12。涂药后尽量继续暴露患处,如果不能继续暴露患处时,可以用单层的灭菌纱布覆盖伤口。如果疱疹在会阴部的需尽量把两腿分开。2.会阴部带状疱疹主要是病毒侵犯了腰骶部神经引起,如患者处于妊娠期,疼痛剧烈,更易出现胃肠道和泌尿生殖道症状如尿潴留等。保持局部清爽、透气,可每日用1/50000呋喃西林液冷湿敷3次。3.皮肤护理:保持室内清洁,空气新鲜,相对湿度50-60%,注意保暖。局部外涂抗病毒软膏,可予红外线照射,起到止痛、止疱和促进结痂的作用,并予莫匹罗星软膏外用,不要搔抓皮肤,避免皮肤感染。房间定时紫外线消毒。孕期合并带状疱疹怎么办?怀孕的女性合并带状疱疹无法使用口服抗病毒药物,主要治疗为局部用药及患处护理(见上一小节内容)。经济条件允许下输注丙种球蛋白能有效减短病程。妊娠期是妇女的特殊生理和心理时期,感染带状疱疹处理不慎,会对母婴造成极大的危害,建议感染带状疱疹的怀孕女性尽快到医院进行治疗,并加强病情观察及胎儿监测,做好心理护理干预和疼痛护理,确保母婴安全。疱疹消失后为什么仍有神经痛?疱疹消失后仍有神经痛,在临床上称之为带状疱疹后神经痛。带状疱疹急性期疼痛和带状疱疹后神经痛都是神经性的疼痛,是周围神经损伤的结果。既往研究发现9%~13%的带状疱疹患者发生带状疱疹后神经痛,其危险性随年龄增大而增加,在超过50岁的患者中,这一点尤为明显,而且年龄越大,疼痛越难消除。研究发现抗病毒药可缩短带状疱疹疼痛的持续时间。现在主张应用抗病毒药,例如阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦,以减少带状疱疹疼痛的持续时间和发生带状疱疹后神经痛的危险性。不接受抗病毒药治疗的年长患者(超过50岁)发生带状疱疹后神经痛症状更严重,持续时间更长。总之,系统性红斑狼疮合并带状疱疹感染患者治疗时间相对较长,预后较好。发现皮疹后早期治疗,可以有效缩短病程。参考文献1.Chakravarty EF, Wolfe F. Increased incidence of herpes zoster among patients with systemiclupus erythematosus. Lupus. 2013 Mar;22(3):238-44.2.Hu SC, Yen FL, Chen GS. Immunosuppressive medication use and risk of herpes zoster(HZ) in patients with systemic lupus erythematosus (SLE): A nationwidecase-control study. J Am Acad Dermatol. 2016 Jul;75(1):49-58.图片来自网络。征文公告:面向广大朋友征文,希望大家分享自己的心情,帮助更多的朋友,图片、文字均可,投稿文章会放在公众号上让更多需要的人看到。投稿邮箱:gzsyfsmynk@126.com(gzsyfsmynk为广州市一风湿免疫内科的拼音首字母)。让我们一起,帮助身边更多的人。期待您的来稿!
前两期我们分别从什么是类风湿关节炎、类风湿关节炎常见检验检查和常用治疗药物两大方面为您解读类风湿关节炎,本期我们来了解一下类风湿关节炎的诊断标准及日常保健,并为大家解读类风湿关节炎的临床缓解标准。类风湿关节炎的诊断标准目前公认的诊断标准包括ACR/EULAR 2010年制定的RA分类标准和ACR1987年制定的RA分类标准。ACR/EULAR 2010 RA分类标准有助于诊断更早期的类风湿关节炎,有利于RA的早期诊断、早期治疗。ACR/EULAR 2010 RA分类标准总分≥6分即可诊断RA。大关节:肩关节、肘关节、髋关节、膝关节、踝关节小关节:腕关节、掌指关节、近端指间关节ACR1987 RA分类标准晨僵: 至少1小时 (≥6周)多关节炎: 14个关节区中≥3个同时肿胀 (≥6周) 手关节炎: 腕或掌指或近端指间关节肿胀(≥6周)对称性关节炎 (≥6周)皮下结节: 阳性X线: 手和腕关节的X线改变类风湿因子: 阳性 符合以下≥4条, 可诊断为RA。类风湿关节炎的日常保健一、饮食(1)RA患者饮食宜清淡、易消化、富含蛋白质、维生素、含钾钙丰富。有贫血者应适当增加含铁食物。(2)忌辛辣、刺激性食物,禁酒,避免进食高热量、高脂肪饮食,避免肥胖,以免增加关节及身体负荷。(3)避免短期内进食大量虾、蟹、柿子、竹笋、花生、油腻食物,以免致使病情加重。(4)蔬菜、水果、鱼油、蜂蜜、蒜可以满足人体对维生素、微量元素和纤维素的需求,同事具有改善新陈代谢的功能,可起到清热解毒、消肿止痛的作用,从而缓解局部的红肿热痛症状。香菇、木耳等食品,具有提高人体免疫力的作用,可缓解局部的红肿热痛等症状。二.环境与休息(1)居住环境应干燥、安静、阳光充足、痛风良好,切勿住在阴暗、潮湿的地方。(2)生活应有规律、避免劳累,多晒太阳,注意保暖。穿衣时要注意保暖,随季节变化调整穿着。(3)病情急性期患者应卧床休息,限制受累关节活动,保持关节功能位,但不宜绝对卧床,卧床休息以2~3周为宜。(4)症状减轻,疼痛缓解时,可逐步下床,适当活动,逐渐加强关节功能锻炼。稳定期或缓解期患者应进行适当的锻炼。(5)切勿任意进行推拿,按摩,拔罐等传统关节疼痛的治疗方法,以免造成病情加重,造成无法弥补的伤害或延误治疗的黄金时机。(6)要有耐心地配合医师进行长期的治疗,定时服药,定期回诊,并接受指定专业的复健师进行正确的复健治疗,若有任何的不舒服情况发生时,应立即告知医生。三.心理护理(1)对疾病切勿悲观失望,学会自我克制,自我调节,树立战胜疾病的信心。(2)认识RA,了解相关知识。(3)勇敢表达自身感受。(4)学会自我放松的方法。(5)多参加集体活动,提高自我护理的能力,发挥社会支持系统的作用,保持良好的心态,积极配合治疗和护理,坚持功能锻炼。类风湿关节炎的临床缓解标准1981年ACR首次制订临床缓解标准:1. 无疲劳感;2. 无关节痛;3. 无关节压痛或关节活动痛;4. 无关节肿胀或腱鞘肿胀;5. 晨僵≤15分钟;6. 血沉正常(男性≤15mm/h,女性≤20mm/h)需满足6项中的5项, 并连续维持2个月,可认为获得临床缓解。ACR & EULAR在2011共同制定的RA缓解标准:标准一:下列4项评分均≤1:触痛关节数;肿胀关节数;C反应蛋白(CRP)(mg/dL);患者对病情的总体评估【视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS) 10cm尺 】。标准二:简明疾病活动指数(Simplified diseaseactivity index,SDAI)≤3.3SDAI=触痛关节数+肿胀关节数+CRP(mg/dL)+患者对病情的总体评估【视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS) 10cm尺 】视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)什么是活动性RA: 休息时中等程度疼痛;血沉(魏氏法)≥28mm/h或CRP≥1.0mg/dl;关节肿胀≥4个;关节压痛≥4个; 晨僵持续时间≥1小时并至少持续6周;凡同时符合以上四项者,可诊断为活动性RA。活动性RA患者需及时就医。Q&A1:生育与类风关有什么关系?没有证据提示类风关会直接影响生育。约70%女性怀孕后症状会好转,但分娩后病情可能再次复发。怀孕过程中患者仍需服用治疗类风关的药物,但应选择对胎儿影响较小的药物,并向专科医生咨询。请查阅本公众号往期内容:备孕、怀孕、哺乳三大时期,这些药我能不能吃?——妊娠期和哺乳期抗风湿病药物使用情况总结边看边学 名词解释专区DAS28:疾病活动指数(Disease Activity Score 28),根据28个关节的触痛关节数、肿胀关节数、疼痛视觉评分(VAS,0-100mm)、CRP/ESR根据公式算出。DAS28值>5.1表示疾病活动;DAS28值<3.2表示疾病活动性低;das28值<2.6表示疾病缓解。有免费的手机app可以下载,搜索das28即可。类风湿关节炎共患病:2015年欧洲风湿病联盟 (European LeagueAgainst Rheumatism, EULAR)特别明确了RA潜在的共患病,包括缺血性心脑血管病,恶性肿瘤,感染,消化道溃疡,骨质疏松和抑郁障碍,80%的RA患者至少患有一种共患病。征文公告:面向广大朋友征文,希望大家分享自己的心得,帮助更多的患者,图片、文字均可,投稿文章会放在公众号上让更多需要的人看到。投稿邮箱:gzsyfsmynk@126.com(gzsyfsmynk为广州市一风湿免疫内科的拼音首字母)。让我们一起,帮助身边更多的人。期待您的来稿!下期内容介绍: