陈晓峰
主任医师 教授
科主任
胸外科王邵华
副主任医师 副教授
4.4
胸外科伍宁
副主任医师 副教授
4.3
胸外科黄达宇
副主任医师
3.9
胸外科张慧君
副主任医师
3.8
胸外科陈志明
主任医师 副教授
3.8
胸外科马勤运
主任医师
3.8
胸外科王宜青
主任医师 教授
3.7
胸外科孙笑天
副主任医师
3.7
胸外科庞烈文
主任医师
3.6
王安
主治医师
3.6
胸外科陈佶
副主任医师 副教授
3.5
胸外科施梦
副主任医师
3.5
胸外科苗锋
副主任医师
3.5
胸外科储祥麟
主治医师
3.4
胸外科陈刚
主治医师
3.4
胸外科郝振华
主治医师
3.4
胸外科黄杰春
主治医师
3.4
胸外科朱勇俊
主治医师
3.4
胸外科姜容容
主治医师
3.4
谈宇龙
主治医师
3.4
胸外科王轩
主治医师
3.4
胸外科宋阳
主治医师
2.6
随着国民生活水平的提高,大家对于健康的关注,体检项目的完善和体检频度的增高,使早期肺癌(磨玻璃结节)的发现越来越常见。但是不可否认,目前每年我国肺癌的新发病例中,中晚期肺癌病人数量还是占第一位的。对于
肺磨玻璃结节可能为良性的也可能是恶性的,大于2-3毫米直径的肺磨玻璃结节,都能在报告中展现。现实中,门诊看到的病人大多数是不需要马上处理的,大多数肺磨玻璃结节,特别是直径小于5毫米的结节,只需要随访,每个肺磨玻璃结节根据它的大小及形态,随访策略有所不同。这次,我们来探讨“肺磨玻璃结节到底是什么鬼?”的第六篇也是最后一篇---随访篇。1. 为什么肺磨玻璃结节可以随访,不会恶变吗?早期处理不会更好吗?无论是门诊还是好大夫的线上诊室,每当我建议病人过段时间再行胸部CT平扫检查时,病友们经常会问我这样的问题。对于随访的建议,作为一个有几十年临床经验的医生,通常首先考虑具体这个肺磨玻璃结节是什么原因形成的,根据分类篇我们知道,有些结节是炎症形成的吃吃抗生素就消失了;有些结节是肺泡中的渗液或血液,过段时间就自己吸收了;有些结节是腺瘤样增生和原位腺癌,可以长期随访,有些结节终生不会变化,一直与身体共存,不会造成什么影像;只有怀疑肺磨玻璃结节是微浸润腺癌还有浸润性肺癌时需要手术切除。而且,中国的医生是比较保守和胆小的,给予病人的随访时间通常是短于国际随访指南的时间的,当小于八毫米的纯肺磨玻璃结节随访过程中变大了,部分密度增高了,再采取手术的方式来处理,得到的临床效果和之前手术没什么差别;如果在随访过程中,结节一直不变,终身随访而不用手术,不是也很好吗?2.如果出现了肺磨玻璃结节,可以用穿刺活检来确诊吗?目前穿刺活检我的建议是用于晚期不能手术的病人身上,对于小于三厘米的肺磨玻璃结节,穿刺活检可以,但是准确性较差。有许多病人,穿刺得到良性病理结果后就不去随访了,结果早期的肺癌变成了晚期,甚至丧失了生命。因为,得到良性病理结果,真的是良性结节还是,由于穿刺的时候没有传对地方,没有取到肿瘤细胞而误诊为良性结节,这不得而知。而且,最近的2021年版的肺癌分类,对于小活检组织即穿刺活检所得到的组织不建议做出原位腺癌和微浸润腺癌的诊断,因为强调原位腺癌和微浸润腺癌的病理诊断应为手术全切病灶的大标本。3.肺磨玻璃结节的随访计划是什么?对于肺磨玻璃结节的随访计划也是有指南指导的,如Fleischner指南、NCCN指南、ACCP指南、肺结节诊治中国专家共识(2018年版)。根据这些指南,对肺磨玻璃结节的随访处理如下:肺磨玻璃结节直径<6mm的低危病人不需要随访,因为很难判断这类结节是否存在实性成分;而影像表现可疑或者有肺癌家族史的高危病人,可进行2年或4年的随访。我还是比较胆小的,对于<5mm的低危病人,我建议他们是一年随访一次胸部CT平扫,毕竟相对来说我国的胸部CT平扫价格还是比较低的,一般老百姓是承担的起的。当肺磨玻璃结节直径≥6mm时,则需要随访;其中≥6mm纯磨玻璃结节,建议先在6~12个月内进行第1次随访,评估结节是否持续存在;然后每2年随访1次,直到第5年;对于≥6mm的混合性磨玻璃结节,根据实性成分的大小分为2种情况进行随访:当实性成分<6mm时建议先在发现结节后的3~6个月间进行第1次随访,然后每年随访1次,至少要持续随访5年;当实性成分≥6mm时,应考虑先在3~6个月内评估结节是否持续存在。我在临床上遇到5-8毫米的肺磨玻璃结节,根据是否为混合性磨玻璃结节,既往的随访结果,我会建议病人3-6个月的随访计划。如果在随访过程中发现肺磨玻璃结节的形态不规则、结节直径持续增长或实性成分明显增加时,建议进行PET/CT检查、或者直接手术切除。 自此,我用了大约近一万字从定义、分类、诊断、治疗及随访策略五部分结合最近的文献和我自己的临床经验粗略地阐述了“肺磨玻璃结节到底是什么鬼”。希望能帮到受此困惑的病友们,当然,每个肺磨玻璃结节具体情况还要具体分析;还有许多病友会有其他疑惑,我们可以借助好大夫这个平台继续探讨,希望各位提问题给我,你们的问题是我思想的源泉。
通过之前的内容我们了解到,如果发现原位腺癌,及时治疗会达到非常好的效果,当然定期的随访对于原位腺癌也是一种不错的选择。如果面对原位腺癌身体防御能力没有起到作用,肿瘤会向下侵犯,侵破基底膜会到下面的黏膜下层,变成微浸润腺癌。到了微浸润腺癌,我们最好及时的手术切除,这样会达到非常好的治疗效果,治疗后不会影响病人的寿命。如果再进一步进展到浸润性癌,治疗效果就要差一些了。这次,我们探讨下病友们最关心的问题“肺磨玻璃结节到底是什么鬼?”的第五篇---治疗篇近年来,由于影像学检查的普及,肺磨玻璃结节的检出率明显增加,这些肺磨玻璃结节主要是肺腺癌,目前已经超过鳞癌,成为非小细胞肺癌的主要类型。在这些肺磨玻璃结节中,良性结节、炎性结节和腺瘤样增生,手术切除术后,可以达到痊愈。通过大量的临床研究数据,IASLC/ATS/ERS等国际权威医学组织的多学科肺腺癌分类标准提出,原位腺癌、微浸润性腺癌患者术后5年无病生存率可达到或近乎100%,然而浸润性腺癌患者术后5年无病生存率却在90%以下。目前对于肺磨玻璃结节的治疗主要是手术,消融治疗和精准放射治疗还在研究之中,部分不能手术的病人可以采用后两种治疗方式。以后,消融和放疗会不会成为肺磨玻璃结节的主流治疗方式,需要拭目以待。也有许多病友会问,肺磨玻璃结节是否可以用药物治疗,目前考虑细菌感染的肺磨玻璃结节可以用药物尝试治疗,但是如果是肿瘤细胞引起的肺磨玻璃结节目前是不可能用药物消除的。首先我们谈论下肺磨玻璃结节的手术治疗,对于原位腺癌和微浸润腺癌手术切除后患者五年无病生存率可达到100%。近二十年胸外科的手术发展非常迅猛,微创治疗大行其道,最近又出现了机器人手术,荧光显微镜等。以前胸外科的大手术,住院时间长的情况很少见了。对于原位腺癌和微浸润腺癌目前公认的手术方式是微创亚肺叶切除,包括肺部楔形切除、肺段切除和亚段切除等方式。但是对于浸润性肺癌的治疗,目前还是有些争论的。有文献报道直径为10mm的肺磨玻璃结节无论是否为浸润性肺癌,其手术效果都非常好,5年生存率可为100%。因此及时准确的影像评估对临床治疗极为重要。但是,最近几年浸润性腺癌也分了几个亚型,是否所有的亚型腺癌都可以行段切或楔形切除,需要继续探讨。有研究也发现两厘米之内的腺癌,如果实性成分小于50%,亚肺叶切除和标准的肺癌根治术,治疗效果类似。但分型不同的肺癌是否都可以行亚肺叶切除,根据病理和影像学表现选择何种手术方式,是我们需要以后探讨的热点问题。再次,讨论下肺磨玻璃结节的消融治疗,经皮介入的消融方法包括射频消融、微波消融、冷冻消融和氩氦刀冷冻消融等多种方式。目前的专家共识是(1)病理证实为AAH、AIS、MIA、IAC(排除远处转移)的周围型肺磨玻璃结节,且病人存在多种问题不能进行手术。(2)拒绝活检及手术的患者如果影像学上怀疑恶性或极度焦虑病人,在多学科会诊的基础上行消融或活检加消融。目前,气管镜的诊断与治疗技术的发展使经支气管消融治疗肺磨玻璃结节也成为可能。但是,最近的肺癌病理强调,局部活检组织不建议轻易做出AAH、AIS和MIA的病理诊断;而且,如果穿刺组织毕竟和完全切除肺磨玻璃结节不一样,不能确定一定能得到肿瘤细胞。所以,消融治疗目前还只能作为手术的一个补充治疗方式存在。最后,讨论下立体定向放疗,目前立体定向放疗也是用于多学科联合诊疗认为不能耐受外科手术的早期肺癌。在治疗中,肺磨玻璃结节存在剂量传递及实时影像引导难以实行等问题,所以目前缺乏足够的证据支持立体定向放疗用于拟诊肺磨玻璃结节的治疗。总之,肺磨玻璃结节的诊治是困扰许多病人的热点问题,随着医疗技术的发展和相关药物的层出不穷。目前,外科手术治疗还是最主要的治疗方式,在全球医学界都提倡精准治疗的大背景下,肺磨玻璃结节的治疗会发展很快,每类病人根据其影像学检查,选择何种治疗方案会进一步细化。
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