美国临床内分泌医师协会(AACE)和美国内分泌学会(ACE)日前宣布重新定义肥胖,提出以肥胖为基础的慢性病(adiposity-based chronic disease, 简称ABCD)作为描述肥胖的新术语,旨在说明肥胖治疗不仅要考虑减轻体重,还要考虑治疗肥胖相关疾病。这一术语不仅基于体重指数(BMI),而是重点强调以肥胖相关并发症为中心,从而有利于决定治疗策略及预测结果。对此,上海同济大学附属东方医院肥胖与代谢病外科主任朱江帆教授认为,慢性疾病这一描述太过于宽泛,并且建议用以肥胖为基础的代谢性疾病(adiposity-based metabolic diseases 简称ABMD)来作为新的命名更为妥当。而肥胖同时伴有多种称之为代谢综合征的疾病,包括2型糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征等。他的建议获得了AACE/ACE认可,将发表在最新一期的美国临床内分泌医师协会杂志《内分泌实践》上。澎湃新闻:“肥胖”被重新定义的意义何在?朱江帆:目前对BMI大于30的人通称为肥胖。这一定义是基于体重测量。实际上在,2014年 AACE/ACE肥胖共识会议上,参会者就对肥胖症这一术语提出质疑。认为其对于描述肥胖个体健康状况尚不清晰,不能全面地描述以体脂为中心的肥胖病理生理,以及影响到生活质量和寿命的因素。从科学角度来说,BMI可以用作筛选工具,用以评估肥胖程度,但其仅是人体测量指标,不能很好地作为预测健康和做出临床决定的指标。美国AACE/ACE建议将肥胖症这一术语更改为ABCD(肥胖为基础的慢性疾病),体现了人们对肥胖认识的深化和发展过程。过去谈到肥胖,首先考虑到体重以及BMI增加。治疗的主要目标是减轻体重,并由此产生了各种减重手术技术。随着对肥胖认识的深入,发现肥胖不只是体重增加,而同时伴有多种称之为代谢综合征的疾病,包括2型糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征等。1995年美国北卡罗琳娜洲Pories医生报道了减重手术后2型糖尿病得以治愈,从此大家目光不只是关注减轻体重,而是注意到减轻体重的同时治疗肥胖伴有的代谢综合征。至此减重外科成为减重与代谢外科。显然“肥胖症”这个术语已经不能涵盖肥胖伴有的代谢性疾病及其减重手术的目标。澎湃新闻:为何称为“以肥胖为基础的代谢性疾病”更妥当?朱江帆:ABCD是指以肥胖为基础,同时伴有代谢综合征等一系列慢性疾病这一症候群,反映了肥胖不只是体重增加,而是一类复杂的、涉及多种器官与系统的慢性疾病。提示人们不只是关注肥胖者的外形,更要充分注意其内涵,即伴有的多种代谢相关疾病。在肥胖治疗中,不仅要关注体重的下降,更要注意其伴有的慢性疾病是否获得改善。一个科学术语是否能够被广泛接受,取决于逻辑是否严谨,能否涵盖所描述的科学问题。就其描述的adiposity-based chronic disease(ABCD)来讲,慢性病是个比较宽泛的概念。就其缩写ABCD来讲,似乎只是个字母顺序,很难从中看出任何科学含义。我认为,不如adiposity-based metabolic diseases(ABMD)更为严谨,阐述了与肥胖相关的是2型糖尿病等多种代谢性疾病。澎湃新闻:您2016年在国际学术期刊《肥胖外科》(Obesity Surgery)上发表了《减重手术治疗代谢综合征的胃中心假说》,引领了全球减重外科治疗代谢性疾病新的研究方向。这一假说是不是能解释为何在胃部做的减重手术能治疗以肥胖为基础的2型糖尿病等代谢性疾病?朱江帆:目前减重手术有3种基本方式。传统的做法是胃旁路术,就是食物绕过胃,直接进入小肠。另一种方式是胃绑带术,就是用可调节的绑带把胃绑住,限制了食物进入胃内的量和速率。第三种方式是胃袖状切除术,就是把胃做纵形切除,使胃的容积大幅度缩小。减重手术能够治疗2型糖尿病,源于人们发现伴有糖尿病的肥胖症患者在接受手术治疗后,当体重下降尚不理想时血糖已经恢复正常。经过近10多年研究证实,减重手术可以有效地控制2型糖尿病。美国公布的一项迄今为止最大规模的糖尿病外科治疗荟萃研究,对16944名患者进行了分析的结果显示:77%的患者在经过减重手术后,糖尿病得到完全或部分缓解,即在无药物治疗或药量减少的情况下,血糖各指标维持在正常范围内。2012年世界权威的《新英格兰医学杂志》发表的研究资料表明,减重手术可使85%伴有肥胖的2型糖尿病患者获得完全缓解,其效果优于药物治疗。为此,国际糖尿病联盟正式发表声明,承认减重手术可作为治疗2型糖尿病的有效方法。减重手术治疗糖尿病等代谢性疾病的机制一直不清楚。国外学者提出各种不同学说。多数人认为是减重手术改变了胃肠道的走向,尤其是食物较早到达远端小肠,发生了一系列胃肠道激素的改变。也有人认为是由于减重手术后食物摄入量减少,或者胆汁酸或者肠道细菌发生改变,从而导致血糖下降。这些假说都不能很好地解释为什么三种作用机制不同的减重手术方式都对糖尿病有很好的治疗作用;很多解释都是属于“下游”的变化。正如“瞎子摸象”,都不能阐明减重手术能治好糖尿病的根本原因。我提出的“胃中心假说”基于三种基本减重手术方法都和胃有关系。推测胃上有未知的细胞,产生未知的激素,对代谢调节起着重要作用。做胃旁路手术后食物不经过胃,胃袖状切除切去了大部分胃,胃绑带术使食物进入胃的量和速率大为减少。总之,三种手术都和对胃的刺激减少有关系。提出胃中心假说的意义,就在于如果能找到这种尚未认知的细胞,查清楚其产生的激素,就可以生产新的药品,用于治疗肥胖及其伴有的糖尿病。就不再需要做手术来减轻体重和治疗糖尿病等代谢性疾病。澎湃新闻:目前减重手术除了减轻体重以外,更重要的是治疗代谢性疾病。哪些糖尿病患者适合减重手术治疗?朱江帆:2014年中国医师协会肥胖与代谢病外科医师协会制定的手术治疗2型糖尿病指南,提出适应症为:1.年龄小于65岁;2.BMI体重指数大于27.5;3.(C肽,反应胰岛细胞功能的指标)大于正常下限值的二分之一;4.糖尿病患病时间少于15年。符合这一标准的糖尿病患者手术可能取得比较好的效果。体重过轻的人手术降糖效果比较差,目前针对糖尿病患者手术的基本方法主要有胃旁路和胃袖状切除术,都在腹腔镜下进行。减重手术后患者的血糖很快会出现下降,多数患者的血糖在术后1个月内会恢复正常,85%的糖尿病患者手术后无需服用降糖药,达到完全治愈的效果。澎湃新闻:哪些高血压患者适合减重手术治疗?朱江帆:适合减重手术治疗的高血压病人首先应该有一定程度的肥胖。年轻病人的高血压与内分泌紊乱关系密切,手术治疗会有较好的效果。而高龄病人血管已经发生硬化、狭窄性改变,减重手术后高血压不一定能够改善。当然,由于肾脏特殊肿瘤等引起的继发性高血压,肯定不适合手术治疗。文章来源:澎湃新闻
今天是春节前最后一天上班,最后一台手术结束,我和患者以及家属一起到医院门口的小饭店吃饭。平日熙熙攘攘的街所有的饭店都关了,也过了医院食堂的用餐时间。外卖小哥们更是指望不上了。坐在冬日静怡的暖阳中,想起寒假开始到春节前这短短的2周,拼命加刀拼命加班的节奏,今天为了能让最后一位患者能够顺利地做上手术,和手术室的护士长争执了起来。因为全院就我一个医生还在手术。因为我的缘故,手术室还不能关。累吗?委屈吗?那是一定的,但想起昨天微博上看到的一句话:在某个年纪之前,你可以靠透支身体,小聪明和老天给你的运气一直取巧的活着,然而到了某个年纪之后,真正能让你走运的,都是自律,积极和勤奋。我想我已经到了要考积极和勤奋来走运的年纪了。所以,没什么可抱怨的,尤其每逢节假日都能收到许多患者温馨的祝福,这就足够了。坐在空荡荡的办公室,想一想诊疗过程中还有哪些不足之处呢?近期由于患者数量的增多,难免就会出现疏漏的情况。术前没有充分的告知就为术后恢复的波折埋下了隐患,这实在不是医生愿意看到的事情。但个人精力有限,就算自己已经放弃了陪伴家人的大量时间,有时仍然无法照顾到每一位手术后的患者和术前咨询的患者。所以,在这里,借用好大夫这个平台想说几句掏心窝的话给广大准备治疗而又茫然无法亦或是曾经接受过治疗但是效果不甚理想的朋友们。这也是我在门诊最常问患者的几句话,希望能给犹豫不决的患者朋友们一起启迪和帮助。首先要问自己,腋臭的异味对你真的有很大的影响吗?这是我在门诊最先问患者的一句话。这种影响有多大?是妨碍了你的社交还是影响了你的心情?你想因此而改变的决心大吗?人往往会对自己真正在意的事情下决心去改变。缺失了这份决心,在任何医生建议的治疗面前都会显得犹犹豫豫。没有这份决心,我真的不建议做任何治疗。你需要的不是犹犹豫豫,扭扭捏捏的决心,你需要的是想和它彻底say bye bye壮士断腕般的决心。然后要问自己,对于腋臭的治疗,你最在意的是什么?是治疗后无异味or治疗后无疤痕?有人说不能两者兼而有之吗?我告诉你:至少现阶段的医疗技术,不能。名目繁多的微创治疗没有疤痕,但是复发率呢?有统计数字吗?没有。为什么没有?自己想。手术切除大汗腺复发率在3%以下,但是会留有1-2cm疤痕,当然这通过手术后外用的祛疤药物可以淡化软化疤痕,但“留疤”这个字眼还是阻挡住了一部分患者。以上几句话是现阶段的腋臭的治疗中颠覆不破的“真理”,却又很多人愿意以身试“法”。着实让人敬佩。第三句要问自己的话是:手术真的可以根治腋臭吗?手术疼吗?没有其他治疗的方法吗?这让我想起了以前读的一本书,《和时间做朋友》:作者一度是新东方的英语老师,但班上学英语的很多孩子对于老师背词汇字典的方法很疑惑,这些孩子最常问的一句话是:这种方法真的有效吗?很多孩子只背到字母表的A就放弃了。还有一些能坚持到B的也被那些《30天词汇全掌握》《20天高分词汇》《10天词汇速成》等勾得心猿意马,遂放弃。腋臭治疗也是一样,如果真的存在无痕无疤微创快速的治疗真的可以做到根治,全世界的各种医疗机构应该早早普及才对,为何还有那么多五花八门的治疗方法。效果最确切的往往就是这种“最笨”的办法,一个手术做3-4小时,术后还要忍受36个小时的包扎以及以后的换药。结果是终生的无异味和伤口的痊愈。现今还没有任何一种医疗技术能够达到这样的效果。选择哪个医生有区别吗?真的做这些手术的医生心里都明白,针对每个患者的具体情况,手术中还有很多细节需要注意。要把这个手术做好,做明白不是一朝一夕之势,我做这个手术那么多年每次面对范围大,偏瘦的高个男生还是战战兢兢,深怕术后积液、积血导致皮瓣坏死。直到看到患者痊愈的伤口才轻舒一口气。术业有专供,一直在做这种手术的医生和偶尔做做的医生应该还是有区别的。我从不否定微创治疗,因为我不做微创治疗,所以我不会断然否定它。或许终将有一天腋臭不需要手术,可能只要打针吃药就能解决问题。但是在这之前,手术根治腋臭还是在业界占据绝对的主导地位的。那些动辄3-4万的微创治疗肯定也有其存在的价值,就像这个社会少不了豪车、美女和奢侈品一样,这是一个道理。我时常在想:腋臭被归为整形美容类手术是不无道理的。因为这不是一个非做不可的手术。其实,医学领域里有许多这样的手术。只要你受得了,忍得住,很多不会恶变导致生理疾患或者威胁生命的手术都可以一拖再拖甚至不做。甚至有病人向其他患者自鸣得意地吹嘘:医生让我开刀,我没开你看这不也蛮好的吗!确实如此。蛮好的是一个人的衡量标准,但还是有另一些人的标准是:更好。我们努力生活的意义不是为了让自己变得比昨天更好吗? 身体的健康,心里的健全,社会的尊重,家人的理解,每一样都是如此。如果不是因为这些,那是因为什么?本文系刘正尼医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
我们都知道腋臭手术后需要包扎固定。目的就是限制肩关节的活动;固定、贴合手术中游离的皮瓣;压迫止血;防止积血积液。对此,许多患者缺乏具体概念,其实动作类似于我们的国粹--麻将中的“洗牌”动作,一般肩关节活动受限需要36个小时。当然手指手掌、腕关节和肘关节都是可以正常活动的。从事这个这门专业的时间长了就会发现许多医患都着重于手术前的种种细节,关于术后,尤其是拆除包扎前的告知总是寥寥数笔带过。这段时间往往处于刚做完手术的兴奋和包扎尚未拆除无助的情绪波动之中,我称之为最难熬的36小时。倘若缺乏正确的指导,会为后续的愈合带来不利影响,增加了治疗的不良体验。那么,手术包扎固定的36个小时,我需要面对什么?我能做些什么呢?1.首先,找到并确认这36小时能照顾你的人(其实手术前我就会告知并督促患者),并具体到细节。主要是指吃喝拉撒睡等基本生理需要。比如说如厕显然同性帮忙会更方便些。如今外卖那么发达,吃喝应该是不成问题,但为了避免肩关节的活动,最好还是有人帮忙喂一下。至于睡,正躺着朝天睡是唯一选择,当然睡眠质量不会太好。洗漱方面的宗旨以简单为好,不建议洗澡。2.满足生理要求后,补给精神食粮也颇为重要。理论上,使用手机和电脑是不受影响的(剧烈的运动游戏除外),不建议沉溺其中,以免影响休息。许多学生患者借口这2天做不了任何事索性坦荡荡地大玩特玩电脑手机的做法本人不敢苟同。同时也可以选择书籍、音乐和家人的沟通等来帮助放松缓解你的焦虑情绪。3.有些患者术后宁愿不停滴在网上询问重复的问题,也不愿意看一看我总结的经验之谈,尤其是关于术后愈合注意事项的部分,如果在你挥霍的大把时间中愿意抽空浏览一下,应该会让你在之后的换药上受益颇多。许多患者正是缺乏正确的换药方法,导致后续的愈合不顺利。4.身心得到满足后,正有点不过如此的沾沾自喜之时,困难扑面而来。瘦弱的患者手术后由于包扎比较紧,可能导致血液循环不畅,上肢末端(手掌和手指)会出现胀痛的表现。不过由于侧支循环丰富,拆除包扎后即可恢复,不会留有任何影响。但拆除包扎前如出现手指肿胀淤紫无法握拳,或者疼痛加剧难忍,可以联系手术医生,适当帮助松解包扎以缓解症状。(这种情况是比较少见的)。5.包扎用的胶带会引起部分患者瘙痒过敏的情况,切勿抓挠,会有松解包扎的风险,从而继发积液血肿形成;抓破皮肤也可能会继发感染。瘙痒严重可服用抗过敏药物(开瑞坦、仙特明等)来帮助缓解症状,一般的瘙痒拆除包扎后就会缓解。
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