王琛
主任医师 教授
肾病一科主任
中医肾病内科何立群
主任医师 教授
肾病二科主任
中医肾病内科叶朝阳
主任医师 教授
3.9
中医肾病内科陈冬平
副主任医师
3.8
中医肾病内科高建东
主任医师 教授
3.7
中医肾病内科杨雪军
主任医师 副教授
3.4
中医肾病内科蒋宇峰
主任医师
3.4
中医肾病内科侯卫国
主任医师 教授
3.3
中医肾病内科邵命海
主任医师
3.3
中医肾病内科陈刚
主任医师 副教授
3.3
李屹
主任医师
3.2
中医肾病内科邹士林
副主任医师
3.2
中医肾病内科沈沛成
副主任医师
3.2
中医肾病内科吴锋
副主任医师
3.2
中医肾病内科张昕贤
副主任医师
3.2
中医肾病内科黄迪
主治医师
3.2
中医肾病内科詹恬恬
主治医师
3.2
中华中医药学会肾病分会1 诊断1.1 诊断要点⑴有确切的糖尿病病史,病程常在6~10 年以上;⑵尿白蛋白排出率(UAE) 在6 个月内连续2 次>20μg/min(或>30 mg/24 h),甚至显性蛋白尿(>0.5 g/24 h)或有肾病综合征的临床特点;常伴有高血压,眼底可发现微血管瘤;晚期出现肾功能衰竭。有以下情况需除外其他肾脏疾病,必要时需做肾穿刺病理活检明确诊断:①1 型糖尿病病史不足10 年,出现蛋白尿;②无明显诱因而肾功能急剧恶化者;③无糖尿病视网膜病变者;④有明显血尿者。1.2 鉴别诊断⑴原发性肾病综合征:糖尿病继发性肾病综合征必须和原发性肾病综合征相鉴别;①糖尿病继发性肾病综合征常有糖尿病史10 年以上,而糖尿病并发原发性肾病综合征者则不一定有这么长时间;②前者往往同时有眼底改变,必要时作荧光眼底造影,可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化,后者则不一定有;③前者往往同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动脉硬化和冠心病等,后者不一定有;④前者尿检查通常无红细胞,后者可能有;⑤前者每有高血压和氮质血症,后者不一定有。⑥对鉴别诊断有困难的肾病综合征,应做肾活检。⑵急性肾小球肾炎:青少年糖尿病患者在病情稳定、血糖控制良好的情况下突然出现浮肿、蛋白尿,不管是否有肾功能恶化,均需与急性肾小球肾炎相鉴别。急性肾小球肾炎发病前1~3 周多有感染史,急性起病,少尿、浮肿出现早,90%血压升高,尿检有肾小球性血尿,血补体C3 有一过性下降;⑶其他病因引起的蛋白尿:老年糖尿病患者合并有高血压、肾动脉硬化时,也可有蛋白尿。严重高血压引起的蛋白尿,血压一经控制则蛋白尿减少,且虽有蛋白尿但蛋白量少,早期以肾小管功能损害为主。其他如剧烈运动、发热、心功能不全等均可引起尿蛋白增加,但可通过详询病史、观察临床表现、实验室检查及其他相关检查协助鉴别。2 辨证分型2.1 本证(1)阴虚燥热证主症:口干欲饮,易饥多食,心烦失眠,尿频,便秘;次症:急躁易怒,面红目赤,心悸怔忡,头晕目眩;舌脉:舌红、苔黄,脉弦数或弦滑数。(2)气阴两虚证主症:倦怠乏力,心悸气短,头晕耳鸣,自汗、盗汗;次症:面色白,心烦失眠,遗精早泄,口渴喜饮;舌脉:舌淡红、少苔或花剥,脉濡细或细数无力。(3)脾肾气虚证主症:小便频数或清长,或浑浊如脂膏,纳呆,疲乏;次症:面色苍白,腰膝酸软,或少尿,肢体浮肿;舌脉:舌淡胖、苔簿白,脉细带滑。(4)阴阳两虚证主症:精神委靡,形寒肢冷,大便泄泻,阳痿,遗精;次症:面色苍白无华,倦怠乏力,面目浮肿,腰酸耳鸣;舌脉:舌淡、苔白,脉沉迟或沉细无力。2.2 标证(1)湿证①湿热证主症:脘腹胀满,纳呆恶心;次症:渴不多饮,口有秽臭,肢体重着,头重如裹;舌脉:舌红、苔黄腻,脉滑数。②寒湿证主症:脘腹胀满,便溏泄泻,面色无华;次症:恶心呕吐,形寒肢冷;舌脉:舌淡、苔白腻,脉沉迟无力。(2)瘀证主症:肢体麻痛,胸痹心痛,唇紫暗;次症:手足紫暗,中风偏瘫,舌下青筋显露或舌有瘀斑;舌脉:舌紫暗或有瘀斑,舌下青筋显露,苔薄,脉涩不利。(3)痰瘀证主症:心胸窒闷,头晕目眩,肢沉体胖;次症:嗜睡,痰多口黏,胸闷气短,肢体酸痛;舌脉:舌暗边有齿痕、苔浊腻,脉弦滑。
湿热,原指病邪,现指具有湿热特征的病证类型,以内伤杂病中多见。其定义为水湿或自外而入,或由内伤而生,乃至水湿蕴蓄不化,日久化热,热与湿合,则成湿热之证。湿热证的临床表现既要分偏湿、偏热的不同,又要区分上、中、下三焦部位之差异,各具特点,如上焦湿热者,常见慢性肾病并发感冒,急、慢性咽炎,扁桃腺炎以及皮肤疔疮疖肿之病变,症见发热咽痛,咳嗽,咯痰不畅,痰黄腻稠等;中焦湿热者,其中脾胃湿热症见纳食减退,口干不欲饮,大便干结或溏泄秽臭,数日一行,恶心呕吐,腹胀;肝胆湿热症见口苦胁痛,烦躁易怒,小便黄赤,脉弦滑数。下焦湿热者膀胱湿热症见尿频,尿急,尿痛,少腹胀满;大肠湿热症见大便赤白,下痢脓血,里急后重。但从肾脏疾病的形成来看,由单纯外感引起者少,若见于急性者易愈,如上呼吸道感染。而内伤脾胃,运化失常,脾胃湿热者为多,肝胆湿热为次,大多数慢性肾病患者多见有中焦湿热之象,主要表现为为脘闷纳呆、腹胀、口苦或口粘甜、口臭、或恶心、呕吐,小便黄赤、泡沫尿、血尿、或混浊,大便溏垢或滞涩不爽,舌苔黄腻,脉濡数或滑数等一系列症状。肾脏病中湿热形成的原因,错综复杂,既有外感湿热之邪所致的,也有湿热内生的,还有内外合邪以及药物饮食等原因,均可产生湿热证。根据历代医家论述,结合现代临床资料的总结分析,湿热的产生大概有以下几种因素:(l)素体正虚,先天禀赋不足,或病后体弱,复感风热之邪,外邪与内湿相合,而成湿热。(2)忧思劳倦脾胃内伤,饥饱无常,脾气亏损,水湿内生,郁而化热,酿成湿热。(3)居住湿热之地,或冒雨涉水,水湿之气内侵,或平素饮食不节,嗜食肥甘,脾失健运,湿热内生。“正气内存,邪不可干”,慢性肾病湿热致病是总以脏腑虚损为基础,其中以脾胃虚弱为主要的病机特点。一由肺而脾胃,一由经络入脏腑。肺虚不能化气,脾虚不能散精,或形寒饮冷,或酒客中虚,伤及脾阳,在中则不运痞满;传下则润泄腹痛。伤于胃,则呕逆不食,腹胀胸痛;两伤脾胃,既有脾证,又有胃证也。伤胃阴则见口渴不饮,伤及脾阴,则症见舌苔先灰滑,后反黄燥,大便坚结。即中土脾虚,运化失司,水湿内停,升清降浊之功能失司,湿浊内蕴,日久化为浊毒,湿浊毒邪内蕴,久致血络瘀阻为患。所以肾病中常常出现脾胃升降失司之症候:纳差、恶心、呕吐、腹泻、便结,慢性肾衰出现脾胃功能紊乱者可达90%以上,而消化系统症状的轻重与肾功能衰竭程度及尿素氮、酸中毒变化成相关性。表现为湿热之邪留于三焦,但以中焦湿热最为常见,中焦湿热的产生,是由于水液代谢失调,水湿内生,日久化热,热与湿合,留恋中焦而成。“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”,这句话是对湿热病形成的病因病机最精辟的概括,也同样适用于肾脏病中焦湿热证的发生发展过程。中焦湿热瘀滞,影响脾胃的运化、腐熟功能,逐渐产生以脾胃功能失调为主要表现的症状。由于湿热之邪影响脾胃升降功能,脾气不升,水谷精微无以健运,胃气不降,湿浊之邪得以上逆,所以临床表现为恶心、呕吐、纳差。自上世纪七十年代中期开始,临床医家逐渐认识到慢性肾病湿热证病机的基本特点,开始把湿热证从肾小球疾病的一种兼夹证列为主要证型,从1983年到2006版的6次慢性肾衰辨证分型及疗效评定方案,均把湿热作为一个主要兼证,认识到湿热内蕴常为整个慢性肾炎治疗过程中最为严重的干扰因素,各种慢性肾病,其病邪离不开湿和热,肾病湿热证是肾病最为常见的证型。本人所做的慢性肾衰临床症候调查也证实了这一点。湿热蕴结中焦,作为慢性肾病的重要临床表现和致病因素,贯穿疾病的始终,其特点就是湿中生热,热处湿中,湿热互结,难解难分,湿得热则愈深,热因湿而愈炽,每致慢性肾病不易速愈,疗程延长,疗效难以巩固。湿热之邪耗气伤阴后又给治疗带来困难,滋阴不当反助湿邪,补气过温助热为虐,清热则苦寒生湿,利湿易伤气阴助火。正气亏虚后,腠理不密,易受外感,外邪每从热化,导致湿热证反复产生与恶化。并通过文献汇总分析,慢性肾病中常用祛湿药根据功效的不同分为:健脾化湿的党参、白术;祛风胜湿的羌活、独活、防风、雷公藤;利水渗湿的猪苓、茯苓、玉米须;清热利湿的车前子、碧玉散、石韦、米仁根、金雀根;苦寒燥湿的大黄、黄芩、黄柏;苦温燥湿的苍术、半夏;清热化湿的知母、黄连;化湿降浊的紫苏、蚕砂;解毒除湿的土茯苓、连翘;以及清热解毒活血的蛇舌草、蒲公英、积雪草、六月雪、蛇莓、龙葵、半边莲、半枝莲、藤梨根等等。临床上在治疗患者时,常常根据征候特点的不同,选择不同种类的祛湿药配伍,提高疗效,但是其中最重要的就是健脾化湿的应用,只有中焦脾胃之升降如常,司水湿运化之职,则可水湿除而三焦畅,浊毒消而气机达,慢性肾衰就有缓解之望。我科创制的健脾清化方、肾病2号方、肾衰颗粒系列方,以及温脾汤的系列演变在临床上的应用,通过系列临床和实验研究,表明清化中焦湿热可以明显改善慢性肾衰湿热证的临床表现,降低血肌酐水平,对延缓肾衰的进展有较好的临床疗效。总之,通过调理脾胃气机升降,佐以清化湿热,注意降逆泄浊,在慢性肾衰的治疗中占有相当重要的地位,可促进机体自身功能的恢复,延缓慢性肾衰的进展。
肾脏疾病是一种常见病,无论何种原因(原发性肾病,继发性肾病),如果得不到有效的治疗,达到一定程度的肾脏损害后都会发生肾功能衰竭,进行性和不可逆转的后果。最终造成尿毒症透析治疗以维持生命。因此,许多慢性肾病肾功能衰竭的早中期患者迫切需要一些延缓以及终止肾功能衰竭的治疗方法。从目前的治疗手段方法分析,患者除了医生的正规用药中西医结合的治疗措施外,饮食控制饮食治疗如低蛋白饮食(LPD)限制蛋白摄入在0.6/kg体重左右和维持足够热量的供给以及限钾、磷、低钠、低嘌呤饮食等能有效的延缓慢性肾功能衰竭的病程进展。目前通过国内外大量临床的研究证实,持续性的开展饮食治疗能:1、减缓慢性肾衰肾功能的恶化;2、降低尿素氮肌酐的指标;3、缓解高血钾、高磷、高嘌呤对机体的影响;4、降低蛋白尿的排泄率;5、改善尿毒症肾功能衰竭的临床症状;通过以上的研究结果持续性的饮食治疗是辅助慢性肾病肾功能衰竭不可忽视的重要部分。因此,饮食治疗与药物治疗在缓解肾衰的进展中有着同等的作用。作为患者应该重视开展科学饮食方法,积极配合药物治疗,以最大限度的保护肾功能以缓解肾功能的恶化。慢性肾功能衰竭患者,为了早期防治肾功能的恶化建议在CKD-3期前开始饮食治疗,低蛋白饮食(LPD)的原则:1、每日总量控制:一般认为0.6g/kg/日可以维持氮平衡,为了短期间内达到降低尿毒素和减轻症状,蛋白可限制更低但必须补充其它优质蛋白。2、限制植物蛋白的摄入比例;3、分配在三餐中的食物应以优质蛋白(禽、蛋、鱼、肉)和淀粉食物为主;4、选择食物品种以低磷、低钾、低嘌呤、低脂肪为宜;5、必须坚持持续的饮食疗程;根据低蛋白饮食原则,配置饮食方案能科学有效的辅助治疗慢性肾病及肾功能衰竭。以下具体说明怎样开展饮食治疗:1、总量控制:慢性肾衰患者每日摄入蛋白总量一般为0.6g/kg/日为宜。但根据患者肾功能损害的程度和排泄尿毒素,自身营养状况可适当的调整,如肾功能GFR(肾小球滤过率)在60以上可调整为0.7g/kg/日,如GFR在30以下则调整0.5g/kg/日。换算举例:如患者体重为55kg则x 0.6g=33g(每日摄入蛋白总量)如患者GFR30以下则 x 0.5g=27.5g(每日摄入蛋白总量)2、限制植物蛋白摄入比例:一般对于植物蛋白如:豆制品、椰奶、植物蛋白粉等给予限制减少食用。3、合理分配每日三餐中的蛋白摄入量:以淀粉食品(特制淀粉年糕、面条、糕点)为主食,合理配置肉类、禽、蛋、淡水鱼、虾、蔬菜、水果等食物。做到尽量可口调整花样能接受长期食用,(参考菜单见后)4、选食物中的含磷、含钾、嘌呤、脂肪低的食物为宜。(参考见后菜单)蛋黄含磷、脂肪较多不宜食用,为减少食物中磷,嘌呤的含量把肉、鱼、部分蔬菜用沸水煮后弃水食用是一种有效的方法。5、患者一旦开展饮食方案,应该持续坚持下去,这样才能得到较为显着的效果。并结合定期化验检查肾功能、电解质、血常规、血浆蛋白量、血脂,蛋白尿等以进一步观察疗效和调整饮食方案。6、特别注意饮食控制,低蛋白饮食为早中期肾衰的患者有效,尽早开展才能尽早受益。患者如果进入尿毒症晚期,出现呕吐、腹泻、消化不良,无法保证正常饮食,尿毒症合并症如:心包炎,周围神经病变,严重的高血压不能控制,严重水肿,血浆低蛋白症及大量蛋白尿时则不宜开展低蛋白饮食治疗。参考方案:患者男性 体重60公斤 能从事轻体力工作饮食状况良好,肾功能为早中期损害,肌酐指标150~200umol/L根据饮食方案确定每日摄入蛋白总量:60kg x 0.6g =36g(每日摄入蛋白总量)(可适当调整为36以下)分三餐的比例,早餐10克、午餐14克、晚餐12克早餐:白米粥150g(碗)+ 馒头35g/只 + 鸡蛋/只 含蛋白2g + 含蛋白2g + 含蛋白6g=10g或 牛奶200ml+ 切片面包35g + 饼干25g 含蛋白6g + 含蛋白2g + 含蛋白2g=10g午餐:低蛋白年糕或面条200g(低于0.3g蛋白)一般可以忽略配料:蔬菜1~2份(含蛋白2~4克)+肉丝30~40克(含蛋白6~8克)或鸡蛋一个或鱼肉一份,总量应低于14g蛋白晚餐:低蛋白年糕或面条200g配料:蔬菜1~2份(含蛋白2~4克)+肉丝30~40克(含蛋白6~8克)或鸡蛋一个或鱼肉一份,总量应低于12g蛋白。
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