郭勇
主任医师 教授
科主任
中医肿瘤科沈敏鹤
主任医师 教授
副院长、科主任
中医肿瘤科陈群伟
副主任医师
4.0
中医肿瘤科阮善明
主任医师 教授
3.7
中医肿瘤科林胜友
主任医师 教授
3.6
中医肿瘤科陈培丰
主任医师 教授
3.6
中医肿瘤科舒琦瑾
主任医师 教授
3.6
中医肿瘤科陈良良
主任医师 教授
3.4
中医肿瘤科吴良村
主任医师 教授
3.4
中医肿瘤科潘磊
副主任医师 副教授
3.5
王泽时
主任医师 教授
3.4
中医肿瘤科杨维泓
副主任医师 副教授
3.4
中医肿瘤科谢长生
主任医师
3.3
中医肿瘤科周维顺
主任医师 教授
3.3
中医肿瘤科王彬彬
副主任医师
3.3
中医肿瘤科陈赐慧
副主任医师
3.3
中医肿瘤科徐颖扉
副主任医师
3.2
中医肿瘤科刘振东
副主任医师
3.2
中医肿瘤科谷建钟
副主任医师
3.2
中医肿瘤科朱国猛
副主任医师
3.2
鲍旻奂
副主任医师
3.1
中医肿瘤科赵正晓
医师
3.2
中医肿瘤科宋巧玲
医师
3.1
陈培丰系浙江中医药大学教授、博士研究生导师;附属第一医院(浙江省中医院)肿瘤科主任中医师,从事中西结合肿瘤学临床、教学、科研工作30余年。陈师运用中医药治疗肾癌取得较好疗效。笔者有幸侍诊,现将陈师治疗肾癌根治术后的临床辨证要点及用药经验特色介绍如下。1.肾癌病因病机肾癌全称为肾细胞癌,是起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤,可发生在肾实质的任何部位,以上下极多见,在泌尿生殖系统肿瘤中的发病率高居第二,仅次于膀胱癌,约占成人恶性肿瘤的2﹪~3﹪[1]。肾癌发病的确切原因目前尚不明确,流行病学调查显示,除遗传因素外,其他有关因素还包括种族、吸烟、肥胖、缺乏体力活动、抗高血压治疗、使用含有非那西丁的止痛剂等[2]。其临床特点主要表现为血尿和腰痛,还有少数患者是由于腹部肿块来院就诊。近年来,得益于腹部B超和高分辨率CT广泛使用,临床上无症状肾癌发现的比例逐年增高。从遗传学角度来看,大部分肾癌为散发性,只有约4%的患者为遗传性肾癌。其病理分型中透明性细胞癌占绝大多数(80﹪~90﹪)。古代医学书籍有不少类似肾癌症状的记载,多认为肾癌属于中医学中“血尿”、“腰痛”、“中石疽”、“癥积”等疾病范畴[3]。如《素问》中记载:“少阴……涩则病积溲血”。《类证治裁·溺血论治》论述:“溺血与血淋异,痛为血淋,出精窍;不痛为溺血……”。陈师认为,肾癌其病多以肾气亏虚为基础,外受湿热邪毒入里,蕴结水道日久所致。或禀赋先天不足,故肾精亏虚,气化功能减退,水湿不化,运行排泄失常,日久瘀积成毒,湿毒滞留腰腑而成癌肿。2.肾癌根治术后辨治思想手术切除是肾癌的主要治疗方法,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肾癌首选根治性手术切除治疗。肾癌根治术后5年生存率分别为Ⅰ期95%,Ⅱ期88%,Ⅲ期59%[4]。陈师认为肾癌根治术后的中医药治疗是重要的治疗手段,根据术后病机特点,强调不断扶正,适时祛邪,随证治之。通过中医的辨证论治,调整术后患者的机体内环境,可促进术后恢复,减少肾癌的复发转移。由于患者根治术后存在较长的时间窗,患者因病情所处时间段及体质的不同,求诊时证候表现也不尽相同。故陈师主张分阶段(根治术后阶段、随访阶段、术后复发转移阶段)治疗,依随患者就诊时的表现的不同证候行针对性地辨证论治。在根治术后阶段,陈师认为患者术中受刀刃所伤,气血大伤,加之术后脾胃功能紊乱,导致气血亏虚、脾胃虚弱,治疗以扶正为主,促进患者正气的恢复。在随访阶段,陈师认为此阶段患者经过手术治疗局部病灶已被清除,体内处于“无瘤”状态,但肿瘤生物学特性及机体内环境并未因手术治疗而发生根本性变化,这也成为术后复发转移的重要原因。因此治疗当攻补兼施,调整患者的机体内环境,对于减少术后的复发转移有重要的意义。在术后复发转移阶段,陈师认为患者因疾病的长期消耗,正气大虚而出现复发转移,故以扶正固本治疗为主,旨在改善机体状态,提高生存质量。3. 三阶段辨治肾癌根治术后3.1根治术后阶段Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肾癌以手术治疗为主,根治性手术切除是治愈肾癌的唯一希望。肾癌根治术后阶段的时间窗为手术后至随访阶段,持续2-6个月左右[1]。陈师根据多年临床观察,发现肾癌根治术后阶段的中医证型以气血两虚证和脾胃虚弱证多见。①气血两虚:此型多见患者术中攻伐过度,耗伤气血,致使气血亏虚。症见倦怠乏力,面色苍白,唇甲无华,气短懒言,心悸,舌质淡,苔薄白,脉细弱或虚大无力。陈师常以补气养血为法,方用八珍汤加味。方中重用炒党参、炒山药甘温益气;白术、茯苓健脾利湿,当归、白芍、熟地以养血填精;红枣、炙甘草补中调和诸药。情绪抑郁、肝气不舒者,加醋柴胡、郁金、绿萼梅条达肝气。夜寐欠安者,加酸枣仁、柏子仁、夜交藤以养心安神。②脾胃虚弱:此型由于术后脾胃受纳运化功能减退,致使脾胃虚弱。症见胃纳不佳,脘腹痞闷,饮食不化,或吐或泻,肢体困倦,面色萎黄,舌淡苔白腻,脉虚缓。陈师常以益气健脾、渗湿止泻为法,方用参苓白术散加味。方中参、术合用,益气补脾之功益著;苓、术为伍,化湿运脾之效更彰;山药平补脾胃;莲子补中厚肠胃,开胃兼止泻;扁豆、薏苡仁利湿;砂仁辛温芳香,行气和胃,又可畅达湿遏之气机;炙甘草益气和中,调和诸药。兼里寒腹痛者,加干姜、肉桂温中祛寒止痛;纳差不思饮食者,加焦山楂、炒麦芽、鸡内金等消食和胃。3.2随访阶段随访阶段的时间窗为手术后26个月后直至肿瘤发生复发转移。现代医学认为肾癌根治术后患者在随访阶段主要以定期复查(开始2年每6个月1次,以后5年每年1次)为主,一般不进行干预治疗。通过手术治疗之后,患者体内病灶已被清除,辅助学检查指标大多也恢复正常,患者体内已处于“无瘤”状态。但临床上约有20%-30%的术后患者在此阶段会出现复发转移。陈师根据多年临床观察,发现随访阶段的中医证型以肾(阴)虚毒蕴证和肝脾不和证多见。①肾(阴)虚毒蕴证:此型患者由于久病伤肾,肾元亏损,阴血耗伤。虽经手术病灶被切除,但余毒蛰伏体内不易祛除,多导致肾阴亏虚,毒蕴腰腑。症见腰膝酸软,眩晕耳鸣,健忘,潮热,口干,夜间盗汗,舌红少苔少津或有裂纹,脉沉细数。陈师常以滋肾清热,解毒散结为法,予知柏地黄汤加味。方中知母、黄柏清虚热;生地、山茱萸、炒山药“三补”滋养肝肾兼固涩;泽泻、丹皮、茯苓“三泻”渗湿浊,并减轻前三药滋腻;龙葵、石见穿、白花蛇舌草解毒抗癌;炙甘草调和诸药。若长期低热不退者,加用地骨皮、秦艽、银柴胡清退虚热;肾阴虚明显者,加用女贞子、旱莲草滋补肝肾之阴;盗汗甚者,加用浮小麦、瘪桃干、穞豆衣固涩止汗;腰膝酸软者,加用槲寄生、怀牛膝、续断补肝肾强腰膝。②肝郁脾虚证:此型多见于术后患者担心肿瘤发生复发转移,造成极大的心理负担,肝气郁滞,情志不畅,木郁克土,脾失健运,肝郁脾弱之间相互影响所致。症见两胁及脘腹胀闷作痛,神疲食少,情志不遂,失眠多梦,舌质淡红,脉弦而虚。陈师常以舒肝解郁,理气健脾为法,予逍遥散加味。方中柴胡为君条达肝气以复肝用;当归、白芍养肝体助肝用;白术、茯苓扶土抑木且助生化之源;酌加少许薄荷透达肝经之郁滞;烧生姜辛散达郁;甘草调和药性。若肝郁化火者,加丹皮、栀子清热凉血;夜寐难安者,加用酸枣仁、夜交藤、炙远志养心安神。3.3根治术后复发转移阶段肾癌根治术后复发转移阶段现代医学以大剂量IL–2、靶向药物及支持治疗为主。陈师根据多年临床观察,发现根治术后复发阶段的中医证型以营卫不和证、血虚风燥证和肺肾两虚证多见。①营卫不和证:此型多见于根治术后复发转移采用生物疗法治疗的患者。但该疗法存在一些不良反应,其中最常见的是流感样症状。陈师认为此属药毒侵袭,致使卫外不固,抗邪无力,营阴不得内守,肺胃失和所致。症见畏寒、发热、自汗、盗汗、头痛、食欲下降、全身乏力,舌淡苔薄白,脉浮弱。陈师常以解表退热,调和营卫法治疗,方用桂枝汤加味。方中桂枝、芍药合用,一治卫强,一治营弱,相须以调和营卫;大枣、生姜升腾中焦脾胃生发之气助君臣药和解营卫;炙甘草合芍药以益营阴且兼调和诸药之功。若恶心呕吐明显,加用陈皮、制半夏、旋复花、姜竹茹降气和胃。头痛甚者,加用白芷、葛根、羌活祛风止痛;鼻塞不通者,加用辛夷、苍耳子宣通鼻窍。②血虚风燥证:此型多见于根治术后复发转移采用靶向治疗的患者。该类药物最常见的不良反应是手足综合征(HFS),且发生率高。早期阶段主要表现为手掌、足底、指∕趾末端感觉异常、刺痛感、麻木、充血和红斑,严重患者可出现湿性溃疡伴重度疼痛,影响日常生活[4]。陈师认为手足综合征的发病多因药毒损伤脾胃,气血化生受阻,营血亏虚,血虚不荣四末。病程旷久,阴血暗耗,转为血虚风燥之证。陈师以补气活血,祛风止痛法治疗,方用圣愈汤加味。方中重用黄芪、党参以补气生血;当归尾、丹参、生地、熟地补血和血;地肤子、白鲜皮、苦参祛风利湿止痒;红枣、炙甘草调和诸药。若肌肤麻木甚者,加用忍冬藤、鸡血藤疏通经络;瘙痒甚者,加用僵蚕、徐长卿祛风止痒;疼痛甚者,加用乳香、没药、延胡索活血行气止痛。③肺肾两虚证:此型多见根治术后复发远处转移患者,由于疾病进一步发展,脏腑气血功能虚衰,癌毒之邪乘虚易流窜肺脏,常表现为肺肾两虚。症见气促,咳嗽呕恶,喘逆多痰,腰膝酸软,尿频,舌淡苔白胖,脉虚而濡。陈师以补肾益肺,除湿化痰法治疗,方用金水六君煎加减。方中熟地、阿胶滋肾水,保肺金;竹沥半夏、陈皮、生姜化痰兼止呕逆;茯苓健脾渗湿,痰无由生;佐用少许乌梅以敛收肺气,寓收于散;金樱子、覆盆子固精缩尿;甘草调和药性,亦兼益肺和中。若发生骨转移周身疼痛者,加用身痛逐瘀汤化裁治疗;脑转移头痛者,加用蛇六谷、山慈菇、天麻解毒止痛。 3.医案介绍患者,杨某,男性,62岁,间断性血尿1年余,2016年1月12日B超发现左肾肿块,行增强CT示:左肾有一肿块,约2.2×2cm大小,肾癌不能排除。于2016年1月17日在浙江省人民医院行左肾部分切除术,术后病理示左肾透明细胞癌。于2016年8月12日初诊于吾师。症见:神清,形体稍瘦,腰膝酸软,口燥咽干,胃纳不佳,尿频,大便稍干结,手足心热,夜寐欠安,舌红少苔,脉沉细数。四诊合参,辨为肾阴亏损兼内热,吾师治以滋肾阴、清虚热,佐以健脾化湿抗癌。处方:知母15g,黄柏9g,生地15g,山茱萸15g,山药15g,泽泻15g,牡丹皮15g、茯苓30g、薏苡仁30g、芡实15g,怀牛膝15 g,槲寄生30g,金樱子30g,龙葵15g,羊乳参15g,石见穿15g、淮小麦30g,红枣15g,炙甘草10g。14剂,每日1剂,水煎200ml,分两次空腹温服。复诊(2016年8月26日):患者手足心热和尿频较前好转,但纳呆,舌质红舌中少许薄白苔,脉沉细数。前方去黄柏、知母;加用焦山楂15g、炒麦芽15g、鸡内金15g。服用28剂后于三诊(2016年9月24日):患者神清,精神可,面色红润,食欲明显改善,无五心烦热、腰膝酸软、尿频等,夜寐安,二便正常,舌淡胖苔薄白,脉细弱。前方去山茱萸、牡丹皮、泽泻、生地、槲寄生、怀牛膝、金樱子。前方加用炒党参15g,炒白术12g,车前子(包煎)15g,继续巩固治疗,嘱定期复查。至今患者坚持门诊中医药治疗已1年半余,病情稳定,未发生复发和转移,肝肾功能基本正常。按语:陈师认为,该患者长时间尿血,阴血耗损进一步导致肾阴亏虚,故出现腰膝酸软,五心烦热,口燥咽干,形体消瘦,舌红少苔,脉沉细数等阴液不足,不能滋润,虚热内生之征象。加之患者手术后,致使脾胃功能受损,正气大伤。患者症状虽较繁杂,但厘清主次,吾师辩证为肾阴不足,虚热内扰兼脾胃亏虚。治疗以滋肾阴、清虚热为主,兼健脾和胃,佐以解毒抗癌,投以知柏地黄汤加味。二诊患者阴虚症状减轻,故原方去黄柏、知母以减轻苦寒碍胃之嫌,增用健脾消食药以助脾胃运化,补后天之本。三诊患者五心烦热、口燥咽干、腰酸、尿频、夜寐欠安等阴虚内热症状已基本消失,吾师认为以后治疗应以健脾益气、化湿抗癌为主,故采用四君子汤为基本方进行加减。陈师在该患者阴虚内热症状缓解后,着重健脾益气治疗,是鉴于吾师认为肾癌根治术后患者正气亏虚较重,不任攻伐,当以扶正为主,脾胃为后天之本,生化之源,固护脾胃功能尤为重要[5]。固护患者的胃气,也就固护了患者的正气之本,即“有胃气则生,无胃气则死”。他认为促进正盛邪衰的最重要的办法就是鼓舞患者的脾胃之气。抓住了这一点,就抓住了疗效的根本所在。正因为陈师能遵循中医整体观原则,根据不同阶段患者的证候表现进行辨证施治,明显改善了患者的症状,提高了生活质量,防止了术后的复发和转移,同时也延长了该患者生存期。
患者,男性,35岁。某高校教师。2010年4月患者体检发现双侧多发甲状腺结节,8月在邵逸夫医院复查甲状腺B超提示:左侧甲状腺一结节边界不清,遂行左侧甲状腺癌根治术。术后病理示:微小乳头状癌;淋巴结有转移。术后予服用优甲乐片。2011年4月15日患者为寻求中医药治疗,至陈培丰主任处初诊,患者无声音嘶哑、无咽喉肿痛、无吞咽困难等不适,问诊过程中了解患者平时作息不规律,情绪易怒,易出现乏力、胃热、多梦、偶尔大便稀等不适,舌红苔薄黄,脉弦细。经辨证,予以疏肝散结,清热滋阴,化痰软坚为治法,处方:浙贝母30g,瓜蒌皮15g,夏枯草12g,莪术15g,八月扎15g,绿梅花15g,米仁30g,车前子15g,石见穿15g,鲜铁皮石斛12g,山楂炭15g,麦芽15g。7剂,每日1剂,水煎温服。一周后复诊,患者自觉心情舒畅,睡眠质量有所提高,诸症均有改善,后在原方基础上随证加减,每两周复诊一次。2011年6月复诊后患者自觉服药期间一般情况较好,病情稳定,纳寐正常,故停中药治疗。至2012年4月患者在邵逸夫医院复查甲状腺B超提示:左侧侧颈淋巴结肿大。穿刺活检病理示:淋巴结转移性癌。患者因惧怕第2次手术,2012年5月患者再次寻求中医药治疗至陈主任门诊,经辨证,治疗原则同前,原方基础上加减,处方:浙贝母30g,瓜蒌皮15g,莪术15g,天葵子15g、皂角刺15g、毛慈菇15g,八月扎15g,绿梅花15g,米仁30g,制玉竹15g,麦门冬15g,鲜铁皮石斛12g,绞股蓝12g,麦芽15g,炙甘草9g。7剂,每日1剂,水煎温服。嘱患者坚持中药及优甲乐治疗,定期复查B超及血甲状腺功能,以调节优甲乐剂量。并嘱患者劳逸结合,适当锻炼,保持心情愉悦,避免辛辣、油腻生冷海鲜食物。服中药至今,患者一般情况良好,精神饱满,纳寐二便正常。10月复查B超提示:左侧甲状腺癌切除术后,左侧侧颈淋巴结肿大已不明显。按语:甲状腺癌属于中医“瘿瘤”范畴,其中石瘿“坚硬不可移”,符合甲状腺癌的表现。中医认为本病发生与情志内伤,饮食和水土失宜及体质因素密切相关,早期以实证者居多,病久则耗伤气血,阴精受损,由实转虚,其中尤以阴虚、气虚为多见,致成虚实夹杂之证。本案患者长期饮食起居不调,肝气郁结,气滞血瘀,肝气乘脾,脾失健运,津液内停,湿痰内生,气血痰饮郁结,形成瘿肿;患者术后耗伤气血津液,痰气瘀毒壅结未予彻底消除,故致复发。故甲状腺癌术后需要中医药辅助治疗。且长期服用优甲乐可出现心悸、肌肉无力、潮红发热、月经紊乱、震颤、坐立不安、失眠、多汗、体重下降等副作用,也需中医药加以调整。陈主任治疗甲状腺肿瘤从中医辨证论治角度出发,采用“消法”为主,兼以疏肝理气、清热解毒抗癌,配合扶正调理阴阳气血,以提高患者免疫功能,预防复发转移,取得较好疗效,许多患者慕名前来就诊。本案中陈主任以八月扎、绿梅花疏肝理气和中散结;浙贝母、瓜蒌皮化痰散结配合夏枯草、莪术软坚;米仁健脾益气,增强后天之本佐以山楂炭、麦芽和胃助运;鲜铁皮石斛益气滋阴;石见穿、毛慈菇、天葵子、皂角刺、绞股蓝抗肿瘤;车前子清热除毒等。本案患者以此方为基础加减治疗,服药期间未见明显病情变化,左侧侧颈淋巴结转移得到控制,取得了良好的疗效,体现了中医辨证论治及个体化治疗甲状腺癌的优势。
服用中药汤剂是肿瘤科门诊常用中医治疗手段,中药在使用的时候需要煎煮,但很多人对怎样煎煮中药不是很有经验。下面为大家介绍下如何正确煎中药,供大家参考。煎煮中药的器皿选择煎煮中药选择器皿是很重要的。熬药常选砂锅、瓦罐,也可选搪瓷器皿、不锈钢锅,可以买市面上专门用于煎药的药壶、药罐之类器皿,忌讳使用铁锅和铜锅。浸泡煎煮中药前,应先用冷水将中药浸泡半小时至1小时(特殊需要醋、酒泡的药医生会特别嘱咐)。用水煎药用自来水即可,水量要浸过药材表面1—3厘米。药材过多或易吸水的可适当增加。煎中药的时间肿瘤科一般用药煎药时间为煮沸后小火煎30分钟。如果医生嘱咐此次中药为解表药、清热药、芳香类药物为主则不宜久煎,沸后煎15-20分钟。滋补药则煮沸后小火慢煎40-60分钟。煎药时要搅拌药料2-3次。每剂中药一般煎二次,第二煎放水可放热水,煎药时间适当缩短。两次煎药煎好后混匀再分成两等分,分两次服用。其中特殊药物的煎煮方法:1、“先煎药”:普通先煎药物煮沸10-15分钟,再加入其它药同煎。医生特别嘱咐的一些有毒性的药物,如“附子”常需先煎煮沸后小火1小时以上。2、“后下药”:在一般药即将煎至预定量时,投入同煎5分钟即可。3、“溶化药”:应在其它药煎至预定服药量,取药汁,微火煎煮,不断搅拌溶解即可。4、“冲服药”:将冲服药调入煎好药汁或开水中冲服。5、其它特殊药物按医嘱煎煮。煎中药的其它细节锅盖通常刚开始煎药时须盖紧锅盖,待水沸时可用两根筷子撑起锅盖,留些缝隙让蒸气排出。有些中药含有挥发成分,如薄荷、藿香等解表类药物以及西洋参等贵重药材,煎煮过程中其有效成分易发散到空气中,则须盖着盖子熬。操作煎药时要注意搅拌药料,让药液充分煎透。有些药物需要区别对待,如先煎、后下、冲服等,中药师都会在抓药时讲明或中药包里有明确标记。服药时间一般中药煎煮两次,分两次服用。第一次服药通常为早餐后1小时到2小时左右,第二次服药时间为下午3-4小时,如果晚饭后睡觉偏晚(晚饭后4小时以上),第二次服药时间也可在晚饭后1小时到2小时。除特殊嘱咐外,不要服完药1小时内就睡觉,以免有不适。注意事项切记不要把药煎干了!中药水煎干了就果断丢弃!服药后1小时内不要喝茶叶茶。不要自行服用保健品或各类补品,如正在服用的需要告知医生,以免干扰中药药效。服药期间通常建议饮食清淡,荤素搭配,强调健康饮食的理念。肿瘤患者病种较多,且常处于不同治疗阶段,病人体质各有不同,相应有特殊忌口的应需遵从就诊时医生的嘱咐。
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