刘岩广州市红十字会医院肾内科 510220到目前为止,对慢性肾功能不全(也称为慢性肾衰)尚无特效治疗,除了降低血压达标之外,低蛋白饮食治疗尤为重要;低蛋白饮食不仅能减轻尿毒症症状,而且还可能延缓肾脏病病程进展,甚至对肾性高血压的控制也有帮助;但是,由于80年代起,透析治疗方法的普及,以及人们对透析治疗的广泛接受,加之用于低蛋白饮食治疗的低蛋白食品普遍缺乏,品种单一味道差,而且低蛋白饮食治疗是一项需要病人长期坚持才能达到治疗效果的方法,以及医生、营养师及病人家属之间缺乏良好的配合等因素,致使病人对低蛋白饮食治疗顺应性较差,很难体现该疗法的疗效,从而影响了低蛋白饮食治疗的进展和应用,尤其是90年代末,MDRD由于设计缺陷,致使结果不准确造成误导,使肾病界对低蛋白饮食治疗更加缺乏信心。笔者1999年获卫生部笹川医学奖学金就该课题专门到日本师从出浦照国教授学习一年,期间观察了5000余例次低蛋白饮食治疗临床实践,回国后潜心研究低蛋白饮食治疗,并治疗了众多病人,收到了良好效果,现将研究经验和体会总结如下。一、 低蛋白饮食治疗慢性肾衰的益处从上世纪二十年代,人们就认识到低蛋白饮食可以通过减少氮质摄入,而减轻尿毒症症状,改善酸中毒,70-80年代大量动物实验和临床研究发现低蛋白饮食治疗可以延缓甚至预防很多尿毒症引起的代谢并发症,如代谢性酸中毒,钙磷代谢失常,继发性甲状旁腺功能亢进,改善血脂代谢紊乱及胰岛素抵抗,新近研究发现低蛋白饮食还有助于慢性肾脏病的降压治疗,通过长期低蛋白饮食治疗教育,当病人进入透析治疗后,表现更加稳定,生活质量比透析前未接受低蛋白饮食治疗病人高。二、 肾病医生和营养师对低蛋白饮食的认识学术界历来存在两种截然相反观点,一种观点以Mitch和Kopple为代表的学派,认为对每一个肾功能衰竭病人都应该施以低蛋白饮食治疗,因为低蛋白饮食治疗不但可以减轻尿毒症症状,而且还可能延缓肾功能不全的进展,而且新近研究发现,凡是接受过低蛋白饮食治疗过的病人,当他们进入透析治疗后,能更快适应透析治疗生活,而且透析治疗质量更高;另一种观点,认为现今透析治疗被普遍接受,低蛋白饮食治疗实施困难,疗效尚未确定,所以对慢性肾衰病人给不给与低蛋白饮食治疗无足轻重;笔者认为,在中国现在经济条件下,低蛋白饮食在肾脏病治疗中的地位应该受到重视并加以大力推广。三、 首先让病人了解低蛋白饮食在治疗中的重要作用低蛋白饮食治疗实施的主要困难是病人顺应性差,原因是病人社会心理因素,区域生活习惯和饮食习惯,以及病人对低蛋白饮食治疗的重要性认识不足等;所以,要突破这一难题就要从这几方面入手。笔者在多年临床实践中收获颇多,病人来就诊时,首先应该让病人了解自己的病情,并告知病人当肾功能下降到正常的50%时,肾功能进展就不可逆转。到目前为止,除了降血压控制达标外,最主要治疗就是低蛋白饮食治疗。而且低蛋白饮食开始的越早效果也就越好,即当慢性肾小球肾炎部分肾小球毁损之后,其余肾小球处于高压、高灌注和高滤过状态时就应开始低蛋白饮食治疗,动物和人体实验都已证实,低蛋白饮食可以降低肾小球“三高”状态。而这是慢性肾功能不全进展的最主要理论之一。四、 教育病人对含蛋白质食物的了解笔者导师日本昭和大学出浦照国教授从33年前就开始对病人进行低蛋白饮食治疗的教育,它组织的“肾病教室”在全日本各大媒体都有报道,每3个月举办一次,每次有300余病人及家属参加,同时他们还定期由营养师组织病人讲授和交流怎样用低蛋白原料做成自己可口的低蛋白营养治疗餐(称作料理教室)。通过几年的临床实践和病人教育,笔者了解到,目前国人对饮食结构和食物成分了解不够,这对低蛋白饮食治疗的实施,尤其是治疗中能否得到病人的有效配合十分重要;所以,我们在对病人实施低蛋白饮食治疗时,就要对病人反复进行食品成分教育,尤其是在营养师配合下,单独或组织讲座进行食物成分的介绍,通过三年的努力,目前笔者大部分慢性肾衰病人都能接受低蛋白饮食治疗。五、 病人怎样实施低蛋白饮食根据病人的文化素质,因人施教,近年来,笔者和营养师密切合作,耐心细致地教育病人怎样实施低蛋白饮食治疗,教病人杜绝外食(餐馆进餐)和外买成品食物,严格按照医生和营养师指示的食物成分和用量准备专用餐饮,然后,医生和营养师定期监测病人是否对治疗依从,主要方法是通过询问病人饮食纪录和通过小便排出的非蛋白氮推算病人蛋白的摄入量,然后将信息反馈给病人,让病人进一步调整自己的饮食,直至达到医生的处方标准。笔者在日本进修时就看到,一些病人从日本最北端北海道到东京看病都要自己从家中携带两餐盒饭,当询问为什么时,回答是医生嘱咐不要在外边餐馆中进餐,可见,要想正确实施低蛋白饮食治疗,病人自身的主动性和积极配合十分重要六、 怎样监测病人对治疗的顺应性及营养状况对于接受低蛋白营养治疗的慢性肾病病人必须加强随访(每月至少一次),医生和营养师定期通过询问病人饮食纪录和通过小便排出的非蛋白氮推算病人蛋白的实际摄入量,将信息反馈给病人,并指使其进行饮食调整。同时随访监测病人营养状态指标:包括体重,皮下脂肪厚度,血清总蛋白,白蛋白,前白蛋白和血色素等,以免发生营养不良。七、 我国今后在低蛋白饮食治疗方面需要解决的问题 1、 下大力气开发低蛋白食品,因为近半个世纪以来病人对低蛋白饮食治疗顺应差的主要原因是因为在实施治疗时应用的低蛋白食品品种单调,口感差,病人很难长期坚持使用;目前日本在这方面比较先进,他们的低蛋白食品已经工厂化生产,花样品种齐全,适应于各种不同生活习惯病人使用,而且近几年他们又开发出低蛋白稻谷供临床使用。 2、 加强低蛋白营养治疗基础实验研究以促进临床治疗发展和治疗水平的提高。 3、 加强对低蛋白饮食治疗方法的宣传力度,使医生、营养师、病人及家属对该疗法有一个正确认识,并积极相互配合完成治疗。 4、 培养一批立志从事临床营养治疗的专门的肾病营养医师配合医生工作。 5、 加快我国食物成分标的更新,并在医院营养室普及应用。结语:低蛋白饮食在我国
广州市红十字会医院 江 杰 综述 刘 岩 审校关键词:透析中肠外营养(intradialytic parenteral nutrition IDPN) 维持性血液透析(Maintained hemodialysis,MHD) 营养不良-炎症综合征(Malnutrition inflammation syndrome MICS) 营养不良 营养干预 研究发现绝大多数透析患者蛋白质和能量摄入不足,维持性析血液透析(Maintained hemodialysis,MHD)患者营养不良发生率非常高,而营养不良直接导致患者住院率和死亡率增加,通过营养干预改善患者的营养状态,提高生活质量和延长患者寿命,减少住院率,节约医疗资源。因为较多原因引起患者能量蛋白摄入不足,营养不良发生率高,而对MHD患者疾病的发展及合并症形成的作用明显,因此透析中肠外营养( IDPN)的营养支持疗法越来越引起临床工作者的重视。但是目前对安全有效的IDPN的研究有限。1.透析患者营养不良 1999年Stenvinker等[ 1 ]提出营养不良-炎症复合体综合征(Malnutrition inflammation syndrome MICS)和营养不良- 炎症- 动脉粥样硬化(Malnutrition inflammation athrosclerosis syndrome. MIAS)这两个新概念,为慢性肾衰竭并发症的研究开辟了新的视野。尿毒症患者心血管疾病与营养不良互为因果,其中炎症在两者之间起关键作用。这种持续性炎症状态并非由外源性病原微生物感染或体内机会性病原微生物感染引起, 而是由不同透稀方式.透稀膜的生物相容性.透稀液的质量透稀通量大小.透稀器复用的影响,机体在微生物、内毒素、各种化学物质、补体、免疫复合物.高同型半胱氨酸(HCT).糖基化终产物(AGEs、晚期蛋白质氧化产物(AOPPs)等的刺激下,以单核巨噬细胞系统激活, 如生长因(如PDGF、TGF2β、b2FGF) 、细胞因子(白介素-1.TNF-α).等为主的促炎症细胞因子释放为主的缓慢发生和持续存在的轻微炎症反应, 主要表现为全身循环中炎性蛋白、炎症性细胞因子升高, 导致患者出现各种并发症的非显性炎症状态, 具有持续及相对隐匿性, 其实质是免疫性炎症( Immunity inflammation) [ 1 ] 。最终通过基因调控导致各种肾脏和其他靶器官损害。 微炎症状态和营养不良是相互影响的, 透析患者(包括血透和腹透)的血清白蛋白水平与系统炎症反应存在着密切的相关性。一些观察者认为,营养不良-炎症反应综合征(Malnutrition2in2flammation comp lex syndrome, MICS)是维持性血液透析患者最强的死亡和预后不良的征兆,甚至强于一般的危险因素[ 3.4] 。其中炎症可以导致营养不良,营养不良可以影响炎症反应。但是缺少前瞻性研究明确两者的具体关系,进一步明确两者的关系成为临床提供有效治疗措施的关键。 2. 影响透析患者营养不良因素 蛋白能量营养不良(Protein Energy Malnutrition, PEM)在维持性血液透析(Maintained hemodialysis,MHD)患者发病率为23%~76%,其中6%~8%为严重蛋白-能量营养不良[1.2]。血清白蛋白浓度由 4.0g/dl,降至3.5g/dl时,死亡率提高1倍,当浓度继续降至3.0~3.5g/dl时,相对死亡风险会增至5倍,Lowrie et al. Am J Kid Dis,15:458,1990透析患者营养不良严重影响患者的生存质量和生存时间,同时由于营养不良是的患者罹患率和死亡率增高,造成巨大的医疗费用开支。慢性透析患者发生PEM的主要原因有:蛋白-能量摄入不足,蛋白质和氨基酸在透析液中丢失,蛋白质的合成减少和分解增加。在美国,KDOQI 推荐透析患者的蛋白摄入量应该在1.2 -1.3g/kg.d ,热量为30~35 kcal/kg.d ,但研究发现,透析患者实际蛋白质摄入0.94~1g/kg.d,热量摄入24~27 kcal/kg.d,造成透析患者营养素摄入不足的主要原因包括:味觉异常,胃肠病变,炎症/感染,药物影响,精神因素(抑郁,贫穷及嗜酒或药物成瘾) ,透析不充分,透析后乏力,心血管不稳定等。在我国,随着透析治疗技术迅速普及,慢性病如糖尿病和高血压发病率快速增加,加上人口老龄化,透析患者数量会迅速增多,而现阶段,维持性血液透析患者的营养状况不容乐观, 最近上海和北京报道,我国透析患者营养不良发生率在50-68%。 3. 维持性血液透析患者营养不良对的后果 营养不良也参加营养不良- 炎症- 动脉粥样硬化(Malnutrition inflammation athrosclerosis syndrome. MIAS)的过程:营养不良导致贫血加重,低蛋白血症和贫血导致罹患感染的危险增加,后者与持续的微炎症状态又加重营养不良和贫血,而且两者共同作用可能损害患者靶器官:心血管事件增加及残存肾功能下降[3.4]。 4.透析患者营养不良的评估 对于透析患者营养评估非常困难,尤其是热量和蛋白质摄入量的评估,近年营养不良评估有以下几个方面:1)改良SGA评价法。2)人体学测量: 包括相对体重(RBW )、三头肌皮褶厚度(TSFT )、上臂肌肉周径(AC)、上臂中部肌肉周径(AMC)。3)生化免疫测定: 白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TF)、前白蛋白(PA )、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)。4)血清氨基酸谱。 5.营养不良的干预治疗 维持性血液透析患者营养不良发生率高,临床评估非常困难,而CKD及ESRD患者中营养不良在营养不良- 炎症- 动脉粥样硬化(Malnutrition inflammation athrosclerosis syndrome. MIAS)的发生发展中起重要作用,因此,对于透析患者营养不良应该以预防为主。包括给与正确的健康饮食教育,透析中口服营养干预,透析中胃肠外营养干预,生长因子,及雄激素等药物治疗。 1)肠内营养干预治疗 2)透析中肠外营养 正因为较多原因引起患者能量蛋白摄入不足,营养不良发生率高,而对MHD患者疾病的发展及合并症形成的作用明显,因此透析中肠外营养( IDPN)的营养支持疗法越来越引起临床工作者的重视。有研究表明MHD患者存在明显的血清氨基酸谱改变,以必须氨基酸为主[5],不同膜对血清氨基酸谱的影响是有区别的,但最终都导致了血清氨基酸的丢失或激发蛋白质分解,因此是诱发营养不良的重要因素,而在透析过程补充氨基酸可能是一条有益途径[6] 2002年Lara B. Pupim[7.8]等在一个随机对照研究中观察病人透析前2小时.透析中及透析后2小时的蛋白质代谢情况发现予IDPN治疗组蛋白质代谢为正氮平衡.蛋白质的合成代谢明显增加.分解代谢降低,与对照组有明显差异.同年Cherry N, Shalansky K[9].对他们中心所有透析病人为期3-6个月的IDPN,发现患者体重指数.血浆白蛋白明显增高,副作用主要见于体液负荷增加以及高甘油三酯血症.也有研究表明IDPN在小孩以及老年的血液透析患者中能明显改善营养不良状态及降低死亡率,2007年Joannidis M, Rauchenzauner M等在对6个营养不良-炎症综合征(MICS)及6个对照组同时给予IDPH发现有MICS组蛋白能量营养不良明显改善(全肠外营养还是部分肠外营养?再检索几篇同样文章),但是炎症反应指标没有明显变化,说明IDPN没有增加动脉硬化的危险因子。 同时Foulks CJ[11]对24个临床试验的荟萃分析(其中只有一个随机对照,2个B 级证据)表明,IDPN 降低透析患者死亡率的证据不充分.2007年 Cano NJ, Fouque D[12]等也在一个多中心.维持两年的.前瞻性的随机研究中指出,与透析中口服营养干预措施比较,IDPN? 虽然可以明显改善营养状态,但对患者的长期预后没有明显统计学结果。2)肠内营养干预 IDPN是临床对透析患者施行营养干预方便快捷的一种方法,在多因素影响摄入不足的及营养状况普遍存在的维持性血液透析患者,更多的严谨的科研设计,大样本,多中心,前瞻性的随机对照研究尤为必要,对于IDPN安全有效性尚无定论,在结论出来以前我们也许只能期待更好的办法如促进蛋白质合成以及减少蛋白质分解。 参 考 文 献1. Stenvinkel P, Heimburger O, Paultre F et al Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renalfailure. . kidney Int , 1999, 55 (5) : 63 - 72.2. Berstrom J,Lindholm B.Nutrition and adquance of dialysis. How to hemodialysis and CAPD compare ? Kidney Int 1993,34:s393. Kaysen GA , Muller HG, Young BS , et al . The influence of patient -and facility - specific factors on nutritional status and survival inhemodialysis. J Ren Nutr , 2004 , 14 (2) :72 - 814. Kalantar - Zadeh K, Block G, HumphreysMH. Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients. Kidney Int ,2003 , 63 (3) :793 - 8085 施咏梅,朱萍,商俊,曹伟新. 维持性血液透析患者血氨基酸谱及营养状况分析[J]上海第二医科大学学报 , 2005, (03) .6 Navarro JF,ora C,Leon C,et al. Amino acid lossesduring hemodialysis with polyacrylonitrilemembranes: effect of intradialytic amino acid supplementation on plasma amino acid concentrations and nutritional variables in nondiabetic atients.Am J Clin Nutr,2000,71:765-7737 Pupim LB. Intradialytic parenteral nutrition improves protein and energy homeostasis in chronic hemodialysis patients. J Clin Invest.2002V110N4:483-4928. Pupim LB. Nutritional supplementation acutely increases albumin fractional synthetic rate in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol.2004V15N7:1920-1926 9 Cherry N,Efficacy of intradialytic parenteral nutrition in malnourished hemodialysis patients. Am J Health Syst Pharm.2002V59N18:1736-1741 10. Joannidis M, Rauchenzauner M, Effect of intradialytic parenteral nutrition in patients with malnutrition-inflammation complex syndrome on body weight, inflammation, serum lipids and adipocytokines: results from a pilot study. Eur J Clin Nutr. 2007 May 1611 Foulks CJ. An evidence-based evaluation of intradialytic parenteral nutrition. Am J Kidney Dis.1999V33N1:186-19212. Cano NJ. Intradialytic parenteral nutrition does not improve survival in malnourished hemodialysis patients: a 2-year multicenter, prospective, randomized study. J Am Soc Nephrol.2007V18N9:2583-2591
中文摘要研究背景:蛋白能量营养不良(Protein energy malnutrition,PEM)普遍存在于维持性血液透析(Maintained hemodialysis,MHD)患者中,营养不良的评估指标血清白蛋白与血液透析患者的罹患率和死亡率明显相关。在过去10年中患者总体血清白蛋白仍没有得到提高,所以有必要重新评价传统的营养干预措施。对于常规口服或肠内营养不能改善营养状况的患者,透析中肠外营养干预(Intradialytic parenteral nutrition,IDPN)是一种方便的在血液透析过程中给予的肠外营养干预方法。本文想证明部分透析中肠外营养能安全、有效的改善患者营养状态。目的:评估简易透析中肠外营养作为营养不良血液透析患者的营养干预措施的有效性和安全性。方法:本试验采用前瞻性、随机、对照试验方法, 36例病人随机分为三组(1、对照组,2、50%葡萄糖干预组,3、8.5%氨基酸干预组),试验前后测量营养状况指标及其他生化指标。结果:1) 干预前后比较,葡萄糖和氨基酸干预组的营养指标升高,尤以PA、TRF、PCR升高明显,具有显著性差异(P<0.05);但是葡萄糖及氨基酸干预组与对照组进行组间进行单因素方差分析,统计学无显著性差异(P>0.05)。2)50%葡萄糖干预组干预后谷氨酸、色氨酸和亮氨酸水平明显提高,具有显著性差异(P<0.05),8.5%氨基酸干预组干预后谷氨酰胺、苏氨酸、酪氨酸、缬氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、必需氨基酸以及总氨基酸的水平均明显提高,具有显著性差异(P<0.05)。与对照组进行组间比较时可以看出50%葡萄糖干预组和8.5%氨基酸干预组中除精氨酸外血清各游离氨基酸均有升高趋势,但无显著性意义(P>0.05)。与对照组比较时看出,50%葡萄糖干预组和8.5%氨基酸干预组患者必需氨基酸和总氨基酸均明显提高(P<0.05),这两组之间没有明显差异(P>0.05)。3)三组患者干预前后的甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白以及C反应蛋白均没有明显差异(P>0.05)。 三组患者干预前后的血清钙、血清钾、钙磷乘积没有显著差异(P>0.05)。 三组患者干预前后的血浆CO2含量没有显著差异(P>0.05)。结论:1、50%葡萄糖和8.5%的氨基酸在透析过程中滴注均能改善患者的营养指标及血清中游离氨基酸谱,而使用氨基酸更能有效改善血液中氨基酸谱。2、研究中两种方法没有严重副作用。3、血清前白蛋白和转铁蛋白可以作为反应营养状态的较早和敏感指标。关键词: 血液透析 营养不良 营养支持 透析中肠外营养