随着对肺部结节认识的深入,我们知道磨玻璃结节在观察中只要不消失,大多都是肿瘤性病变,但都具有惰性,发展缓慢,有些病人可能持续观察多年没有任何变化,当然,也有些病人在观察过程中出现了结节的增大或变实的情况。那么,问题来了,如果在观察过程中出现了磨玻璃结节的增大或变实再进行手术,相比一开始发现就进行手术,是不是会影响手术效果?带着这个问题,我试着检索了一下资料,没有发现有相关的研究报道。其实,这样的研究是很难进行的,这个不难理解。从理论上说,如果已经判定结节是个肿瘤,等它长大了再手术切除似乎并不合理,但鉴于目前所见的磨玻璃结节都有一定惰性的现实,在特定情况下似乎也是可行的。之前我在公众号里曾讲过一位病人发现肺部混合磨玻璃结节后,因为年龄原因未进行干预,仅做定期随访,最后出现转移的例子(一枚混合磨玻璃结节自然演变过程带给我们的启示)。这期给大家介绍几个病例,分别是混合磨玻璃结节和纯磨玻璃结节观察增大的情况。先来看第一个病例:这是十多年前的病人,老年男性,79岁,胸部CT发现左肺上叶混合磨玻璃结节,以实性成分为主,最大径17mm,来胸外科就诊。见下图: 这枚结节看上去应该是肺癌,我们查了一下,他在1年半以前也有CT,当时也能看到这个结节,但那时只有14mm,以磨玻璃为主,实性成份很少,当时就应该考虑为早期肺癌了,不知道为什么当时没有来胸外科就诊。见下图: 根据病人结节的形态特点和变化规律,应该是肺癌没有问题,但考虑到病人高龄,并且合并高血压、糖尿病多年,所以当时仅做了局部切除,术后病理报告为高分化腺癌(那时的病理报告还沿用高中低分化的说法)。术后病人也未做任何辅助治疗,仅定期复查随访。5年半后病人因颈背部疼痛来院检查治疗,CT发现局部复发,伴有多发颈椎、胸椎转移,见下面的CT图片: 下面是该CT上看到的多发椎体转移破坏(颈椎破坏的片子与此类似,不再展示): 病人开始一系列对症止痛治疗,4个月后病人去世。这位病人如果在刚开始发现时就进行手术切除有没有可能生存时间更长一些?毕竟经过一年半的时间,结节明显增大,从磨玻璃为主,变为实性成份为主,增长速度还是很快的,如果早切除或许会有更好的结果。当时手术是局部切除,如果病人身体好些,进行更为彻底的肺叶切除或哪怕是肺段切除,会不会更好一点?或许可能,但世间万物没有如果!这个病例告诉我们,对于混合磨玻璃结节,观察时间不宜过长,观察的目的是确认结节是否吸收、消失即可,不要等结节增大变实再进行手术,否则可能会错过最佳治疗时机!上面的病人是混合磨玻璃结节,对于纯磨玻璃结节会是什么情况呢?我们再来看另外两位病人:第一位是69岁老年男性,发现左肺上叶磨玻璃结节来诊,最大径11mm,内有空泡,最高密度区域接近-450Hu,见下图: 患者当时是2020-5来住院治疗的。患者由于内科疾病曾多次住院,有多次胸部CT,我们仔细对比了病人结节部位的影像学表现,可以发现2015-1胸部CT在左肺上叶局部尚难以发现异常,随时间流逝,2017年局部开始出现阴影,2018年形成局部磨玻璃结节灶,之后结节逐渐增大、变浓,见下图: 根据病人现有的影像资料,病人在5年前局部没有结节,从3年前开始出现,短短几年内,结节从无到有,逐渐长大,呈现持续增大、变实的趋势。毫无疑问,不能任由结节持续发展下去,以免造成不可挽回的后果,最终病人进行了手术切除,术后病理为微浸润腺癌。再来看另一位病人,54岁女性,2022-8胸部CT发现左肺上叶舌段磨玻璃结节,最大径20mm,密度不均匀,最高密度区域-280Hu左右,有血管穿行,见下图: 病人2019年也做过胸部CT,也可以看到这枚结节,但那时的结节明显小很多。见下图: 从2019年到现在,三年的时间,结节明显增大。那就没什么好说的了,应尽早进行手术治疗。由于结节位置靠内,我们为病人进行了肺段切除,术后也是微浸润腺癌。这里简单科普一下什么是微浸润腺癌:从不典型腺瘤样增生(癌前病变)开始,刚好发生癌变,没有任何浸润成份的是原位癌,不会有转移;出现少量浸润,浸润范围不超过5mm,称为微浸润腺癌,罕见淋巴结或远处转移。这两位病人都是很幸运的,整个观察过程中,尽管结节出现明显增大,但最后病理都是微浸润腺癌,按照我们目前对于肺癌的认知,这样的肿瘤极少出现转移,局部切除/或肺段切除就足以达到类似于治愈的效果。所以,对于这两位病人来说,结节增大对于他们的预后可能影响不会太大。但有一点需要强调,那就是随访中初次察觉到结节增大就建议处理掉,而不是等到结节增大到某一临界值才下决心,因为我们很难预测下一步结节的增长速会是怎样,只要结节有增大或变浓的趋势,就说明结节不稳定,尽管从形态、密度上判断可能处于微浸润癌、甚至在原位癌阶段,也不建议继续观察下去,因为这些结节很可能会越长越快,最终可能酿成难以挽回的后果。对于随访观察中稳定的纯磨玻璃结节,只要密度很低,大多数人出于对手术的天然的恐惧,可以考虑持续动态观察到出现变化再进行处理,而对于密度偏高的磨玻璃结节,不建议无休止的观察下去,无论其直径大小,因为这些结节即便直径很小,不但可能是浸润癌,还有极小的概率出现转移(参见公众号文章:磨玻璃结节到底会不会出现淋巴结转移?;磨玻璃结节到底有没有可能转移?)。综合上面三位病人的诊治过程,对于混合磨玻璃结节,只要排除了非肿瘤性疾病,建议尽早处理,不建议长时间观察;对于纯玻璃结节来说,对于部分病人来说,如果密度很低(最高值最好也在-600Hu以下),可以考虑观察到结节有增大或变浓的趋势再进行处理,或许对治疗效果影响不大,但一定要在发觉变化后尽快处理;而对于密度偏高的磨玻璃结节,只要感觉可能到了浸润性癌的阶段,尽管观察期间稳定无变化,也不建议无休止的观察下去,而是尽可能处理掉,以免养虎为患。细心的朋友可能会发现,第三位病人的片子上可以看到右肺也有磨玻璃结节。没错,这位病人是双肺多发结节,有好多病人都是这种情况的。多发结节该如何应对?以后有机会再为大家科普。
我们平时CT上看到的结节,大体上可以分为两类,一类是亚实性结节(磨玻璃结节和混合磨玻璃结节),一类是实性结节。实性结节与亚实性结节不同,亚实性结节恶性比例很高,但都具有一定的惰性,也就是说它们增长速度偏慢;而实性结节就不同了,一般良性偏多,但一旦是恶性,都是恶性程度偏高的,增长速度也比较快。根据文献资料的说法,过去认为肺癌的倍增时间大概在30-400天,这是根据胸片测量的结果,而应用CT进行测量,目前认为实性结节的肺癌中位倍增时间为150天左右。单纯罗列这样的数据我们很难有个具体而全面的认识,下面展示几个恶性结节的自然发展过程供大家借鉴参考。第一位病人:一位83岁的老奶奶,因其他疾病做胸部CT发现左肺上叶结节,直径约1.0cm,实性,内有空泡(或称之为厚壁空洞),毛刺、棘突、分叶、胸膜牵拉等恶性表征一应俱全,应有尽有,单纯从CT上判断,高度怀疑肺癌,见下图:怎奈病人高龄,其家属拒绝进一步检查治疗,自行回家,直到2年后的某一天病人因为左侧胸痛再次来院检查,胸部CT发现左肺上叶巨大占位,疑似侵犯胸壁,最大径9.6cm,见下图: 在其上方的层面可以看到明显癌性淋巴管炎的变现:很显然,2年前的小结节已经发展为接近10cm的大肿瘤,并且合并癌性淋巴管炎,病人左侧持续性胸痛,可能与肿瘤侵犯左侧胸壁有关,估计病人剩余时间不会太多。其实这个结节的增长速度,对于这样的老年人来说,2年的时间里没有因为肺癌的存在而影响到生活质量,已经是很不错了,当然,刚开始发现时如果进行治疗干预会出现什么样的情况?我们难以预知。我们再看第二位病人:74岁男性,因为心功能不全入院检查,发现右肺上叶结节,最大径1.5cm左右,邻近胸膜,边界清楚,分叶,有毛刺,应该是一枚高危结节,见下图: 这里还有个小小的题外话,我们从相同层面的5mm厚层纵隔窗的片子上,可以看到结节靠近胸膜的一侧有钙化影(上面的片子都是0.9mm的薄层片子,很明确没有钙化),见下图: 这个片子是用手机对着屏幕拍摄的,所以钙化看的不是特别清楚。这个所谓的“钙化”应该是由于厚层的原因,靠近肋骨,部分容积效应造成了所谓“钙化”的假象。这也充分说明我在之前一直强调的一个问题,那就是想要准确看清结节的细节,一定要看薄层。就如同本例病人,如果只看5mm层厚的片子,看到所谓的“钙化”,可能就会错误的增加良性的判断。尽管考虑是个恶性结节,但病人心功能差,以前做过冠脉搭桥、主动脉瓣膜置换,手术风险高,病人家属拒绝有创检查和治疗,自行回家。差不多一年后,病人在外院口服安罗替尼治疗5周,出现咯血,复查CT,可见结节明显增大为3.9cm的肿瘤,伴有偏心空洞,见下图: 这可能是口服安罗替尼后造成的咯血和肿瘤内空洞,肿瘤直径也许有所缩小,但由于缺乏对照,难以明确。病人停用安罗替尼,没有再做有效治疗。又过了半年,病人开始出现右侧胸痛,再次复查CT可见肿瘤再次增大,并侵犯胸壁,肋骨受侵蚀,见下图: 这次病人做了穿刺活检,病理为鳞癌,再之后病人开始了化疗,8个月后病人去世。这枚结节经过一年半的时间侵犯了胸壁、肋骨,变成了局部晚期,中间有过一个月左右的安罗替尼的治疗,因咯血停用,再无其他治疗,1年半后明确病理诊断,开始化疗,从发现到去世,前前后后2年多的时间。第三位病人:63岁女性病人,因为发热伴有腰骶部持续疼痛入院,胸部CT可见右肺上叶巨大占位,最大径接近6cm,腹部CT可见骶椎破坏,根据影像学,考虑肺部恶性肿瘤合并骨转移,见下图: 经过穿刺活检,明确是癌肉瘤。那么病人是什么时候开始出现的这个肿瘤?我们仔细翻找了病人以前的胸部CT,非常幸运找到了病人一年前的CT片子,可以看到一年前在右肺上叶靠近后胸壁有一个不起眼的小结节,靠近胸壁侧实性,肺内侧有点磨玻璃样的表现,不注意可能就会误认为是胸膜粘连造成的影像而忽略过去。见下图: 这枚结节从很小长大到出现骶骨转移用了不到1年的时间,速度比较快,又过了不到三个月的时间,病人去世。不同的人,不同的病理类型,不一样的生长速度。从上面三个例子可以看出,实性的恶性结节发展速度相对较快,遇到这样的结节,在复查时应该先短时间复查,没有变化之后再逐渐拉长复查间隔。如果一开始的观察间隔过长,有可能会造成难以挽回的后果。我也曾遇到过1cm的实性结节,经过3个多月的观察,快速增大到6-7cm,并侵蚀肋骨、出现骨转移的情况。当然这样的病例是相对少见的、比较极端的,对于多数1cm内的实性结节,开始予以2-3个月的复查间隔是安全的。对于3个月内就造成不可挽回的后果的结节,说明其恶性程度很高,这种结节即便在刚发现时做了手术,也不见得一定有多好的效果。好了,本次内容就到这里,下次有机会展示几个磨玻璃结节的变化规律,敬请期待。
有些肺癌的CT影像非常不典型,乍一看可能不会考虑肺癌,但如果病人有既往的CT片子,作为对照,好多判断就变得合情合理了。一位64岁男性病人体检发现双肺结节来诊,我们看看病人的结节是什么样子,先看右肺结节:从横断面上看,右肺上叶有个不规则的肺大泡,其前侧和外侧的壁增厚,形成结节,结节外围似有磨玻璃成份,与正常肺组织边界清楚,有毛刺和棘突,密度也不是特别均匀。总体来说这枚结节属于高危的结节,高度怀疑肺癌。我们再看一下左肺上叶还有个结节,请看下面的动图:这枚所谓的结节更像是肺尖部的一些粘连、瘢痕延伸到胸壁,也是位于肺大泡的尖端,只有几个层面有结节的感觉,但也有毛刺,没有钙化。这种情况就不好说了,到底是肿瘤,还是陈旧病变,确实不太好判定。我们仔细找了一下,病人在2012年和2017年分别有胸部CT检查的记录(感谢现如今的信息技术,让我们可以检索到病人以前的影像资料),也就是分别在10年前和5年前有CT,我们调出来对比一下,可以看到,在这两次胸部CT上,无论右肺还是左肺,都能看到现在的肺大泡,但在肺大泡的旁边没有发现有明显的结节,或异常阴影。 左侧:右侧:这就说明一个问题,结节是在5年之内长起来,具体什么时候开始出现的,病人没有其他的影像资料来证实。仔细询问病史,病人在5年之内没有肺部感染或结核等肺部疾病史,那就不禁让人想到另外一种不好的可能,那就是双侧都长肿瘤了。尽管左侧的结节从影像学上很难说是倾向于恶性还是陈旧性病变,但从病史发展过程来看,是要高度怀疑恶性可能的。接下来又有另外一个问题,有没有可能左侧是右侧的转移病灶?从CT上来说,转移病灶多位于肺外周,中下偏多,圆形或类圆形,边缘光滑,毛刺、棘突之类很少出现,与病人左侧结节的特征不相符,不考虑转移,还是考虑原发可能性大。所以,在和病人充分沟通之后,我们为病人分期进行了双侧手术切除。结果证实了我们术前的判断。右侧术后病理提示为浸润性腺癌,10%微乳头结构,第10组淋巴结有转移;左侧病理为浸润性腺癌,实体型占10%,可见肺泡腔内播散,淋巴结(-)。很显然,病理证实双侧结节都是肺癌,尽管都是肺腺癌,但具体分型不一样,表明双侧肺癌都是独立的、原发性肺癌,基本排除了转移。看到这样的病理结果,不禁让人感慨肺癌的个体差异之大:有些人的肺癌可能好多年不会出现变化或变化极其缓慢(比如好多纯磨玻璃结节),而有些人从出现结节开始,用不了几年就能出现转移。本例病人就是在5年内不但发生了双侧肺癌,而且一侧合并有淋巴结转移,另一侧出现肺泡腔内转移。另外,这位病人还有一个值得注意的地方,就是他双侧的肺癌都是在肺大泡边缘上产生。从CT上看,他的肺部其实是大泡性肺气肿,10年前的CT上也能看到他大泡壁的纤维增厚成份。我们知道,肺部慢性疾病,包括肺气肿、COPD(慢阻肺)、肺纤维化等,都是肺癌的高危因素,那这位病人是不是就属于在慢性肺部基础疾病的基础上并发的肺癌?所以,对于合并有这些情况的病人,定期复查CT以期早发现肿瘤性病变,还是很有必要的。
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