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乳腺癌新辅助治疗的病理诊断专家共识(2020版)
乳腺癌新辅助治疗的病理诊断专家共识(2020版) 《乳腺癌新辅助治疗的病理诊断专家共识(2020版)》编写组 执笔人:魏兵(四川大学华西医院病理科,成都 610041);杨文涛(复旦大学附属肿瘤医院病理科复旦大学上海医学院肿瘤学系 200032);步宏(四川大学华西医院病理研究室/病理科,成都 610041) 通信作者:杨文涛,Email:yangwt2000@ 163.com; 步宏,Email:hongbu@scu.edu.cn DOI:10.3760/cma.j.cn112151-20200102-00007 Expert panel consensus on pathological-diagnosis of breast cancer with neoadjuvant therapy,the 2020 version Members of Breast Cancer Expert Panel on Consensus 2020 Corresponding author: Yang Wentao,Email: yangwt2000@163.com; Bu Hong, Email: hongbu@scu.edu.cn 【摘要】随着乳腺癌新辅助治疗的进展,治疗相关的病理诊断和评估需要进一步规范化、标准化。影响新辅助治疗病理评估的关键点包括肿瘤/瘤床定位、标本规范化取材以及准确评估病理完全缓解和残余肿瘤负荷。病理医师和临床医师共同制定本共识,涵盖新辅助治疗前肿瘤的病理诊断和定位、治疗后标本取材、组织病理学评估、治疗反应评估系统、肿瘤生物标志物检测、病理诊断报告和病理质量控制等七个方面,旨在进一步提高新辅助治疗病理诊断的准确性,为临床后续治疗和患者预后评估提供依据。 原文参见:中华病理学杂志.2020;49(4):296-304. 新辅助治疗是乳腺癌整体治疗的重要部分,目的在于对适宜行新辅助治疗的乳腺癌患者采用术前全身治疗,使肿瘤体积缩小、分期降低,从而使不可手术的乳腺癌患者获得手术治疗的机会,或是让原本不适合保乳手术的患者获得保乳机会[1,2],并可观察肿瘤对药物的敏感性,指导后续辅助治疗[3,4]。随着临床试验进展和治疗理念更新,目前乳腺癌新辅助治疗包括基于不同分子亚型的新辅助化疗、新辅助靶向治疗(抗HER2)联合化疗、新辅助内分泌治疗等[4]。对新辅助治疗后乳腺标本的病理评估非常重要,可借此判断疗效,并预测患者的预后[5,6,7,8,9]。同时,病理学完全缓解(pathologic complete response, pCR)可作为乳腺癌新辅助药物临床试验中替代预后的研究终点[4]。是否达到pCR是乳腺癌患者调整后续辅助治疗方案的重要依据[3,4]。新辅助治疗后肿瘤在大体及组织学上产生诸多改变,给术后标本的病理评估带来一定困难。由病理医师和临床医师共同制定本共识,旨在对新辅助治疗后乳腺癌标本的取材、病理评估、肿瘤生物标志物检测及病理诊断报告等提出规范,使乳腺癌新辅助治疗的病理诊断更准确,为临床治疗提供可靠依据,并能更好地评估乳腺癌患者的预后。 一、新辅助治疗前肿瘤的病理诊断和定位 1.新辅助治疗前病理诊断: 准确的病理诊断和生物标志物检测是乳腺癌患者新辅助治疗的基础。对于空芯针穿刺活检确诊的乳腺浸润性癌,在取样充分的情况下,建议尽量明确肿瘤的组织学类型和级别(组织学分级或肿瘤细胞核级)。新辅助治疗前获取的肿瘤标本应通过免疫组织化学和/或原位杂交检测确定生物标志物[雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、HER2和Ki-67]状态,作为患者选择新辅助治疗方案和预测治疗反应的重要依据。没有条件开展免疫组织化学和原位杂交检测的单位应妥善处理好标本,以备有条件的单位进行相关检测。 2.肿瘤/瘤床的定位: 建议新辅助治疗前行空芯针穿刺活检时于肿瘤所在部位放置金属标志物(图1),以免治疗后肿瘤退缩难以辨认瘤床。若不具备放置标志物的条件,可在新辅助治疗前根据肿瘤大小和影像学对肿瘤表面皮肤进行标记(如文身定位),这对于治疗后的瘤床定位及范围判断有一定帮助[10]。对于新辅助治疗前腋窝淋巴结穿刺为阳性的患者,可考虑在阳性淋巴结部位放置金属标志物。 图1 乳腺癌新辅助治疗后的纤维化瘤床及穿刺活检时放置的金属标志物 二、新辅助治疗后的标本取材 1.标本取材所需信息: 为了更好地进行病理评估,临床医师应明确标注送检组织为新辅助治疗后标本,并提供如下信息,包括治疗前肿瘤的组织学诊断、生物标志物的检测结果、治疗前肿瘤的位置和大小、肿瘤是否定位标记、新辅助治疗方案、对新辅助治疗疗效的临床和影像学判断、治疗前后腋窝淋巴结状态及评估方法、是否保乳及标本切缘情况等[6,7,8]。有条件的单位可定制新辅助治疗标本病理诊断申请单,涵盖上述标本处理所需重要信息。 2.全乳切除标本的取材: 由于新辅助治疗后肿瘤细胞的变化、间质的改变及肿瘤的退缩,残余肿瘤病灶的大体表现与未经治疗的肿瘤不同,可表现为明确肿块,或呈边界不清的纤维化区域,甚至难以识别。瘤床的正确辨认需结合治疗前肿瘤的位置和大小、临床定位标记以及大体检查时仔细观察和触摸。影像学技术有助于判断瘤床情况。标本的取材流程(图2):将全乳切除标本每隔5~10 mm平行切分,仔细查找各切面的病灶,测量残余肿瘤或纤维化瘤床的三维径线。参照新辅助治疗前肿瘤的大小和范围,建议先按每1 cm取1块的原则对病灶进行取材。初次取材镜下未见残余肿瘤者,如果大体标本中有明确的病变或瘤床,建议将其全部取材。如果大体标本中缺乏明确的病变或瘤床,则应尽可能多取材,必要时根据治疗前肿瘤所在位置将对应组织全部取材。有条件的单位可进行标本照相或绘图,标注取材蜡块位置,以便重建残余肿瘤范围。大体检查未找见明确肿瘤或瘤床者需在取材记录中注明。按相同方法处理新辅助治疗前即存在的多灶/多中心(multifocal/multicentric)肿瘤。采用残余肿瘤负荷(residual cancer burden,RCB)评估体系者应采取如下取材原则:若瘤床大体检查可见,应将瘤床的最大截面全部取材,体积过大的肿瘤则选取最大截面5块代表性组织镜下评估;若大体检查不能识别瘤床,建议根据治疗前的病灶部位,每1 cm间距将瘤床截面全部取材,体积过大者间距1~2 cm选取每个截面中5块代表性组织镜下评估[6,11,12]。 图2 乳腺癌新辅助治疗后乳腺标本取材流程 3.保乳标本的取材: 间隔3~5 mm切分标本、仔细查找病灶。取材的基本原则参照全乳标本。最大径