二零一二年十二月的一天,成都市第三人民医院胸外科值班的R医生收治了一名急诊患者,L某,女,49岁,该患者表现为胸闷、气紧,偶感胸部隐痛,外院胸部CT提示双侧气胸,左肺压缩约60-70%,右肺压缩约40-50%,未见明显胸腔积液(胸腔出血可表现为胸腔积液)。追问病史,患者7小时前因“颈椎病”于一诊所接受了颈胸部颈椎旁针刺治疗,治疗完后即出现胸闷、气紧,综合患者各方面表现,R医生考虑患者为针刺时刺破双肺致双侧气胸,立即向胸外科仇滔主任汇报了患者病情,仇滔主任指示立即为患者行“双侧胸腔闭式引流术”,R医生紧急床旁为患者放置了双侧胸腔闭式引流管,嘱患者适度咳嗽和活动促进肺复张。经过几天的治疗和观察,患者胸闷、气紧症状已消失,复查提示双侧气胸基本吸收,正等待观察确定进一步无肺漏气后拔除胸腔闭式引流管后出院。针刺不当所致的气胸,是最常见的针刺意外之一,在物理性损伤中,它的发生率占首位。气胸如损伤较重或处置不当,常常会引起严重后果。我国从1954年首次报道针刺所致气胸事故以来,迄今已报告一百余例,实际发生数当远不止此。西方国家和日本等,也不断出现这类事故。尽管针刺后气胸以轻度气胸多见,但亦有相当部分为中重度气胸,其中包括血气胸,可能引起患者生命危险,应该引起针灸工作者和广大读者的高度重视。下面就针刺后气胸相关知识向广大读者作一简单介绍。 针刺意外引起的气胸属外伤性气胸。它的病理过程是毫针针刺过深刺伤或割破肺组织,刺伤肺脏致较大撕裂伤,使肺脏层胸膜和肺泡损伤,气体自破口进入胸膜腔,破口处的肺组织可形成活瓣,吸气时,空气进入胸膜腔;呼气时,空气不能排出,造成腔内积气,胸膜腔负压消失,肺即依其回缩力萎陷,形成气胸。以致胸内压迅速增高而肺受压萎陷。针刺意外引起的气胸,因其损伤程度的轻重,及原有病变等,一般分为闭合性及张力性两类。如裂口不大,肺组织健康者,多为闭合性气胸;如损伤较重,或原有肺气肿等病症者,裂口形成单向性活瓣,即可出现张力性气胸。若刺破血管可以形成血气胸。少数还可形成严重的开放式气胸。 造成气胸的,多是缺乏针灸学和解剖学知识的初学者。其具体原因则有下列几方面:(一)穴位的原因:根据解剖学,在背部第十胸椎以上,侧胸第九肋以上,前胸第七肋以上,以及锁骨上窝、胸骨切迹上缘的穴位,均可因针刺不当而导致气胸。所以,古人有“胸背薄如饼”的说法,告诫不可深刺。(二)病理原因:肺脏处于病变状态,主要是在发生肺气肿时,肺脏体积增大,肺泡张力增高,不仅易于造成气胸,后果也往往严重。(三)操作原因,这是最重要的原因,主要包括:1.针刺过深:凡在背部第十胸椎、侧胸在第九肋骨、前胸部在第七肋骨以上、以及锁骨上窝、胸骨切迹上缘的穴位(包括肩井),如果针刺过深或方向不正确,就有刺伤肺脏的可能。尤其对一些年老瘦弱,有肺气肿等慢性胸肺疾患的病人,在针刺胸背部应特别小心。其次,未能掌握好进针方向也是是气胸的原因之一。胸背部的穴位一般以斜刺或平刺为宜。为了获得满意的针感和疗效,直剌多难以控制适当的深度。最后,进针时使用押手,肌肉层因受压变薄,刺道相应变短。另外,胸背部施用温针,也可能因针上加艾炷,熟练程度不够,只注意指端用力,而忽视这一动作也可带动针体刺向深部,造成气胸。2.针具过粗、手法过重:用粗针针刺胸部腧穴不当,可加重气胸症状,导致广泛性皮下气肿和纵膈气肿。本来针剌深度恰当但因行针中大幅度提插捻转超过深度,同样能增加肺部损伤的机会,发生气胸。3.体位不当:在立位或其它不能持久的体位进针,易发生气胸。这是由于体位难以固定,刺入组织内的针体在肌肉的牵拉收缩下也随之活动,损伤及肺。4.针后加罐:如针刺已经伤肺,此时拔罐,常可迅速加重病情。(四)患者有胖瘦老幼之别,针刺时如不加区别,用同一深度,也是发生气胸的重要原因。如老年人,胸部肌肉不发达,特别是消瘦的老人,其斜方肌、提肩肌及菱形肌都存在不同程度的萎缩。在此类情况下,如常规深度也可伤及肺脏。 针刺后气胸大多在针刺过程中或针后即可出现证候。亦有在针后半小时至数小时内发作,甚至还有在针后24小时甚至更久开始产生典型的气胸症状的,值得注意。轻度气胸:一般无明显的自觉症状,或有胸闷气憋、刺激性咳嗽、活动时胸部有牵拉样痛。中度气胸:胸肋刺痛,胸部胀闷不舒,呼吸困难,持续剧烈的咳嗽,心悸不宁,不能平卧。尚有相应的肩背部、上肢沉痛及活动受限等。重度气胸:被针侧胸背部强烈刺痛,疼痛可向同侧的肩及手臂放射或向上腹部放射,并出现呼吸极度困难,四肢厥冷,烦燥出汗,神志昏迷等。如为血气胸,更有呼吸表浅,面容苍白,脉搏细速,血压下降等危急症状。 轻度气胸,体征不明显。中、重度气胸,呼吸速率加快,心率增加,可有鼻翼扇动。气管及心尖搏动均移向健侧,患侧肋间隙饱满、胸廓膨隆呼吸活动度及语颤减少或消失,有的患者胸壁有皮下积气。叩诊呈过清音或浊鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,健侧呼吸音增强。严重者还可表现为端坐呼吸,发绀。针刺后气胸一般采用X线检查,气胸部分透亮度增加,无肺纹,肺向肺门收缩,成透明团块,其边缘可见发线状阴影的脏层胸膜。肺萎缩程度可从10-90%不等,如为血气胸,则可见液平面。 针刺后气胸患者需安静休息、吸氧,根据其气胸严重程度予相应处理: 1、轻度气胸若患者无明显的气急、发绀针刺后只有伤侧轻度胸部不适,活动后气短,经X线诊断肺萎缩在30%以内者,而肺部无肺气肿等病变者,又没有防碍气胸自然吸收的原发病,一般卧床休息5~7天。据症酌给镇咳、止痛剂。为防感染,可考虑适当注射抗生素。一般气体多可自行吸收而愈,但需随时注意观察或复查,以防症状突然加重。2、气胸患者肺萎缩超过30%,或伴有肺气肿等病症者,应即令病人卧床休息,保持安静。采用在患侧锁骨中线第二肋间或腋前线第4~5肋间,常规消毒后穿刺抽气或行胸腔闭式引流术早日排气,促进受压的肺复张。若胸片显示肺已复张,伤侧肺病呼吸音已恢复,应关闭引流管观察24h后方可拔除引流管。 3、血、液气胸在采用上述治疗措施的的基础上,如出现休克症状,应配合输血、抗休克治疗。持续活动性出血者,须及时手术止血。 应该强调的是,严重和比较严重的气胸属临床急症。针刺不当所致气胸往往是原发病不见好转,反而突出表现气胸为主要矛盾。在这种情况下,有的家属和病人因惊慌失措,或者有的医务人员缺乏基本救治知识,往往舍近求远将病人从农村送入城市医院。从而增加患者在途中的痛苦,甚至出现生命危险。因为一般患者多系单纯性气胸,故应以当地处理为主。重症气胸必须转院者,在转院之前或转院过程中进行必要的胸腔排气。护送的医务人员应携带胸穿用具,以备途中抽气,在紧急情况下可在一般的穿刺针头针尾部缚一指套,消毒后刺入胸腔,用胶布固定在胸壁上,然后将指套顶端剪一2~3mm小孔,解决应急排气,防止途中因张力性气胸出现意外。
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