内分泌与代谢病科

患者男性，42岁，初始体重78.5kg，BMI26.5kg/m²，体脂率28.8%，诊断为：肥胖，2型糖尿病（HbA1c9.2%），血脂异常、脂肪肝。患者通过郑州大学第一附属医院内分泌与代谢病科肥胖门诊进行医学营养减重120天：体重下降8.7kg，体脂肪减轻9.6kg，肌肉增长0.7kg，内脏脂肪面积下降40.3平方厘米，每千克体重基础代谢提升2.6kcal。减重后患者糖化血红蛋白恢复正常（HbA1c5.7%），OGTT试验：空腹血糖下降0.4mmol/L，1H、2H、3H血糖均恢复正常；胰岛素释放试验：分泌峰值降低，且出现前移。甘油三酯、尿微量白蛋白、尿肌酐等指标均恢复正常，脂联素从高风险降为低风险水平。患者感受：我的体重是从2010年左右从130斤开始上升的，到2023年，最高的时候有170斤。我曾经尝试通过节食、运动等减肥但都没有成功。自己没有重视，直到体检查出空腹血糖11.1（mmol/L），多项指标异常，这才紧张起来。通过张好好主任指导，我了解到体力下降、精力不够，都与血糖高有直接关系，而通过减重就能降低指标，实现糖尿病逆转。减重后我的身体各项指标都正常了，包括血糖、血脂，肝功能、肾功能。尤其是我感觉到身体轻松了，精力更旺盛了，早上起来都是非常清爽的，过去就有点睡不醒的感觉。减重20斤以后，我的感觉非常好。感谢张好好主任及其团队对我的帮助、鼓励、指导，让我将曾经觉得不可能解决的问题得到根本性解决。《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》指出：超重和肥胖的T2DM患者通过合理的体重管理，不仅可以改善血糖控制、减少降糖药物的使用，其中有部分糖尿病患者还可以停用降糖药物，达到糖尿病“缓解”的状态。此外,体重管理对糖尿病患者的代谢相关指标，如血压、血脂等，同样具有改善作用。以下为患者自述视频:

患者女性，27岁，初始体重76.1kg，BMI27.6kg/m²，属于超重。今年5月患者检出血糖、血脂、尿酸、肝功能等指标都高于正常值，生殖科大夫建议先改善内分泌代谢，控制好血糖再做备孕计划。患者通过找郑州大学第一附属医院内分泌与代谢病科肥胖门诊张好好教授进行非药物生活方式干预-医学营养减重30天，体重下降6.7kg，其中脂肪量下降5.6kg，占体重下降的83.6%。体脂率下降4.4%，内脏脂肪面积下降34.7平方厘米。血糖、血脂、部分肝功能指标恢复正常，尿酸也有了大幅下降（↓61μmol/L）。患者感受：减重过程很轻松，我觉得做到不难，而且医学营养减重对疾病改善的效果非常明显。我现在很喜欢自拍，人也更自信了。我喜欢现在的自己！感谢帮助我的医生和营养师。我还会继续减，继续健康的饮食和生活方式，给我未来的宝宝做一个好榜样~以下为患者自诉视频:

甲旁减患者除了在日常生活中了解自身的疾病知识，还应该了解补钙技巧与血钙管理技巧。做好以上3点可以在甲旁减的疾病管理中，少走弯路，做到真正的科学治疗。2023年12月20日晚，甲旁减科普健康号携手好大夫平台举办2023年第9场甲旁减患者教育主题公益活动--《甲旁减常见热门话题答疑（一）》。主讲人：栗夏连/主任医师（郑州大学第一附属医院内分泌与代谢病科）（本场直播免费回看，好大夫在线搜索：甲旁减科普健康号）本次直播中，专家对患者提出的问题作出了解答，以下为直播部分文字片段！一、疾病知识1.     甲旁减，补钙补到正常，为什么身体一受压还是会麻？答： 低钙可导致肢体麻木，严重时抽搐，但是正常人身体受压也会发麻。这是因为局部受压后，血液循坏不畅，局部皮肤和肢体就会缺血，导致相应部位的末梢神经暂时缺少血液供应，从而导致末梢神经的浅感觉障碍，出现受压部位身体发麻的情况。但是如果轻微受压就发麻，明显异常于以前未得甲旁减的时候，而血钙正常，此时要查一下血镁水平，低血镁也可抑制PTH分泌导致类低血钙症状，此外血钙检查时正常不代表一直都正常。所以要动态监测血镁或血钙。2.     有什么好办法尽快缓解抽筋?用手用力搓揉可以吗?答：低血钙引起的抽筋应该通过尽快补钙来缓解，例如喝牛奶或服用钙片，必要时维生素D的补充或尽快就医，局部搓揉可暂时缓解肌肉痉挛的疼痛。需要强调的是，急性低血钙发作非常危险，严重的可以发生全身骨骼肌及平滑肌痉挛，最危险的是喉痉挛，支气管痉挛，出现哮喘，喉鸣，窒息，呼吸暂停等危象，引致缺氧、甚至死亡。所以平时一定要注意按时按量补钙，避免低血钙发作，而且要留意轻度低血钙的症状并及时处理，避免低血钙发作。钙水平轻度降低时，会有感觉异常，四肢发麻刺痛，脸部，口周感觉麻木，肌肉痛，情绪改变、容易激动、疲劳乏力等，出现这些症状时要警惕血钙低，及时补钙，必要时调整补钙和维生素D的剂量。定期复查血钙，防止严重低血钙导致的抽搐发生3．如何尽量避免异位钙化？如何在保证身体血钙含量正常的同时，不会使脑部钙化点增多?为什么在磷高的情况下容易异位钙化？答：如何尽量避免异位钙化？如何在保证身体血钙含量正常的同时，不会使脑部钙化点增多?将血钙血磷尽量控制在正常范围：维持空腹血钙在正常低值或略低于正常，尽可能维持在2.0mmol/L以上，接近低限（2～2.1mmol/L，8～8.5mg/dL）而没有低钙症状是比较理想的控制目标。维持钙磷乘积在55mg2/dl2或4.4mmol2/L2以下。定期复查血钙血磷，尿钙尿磷。补钙的同时查24小时尿钙，尿钙不超标，当然，异位钙化的机理不完全明确，有时血钙很低，血磷高，仍然可发生异位钙化，随着科学的进步，将来用PTH替代治疗甲旁减，纠正低血钙时可减少异位钙化。为什么高磷血症会容易钙化？钙化其实是形成了羟基磷灰石，这是一种磷和钙的复合结晶，因此“钙化”并不是简单的钙离子沉积，也有大量的磷元素参与。研究发现高血磷和高血钙，以及钙磷比例失调都会促进钙化，机制很复杂，尚未清楚高血磷是如何启动钙化过程的。4. 甲旁减怀孕的话需要注意什么？还能吃骨化三醇吗?答：甲旁减在补钙的同时，要用活性维生素D，因为维生素D在肾脏的1羟化活化，需要PTH的参与，所以，甲旁减患者的治疗，第一位是活性维生素D的补充，第二才是补钙及降磷治疗。甲旁减妈妈应该做好怀孕的准备及孕期的管理，把血钙补到正常低限再怀孕，以免低钙导致的平滑肌痉挛导致流产，怀孕时，可以用骨化三醇。此外，母体维生素D缺乏会对骨的生长发育产生干扰，表现为幼儿佝偻症和母体软骨病。也有研究认为维生素D缺乏是先兆子痫的一个危险因素。但是，高剂量维生素D，可以导致母婴高钙、磷血症。如果医生决定对患有甲状旁腺功能低下的孕妇用本品治疗时，在妊娠后期应加大剂量，在产后及哺乳期应减小剂量，任然强调血钙的检测。5.   甲状旁腺减退症是否会遗传给孩子，有什么方法可以避免吗?答：后天导致的甲旁减如术后甲旁减不遗传，。遗传性甲状旁腺功能减退症可能是散发性的，也可能表现为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传或X连锁隐性遗传，根据不同的情况，遗传方式不同。常染色体显性遗传：DiGeorge综合征，表现为免疫缺陷，甲状旁腺功能减退症和先天性心脏病的临床三联征，以常染色体显性遗传方式遗传，患有常染色体显性疾病患者的每个孩子都有50%的机会遗传这种致病基因，通常来说遗传显性致病基因的孩子就会发病，但他们的严重程度可能不同，有时候也会出现携带致病基因而没有症状的情况15。常染色体隐性遗传：例如自身免疫性多腺体综合征1型（APS1）患者就有霉菌感染，特发性甲旁减及肾上腺皮质功能低下，这是一种常染色体隐性遗传单基因病，遗传方式是，纯合子发病而杂合子不发病，患者子女一般不发病，均为携带者。因此每种疾病的遗传方式不同，不能一概而论，建议有疑问的患者做遗传咨询。 二、补钙技巧1.     医生有推荐的钙吗？市面上钙太多了，如何看说明书？是不是越贵越好？答：不是越贵越好，适合的就好。一般选择碳酸钙，含钙量高。但是对于胃酸缺乏或服用抑酸剂则可选择柠檬酸钙或氨基酸钙。甲旁减患者常用的钙剂是碳酸钙和柠檬酸钙。碳酸钙：最常用，价格也便宜，含钙量也高，因为碳酸钙会和胃酸作用，释放出二氧化碳，所以对胃肠道有点刺激，可能会导致便秘、腹胀等问题，但大多数人对碳酸钙的耐受性良好，另外，碳酸钙的吸收要依靠胃酸，因此要在随餐时吃吸收更好一些。柠檬酸钙：比碳酸钙价格稍贵，含钙量稍低，约20%。它相比碳酸钙的优点是没有便秘的顾虑，而且空腹也能较好的吸收，不那么依赖胃酸。因此，对于胃酸分泌减弱的人群，比如50岁以上的中老年人或者服用抑酸药物人群，柠檬酸钙会比碳酸钙更好一些。看说明书时一看钙的成分和含钙量，二看有无维生素D或其它微量元素的添加剂2.     可以同时吃几类钙片吗?这样补钙效果会有改善吗?答：没有必要。只要补足血钙，无不良反应能耐受就好。3.     用药问题，优甲乐与钙间隔多久吃合适?效果会不会更好?答：4小时。优甲乐等甲状腺素和钙及牛奶一起服用时会影响甲状腺素的吸收，可减少甲状腺素的吸收约20-25%，从而导致甲状腺激素替代治疗的疗效不足。可以早上起床后服用优甲乐，过1小时后再吃早餐，早餐不能有牛奶、豆浆，以免影响甲状腺素的吸收，然后在午餐时、晚餐时、临睡前服用钙片，喝牛奶可以改在临睡前喝。以免钙剂影响优甲乐的吸收。 三、血钙管理1.    血钙检验时，有生化项里的钙，也有写总钙、离子钙、游离钙、白蛋白校正钙等，我们应该要看哪种钙?答：钙在人体中分为骨钙和血钙，99%的钙以骨盐形式存在于骨骼里。仅有1%左右分布于各种软组织中，血液中的钙有两种存在方式，即离子钙和结合钙，血钙测定有血清总钙测定和离子钙测定，但当白蛋白浓度低时，要用白蛋白校正钙：校正钙mg/dL=实测钙mg/dL+0.8×（4.0g/dL-白蛋白[g/dL]），总之，一般情况下总钙和离子钙都可，白蛋白浓度异常时看白蛋白矫正钙。这是因为白蛋白是血液中溶解的很多物质的载体，血液中的总钙里包括离子钙47%和结合钙53%，结合钙包括蛋白结合钙40%、有机酸无机酸结合钙13%。因此假如白蛋白缺乏，那么会影响血钙含量。2.    血钙推荐在2.0到2.2，是一定是控制在2.0到2.2，还是2.2也可以，如果1.9没症状是不是也可以？答：正常血清总钙浓度是2.25~2.75，甲旁减患者一般要求补钙到在2.0到2.2，这是基于低钙危害及补钙过量导致肾结石及异位钙化增加之间的平衡，因而正常低值比较理想。血钙1.9尽管没有抽搐，但可能有精神方面的不明显症状。3.    突然复查发现高钙情况，我应该如何自查避免高钙?答：虽然高钙可导致便秘，乏力等症状，但不具特异性，因而自己凭感觉无法发现高钙，必须定期检查血钙和24小时尿钙。4.    甲旁减想做胃肠镜，做之前需要喝泻药，然后做全麻，会不会引起严重缺钙?我需要怎么做？答：建议补钙到2以上再做胃肠镜，喝泻药有可能会引起低钙血症，告知医生病史，检测血钙，必要时静脉补钙。5.    发病时抽搐呕吐缺氧，请问医生怎么能减少发作?答：低血钙或低血镁低是引起抽搐的原因，减少发作就是要保持血钙血镁正常。刚才介绍过了低血钙抽搐发作非常危险，因此一定要按时定量遵医嘱补钙和维生素D，必要时补镁，以减少低血钙抽搐发作。另外注意留意轻度低血钙的症状，以及时处理，避免严重低血钙发作。钙水平轻度降低时，会有感觉异常，四肢发麻刺痛，脸部，口周感觉麻木，肌肉痛，情绪改变、容易激动、疲劳乏力等，出现这些症状时要警惕血钙低，及时补钙，必要时调整补钙和活性维生素D的剂量。