网络上出现的种种关于颞下颌关节“不可复性关节盘前移位”的种种“学术”、“专家意见”、“患者感受”可谓是纷纷扰扰,直逼人心。经常有患者,自己通过大量的查证资料,仍不能获得对这一问题的正见,将其称为“现代医学的前沿问题”。纷争源于国内治疗颞下颌关节紊乱病的专家意见并不一致,有些口腔颌面外科专家建议非常积极地外科手术治疗,有些专家则认为保守治疗效果很好,不必手术治疗。双方各执一词,患者自然不知如何选择。如果充分地查证资料可以解决这一问题,那么,专家们有没有可能坐下来平心静气地一起查证资料呢?总体观点:“不可复性关节盘前移位”只是病名起得很嚣张,实际是轻微疾病。任何一种疾病,都不能简单地归一为一种治疗方法,而应将其情况详细归纳为不同的问题,针对不同问题提出不同的解决策略。至于是否选择手术治疗,建议患者充分听取多方意见后慎重决定!对于没有任何自觉症状(开口受限、关节弹响、张口弹响)或者仅有轻微症状的患者,无论是成人还是青少年,均不建议手术治疗。尤其是首诊以正畸治疗矫正牙齿为目的的患者,更加不建议手术治疗,可以随访观察一至二年。绝大多数患者不会有明显症状或影像学变化。实际上,许多从不来医院就诊的正常人,如果拍一下颞下颌关节核磁共振,也有相当高比例的不可复性关节盘前移位。所以,无症状的不可复性关节盘前移位可以不视为一种疾病。对于急性期(一个月之内)不可复性关节盘前移位,无论成人还是青少年,均不建议手术治疗。应采取积极的保守治疗。急性期时间的计算方法如下:一般急性不可复性关节盘前移位(突然出现张口不超过两指并且患侧疼痛)常由可复性关节盘前移位(张口弹响)发展而来,故发病的起点常可确定到某一个具体日期。急性期不可复性关节盘前移位,经过关节冲洗、手法复位、合垫治疗、药物治疗等积极保守治疗,一般恢复较快。初诊需求为矫正牙齿、由正畸医生推荐,到专科医院检查颞下颌关节的青少年和成人中,有相当大一部分是具有轻微症状(有过关节疼痛史、张口不适,不敢咬硬物、张口有摩擦感)的不可复性关节盘前移位患者。对这一部分患者不建议手术治疗。不可复性关节盘前移位导致的“骨改建期”为一年左右,可以通过CBCT影像分析骨改建是否完成,骨改建完成后可进行正畸治疗。而一些主张对正畸前发现的不可复性关节盘前移位的患者进行手术治疗的外科医生们更热衷于把“骨改建期”称为“髁突吸收”。OralMaxillofacialSurgClinNAm32(2020)105–116A列为正常髁突,F列为改建终末期的髁突。在从A-F的变化过程被外科医生称为“髁突吸收”,并以此作为外科治疗的主要依据。实际上,这种影像现象非常高频发生,应将其称为“骨改建”。在外科医生们所声称的“髁突吸收中”髁突并没有吸收消失,整个过程中分为三个阶段:第一阶段是疾病发病期或早期“髁突皮质骨”的部分吸收(B-C列)、第二个阶段是疾病自愈期“髁突皮质骨”的“重新形成”(D-E列)、第三个阶段是疾病稳定期“髁突皮质骨”长期稳定存在的形态。外科医生们(国内和国外)喜欢只陈述部分事实,将整个髁突“骨改建”过程称为“骨吸收”。对于伴有“大小脸”的不可复性关节盘前移位,按照上述三条建议执行。大小脸中面下三分之一的不对称,在人群是很常见的,下颌骨的不对称易导致关节盘移位。一旦影像学发现下颌骨发育较小侧出现不可复性关节盘前移位时,对于绝大多数的患者来讲,都极大概率地不可能确定究竟是关节盘前移位导致了下颌发育不良,还是下颌骨发育不良诱发了关节盘移位。但是,对于绝大多数的“大小脸”来讲其程度往往是轻微的,不伴有生理性问题的,这种问题一般建议到18岁以后视情况矫正牙齿即可。家长以为“大小脸”的青少年,如果程度并不严重,应首先避免过分焦虑,其次进行口腔曲面体层片等检查排除颞下颌关节肿瘤、严重发育畸形等问题。最重要的是,对于手术可以使“骨骼再生”,“防止下巴后缩”、“防止大小脸”的治疗宣传要持慎重甄别的态度。一般绝大多数人的“大小脸”仅仅是轻微不对称,不易发现,对于面貌要求并不太高的人来讲,并不一定需要矫正。如有矫正意愿,也应在成人以后进行治疗。所谓在青春期进行手术预防“大小脸”,把治疗期间扩展为青春期,成人以后仍需正畸或手术治疗,患者所需付出的时间和经济成本较高。患者可听取多方医生对于病情的介绍,充分比较保守治疗与青春期手术治疗的优劣,自主选择。不可复性关节盘前移位经过保守治疗后,恢复期一般在半年至一年左右,慢性期症状(轻微疼痛或开口费劲)可能存在2-3年时间。经积极有效的保守治疗后症状并不缓解、或有较明显功能障碍的(开口小于1指、严重疼痛影响咀嚼)的、或者患者本人有强烈手术意愿的,可以选择手术治疗。
为了让更多的患者对颞下颌关节紊乱病治疗有比较系统的了解,更好地配合医生,获得最大的治疗效果。我特别在这里放上这篇文章,希望对大家有所帮助!——傅开元 颞下颌关节紊乱病患者指南什么是颞下颌关节? 颞下颌关节,英文是Temporomandibular joint(简称TMJ),是位于耳前的一个小关节,它将颅骨与下颌骨连接起来。正是这个关节使得下颌可以进行运动和行使功能,是全身运动最频繁的关节。颞下颌关节是一个球窝状关节,其球状部分称髁突,窝状部分称关节窝。在髁突与关节窝之间有一个软骨构成的关节盘,用于缓冲压力并协助髁突进行张闭口运动。 在关节的后部,关节盘的附着处含丰富的神经和血管,是一处非常敏感的部位。关节韧带确保髁突与关节盘处于正确的位置,颞下颌关节周围的肌肉也起到稳定关节的作用,并帮助下颌进行咀嚼、说话等功能性运动。 牙齿对于颞下颌关节发挥功能也非常重要,因为牙齿之间的错合关系会产生异常的应力,造成髁突的错位及对关节盘、韧带和肌肉的损伤。创伤也会直接造成关节的损害和影响正常功能的发挥。 当与颞下颌关节相关的各因素协调共处时,关节就能发挥正常的功能。相反,当这些因素出现异常,或出现应力、创伤情况下,就会发生颞下颌关节紊乱病。什么是颞下颌关节紊乱病? 颞下颌关节紊乱病(Temporomandibular disorders, TMD),可以是一种相对轻微的病症,但它也可以表现得非常疼痛,并具有潜在致残性。精神紧张,磨牙或紧咬牙等不良习惯可能引发关节周围咀嚼肌群的肌疼痛和颞下颌关节的症状。颌间关系不正确也会引起关节的问题,有时关节炎可能是颞下颌关节病症状产生的原因。外伤,诸如对颏部或下颌体的拳击伤,造成髁突或关节盘的错位,也可引发关节症状。在一些颞下颌关节紊乱病的病例中,关节盘发生移位,不能协调其在球窝关节中的正常功能,而盘后区的敏感部位充当缓冲垫,导致关节区疼痛和痛觉敏感。有些时候,关节盘过度前移,限制了大开口运动。以上情况均可能导致关节组织的退行性变化,发展成骨关节病。 颞下颌关节紊乱病可表现为多种多样的症状,某些体征的出现可能表示某种颞下颌关节病症进展的危险。以下是颞下颌关节紊乱病可能的一些临床表现:· 张闭口时痛性弹响· 磨牙或紧咬牙· 晨醒后咀嚼肌群疼痛· 大张口困难· 频繁发作的头痛或颈痛· 颞下颌关节区疼痛· 关节“锁住”· 肌肉疼痛和触压痛,下颌运动受限,有时疼痛扩展半侧面部。您的颞下颌关节是否需要治疗? 当颞下颌关节的不适症状出现时,您需要一位诊治颞下颌关节病的专家,或口腔颌面外科或其他对颞下颌关节病有诊治经验的口腔科医师。 您需要准备完整而详尽的病史叙述,包括您的生活方式和日常工作压力。您的医师会对您的头颈部进行物理检查,包括颞下颌关节区的检查和许多测试,用以确定或排除颞下颌关节病。这些检查包括X线、核磁共振MRI(观察软组织影像)、CT扫描(观察骨的情况)、关节造影(将造影剂注射入关节腔后拍X线片观察关节的功能运动)。您的牙齿也要检查(并可能要取牙颌模型),用以评价您的咬合是否影响您的颞下颌关节。必要的话,您还需接受其它科如正畸、修复、心理、神经或理疗科医师的会诊。 当与您的医师讨论病史时,请注意详述以下一些关键问题:· 病痛发生的起因· 疼痛持续时间和疼痛的性质· 关节弹响或杂音的特点· 下颌运动是否受影响· 头颈部外伤史· 工作或家庭的压力· 其它有关症状· 以往或正在接受的治疗史颞下颌关节紊乱病的治疗方法 您必须了解,通过您的‘自我调理’及某些生活习惯的改变,一部分颞下颌关节紊乱病症状能够消除或缓解。有些症状或体征,需进一步的治疗,包括外科治疗。以下介绍一些治疗方法,供您和您的医师讨论和选择适合您的治疗方案。自我调理 对几乎所有的病例,使下颌得到休息都是非常重要的,让上下牙分开,保持一个良好的姿势。避免咀嚼过硬的食物也很重要。与休息一样,适当的开口训练也很有帮助。开闭口训练能够帮助下颌运动受限的患者恢复正常,这种训练用力要缓和,避免对关节造成过大的应力。热湿敷可以用来放松肌肉。而当关节损伤时,即刻使用冰袋可以减轻肿胀。掌握心理放松技巧是您自我调理的一部分。药物治疗 药物治疗一般作为辅助疗法,如非甾体类抗炎药和骨骼肌松驰剂,用于减轻炎症和疼痛不适。不过,药物治疗则是慢性颌面疼痛一种主要治疗手段,有时则为唯一的疗法。药物治疗的目标是以最小的副作用达到最大的治疗效果。每一个病人对药物的反应差异很大。阿司匹林对炎症性疾病有效,但对溃疡病患者禁用。另外,对某一病人有效的药物剂量对另外病人可能无效,甚至会产生明显的毒副作用。建议在医师指导下用药。物理治疗 有很多物理治疗方法可应用于颞下颌关节紊乱病的治疗,需要专业医师的协助指导。这些方法包括:下颌运动训练、姿势训练、电刺激、超声波、红外线、激光、生物反馈及其它。口腔治疗/合垫治疗 您的医师可能会推荐您使用合垫或其它纠正器,戴用的时间取决于您颞下颌关节病的情况。合垫的类型有多种,用于调整下颌位置,防止紧咬牙和夜磨牙,使下颌休息,和放松肌肉。正畸治疗或修复治疗用于调整咬合,因其能够恢复牙齿、肌肉和关节之间的协调关系,也起到潜在的治疗作用。如果是上下颌骨关系异常,外科手术矫正上下颌骨位置,恢复良好关系,对解决关节问题也有潜在的帮助。颞下颌关节手术 首先必须明确,即使非侵入性治疗不见效时,某些时候手术也未必就是下一步治疗措施。比如,您的问题是肌源性的,而非关节本身原因,那么手术就无法解决问题。但是,当能明确诊断颞下颌关节内存在问题时,非手术治疗无效时关节手术就成为必要的治疗手段。以下介绍几种手术方法,供您与您的医师选择。关节腔冲洗术- 一般在门诊进行,关节区局麻下穿刺针头进入关节腔,20~50ml生理盐水封闭式加压反复冲洗,或200ml生理盐水开放式持续灌洗。有时冲洗完成后给予0.5~1ml皮质类固醇激素类药物,以减轻水肿和炎症。关节镜手术-关节镜是一种小规模的镜组装置,就像以前用于膝关节的装置一样,可以直接或通过监视器观察关节的内部病变情况。采用一种特殊的小的关节镜可以进入颞下颌关节,帮助外科医师观察其内部并进行一些小手术,如修整破损的软骨。关节镜手术可以在病房或门诊进行,当患者基础麻醉后,关节区注射局麻药,无菌盐水冲洗关节,使关节镜小心进入关节内部。关节镜到位后,连接其末端的摄像镜头,医师就可以通过电视屏幕观察到放大的关节内部解剖结构,同时术区持续无菌盐水冲洗,这时,外科医师就可以实施手术,例如去除妨碍关节运动的瘢痕组织等。关节成形术-当关节镜手术不能解决问题时,我们就要考虑其它手术方法。如果关节盘错位并无法回到原来的位置,那么就要实施‘开放性’手术暴露关节,以便进行更为复杂的操作。关节成形术需在耳前做切口,暴露关节,来修复关节盘或韧带。更为复杂的关节手术-在一些关节受损严重的病例中,例如因某种关节炎导致的颞下颌关节严重破坏,需要进行更为复杂的外科手术才能解决问题。像关节成形术一样,需做外切口暴露关节,进行诸如骨修整,关节盘置换,有时甚至是整个关节置换手术。当然,还会有新的治疗方法会不断出现,这得依赖于科技的发展,还有患者您的配合和给医生提供的治疗经验。衷心希望大家:健康、幸福、平安、快乐!
在网络上关与颞下颌关节紊乱病TMD的科普已经非常多了,我只想在此文中提醒患者在认识这个病时最容易陷入的误区,以帮助大家建立对TMD的正确认识,帮助患者选择正确的治疗方案。颞下颌关节紊乱病(TMD):其常见的定义是指累及颞下颌关节和或咀嚼肌出现弹响、疼痛等症状的一组疾病的总称。一般有两类来源,第一、颞下颌关节本身;第二、口腔咀嚼肌(咬肌、颞肌、翼内肌等)。颞下颌关节紊乱病对应的国际公认的英文名称是temporomandibulardisorders。需要读者高度注意的是:颞下颌关节紊乱病和它的英文名称Temporomandibulardisorders相比较,在字面上多了“关节”的涵义,这一点,造成了许多人对于TMD的误解,也直接导致了许多患者会误以为颞下颌关节紊乱病就是关节病。在医疗实践中造成的误会是,无论当一个病人说自己关节不舒服,或者一个口腔医生说一个病人的关节有问题,作为一个理智的头脑,都不能简单地以为他们说的真的是“颞下颌关节”有问题。颞下颌关节疾病:其涵义是指累及颞下颌关节的疾病,包括肿瘤、骨折、发育异常等。所以,实际上“颞下颌紊乱病”和“颞下颌关节疾病”这两个概念是存在有一定的交集的关系。而在现有国家高校口腔统编教材中,把颞下颌关节紊乱病纳入到《口腔颌面外科学》颞下颌关节疾病这个章节中去讲,实际上也是存在有一定的历史原因的,其严谨性有待进一步讨论。而我们通常容易把颞下颌关节紊乱病TMD视作是一种口腔颌面外科疾病,是相当错误的。 被忽视的咀嚼肌:一般认为颞下颌关节紊乱病(TMD)有两个来源:颞下颌关节和咀嚼肌。而咀嚼肌来源的TMD症状和疾病约占80%,故而咀嚼肌不容小觑。咀嚼肌功能紊乱是TMD,但不是颞下颌关节疾病。颞下颌关节紊乱病=TMD,所以,不能简单认为颞下颌关节紊乱病是关节病。颞下颌关节紊乱病一般由四大类问题构成(咀嚼肌功能紊乱、颞下颌关节结构紊乱、颞下颌关节炎性疾病、骨关节病/炎),而咀嚼肌的症状是可以并行于颞下颌关节结构紊乱,而不存在有直接关联的,因此,TMD的临床症状的甄别需要十分注意的是:切不可在磁共振影像检查中发现了关节盘移位,即立刻认为此患者的TMD症状与此关节盘移位有关。自然,只看影像作判断的临床医生是极易作出错误判断的。