儿科

儿童抽动症是多发于儿童期的运动性或发声性肌肉痉挛，主要表现为不自主的、刻板的动作，例如频繁地眨眼、做怪脸、摇头、耸肩、做出咳嗽声、清嗓声等。儿童抽动-秽语综合征又称多发性抽动症，也是临床较为常见的儿童行为障碍综合征，以眼部、面部、四肢、躯干部肌肉不自主抽动伴喉部异常发音及猥秽语言为特征的综合症侯群。特征是患儿频繁挤眉、弄眼、皱鼻子、撅嘴、摇头、耸肩、扭颈、喉中不自主发出异常声音，似清嗓子或干咳声，少数患儿有控制不住的骂人、说脏话。症状轻重常有波动，感冒发烧或精神紧张可诱发和加重，其中约半数患儿伴有多动症。日久则影响记忆力，使学习落后，严重患儿因干扰课堂秩序而被迫停学。以4-7岁发病者最多见，12-16岁仍有发作，发病比例男多于女，约为3：1-4：1.根据临床观察，女孩发病比男孩早，治疗见效较男孩慢。儿童抽动症病程长，反复发作，少数至青春期自行缓解，大部分渐加重，症状可延续至成人，影响正常生活和学习，需及时治疗。病因可能是多因素相互作用的结果。现在多主张把病程在1个月到1年者称为暂时性抽动障碍，病程在1年以上的称为慢性抽动障碍，在慢性抽动障碍中，运动性抽动和发声性抽动应不同时出现。该病发病率约为1%~7%，有报告达4%~23%者，多见于学龄前及学龄早期儿童，男性多于女性，男女之比约为3~4：1。一般可短时间内自愈或经治疗而愈，顽固者可延数年，甚至延续到成人。[1]体质因素某些神经精神类型的儿童易发生本病，比如神经质、胆怯、多动、情绪不稳定、对人对事敏感及有固执倾向者。而且本症常伴有不明原因的头痛、腹痛及便秘、遗尿等，因此推测儿童抽动症与儿童本身的体质因素有关。精神因素某些精神刺激可诱发本病，例如对学习要求过度、责备过多、家庭不和、感情上受到忽视或环境中某些紧张气氛等，这些因素均可使小儿产生矛盾心理，抽动行为即是心理上的矛盾冲突的外在表现。另外，过分限制儿童的活动也可成为本病的诱因。习惯及模仿儿童开始的抽动表现可能是由于条件性的逃避反应，比如眼中有异物而眨眼，或模仿他人的抽动症状，日久形成了习惯。其他某些突发的疾病，例如上呼吸道感染及脑部的轻微损伤也可成为诱因之一。有人认为该症是儿童发育过程中的一过性不良习惯。预防父母方面1、婚前检查。在选择配偶的时候要尽量注意有无癫痫病、精神分裂症等精神疾患，同时要避免近亲结婚，2、适龄结婚。勿早婚，早孕，也勿过于晚婚，晚孕，避免婴儿先天不足。3、孕妇应注意陶冶性情。保持心情愉快，精神安宁，谨避寒暑，预防疾病，慎用药物。4、创造温馨和谐的家庭生活环境。使孩子在轻松愉快的心情中度过童年，切勿盲目望子成龙，剥夺孩子欢乐的童年，造成不必要的精神创伤。5、注意合理营养。使孩子养成良好的饮食习惯，不偏食、不挑食，保证充足的睡眠。加强体育锻炼，增强体质，防止疾病的发生。孩子方面1、合理安排孩子的作息时间，不可使孩子过度劳累，让其保持充足的睡眠;2、在家庭或生活中，避免用语言直接明示患儿症状;3、在患儿抽动时不要提醒，最好作视而不见状;4、多鼓励患儿，使孩子建立自信、自尊，缓解精神压力;5、避免让孩子做剧烈运动，最好不要参加军训、长跑及竞技性的体育活动或重体力活动；6、不应过长时间的学习;7、小心选择儿童玩具。尽量避免让孩子玩含铅的漆制玩具，尤其不能将这类玩具含在口中。[2]主要表现主要为不自主动作，影响部位及持续时间因人而异，最多见的是一种突然、短暂、重复、刻板的一群肌肉或数群肌肉的小抽动，表现为眨眼、挤眉、呲牙、做怪相、耸肩、转颈、点头、摇头、转动躯体、甩动手臂等运动性抽动，也可为类似咳嗽声、清嗓声等发声性抽动。一般情绪紧张时加剧，精神集中时减少，睡眠时消失。在某一个时期内常以同一个症状为主，有时可转换为另一群肌肉的抽动，即症状的变化性。患儿常伴有多动、注意力集中困难、睡眠差等心理问题。儿童抽动症以肌肉抽动和发声抽动症为主要临床表现，其特点多以快速的几组肌肉抽动同时出现。眼部肌肉抽动：表现为扬眉、皱眉、眨眼、斜眼、翻白眼、凝视等；面部肌肉抽动：表现为咧嘴、撅嘴、缩鼻、扮怪相等；颈部肌肉抽动：表现为点头、摇头、扭脖子、耸肩等；上肢抽动症状：表现为甩手、举臂、扭臂、搓手指、握拳；下肢抽动症状：表现为抖腿、踢腿、踮脚、旋转，甚至危姿走路、步态异常等；躯干抽动症状：表现为挺胸、扭腰、身体扭转；腹肌抽动不容易被家长发现；喉部发声抽动：表现为异常声音，如干咳声、清嗓子、吼叫声、或不停地吐唾沫、或口吃、语节、重音不当，不自主的秽语、骂人、说脏话等；其他行为异常：有重复、刻板的语言和动作，强迫性行为，刺戳动作、冲动性触接动作，甚至模仿别人、猥亵举动或控制不住的下流动作；也可能发生自伤或伤人行为，如撞头、反复咬破嘴唇、咬铅笔、吮指头、挖破皮肤，破坏物品、侵犯别人等。以上各组症状，有人同时出现，有人是先有一组症状，一段时间后换一组症状或者加一组症状，或症状交替出现。抽动发作时意识清楚，用意识可以短暂控制，入睡后症状消失，心情紧张时加重。具体症状发音抽动的具体表现通过大量临床病人的研究，专家蒋燕清抽动症说：在儿童抽动症里的发音抽动即表现为异常发音。可单独出现或与其他肌肉人抽动同时出现，发生率为79%~98.5%。引起发音抽动的最多见部位为喉部肌肉，抽动时发出爆破声、呼噜声、干咳声或清嗓子声；其次是舌肌抽动则则为咂舌声、嘘声、吱声、嘎声，鼻部抽动则为喷鼻声、气喘声、嗤之以鼻声状的发声动作或哽咽声。表现在说话时则为口齿不清、含混、异音及语音延迟、音调强弱不匀等。多在句子末尾或需要停顿时出现语言障声、嘈杂音喊出障碍部分。感觉性抽动具体表现个别儿童抽动症患者抽动发作之前表现有感觉性抽动，包括嗓子痒，眼不舒服，脖子痒，脖子痛，头晕，头疼，胸闷，有东西压肩膀急说不出的不适感。其中嗓子痒较常见，占26%。秽语表现形式儿童抽动症秽语的特点是在最不适宜的场合和地点，以罕见的、高亢的语调，毫无道理地大声表达淫秽词语。秽语多见在交谈的初始或结尾时，内容涉及性交配、排泄、亵渎性词语。国外有人用计算机模拟儿童抽动症中秽语的形式，分析发现，秽语概率发生最多的原因设想可能与“脑功能短环路”有关，使类似秽语的相关文字高概率系列出现，产生多量秽语汇。本病患者有良好的自知力，但对秽语几乎无自制力，有时为了控制秽语的出现反而呈现连串的脏话。为了防止秽语，患者常自行修正文字或乔装字语，以解脱难堪境地。另外还有精神秽语和秽语行为。精神秽语是患者头脑中重复思索某个秽语词汇，但不表达出来。秽语行为是用手势或发泄秽语的行为表达秽语内容，其手势表达的方式或姿态与个体文化教养有关。模仿现象在儿童抽动症患者中，有部分患者出现模仿现象。最常见的模仿形式是模仿人类的语言现象，还有模仿动物的鼻音、叫声、电视中特殊的声响等。还有的是重复叫唤会话的整个句子或重复叫唤自己的名字。也有人反复执行愚昧诙谐的动作如致意性接吻。呱呱叫，自发地反复出现象征胜利的"V"形手势等。故此又导致抽动症的行为紊乱问题。紊乱问题国外研究儿童抽动症较早，在1985年就有人报道精神不稳定存在于大部分儿童抽动症的病例中，认为精神变化是不可避免的。另有报道认为85%左右的儿童抽动症患者伴轻至中度行为紊乱，而行为紊乱是本病整体的一部分。专家们在研究中发现儿童抽动症患者大部分有行为问题，但其轻、重程度不同，轻者只表现躁动不安、过度敏感、易激惹或行为退缩。重则呈现难以摆脱的强迫症状、注意力缺陷、多动、破坏行为、学习困难、睡眠障碍等。疾病的危害第一、在孩子的学业上，会有严重的阻碍。因为患儿的抽动和不自主发声导致注意力分散，严重抽动使患儿的眼睛很难盯在书本上。有些患儿上课时努力控制自己的发声抽动，注意力不能集中在老师的讲课上，学习成绩会落后。同学、老师的歧视或嘲笑，使患儿更不喜欢上学，甚至厌学、逃学。第二、在孩子的个性发展上也存在一定的影响。4～12岁是儿童自我意识形成，从"自然人"向"社会人"发展的重要时期，这个阶段儿童心理发育的特点是：在与成人和同伴的交往中，其自我意识有所发展，对自我形成某种看法和评价，如自己是聪明的还是笨的，是漂亮的还是丑的等等。年龄较小的儿童缺乏独立评价自己的能力，这种自我评价大多来自外界，如老师、同伴和家长。这一时期来自外界的积极或消极的评价，会对儿童自我意识和个性形成产生重要影响。如果在这一阶段经常受到家长责骂、老师批评、同学嘲笑，会对儿童心身发展产生巨大伤害。而儿童期形成的个性心理特征和个性倾向，是一个人个性的核心成分，会影响人的一生。抽动症患儿如得不到及时、有效的心理干预，不但难以建立自尊、自信，形成健全的人格，而且很容易产生反社会心理。部分患儿到了青少年时期即发展成为品行障碍。第三、如果患儿得不到及时有效的治疗，特别是抽动得不到控制，会严重影响他与同学、同伴的交往，产生自卑感、社会退缩、行为不成熟、社交障碍、口吃以及品行纪律问题，严重影响他们的社会交往和人际关系。抽动症行为问题强迫障碍（OCD）据调查研究结果表明：儿童抽动症患有强迫性障碍发病率为30%～70%。强迫障碍包括观念或强迫行为，强迫观念与强迫行为是以反复出现地刻板的行为或观念为其特征，强迫观念有强迫怀疑，强迫性回忆或强迫性联想，强迫行为有：强迫计数、强迫性检查、强迫性洗手、或强迫性仪式动作。抽动症伴发强迫障碍可表现为反复从事简单动作，（如反复洗手和反复多劳多得次开门，关门等）重复无目的动作，（如强迫触摸物体，对称性放置物品等），检查仪式（如多次检查锁门、关窗户等），清除身上或物体上污垢的仪式动作，频繁计数，重复写字等。强迫观念与强迫行为随病程延长而加重。合并多动症据临床资料来看，抽动症合并儿童多动症的发病率为25%～50%。主要表现为注意力不集中，多动，冲动行为，多动症症状通常出现在抽动之前，约早2－3年，并且是重度抽动患儿常见症状。学习困难抽动症患儿学习困难（LD）的发生率为25%～50%，学习困难是指儿童在适当的学习机会时，学业一方面或几方面的成就严重低于智力潜能的期望水平，抽动症患儿的学习困难部分是抽动本身的影响。如：不能控制的抽动和发音，影响注意力集中，严重肢体抽动使患的眼睛很难盯在书本上，老师和同学的鄙视和嘲笑使患儿产生厌学情绪等也是不同程度学习困难的原因，强迫障碍干扰抽动症患儿的强迫障碍干扰抽动症患儿的注意力也可造成学习困难，学习困难的主要原因是抽动症患儿伴有多动症即注意力缺陷障碍。抽动症患的学习困难是可逆的，随着病情的好转学习成绩也会随之提高。感知觉缺陷通过国内外资料显示，多动症患儿伴有不同程度的感知觉缺陷，经本中心专家用多种方法检测，结果基本一致。提示此病患儿在空间、运动和图解技能等方面存在缺陷。情绪障碍经研究发现，部分抽动患儿表现有情绪障碍（ED），即常伴有抑郁、焦虑情绪。记忆与注意缺陷据我所专家用Halstead儿童神经心理成套量表测试30例抽动症患儿，提示有空间记忆力缺陷，专家通过进行事件相关听觉诱发电位及Knoxcube测验发现，抽动症患儿特殊注意缺陷及视觉注意广度损害。睡眠障碍（SD)抽动症患儿睡眠障碍的发生率占12%～44%，睡眠障碍包括入睡困难，睡眠不安、多梦、梦语、夜惊、梦魇、梦游、遗尿和磨牙及快速眼动相睡眠时间减少。睡眠障碍多发生在抽动症伴多动症行为的男孩子，年龄较小者多见，有随着年龄增长而消失的倾向。怒及行凶现象在抽动症家族中有明显性格特征即为性情急躁，有破坏财物及行凶现象，经本中心专家研究发现，这与抽动症的严重程度有关，现将易怒及行凶问题划分为4级。0级：无易怒及行凶现象。Ⅰ级：表现易怒，大喊大叫，打翻东西等，但未涉及破坏财物及袭击他人的行为。Ⅱ级：患者往往以破坏财物，杀死动物，伤害他人等行为发泄其愤怒。Ⅲ级：因易怒与行凶而至法律问题。抽动症患者易恕及行凶的原因有两种：一是外因，由于其不自主怪异动作遭到他人讥笑或嘲讽，患者本身对躯体失去控制。二为内因：该病患者中枢神经系统的高多巴胺可使患者在无外界刺激下表现易怒和性情急躁。中医认为：肝为将军之官，决断出焉。肝火旺盛则极易引起难以控制的怒火，从而出现骂人或行凶现象。因此，抽动症患者易怒及行凶现象是病情表现形式，应积极用药物治疗，用压力或暴力是不能解决的。猥亵行为抽动症伴猥亵行为比其它相关行为少，大约百分之六的抽动症患者有此行为。猥亵行为往往与秽语并存，有些病人常以淫猥的手势或其它姿势代替污秽词句来表现鄙陋行为，此行为常发生在家庭中，病人直接对自己的亲人或其它家庭成员进行猥亵活动，在临床上，曾遇到过抽动症患儿喜欢用于触摸其母亲乳房。内向型性格经用艾森克人格问卷（EPQ）对300例抽动症患儿进行测试分析，结果表现，内向人格和心理防御水平偏高是抽动症患儿的主要人格心理特征。内向型性格即是抽动症成因之一，又是此病大病理进程中演化的结果，首行内向人格者往往比外向人格者有更大心理压力，由于这种差异的存在，前者积累的心理能量得不到适当宣泄，从而转换途径，改由各类运动性抽动强迫症状，以及抽动而发泄出来。以维持潜意识的心理平衡，随着病情发展，其承受的压力也就更大，患者不能被别人理解和同情，反遭训斥、惩罚、厌恶、甚至敌视，患儿产生和加剧了自卑心理，自我强调内省，自我注意的程度也逐渐加大，纠正抽动症状动机强烈，结果适得其反，人格心理更趋内向化。伴发疾病动症伴拨毛癖拨毛癖（trichotillomania）被归为冲动障碍之列是指不能克制地拨除自己毛发行为，导致毛发明显脱失，抽动症病人偶有拨毛癖，有专家认为，拨毛癖与抽动症可能是一种疾病，拨毛是抽动症的一个特殊表现。B抽动症伴癫痫抽动症患者可以伴有癫痫发作，二者之间的关系尚不明确，有专家认为二者可能有共同的神经生理解剖基础。抽动症患儿不自主的抽动，主要在清醒时发生，而常在睡眠中常消失，若患儿在睡眠中有肢体或面部小抽搐甚至全身性抽搐，应作常规脑电图检查。如描记出与临床发作同步的痛性放电，可确定诊断，治疗抽动症的同时，应再给以抗癫痫药物。C抽动症伴精神分裂症在研究中发现抽动症的病程中出现精神异常（如被洞察感、被害妄想及关系妄想）和形体障碍等，表明抽动症患者伴有精神分裂症（schizophrenia）。其发病机制尚不明确，精神分裂症及其思维障碍的基础可能与多巴胺功能亢进有关。D抽动症伴偏头痛中医专家组在研究中发现儿童期偏头痛在抽动-秽语组发生率占26.6%，明显高于一般儿童偏头痛的发生率（4%~7.4%）。认为伴偏头痛的抽动症可能代表此病的一个亚型。主要发病原因是与5-羟色胺代谢功能障碍有关的神经递质紊乱为基础，与偏头痛的发生机理基本相同。所以抽动症和偏头痛同时出现在某些儿童身上，可能基于两者有相似的代谢异常。在临床中见到的抽动症患儿有偏头痛时，要想到是其伴随症状。E抽动症伴有腹痛抽动症的特点是多组肌群不自主抽动，躯干部肌肉包括胸部及腹部肌肉等，由于肌群的不停收缩、放松频繁运动，用意识难以控制，时肌群已疲劳也不停止抽动，产生大量乳酸，不能及时消散、分解，刺激肌内神经而感到酸痛。同样原理，肌群抽动也可引起相应的肌群酸痛，如胸痛、颈痛、上下肢痛等。轻症不用特殊处理，重者可让患儿平卧，深吸气放松，家长或医生轻轻按摩痛处即可。儿童抽动症患者不及时治疗，可能一直影响到他的成人时期。发病年龄与病情关系儿童抽动症有轻得之分，我们把它分为3级。Ⅰ级：抽动轻微，不影响学习与生活。Ⅱ级：抽动严重。Ⅲ级：抽动严重，并影响患者生活。我们在研究中发现，病人的严重程度与发病年龄有很大关系，平均发病年龄为6.9岁，症状自Ⅰ级至Ⅲ级随发病年龄增加而递增，Ⅰ级合并多动症者发病最早，平均年龄为4.65岁；Ⅲ级平均年龄为8.14岁，提示发病年龄愈晚，抽动症状愈重，愈需积极治疗。罕见症状①裸露癖：有少部分抽动症患者有裸露癖，男性占16%，女性占6%，我院专家把裸露癖分为四级：0级：无裸露现象。Ⅰ级：抚摸性器官。Ⅱ级：在家中限于家庭成员面前裸露。Ⅲ在公众前也有裸露欲及裸露行为。②遗尿：抽动症患者在后期不少合并出现遗尿现象，约占36%（28/77）中医认为，肾为先天之本，肾主二便，如肾先天不足，失于管束，则现遗尿。③攻击性及行为幼稚：经调查研究发现，抽动症患者的行为和社会问题发生率进行比较，发现年龄偏大的一组社会问题较多见。④焦虑、抑郁、纪律问题、狂躁、恐怖症、口吃与正常对照组比较高5－20倍。⑤少数人有自残行为，其中包括：自残容貌综合症。少数抽动症患者出现无法克制的，严重的，反复的自伤行为（亲属的），其发生率为17%～53%，自伤行为多种多样，表现为患儿自己咬伤自己或自己打自己，撞头，挖破皮肤，抓破脸等等。严重者导致永久性自残损害。自伤自残行为与抽动症的严得程度相关，自伤自残行为多发于重症抽动症病人。特点⒈儿童在抽动时快速并伴有多组肌群同时出现。⒉儿童抽动症在面部肌肉的抽动，多表现为：眨眼、斜眼、扬眉、皱眉、咧嘴、耸鼻、作怪相等；头颈部肌肉抽动则为点头、摇头、挺脖子、耸肩等。⒊在躯干部肌肉抽动则为挺胸、扭腰、腹肌抽动；而上肢抽动表现为搓手指、握拳、甩手、举臂、扭臂；下肢的抽动表现为抖腿、踢腿、踮脚甚至步态异常。⒋喉部肌肉抽动会有异常发音，如干咳声、吼叫声、吭吭声，或随地吐痰，或发音时重音不当，或有时不自主骂人等情况的发生。以上为儿童抽动症的各部位抽动症状，有人会同时出现，有人会先有一组症状，一段时间后换一组或加一组症状。儿童抽动症发作时意识清楚，可以进行短暂的自我控制，入睡后减轻或消失，感冒、腹泻、疲劳、精神紧张或看电视时间过长时，会导致儿童抽动症病情加重或复发。鉴别诊断风湿性舞蹈症（小舞蹈症）儿童多见为、风湿性感染所致、以舞蹈样异常运动为特征、无发声抽动、有风湿性感染的体征和阳性化验结果，抗风湿治疗有效。[1]肌阵挛型癫痫为癫痫的一种类型、症状与运动抽动相似、但症状出现时伴有痫样脑电、发放无发声，抽动脑电图检查有助诊断，抗癫痫治疗有效。预防⒈帮助孩子制定合理的作息时间，不可过度劳累，要保持足够的睡眠；2.在家庭环境里，应避免直接用敏感语言明示患儿症状；⒊在患儿抽动时应给予忽视，视而不见状；⒋给予患儿更多的鼓励，培养孩子建立自信，缓解压力；⒌不可让孩子参加剧烈运动，如军训、长跑、竞技性体育活动及重体力活动；⒍学习时间不宜过长；⒎应与学校老师沟通，避免给予患儿敏感性语言批评教育，要很好的配合治疗期患儿的教育工作；⒏注意治疗期的饮食，不吃油腻、生冷、含铅量高的食物，服药期间不吃辛辣、海鲜、方便面、膨化食品，应以清淡佳肴为宜，适当补充营养；⒐季节交换期，尤其是春、秋季为感冒高发期，应注意患儿的脱、穿衣，谨防感冒，因为感冒极易引起患儿复发或症状复发、加重。⒑每天看电视时间不可超过半小时，且不可看过于激烈、刺激画面，对于重症者应避免看电视。避免使用电脑，如确有学习需要，每次使用电脑不宜超过半小时，严禁杜绝过度使用电脑或玩游戏。⒒在治疗期间应按时复诊，确保及时根据病情调整用药，提高康复进度。影响儿童抽动的因素①加重的因素：对儿童抽动症患者来讲，有多种因素可诱发抽动加重或复发，其中紧张、焦虑、情绪低落、生气、惊吓、恐惧、过度兴奋、过度疲劳等比较常见。人多的环境中，有人注意或被他人提醒时，抽动明显加重，此外，受到批评，指责，睡眠不足，疼痛刺激及伴发躯体感染性疾病，如感冒、发热时抽动症状也可加重，内源性过程，如：女性月经期间，或其它内分泌变化均可使抽动加重，当然，抽动也可自发地加重或减轻。②减轻因素：有多种因素可以诱发抽动症状的减轻，其中的注意力集中，放松、情绪好、极度兴奋、酗酒和睡眠时较为常见，其中睡眠不仅能使抽动减轻而且还可使抽动消失，抽动症患者在完全专心某一行为上时，抽动也常会暂时消失，如弹钢琴，玩电脑游戏，观看感兴趣的节目等。

近日一位患儿的用药反馈，带给我极大的鼓舞！孩子妈妈特别高兴，很感谢。她说的好：不仅治疗了孩子，还治愈了我（的焦虑）！确实，遇到很多这样孩子的家长，都是很焦虑的，心理压力很大，孩子病情缓解后，妈妈们不仅轻松了，还自然而然变漂亮了呢！当然，临床中也会有治疗效果不尽如人意的，但是，有效病例总是会给医者和患者带来鼓励和希望！下面是病案实录： 初诊：2021年5月12日：男孩，8岁。诊断抽动障碍，伴注意力不集中三年。口服静灵口服液已三年。间断口服硫必利，现已停用。 二诊：2021年5月29日。抽动症状明显好转，注意力仍不集中。 三诊：2021年6月16号。抽动症状每天4~5次，注意力好转。 四诊：2021年7月8号。近半月没有明显抽动症状，注意力提高，考试成绩大幅度提高，期末数学考试全班第一。 温馨提示：处方药物勿自行服用，需要经医生诊治。