赵丽娜
副主任医师 副教授
科主任
放疗科石梅
主任医师 教授
3.7
放疗科王志祥
主任医师 教授
3.7
放疗科魏丽春
主任医师 教授
3.7
放疗科臧健
副主任医师 副教授
3.5
放疗科封斌
副主任医师 副教授
3.4
放疗科李剑平
副主任医师
3.4
放疗科王建华
主任医师
3.3
放疗科柴广金
主治医师
3.3
放疗科张莹
副主任医师 副教授
3.3
李围围
主治医师
3.3
放疗科苏宁
副主任医师
3.3
放疗科侯冰心
主治医师
3.3
放疗科杨华
主治医师
3.3
放疗科罗山泉
主治医师
3.3
放疗科刘常浩
主治医师
3.3
放疗科李朝辉
医师
3.2
放疗科吕博
医师
3.2
希望每位患者提前打科室前台电话预约挂号。如有特殊情况,可与医生沟通。复查的目的:了解肿瘤的治疗效果;尽早发现复发等新问题,尽早治疗;帮助患者解决一些常见的不适症状。首次复查时间:放疗后1个月。放疗后的第1-2年,每三个月复查一次。放疗后的第3-5年,每六个月复查一次。放疗后5年以后,每年复查一次。复查时患者要来就诊,医生要进行询问和查体。查看结果时患者可以不来。患者最好就诊前提前梳理好自己要问的问题,免得遗漏重要信息。老年患者最好有家属陪同。复查的项目大致包括:血液学检查、CT、B超、胃镜等(根据情况增减)。如果早上就诊,尽量保持空腹(预约到临近中午等较晚时间的患者除外)放疗后有任何不适一定要随时挂号就诊或在网站咨询医生,以免贻误最佳治疗时机。
当前,I期非小细胞肺癌的标准治疗方案是肺叶切除或肺切除术,5年的生存率在50~70%之间。但是,临床上我们会遇到这样的病例。病例1:男,50岁,查体发现肺部2cm单发病灶,活检示肺鳞癌,无纵隔淋巴结和全身转移。显然这是一个早期肺癌,如何治疗呢?手术是首选。但该患者有很多慢性疾病,包括严重的慢性阻塞性肺疾病,高血压,心脏病,糖尿病。手术医生认为手术风险高,该患者无法耐受手术。病例2,男性,33岁。早期肺腺癌。该患者年轻,身体健康。无任何基础疾患。手术是该患者的首选治疗方法,但是,该患者坚决拒绝开刀!的确,任何治疗都或多或少有一定的并发症,手术也不例外。肺癌手术相关的死亡率约为5%左右,且术后会有一些并发症,常见的就是术后疼痛,而且手术的患者住院时间长,恢复较慢。在临床中,一部分患者是不合适手术的,主要由于肺功能差或者存在基础疾患,如心脏病等不能耐受手术。不能手术或拒绝手术的患者怎么治疗呢,难道就束手无策了么?难道就没有不用开刀的方法么?在过去的一段时间里,这些患者通常接受传统的常规分割放射治疗,单次剂量2Gy,总剂量为60Gy左右,一般6周完成。局部控制率仅为30~70%。5年的总生存率仅为15~30%,无法达到和手术类似的效果。研究发现,治疗效果不佳主要由于放疗剂量的不足。但是,进一步加大放疗剂量势必会造成正常组织的损伤,造成严重的并发症。有没有一种即能够实现大剂量放疗,又对正常组织损伤较小的放疗技术呢?既免除了手术开刀之苦,治疗效果又能与手术媲美呢?立体定向放疗技术(SBRT)应运而生,这是近几年来发展起来的一项“高大上”的放疗新技术。它的三大主要特点是:1、高剂量,单次剂量通常>10 Gy, 生物有效剂量常常>100 Gy,远远高于传统的放疗剂量。因此,人们形象的称之为:立体定向消融放疗;2、大剂量集中在肿瘤组织,由肿瘤组织到周围正常组织剂量下降很快,因此,周围正常组织的损伤十分小,大大降低了放疗的毒性反应;3、放疗的总次数大大减少,放疗的时间由原来的6周减少到了现在1-2周完成。SBRT的优势总结如下:1、高剂量:提高局部控制率和生存率;2、降低正常组织受照射的体积:降低放疗毒性反应;3、缩短治疗时间,提高了患者舒适度;4、不适宜做手术的患者可以安全接受SBRT;5、做过手术或放疗失败的患者可以再次接受SBRT;6、现代影像引导SBRT技术,克服肿瘤运动问题,实现精确放疗。那么,SBRT真的那么神奇吗?治疗效果怎么样?能和手术相比么?比手术好还是差呢?目前,SBRT已被在临床普遍应用,包括日本、荷兰和美国等。可惜的是,中国还未广泛地应用此技术。来自北美和欧洲的前瞻性多中心研究结果发现,SBRT的3年局部控制率很好,为92~97%。人群调查研究显示:SBRT已开始广泛用于老年早期肺癌的治疗,SBRT显著地改善了老年早期肺癌患者的生存。目前肿瘤治疗的指南NCCN已经推荐对于I期肺癌,直径<3cm,外周型的不做手术的患者,SBRT是标准的治疗手段。中央型,直径较大的不能手术的肿瘤,标准的治疗仍为SBRT,为了进一步预防复发和转移,可以在SBRT治疗后进行化疗。我们已经看到,SBRT的治疗效果非常好,那么,能和手术相比么?研究发现,SBRT的局部控制率好于肺楔形切除术。胸腔镜肺叶切除术对比SBRT的研究发现,SBRT的1年和3年局部控制率优于肺叶切除术,而治疗后30天内的死亡率,手术组为1.6%, SBRT组为零死亡。对于老年I期早期肺癌,SBRT对比手术,两者生存率类似。对于慢性阻塞性肺疾病肺癌患者,SBRT对比手术,SBRT组的生存率优于手术,30天内的死亡率,手术组为10%,而SBRT组为零死亡。因此,SBRT是一种安全、有效、创伤小的治疗方法!手术有一定的围手术期死亡风险,且住院时间较长!对于不适宜手术、手术风险高的早期肺癌,SBRT是首选!前面的研究显示SBRT可以取得和手术类似的临床疗效,对于能够进行手术的早期肺癌患者,国际顶尖杂志发表的论文显示:SBRT的疗效是肯定的,且毒性反应轻微。因此,对于可手术的I期非小细胞肺癌,如果因为各种原因不做手术,同样可以推荐进行SBRT治疗!SBRT的副反应和治疗部位相关,主要包括胸痛、放射性肺炎、放射性食管炎,多数副反应轻微,严重的副反应发生率不到5%。容积调强放疗(VMAT)是一种新兴的放疗技术,西京医院放疗科2012年4月引入了Rapidarc技术,利用该技术进行SBRT治疗具有一定的优势。研究发现,VMAT技术治疗早期肺癌,适形度更好,胸壁剂量低,对侧肺受量低,治疗时间短(只有3.9min)。肺是呼吸运动器官,肿瘤跟随着呼吸一起运动,利用现代图像引导的放射治疗,可以很好的克服肿瘤的运动问题,实现更精确的放疗。西京医院放疗科赵丽娜博士在2013年9月至2015年2月赴世界最好的癌症中心美国MD Anderson癌症中心师从SBRT治疗中心的主任张玉蛟教授进行学习(见图)。主要进行SBRT治疗早期肺癌的临床研究。总共回顾分析了1092例早期肺癌患者的SBRT治疗结果,3年的局部控制率为96.9%,只有40名患者出现局部复发。这组数据的发布,更加明确了SBRT在治疗早期非小细胞肺癌中的疗效和地位。目前SBRT治疗早期肺癌在中国还未广泛开展和应用,张玉蛟教授说:“人们对传统的手术方法比较容易接受,因为手术治疗已经存在一百年了,对新的治疗方法比较难接受,这可以理解。但是当中有一个知识性的交接,要人们接受新的治疗,知道在一些情况下,它的治疗效果是跟手术治疗一样,甚至一些手术治疗不能做到的事情我们还能做,我很乐意跟国内放疗界,肿瘤界以及民众做一些交接。事实上,通过我个人的一些接触,已经有很多的中国病人放弃手术治疗,接受放射治疗,尤其在一些早期的,年龄比较大,肺功能比较差的病人中,接受立体定向治疗,效果也非常明显“。西京医院放疗科真诚欢迎广大患者朋友们前来咨询和治疗!赵丽娜博士和指导老师美国MD Anderson SBRT治疗中心主任张玉蛟教授
放疗与营养治疗 导语 营养不良和体重下降在肿瘤患者中是较普遍的现象,在诊断时,约有50%的患者表现有不同程度的营养不良。而已有临床研究发现营养不良包括体重下降与治疗疗效相关,放疗是肿瘤治疗的重要手段,患者的营养支持有重要的意义。 放疗中的营养不良发生率 放射治疗的作用是通过放射线对DNA单链或双链打击断裂发生损伤而产生作用,包括对肿瘤的杀伤和对正常组织对毒性,此外同期放化疗也已成为多数肿瘤的治疗模式。营养不良的发生,在不同的肿瘤,不同的肿瘤病期和治疗方法有所差异。放疗过程中发生的营养不良相关的副作用,主要与消化系统的黏膜受损相关。因此,消化系统肿瘤,头颈部肿瘤,胸部肿瘤放疗中涉及口腔,食管及腹部消化道黏膜的,发生率较高,症状主要表现为食欲下降,口干,吞咽障碍及困难,恶心,呕吐,食管炎,腹泻,肠炎,溃疡,穿孔等。一项前瞻性队列研究,200例放化疗患者,采用PG-SGA进行营养状态评估,结果显示73.5%的患者发生可疑或轻度营养不良,而有25%的患者发生重度营养不良。 放疗患者营养支持的意义 约有60%~70%的肿瘤患者在疾病的不同阶段需要接受放疗,期间营养支持的意义主要在于对潜在有营养不良或恶病质发生的可能进行评估,预防或治疗,维持放疗期间较好的营养状态,预防和减轻体重下降的发生,从而维持并提高治疗的耐受性,降低毒性反应,提高生活质量及治疗疗效。目前针对放疗治疗过程中的营养支持的随机研究较少,多为小样本单中心的研究,研究的目标为生活质量,毒性反应和营养对疗效的影响。目前对肿瘤治疗中发生对营养不良和营养支持对关注越来越高,但总体上认识及重视程度与肿瘤的其他治疗相比仍尚不够,放疗相关的营养评估与化疗类似,尚无有放疗特异性的评估,预防和处理的共识。 营养不良与生活质量相关性 一项533例头颈部肿瘤放疗的前瞻性队列研究分析了体重下降与生活质量的相关性,分析发现在放疗过程中,如果体重下降超过10%后,生活质量将明显降低。Monica的研究则显示,肿瘤患者的生存质量评价包括生理、心理和社会功能的多方面因素。基于不同的肿瘤治疗方法(干预性治疗或姑息治疗)以及患者的不同临床状况和营养状态,应进行充分的、个体化的营养干预,包括膳食建议、口服补剂、肠内或肠外营养),而且营养干预越早越好,可缓解甚至逆转肿瘤患者的营养不良,从而改善他们的生存质量。肿瘤治疗合并营养治疗还有更多的临床获益,例如提高患者对肿瘤治疗的耐受性和疗效、减少并发症,并通过优化能量消耗与食物摄入的平衡有可能降低患病率。即使对于姑息治疗的肿瘤患者,营养支持也可控制进食时出现的恶心、呕吐和疼痛症状,从而维持生存质量。Ravasco的前瞻性随机对照试验,共纳入75例接受放疗的头颈部癌症患者,随机分为3组,膳食指导组(n=25);ONS组(n=25);未干预组(n=25)。评估基线期、放疗结束时以及3个月时的营养状况。结果显示:放疗后膳食指导组和ONS组能量(P<0.05)及蛋白质(P<0.006)摄入均较放疗前显著增加。 营养不良与放疗疗效 营养不良不仅与生活质量相关,而且与放疗的疗效相关。相关的研究报道在头颈部肿瘤中较多。121例喉癌接受非手术治疗,放疗49%,放化疗51%,营养不良复发的发生率为103例,未出现营养不良的为18例,治疗过程中出现营养不良比未出现的高2.15倍,(P<0.01),营养不良是肿瘤复发的独立危险因素。纳入2433例接受根治性放疗的鼻咽癌患者回顾性研究,其中低体重者212例、正常体重者1157例、超重/肥胖者1064例。根据放疗期间体重变化分为高体重丢失组(HWL)和低体重丢失组(LWL)。评估体重丢失与总生存率的关系。结果显示,放疗期间高体重丢失>5%是鼻咽癌患者生存率低的独立危险因素。McRackan的Ⅲ/Ⅳ期咽喉癌接受根治性放疗,按BMI25分组,发现低体重是放疗的不良预后因素。 放疗患者营养支持的方法 放疗患者治疗过程中出现的高营养不良比例,以及营养不良和体重下降对生活质量,放疗疗效的负面影响,使得放疗患者的营养支持具有重要意义。而且需要明确营养支持的方法。营养支持的方法和途径依次包括有膳食咨询,口服营养补充(ONS),鼻饲喂养,空肠造口或经皮内镜胃造瘘(PEG),以及肠外营养。需要根据膳食摄入的情况,患者的肿瘤类型及是否可接受进口摄入,放疗后胃肠功能耐受的情况等调整。66例接受放化疗的头颈部癌症患者(HNC)的一项回顾性研究,分为营养干预组(NG,给予ONS或管饲,n=33)和对照组(CG,无营养支持,n=33)。结果显示:与CG组相比,NG组的放疗中断率显著降低(P<0.01),因口腔黏膜炎而入院的几率也显著降低(P=0.03)。 放疗营养干预的时机选择 在放疗过程中需要及时发现营养不良的风险,合理地进行营养干预。营养风险的评估和筛查非常重要。NRS2002可以作为营养风险筛查,包括有疾病的评估,营养受损评估,包括>5%的体重下降,以及年龄的因素。营养评估表PG-SGA是常用的评估表,但在初学者使用时需要的评估时间较多。 评估的时间选择在治疗前,治疗中的评估可以及时发现,但目前对于评估的评估频率尚无较统一的共识。复旦肿瘤对胃癌术后接受术后辅助治疗的患者,按其接受辅助治疗包括化疗,放化疗,化疗的不同阶段,采用PG-SGA评估,分析体重与治疗毒性和耐受性的关系,分析发现,胃癌患者的体重下降最大发生于手术后至第一疗程化疗前的阶段,而对每个辅助治疗的阶段,前一阶段的体重改变会影响后一阶段的治疗毒性和完成性,提示尽早评估和干预的重要性。 营养不良对放疗实施过程中的影响 在放疗过程中,由于营养不良,患者体重下降,可以引起其体表轮廓改变和体内器官的位置变化。在现阶段精确放疗的时代,三维及调强放疗,可以做到肿瘤靶区外,剂量曲线在周围正常组织内快速跌落,从而达到对正常组织的保护,但在此同时,也对治疗体位和器官组织在治疗期间保持不变的要求提高。 纳入168例胸腹部适形调强放疗患者的一项临床研究,采用CT扫描、模拟定位、体位固定,并经电子射野影像系统(EPID)、适形调强计划系统及三维激光系统等放疗设备进行体位验证,获取治疗期间体重与摆位误差间相关性。采用EPID每周给患者拍1次验证片,然后与数字重建射线图像(DRR)比对,得出X轴(左右)、Y 轴(上下)、Z轴(前后)的。每周患者称体重1次,共6周。结果显示:放疗患者体重丢失越多,摆位误差越大,体重减轻大于5.5kg,在X-Y-Z 轴,摆位误差分别为:(2.24±1.32)mm、(3.32±1.22)mm、(2.25±0.77)mm。在轮廓及器官位置改变后,主要影响的是原定位时的剂量分布的改变,从而有可能发生肿瘤区剂量降低和正常组织危及器官的过量的不利影响。 综上所述,放疗与营养治疗,在头颈部肿瘤,消化道肿瘤的放疗可能需要更密切的关注和结合,目前尚无大样本大随机临床研究显示放化疗中营养干预大时间和其相应的结果。放疗同期营养干预与预后的关系需要前瞻性随机对照的临床实验研究结果进行明确。规范、个体的营养干预应成为肿瘤多学科治疗模式的重要组成部分。