汪悦
主任医师 教授
4.5
中医免疫内科钱先
主任医师 教授
科主任
中医免疫内科郭峰
主任医师 讲师
5.0
中医免疫内科魏刚
副主任医师
3.9
中医免疫内科陈剑梅
主任医师 讲师
3.6
中医科何晓瑾
主任医师 副教授
3.6
中医免疫内科方樑
主治医师
3.5
中医免疫内科韩善夯
主任医师
3.5
中医免疫内科纪伟
主任医师 教授
3.4
中医免疫内科谢榆
副主任医师
3.4
金实
主任医师 教授
3.3
中医免疫内科马永桢
主任医师 教授
3.3
中医免疫内科陆燕
主任医师 副教授
3.3
中医免疫内科马顾全
主治医师 讲师
3.3
中医免疫内科苏建明
主任医师
3.2
中医免疫内科张梅涧
主任医师
3.2
中医免疫内科周学平
主任医师
3.2
中医免疫内科陆双军
主任医师
3.2
中医免疫内科鲁璐
主治医师 讲师
3.2
中医免疫内科赵遐
副主任医师
3.2
史潇璐
主治医师
3.1
中医免疫内科刘晏
主治医师
3.1
中医免疫内科郭云柯
医师
3.1
中医免疫内科甘可
医师
3.1
同时得了俩风湿病,是不是会让人感到意外?——我的运气为什么这么差?其实,这种现象在风湿病中非常常见,尤其是类风湿合并干燥综合征。2020年的一项观察性研究表明[1],类风湿患者合并干燥综合征,占所有类风湿患者的30%——也就是说,超过1/3的类风湿患者同时存在干燥综合征。与不合并干燥综合征的类风湿相比,类风湿合并干燥:其疾病活动程度、疾病病程、合并症(高血压、心血管疾病、恶性肿瘤和严重感染)、骨侵蚀、类风湿结节的发生率更高,疾病负担也更重。简单点来说——合并干燥综合征的类风湿,可能更重一些。那么针对类风湿合并干燥综合征,我们如何处理呢?一,临床治疗以类风湿为主一般认为,“类风湿”是比“干燥综合征”更严重的疾病。因为对大部分患者来说,类风湿是一种“致畸致残”的疾病,可引起关节的毁损,进而造成残疾与失能。相比之下,更为严重。因此,临床上治疗应当以类风湿为主。按类风湿关节炎的诊疗规范进行诊治。二,在选择类风湿治疗药物时候,兼顾干燥综合征如上所说,我们治疗类风湿合并干燥要以治疗“类风湿”为主,但是如果本身类风湿的治疗有无就能对“干燥综合征”起效,那就可能起到一箭双雕的目的。不过,必须要明确的是,世界范围内,没有获得治疗干燥综合征“适应证”的药物存在。换句话说,您将不能从任何一款药物的说明书上看到它能治疗“干燥综合征”。但我们仍然能从现有的药物中,优中选优,找出可以兼顾类风湿和干燥的治疗药物来。我国目前有两款药物这针对干燥综合征研究较多。一款是先声药业的“艾拉莫德”,许多小样本研究显示,艾拉莫德其能改善干燥综合征患者的症状(以ESSPRI评分计算),疾病活动程度(以ESSDAI计算),并能降低干燥综合征患者球蛋白、IgG、类风湿因子、血沉水平,对干燥综合征具有一定的疗效。艾拉莫德本身是治疗类风湿关节炎的经典用药,但与其他传统抗风湿药物有所不同,它对T/B淋巴细胞均有效果,临床观察,针对高球蛋白血症,尤其是IgG明显升高的干燥综合征患者,似乎用药体验更好。因此,针对类风湿关节炎合并干燥综合征,尤其是伴有高球蛋白血症、IgG升高明显的,可以优先考虑选择艾拉莫德作为主力药物。另一款针对干燥综合征研究较多的药物是“泰它西普”,它的II期临床研究显示,相较于安慰剂,泰它西普可以改善干燥综合征患者的疾病活动度(以ESSADI评分计算)[2]。临床实践,也在尝试用于高疾病活动,存在重要器官受累,且存在球蛋白、IgG升高的干燥综合征。不过,泰它西普目前的“主治疾病”是“系统性红斑狼疮”,并不能像“艾拉莫德”一样达到“一药多用”“一箭双雕”的作用。在类风湿合并干燥综合征的治疗上,泰它西普仅能针对干燥综合征起效。三,不要忽视中医药作用在干燥综合征的治疗中,中药可以发挥比较好的疗效。以谢医生的经验,对于不伴有球蛋白、IgG增高,仅以口干、眼干自觉表现为主的的干燥综合征,使用中医药疗效好。采用中医药辨证论治,可以一定程度的改善口干、眼干症状。因此针对这类病人,我们可以采用1+1的方法,也就是使用“西药”主攻类风湿,使用中药辨证施治干燥综合征,来“中西结合”,发挥各自长处和优点。你看,风湿科医生在看病时,还是用了很多心思的。希望我们的用心,能够帮助患者朋友们更好的缓解病情,拥有更好的生活。参考文献:[1]HarroldLR,etal,RosensteinED.PrevalenceofSjögren'ssyndromeassociatedwithrheumatoidarthritisintheUSA:anobservationalstudyfromtheCorronaregistry.ClinRheumatol.2020Jun;39(6):1899-1905.[2]2022-01月公布的研究结果公布,文章尚未发表
很多类风湿患者在经过一段时间正规治疗之后,都会动起停药的念头——我关节现在不疼也不肿,而药物总觉得会有副作用,那么我能停药吗?江苏省中医院风湿病科谢榆谢医生在这里想说:药可以减量,但不应完全停用。这是因为,停用所有类风湿关节炎的治疗药物,在一段时间后大部分患者都会出现疾病的复发。由于疾病特点,很多患者停用抗风湿药物后,关节肿痛不会立即出现,而是会延期(如3个月之后)出现,这种情况“迷惑”了很多患者,让其有“停药很好嘛”的错觉。比如,在这项实验中,我们就可以看到,无论是使用传统抗风湿药物、生物制剂,达到病情缓解后,如果直接停药,70%的患者就会在半年内出现病情复发,如果把时间轴拉长至一年、两年甚至更长时间,那么这个数字将会进一步提高。Evaluating Drug-Free Remission With Abatacept in Early Rheumatoid Arthritis: Results From the Phase 3b, Multicentre, Randomised, Active-Controlled AVERT Study of 24 Months, With a 12-month, Double-Blind Treatment Period. ARD复发,就需要再次用药,且往往比停药前剂量更大、种类更多,结果病没控制好,药还没少吃,实在是不划算。因此,我们往往会采用“减药不停药”的策略——在患者控制好疾病的情况下,最大程度药物用量,兼顾有效性、安全性与经济性。这时候很多患者会问,我目前吃的药有好几种,我该先停哪一种呢?实际上,这是非常讲究的。谢医生就一一为你分析:第一种情况:传统慢作用药、生物制剂、激素、止痛药几种联合使用一般来说,当这几种药物中的几种联合使用时,我们一般按照先减激素/止痛药,再减生物制剂,最后减传统慢作用药的顺序将逐步减量。药物的减量顺序一般按照下表进行:类风湿,停药的优先级以一个使用泼尼松(激素)+托珠单抗(生物制剂)+甲氨蝶呤(传统慢作用药)的患者为例,使用一段时间后,患者关节无肿痛,血沉降至正常,病情缓解了。这时,医生开始想给患者减药。那么怎么减呢?我们首先逐步减量激素,慢慢减量至完全停用。然后,我们就会开始逐步减量托珠单抗:比如原先需要1月/次,我们就逐步拉长至2月/次;使用一段时间后,患者病情仍然处于缓解状态,我们就会拉长至3月/次,如果患者仍然缓解,我们再予停用生物制剂,让患者仅服用传统慢作用药治疗。疾病缓解,意味着关节需尽可能做到不肿、不痛但如果在减药过程中不顺利,患者又出现了关节肿痛,或伴有血沉增高,我们就不会继续减量,或适当把当前药物加量,如把托珠单抗从3月一次提高到2月一次,使疾病在控制的情况下,维持药物的最小剂量。减药的顺序一般不能颠倒,如激素仍在服用,就先减量生物制剂,就不正确了。这是因为,激素、抗炎镇痛药物,一般只能控制症状,而不能阻止关节破坏,因此,放在最先减量的地位;生物制剂:既能控制症状,也能阻止关节破坏,但价格相对较贵,放在第二减药的位置;传统慢作用药可以防止关节破坏,但价格便宜,因此最后减量。第二种情况:仅使用传统慢作用药比如患者仅使用甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等药物治疗,在疾病完全控制后,我们会逐步减量药物的种类,或减少药物的用量。但具体情况则需根据患者的不同情况而有所不同。但本着药物经济学,和循证医学证据,我们一般会优先保留甲氨蝶呤,让其最后减量。第三种情况:仅使用生物制剂在大部分情况下,生物制剂需要联合传统慢作用药(如甲氨蝶呤)使用,这是因为大部分生物制剂与甲氨蝶呤联合使用可以增强疗效,减少抗抗体产生。然而,有些患者因为白细胞降低、肝功能损伤等不良反应,无法耐受甲氨蝶呤等传统抗风湿药物,需要单独使用生物制剂来控制类风湿关节炎。这种情况下,风湿科医生推荐优先选择托珠单抗(雅美罗)或小分子靶向药来控制病情。2019年欧洲风湿病协会(EULAR)类风湿关节炎指南内容以托珠单抗(雅美罗)为例,它针对的就是类风湿发病中重要的促炎因子——IL-6因子(白细胞介素6)。而IL-6具有多种作用,不仅介导类风湿关节炎发展,还会促进抗抗体生成。通过“靶向”阻断IL-6,托珠单抗(雅美罗)一方面发挥强大的抗炎作用;另一方面还能阻止抗抗体生成,使其长期用药也不容易继发性失效,疗效不容易打折,因此成为生物制剂单药治疗的首选。换句话说:如果只用生物制剂治疗类风湿,雅美罗是第一选择抗抗体产生,是生物制剂继发性失效的重要原因。如果只用生物制剂治疗类风湿,托珠单抗是首选。对于这类仅使用生物制剂的类风湿患者来说,病情稳定后,我们会通过减少给药剂量,或延长给药间隔的方法,来逐步减药。基于便利性的考虑,我们通常会延长用药间隔,让患者在把病情控制好的同时,尽量提供最佳的便利性。最后,祝愿每位类风湿患者都能达标治疗,享受不肿不痛的好生活!特别声明:科普文章仅为普及知识,增加患者认知。不能代替临床医生评估,类风湿关节炎的治疗需根据个体化情况拟定方案!
各位病友:大家好!我是江苏省中医院风湿科的魏刚医师,鉴于目前的情况,我院现在开通了云门诊服务。自费病人只要下载江苏省中医院APP,就可以预约我的网络门诊,然后在网上看病交流、开药、缴费,然后医院把药寄
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