CRA风湿免疫病患者新型冠状病毒疫苗接种专家建议中华风湿病学会6月24日中华医学会风湿病学分会中华医学会感染病学分会摘要2019新型冠状病毒感染导致的2019冠状病毒病已形成全球大流行。当前疫苗接种正在全球范围内推广,成为控制疫情的重要措施。风湿免疫病人群是2019新型冠状病毒感染和重症化的高危人群,应优先考虑疫苗接种。现结合国内外证据、指南,以及国内专家意见,编写了风湿免疫病患者的新型冠状病毒疫苗接种操作细则,为这一特殊人群的接种提供具体建议。前言2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)感染导致的2019冠状病毒病(coronavirus disease 2019,COVID-19)已形成全球大流行。截至2021年5月15日,全球确诊病例数已超过1.61亿,其中死亡人数超过335万。尽管现阶段我国为疫情低流行区,但全球范围内的COVID-19流行趋势使得疫情防控形式依然极其严峻。目前,尚无针对2019-nCoV的有效治疗药物,疫苗接种正在被逐步推广,并有望成为世界范围内控制COVID-19疫情进展的重要举措。慢性疾病或治疗性因素均可能造成机体免疫的紊乱或受损,其中风湿免疫病患者是2019-nCoV感染和重症化的高危人群,故此类人群应优先考虑疫苗接种。然而,对这一人群的免疫系统应答特点仍缺乏足够的了解,现阶段也缺乏大规模高质量循证医学证据来指导在这些人群中新型冠状病毒疫苗(以下简称新冠疫苗)接种的实施。我国《新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版)》为免疫受损人群的疫苗接种提供了指导性意见,但缺乏对具体临床情况的具体建议。在当前疫苗接种逐渐推广的形势下,亟需对特殊人群的疫苗接种给予临床操作建议。为此,本建议编写小组广泛征求了国内本领域专家的意见,并结合现有国内外证据及指南推荐意见,编写了部分免疫受损人群新冠疫苗接种的临床建议。需要特别说明的是,由于目前暂无相关人群足够多的高质量循证医学证据,所以本建议的实施需要结合患者个体的实际情况。此外,由于针对这一特殊人群疫苗研究的具体数据仍在陆续发布中,所以今后本建议将根据新的临床证据进行相应的调整和修订。建议要点1.成人风湿免疫病患者新冠疫苗接种决策应全面考虑个人和社会因素,并由风湿免疫科医师、接种医师、初级保健医师和患者共同执行。2.成人风湿免疫病患者病情稳定期如无其他禁忌证,建议接种新冠疫苗。3.免疫抑制剂的应用可能会降低疫苗的有效性。4.绝大多数免疫抑制剂、生物制剂和小分子靶向药物应继续使用,无需改变免疫治疗和疫苗接种时间。如患者正在使用甲氨蝶呤、JAK抑制剂、阿巴西普、环磷酰胺和利妥昔单抗,则需进行免疫治疗和疫苗接种时间的相应调整。人群特点由于免疫功能紊乱,与非风湿免疫病人群相比,风湿免疫病患者的2019-nCoV感染风险更高,预后更差。基于此,与相同年龄和性别的普通人群相比,应优先考虑对成人风湿免疫病患者进行疫苗接种。以下建议是针对符合中国《新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版)》要求的条件,且年龄>18岁以上的风湿免疫病患者。其中风湿免疫病是指各种自身免疫病、炎症性风湿性疾病和自身炎症性疾病,包括但不限于类风湿关节炎、脊柱关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌炎/皮肌炎、系统性硬化症、混合性结缔组织病、抗磷脂综合征、系统性血管炎、IgG4相关性疾病、复发性多软骨炎、风湿性多肌痛、成人斯蒂尔病(Still disease)、家族性地中海热等。新冠疫苗的接种建议根据目前的新冠疫苗数据及接种技术指南,结合风湿免疫病患者既往接种其他种类疫苗的循证医学证据,以及美国风湿病协会(American College of Rheumatology,ACR)2021年3月发表的风湿和肌肉骨骼疾病患者新冠疫苗接种临床指南摘要,欧洲风湿病协会联盟(The European League Against Rheumatism,EULAR)2021年2月发表的针对风湿和肌肉骨骼疾病患者新冠疫苗接种的问题及答复,编写以下建议。1疫苗类型成人风湿免疫病患者建议首先接种灭活疫苗。应慎重考虑接种其他类型疫苗,如重组亚单位疫苗、腺病毒载体疫苗、mRNA疫苗等。2适应证除了下文所列的禁忌证外,处于病情稳定期的成人风湿免疫病患者建议接种新冠疫苗。疾病活动期是否接种疫苗需要根据病情权衡利弊。但与非风湿免疫病人群相比,接受全身免疫抑制治疗的风湿免疫病患者对新冠疫苗的预期有效性可能会下降。3禁忌证存在《新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版)》中一般疫苗的接种禁忌者,不能接种疫苗。4免疫抑制治疗调整和疫苗接种时间绝大多数免疫抑制剂、生物制剂和小分子靶向药物应继续使用,无需改变免疫抑制治疗和疫苗接种时间,但采用甲氨蝶呤、JAK抑制剂、阿巴西普、环磷酰胺和利妥昔单抗进行免疫抑制治疗时,疫苗接种时间建议做相应调整(表1)。表1 成人风湿免疫病患者免疫治疗调整和新型冠状病毒疫苗接种时间注:TNF为肿瘤坏死因子;IL为白细胞介素5需要特别注意的情况成人风湿免疫病患者建议首先接种灭活疫苗。应慎重考虑接种其他类型疫苗,如重组亚单位疫苗、腺病毒载体疫苗、mRNA疫苗等。风湿免疫科医师应参与评估成人风湿免疫病患者新冠疫苗接种的适应证。个体化疫苗接种计划应由风湿免疫科医师向患者解释,并由风湿免疫科医师、接种医师、初级保健医师和患者共同决策执行。接种新冠疫苗后,理论上可能存在风湿免疫病病情复发或进展的风险。但是成人风湿免疫病患者进行新冠疫苗接种的益处超过原发病复燃的潜在风险。风湿免疫病患者接种新冠疫苗后应密切观察基础病病情,监测疾病活动度。2021年3月以来,欧洲地区报道阿斯利康新冠疫苗(腺病毒载体疫苗)接种后出现了静脉血栓形成的并发症,尤其是少见部位的血栓(如颅内静脉窦血栓),被称为疫苗诱导的促血栓形成免疫性血小板减少症(vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia,VIPIT)。VIPIT被认为与疫苗接种后免疫反应导致的血小板抗体生成相关。尽管对于有血栓病史和(或)已知易栓症(如抗磷脂综合征)的患者,目前虽无证据表明接种阿斯利康新冠疫苗后颅内静脉或其他少见部位的血栓并发症风险增加,但仍建议这类患者避免接种腺病毒载体疫苗。在接种新冠疫苗后,风湿免疫病患者仍应继续遵循其他公共卫生指南,保持社交距离,做好个人防护。风湿免疫病患者家庭成员及其他密切接触者,如符合接种条件且无禁忌证,应接种新冠疫苗,可能有助于保护患者。如风湿免疫病患者既往感染COVID-19已痊愈,或与其他疫苗同时接种时,可参考中国《新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版)》。编写组沈敏(北京协和医院)董凌莉(华中科技大学同济医学院附属同济医院)李梦涛(北京协和医院)编辑组耿研、王立、张文、张卓莉、赵岩参考文献1. Akiyama S, Hamdeh S, Micic D, Sakuraba A. Prevalence and clinical outcomes of COVID-19 in patients with autoimmune diseases: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2020.2. Curtis JR, Johnson SR, Anthony DD, et al. American College of Rheumatology Guidance for COVID-19 Vaccination in Patients with Rheumatic and Musculoskeletal Diseases - Version 1. Arthritis & rheumatology (Hoboken, NJ). 2021.3. Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2020;79(1):39-52.4. Bijlsma JW. EULAR December 2020 View points on SARS-CoV-2 vaccination in patients with RMDs. Ann Rheum Dis. 2021;80(4):411-412.5. Oldenburg J, Klamroth R, Langer F, et al. Diagnosis and Management of Vaccine-Related Thrombosis following AstraZeneca COVID-19 Vaccination: Guidance Statement from the GTH. Hamostaseologie. 2021.
以下文章来源于医脉通内分泌科,作者医脉通医脉通编译整理,未经授权禁止媒体转载,欢迎个人转发至朋友圈。导读:5月11日,《美国风湿病学会痛风管理指南(2020年版)》于Arthritis Rheumatol杂志和Arthritis Care Res杂志同步在线发布。距离2012年版ACR指南的发布(2012年10月)已过了9个年头,如同小编先前在《医脉“药”闻》栏目中报道的那样,2020年版ACR指南的一个重要更新是,仅保留别嘌醇为一线降尿酸用药选择,将非布司他从一线队伍中“踢”了出来。2020ACR指南共包含以下9个部分:1.起始降尿酸治疗(ULT)指征2.痛风患者初始ULT的建议3.ULT起始时机4.ULT持续时间5.ULT具体药物的使用建议6.何时考虑更改ULT策略7.痛风急性期管理8.生活方式管理9.同用药物的管理推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类:强烈推荐:有中、高级别证据支持,获益大于风险。有条件推荐:获益和风险可能更为平衡,和/或证据级别较低或无相关数据。本指南中的建议适用于痛风患者,除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸≥6.8mg/dL(405umol/L),无痛风发作史或痛风石)]的降尿酸治疗建议。1起始ULT的指征强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗:(1)1个或多个皮下痛风石。(证据级别:高)(2)有证据表明存在痛风引起的任何形式的放射学损伤。(证据级别:中)(3)痛风发作频繁(>2次/年)。(证据级别:高)对于经历过多于一次痛风急性发作,但并不频繁(<2次/年)的患者,有条件推荐起始ULT治疗。(证据级别:中)对于首次痛风发作的痛风患者,有条件推荐不启动ULT治疗。但对于以下患者,有条件推荐启动ULT:伴有中度至重度慢性肾病(CKD>3期)、血尿酸(SU)>9mg/dL(535.5umol/L)或尿石症的患者。(证据级别:中)对于无症状高尿酸血症患者,有条件推荐不起始ULT。(证据级别:高)2痛风患者初始ULT的建议对于起始ULT,强烈推荐:别嘌醇作为ULT的首选一线药物,包括在中、重度CKD患者中(CKD>3)。(证据级别:中)在中、重度CKD患者中(CKD>3期),别嘌醇和非布司他的优先级高于丙磺舒。(证据级别:中)强烈不建议将培戈洛酶(pegloticase)作为一线选择。(证据级别:中)建议低剂量起始,随后逐步滴定:别嘌醇起始剂量<100mg/d(对于CKD>3期患者,剂量应更低);非布司他起始剂量<40mg/d;丙磺舒起始剂量为500mg,qd或bid(有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐)。(证据级别:中)同时进行抗炎预防性治疗,选择药物如秋水仙碱、非甾体抗炎药、强的松/泼尼松龙。(证据级别:中)持续同时进行抗炎预防治疗3-6个月,而非<3个月,如果患者继续出现痛风发作,需持续对患者进行评估以及抗炎预防治疗。(证据级别:中)3ULT起始时机当患者存在ULT指征并且正在经历痛风发作时,有条件推荐在痛风发作期间起始ULT治疗,而非痛风发作结束后。对于正在接受ULT的患者,强烈建议:(1)对于所有接受ULT治疗的患者,强烈推荐采取达标治疗策略,即依据连续测定的SU水平滴定ULT用药剂量,以实现SU目标,而非固定剂量的ULT策略。(证据级别:中)(2)对于所有接受ULT治疗的患者,强烈推荐SU目标为<6mg/dL(360umol/L),并予以维持。(证据级别:高)(3)对于所有接受ULT治疗的患者,有条件推荐由非医生提供者提供的ULT剂量管理增强方案,以优化策略,包括患者教育、共享决策和达标治疗方案。(证据级别:中)4ULT持续时间相比于停止ULT,有条件推荐无限期(indefinitely)进行ULT治疗。(证据级别:非常低)5ULT具体药物的使用建议别嘌醇:有条件推荐东南亚裔(如中国汉族、朝鲜、泰国等)人群和非洲裔美国患者在起始别嘌醇治疗前进行HLA-B*5801基因检测。(证据级别:非常低)有条件推荐其他种族或民族的患者起始别嘌醇治疗前不进行HLA-B*5801基因的普遍检测。(证据级别:非常低)强烈推荐别嘌醇起始剂量<100mg/d(CKD患者应更低),而非高剂量起始。有条件推荐,对别嘌醇有过敏反应但不能用其他口服液治疗的患者,推荐进行别嘌醇脱敏。(证据级别:非常低)非布司他:有条件推荐,对于伴有CVD病史或新发CVD事件且正在使用非布司他的患者,可行的前提下将非布司他转换为其他ULT药物。(证据级别:中)促尿酸排泄药:对于考虑使用或正在使用促尿酸排泄药的患者来说,有条件推荐不进行尿尿酸的检查。(证据级别:非常低)有条件推荐,对于正在接受促尿酸排泄治疗的患者不进行碱化尿液治疗。(证据级别:非常低)6何时考虑更改ULT策略?如果患者接受了一种黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)治疗,但尽管服用了最大耐受剂量或FDA批准的最大XOI剂量的药物,SU仍>6mg/dL(360umol/L)并且痛风仍频繁发作(>2次/年)或皮下痛风石仍未溶解。有条件推荐更换为另外一种XOI而非合用促尿酸排泄药。(证据级别:非常低)对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标,且存在频繁的痛风发作(>2次/年)或皮下痛风石未溶解的患者,强烈推荐转换为培戈洛酶(pegloticase)治疗,而非维持当前的ULT治疗方案。(证据级别:中)对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标,但痛风发作并不频繁(<2次/年)且无皮下痛风石,强烈建议继续当前的ULT治疗方案,非转换为培戈洛酶(pegloticase)治疗。(证据级别:中)7痛风急性期管理痛风急性发作期,强烈建议将秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素(口服、关节内或肌肉注射给药)作为首选药物。(证据级别:高)当选择秋水仙碱时,强烈建议选择低剂量秋水仙碱进行治疗,而非高剂量,因为低剂量秋水仙碱的疗效与高剂量相似,且不良反应的风险较低。(证据级别:高)痛风急性发作期,有条件推荐局部冰敷作为辅助治疗方案。(证据级别:低)如由于不耐受或存在禁忌证,患者不能使用上述药品,有条件推荐使用IL-1抑制剂。(证据级别:中)对于无法接受口服剂型药物的患者,强烈推荐使用糖皮质激素(肌肉、静脉或关节内注射),而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素(ACTH)。(证据级别:高)8生活方式管理对于痛风患者,无论疾病状态如何,有条件推荐:限制酒精摄入。(证据级别:低)限制嘌呤摄入。(证据级别:低)限制高果糖谷物糖浆摄入。(证据级别:非常低)建议超重/肥胖患者减重。(证据级别:非常低)不推荐使用维生素C补充剂。(证据级别:低)9同用药物的管理对于痛风患者,无论疾病状态如何,有条件推荐:可行的前提下,由其他降压药替换掉氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)。(证据级别:非常低)可行的前提下,优先选择氯沙坦(losartan)作为降压药。(证据级别:非常低)对于痛风患者,无论疾病状态如何,有条件不推荐:停止低剂量阿司匹林(当患者因相关适应证需要接受阿司匹林治疗时)。(证据级别:非常低)在非诺贝特中添加或转换为其他降胆固醇药物(如他汀、胆酸螯合剂、烟酸药物等)。(证据级别:非常低)医脉通编译整理自:FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout[J]. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020.DOI: 10.1002/acr.24180
系统性红斑狼疮减停药,时机很重要!很多系统性红斑狼疮患者在经过一段时间的治疗,病情缓解后都会想到一个问题:我什么时候可以不用药或者我的激素什么时候可以停?其实,这当中主要涉及到系统性红斑狼疮的治疗目标。如果我们不能达到我们的治疗目标,病情持续进展或者始终无法缓解,又何来减药或者停药一说?当我们达到了我们设定的治疗目标后,我们才可以考虑是否可以停药的问题。那么,系统性红斑狼疮的治疗目标到底是什么呢?首先,我们需要明确的是,系统性红斑狼疮是一种慢性自身免疫性疾病,当前的治疗手段无法彻底治愈。因此,为了改善狼疮患者的长期预后,我们的治疗目标应当集中在疾病症状和体征的缓解,防止损害的自然增长,最小化药物副作用,改善生活质量,而不是彻底消灭疾病。其次,我们需要明确几个概念。完全缓解:意味着我们在不需要使用激素和免疫抑制剂的情况下,可以维持没有狼疮的症状和体征。当然,这是一种理想的状态,也是病人和医生最希望达到的状态。非常不幸的是,这种状态非常难以达到,临床上大约只有5-10%的狼疮病人可以达到这种状态。低疾病活动度:当我们无法达到完全缓解状态,退而求其次,我们希望达到一种低疾病活动度状态。低疾病活动度的定义:单独使用抗疟药时SLEDAI评分≤3,或者使用糖皮质激素≤7.5 mg/d和可耐受的免疫抑制剂的情况下,SLEDAI评分≤4, PGA≤1。对于狼疮性肾炎患者来说,治疗的目标应该是至少部分缓解(定义为蛋白尿(UPr)减少≥50%至亚肾病水平,),且维持6 - 12个月;完全肾缓解(蛋白尿< 500毫克/ 24小时和血清肌酐(SCr)升高不超过基线的10%)可能需要更长的治疗疗程,通常需要12个月,甚至24个月。在监测肾脏反应时,治疗后尿蛋白降低(低于0.8 g/天)比残余血尿更重要。 更严重的蛋白尿和长期患病的患者不太可能有反应或显示更多的延迟反应。 预防疾病复发是SLE治疗的另一个里程碑。 虽然缺乏一个普遍接受的定义,大多数专家同意复发是可测量的疾病活动的增加,通常导致治疗方法的改变。复发在疾病过程中很常见,常常导致器官损害的累积和更糟的结果。公认的疾病复发危险因素包括发病年龄较早、没有使用抗疟药物、持续的全身性疾病活动和血清学活动(抗dsDNA抗体升高、补体降低)。对这些患者进行药物治疗依从性评估、密切监测和优化疾病控制,可能会降低复发的风险。因此,当我们达到了我们治疗预先设定的目标时,我们就可以开始考虑减药和停药了。通常,对于完全缓解的患者,在维持缓解一段时间后,可以考虑减药和停药。对于低疾病活动度的患者来说,停药非常困难,可以在确保病情稳定的情况下,适当减少药物种类和剂量。减药的一般原则是先减停激素,然后减停免疫抑制剂,最后再减停抗疟药。这种减药的原则主要是基于长期药物治疗的安全性,药物副作用,治疗费用。具体到每一个病人,可根据具体情况酌情改变。
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