曾惠清
主任医师 教授
科主任
呼吸与危重症医学科杜艳萍
主任医师 副教授
3.8
呼吸与危重症医学科江兴堂
主任医师 教授
3.8
呼吸与危重症医学科吕智
主任医师
3.7
呼吸与危重症医学科邓丽平
主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科张孝斌
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科洪平阳
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科马素忍
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科李娟
主任医师
3.6
普通内科李苹
主任医师
3.3
黄茂宏
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科彭丽红
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科蔡雪莹
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科蔡芳荣
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科王淼
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科陈波
副主任医师 讲师
3.6
呼吸与危重症医学科吴高峰
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科郑亚黎
主治医师
3.5
呼吸与危重症医学科陈燕
主治医师
3.5
呼吸与危重症医学科占丰富
主治医师
3.5
林秀丽
医师
3.5
呼吸与危重症医学科袁亚婷
医师
3.5
我们在临床工作中看到,多数人拿着体检报告提示有肺结节,都会感到惊恐万分,因此为了避免不必要的恐慌,今天给大家聊聊肺结节的话题。 1,什么是肺结节? 肺结节并不是疾病名称,而是一个影像学术语。就是正常的肺组织内多出了一些较小的、局限的、椭圆形或不规则形的生理或病理性组织,在CT或胸片上显示类似结节的形态。 2,肺结节=肺癌? 肺结节不等于肺癌,90%的肺结节是良性的。有研究指出,我国正常人群体检肺结节检出率为20%~40%。湘雅医院熊曾教授团队在湖南省实施的早期肺癌筛查项目数据显示,人工智能(AI)辅助薄层低剂量螺旋CT,使肺结节检出率明显提高,30~70岁体检人群肺结节检出率超过70%,但经过规范化培训的医生不会盲从AI的结果,而会给出恰当的结论。事实上,最后病理确诊的肺癌患者仅为筛查总人数的1%~2%,90%的肺结节是良性的。 3,为啥要查肺结节?为何用低剂量螺旋CT? 早期肺癌常表现为肺结节,低剂量螺旋CT是目前公认的肺癌筛查的金标准,它能降低20%的肺癌死亡率,也是有效的肺结节检出工具,它能检出直径小于1 cm的微小肺癌,检出的肺癌中80%为早期肺癌,早期肺癌患者术后十年生存率接近100%,术后不需要放化疗、靶向治疗等高额的治疗手段。 而胸片仅能发现直径大于13 mm的肺结节,用胸片来发现早期肺癌,哪怕阅片经验丰富,水平很高的医生也难免漏诊肺内较小的病灶。 4,低剂量螺旋CT也有辐射,不做可以吗? 我们建议应该做,指南推荐肺癌高危人群每年做一次肺部低剂量螺旋CT。一次肺部低剂量螺旋CT的检查剂量仅为一年接受的天然本底剂量的1/3,对人身体几乎无损伤。很多人害怕X线的辐射,千方百计避免使用CT来筛查早期肺癌。 5,肺结节“长大了、增多了”,要不要紧? CT报告肺结节“长大了”“增多了”,肯定要重视,却不一定是患了肺癌。在实际工作中,最常见的情况是在A机构发现了肺结节,再到B机构复查,两个机构的CT报告结果不一致,报告显示结节的大小、数目发生变化。CT报告肺结节在短期内“长大”、“增多”,最常见的原因是测量误差。只有在同一机型,同一扫描条件下,必要时可选择AI代替人工,尽量控制测量误差,对病灶进行观察,才能确定病灶是否真的增大或增多,做出较为准确的诊断。 6,怎样才能准确知道,肺结节是不是肺癌? 理论讲,只有拿到明确的组织学诊断才能确诊肺癌,也就是说需要通过手术、穿刺等有创检查才能明确诊断。随着医师对肺结节认识的提高,CT、PET-CT等无创检查手段的诊断正确率也非常高了。比较典型的早期肺癌,CT也能确诊。肺结节性质的判读不能自己上网搜索去判读,应该找负责任的专业团队为您解读结果。 7,肺结节如何科学定期随访? 医生阅读CT图像后,将肺内有阳性意义的结节(通常肺窗结节长径超过了5 mm)分成良性结节、恶性结节与未定性结节。未定性结节通常需要复查,复查的时间并不是机械性地定为3个月、6个月、一年等间隔,而是要测量病变的倍增时间(即病变体积增加一倍的时间)来评价病变变化的速度,如果是恶性结节,要选择最恰当的时间进行手术,如果是良性或炎性结节,要避免不必要的手术带来的伤害。 8,筛查发现的肺结节可能是肺癌,要不要紧? 研究显示筛查发现的肺癌80%为早期肺癌,绝大部分情况下,手术效果是非常好的,能接近治愈,不需要化疗、放疗及靶向治疗,所以即使筛查发现肺结节可能是肺癌,只要科学管理,也无需过度紧张。 9,筛查发现的早期肺癌怎样处理? 手术依然是目前处理早期肺癌最有效的方法,术前有条件需要完善肺结节3D可视化检查,以争取切除更少的肺组织,保留更好的肺功能,需要强调肺康复理念,争取获得最佳的手术效果。对于难进行手术处理的病例、多原发癌、高龄或机体情况不能做手术等情况,也可以使用射频消融术、立体定向放疗等方法来处理肺结节,设计得当,在合适的患者身上,这些方法也可以达到与手术相当的效果。
慢性咳嗽指以咳嗽为主要或唯一症状、发病时间 ≥ 8 周、胸部影像学检查没有明显异常者。其发病率很高,主要症状咳嗽是患者就诊的最常见的原因之一。由于该病以咳嗽为唯一症状,故临床特点缺乏特异性,误诊率非常高。正确诊断对该病的治疗及预后 起着十分重要的作用。 上气道咳嗽综合征 上气道咳嗽综合征(UACS)曾被称为鼻后滴流综合征(PNDS),是由鼻炎或鼻窦炎导致的以咳嗽为主要症状的综合征。但研究表明,鼻后滴流和慢性咳嗽之间并没有必然的因果关系。 美国胸科医师协会(ACCP)2006 年制定的咳嗽指南用 UACS 替代了 PNDS。UACS/PNDS 是引起慢性咳嗽最为常见病因之一,其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主,需在针对性治疗或经验治疗有效后确认。除了鼻部疾病外,UACS/PNDS 可能还与咽喉部的疾病有关,如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能与喉咳嗽高敏感性有关。 对于 UACS 的治疗,目前仍以治疗导致 UACS 的基础疾病即咽喉炎、鼻炎和鼻窦炎的治疗为主,包括针对非变应性鼻炎和变应性鼻炎所选用的第一代抗组胺药、减充血药、第二代抗组胺药和局部应用的糖皮质激素。而对于细菌性咽喉炎和细菌性鼻窦炎,可针对致病菌选用敏感的抗生素进行治疗。 咳嗽变异性哮喘 咳嗽变异性哮喘(CVA)是一种特殊类型的支气管哮喘,以慢性咳嗽为主要或唯一的临床表现,咳嗽多于夜间和清晨发生或加剧,多为刺激性干咳。运动、吸入冷空气、灰尘、油烟、上呼吸道感染等容易诱发或加重咳嗽。常规的抗感冒、抗感染治疗无效。 治疗 CVA 治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂(β2-受体激动剂或氨茶碱等)即可,或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美持罗,必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于 8 周。有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗 CVA 有效,但观察例数较少。 嗜酸性粒细胞性支气管炎 嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,主要症状为慢性刺激性咳嗽,部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。 治疗:EB 对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选 ICS 治疗,持续应用 8 周以上(2C)。初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天 10~20 mg,持续 3~5 天。 胃-食管反流性咳嗽 胃-食管反流性咳嗽(GERC)是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出表现的临床综合征,属于胃食管反流病的一种特殊类型,是慢性咳嗽的常见原因。 除胃酸外,少数患者的反流性咳嗽还与胆汁反流有关。部分胃-食管反流性咳嗽患者伴有典型的反流症状,如胃灼热感、反酸、嗳气等;但也有不少患者无反流症状,仅以咳嗽为唯一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。 治疗 1. 调整生活方式:体重超重患者应减肥,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物,避免饮用咖啡类饮料及吸烟。 2. 制酸药:推荐抗酸疗法作为 GERC 的标准治疗方法。 3. 促胃动力药:如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者,加用促胃动力药可能有效。 内科治疗时间要求 3 个月以上,一般需 2~4 周方显疗效。对上述治疗疗效欠佳时,应考虑药物剂量及疗程是否足够,或是否存在复合病因。必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案,少数内科治疗失败的严重反流患者,抗反流手术治疗可能有效,因术后并发症及复发等问题,应严格把握手术指征。 变应性咳嗽 临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应性的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸性粒细胞性支气管炎,因此将此类咳嗽定义为变应性咳嗽(AC)。刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间均可咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。 治疗:应用抗组胺药物进行抗过敏治疗对变应性咳嗽具有一定效果,代表药物有非索非那定、西替利嗪、氯雷他定等。必要时加用吸入或短期(3~5d)口服糖皮质激素 [5]。 慢性支气管炎 慢性支气管炎(简称慢支)是指咳嗽、咳痰连续 2 年以上,每年累积或持续至少 3 个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽 [1]。慢性支气管炎多见于老年人,常有吸烟史。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准,临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。 治疗 亚洲地区的研究结果表明,慢性支气管炎急性发作患者多为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染,应对当地细菌耐药情况进行流行病学调查并指导抗生素选择。莫西沙星、左氧氟沙星,因其广谱抗菌活性且药物相关不良事件少,已成为慢性支气管炎急性发作时的主要治疗药物。 支气管扩张症 由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形,主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰,甚至咯血。有典型病史者诊断并不困难,无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X 线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用,怀疑支气管扩张症时,最佳诊断方法为胸部高分辨率 CT[1]。 治疗 1. 治疗引起或加重支气管扩张的基础疾病。 2. 出现急性感染症状时应用抗生素控制感染。 3. 气流阻塞患者可用支气管舒张剂改善气流受限。 4. 应用祛痰药物促进痰液排出。 5. 经充分内科治疗后仍反复咯血并且部分局限者,可考虑手术治疗或动脉栓塞治疗。 气管-支气管结核 国内气管-支气管结核在慢性咳嗽中并不罕见。多数患者合并肺内结核,也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核,其主要症状为慢性咳嗽,可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状,有些患者仅以咳嗽为唯一的临床表现,查体有时可闻及局限性吸气期干啰音。胸片无明显异常改变,临床上容易误诊及漏诊。 对于怀疑气管-支气管结核者,痰涂片找抗酸杆菌,结核杆菌培养阳性,CT(特别是高分辨率 CT)可协助诊断,支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段,镜下常规筛检和组织活检阳性率高。 治疗 1. 全身治疗:与肺结核治疗方案相同。常用抗结核药物有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。 2. 局部治疗:雾化吸入抗结核药物、经纤维支气管镜行病变支气管药物灌注、病变支气管黏膜定点注药等,可提高抗结核药物在支气管中的浓度,可提高结核转阴率。 血管紧张素转换抑制剂诱发的咳嗽 咳嗽是服用 ACEI 类降压药物的常见不良反应。ACEI 诱发的咳嗽多为刺激性干咳,或伴有少许白痰,最早可出现在服药后 1 天,但多出现在服药后 1 周左右,伴有咽干或胸骨上切迹后痒感,多在夜间或平卧位时加重,影响睡眠,部分患者接触下颈的侧面或前面时咳嗽加重。 治疗 停用 ACEI 后咳嗽缓解可以确诊。通常停药 1~4 周后咳嗽消失或明显减轻。对于既往出现过或现在有可能是 ACEI 相关咳嗽的患者,可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代 ACEI 类药物治疗原发病。 支气管肺癌 有些支气管肺癌患者在早期以咳嗽为主要表现,症状轻微且不典型,容易被忽视,普通 X 线检查常无异常,容易漏诊、误诊。因此在详细询问病史后,对有长期吸烟史,出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者,应高度怀疑肺癌的可能,进一步进行影像学检查和支气管镜检查。 治疗 肺癌咳嗽的治疗关键在于原发灶的治疗,放疗、化疗、射频消融术及手术切除肺部肿瘤能够缓解肺癌患者的咳嗽症状。甲磺司特可缓解肺癌术后的咳嗽 [8]。顽固性咳嗽可用中枢性或周围性止咳药对症治疗。 心理性咳嗽 心理性咳嗽又称习惯性咳嗽或心因性咳嗽,是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,儿童相对常见。典型表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状。多种心理因素,如感觉、信念、情绪、学习及习惯方式等可导致咳嗽,临床应予以重视 [9]。 治疗 对于儿童,主要采取暗示疗法,可短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者,可辅以心理咨询或精神干预治疗,适当应用抗焦虑药物。 相关阅读: 春夏咳嗽不用怕——一张图搞定咳嗽诊治 感冒咳嗽慢阻肺 你可以这么治 熟记 6 句口诀 帮你轻松搞定止咳平喘药 编辑:于昉 参考文献 [1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2015)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(5): 323-354. [2] Pratter MR. Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary RhinosinusDiseases (Previously Referred PostnasalDrip Syndrome): ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006;129:63S-71S. [3] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南 (2009 版)[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413. [4] Kahrilas PJ, Howden CW, Hughes N, Molloy-Bland M: Response of chronic cough to acid-suppressive therapy in patients with gastroesophageal reflux disease. Chest 2013, 143:605–612. [5] Kohno S, Ishida T, Uchida Y, Kishimoto H, Sasaki H, Shioya T, Tokuyama K, Niimi A, Nishi K, Fujimura M, et al.: The japanese respiratory society guidelines for management of cough. Respirology (Carlton, Vic) 2006,11(Suppl 4):S135–186. [6] World Health 0rganization.Treatment of tuberculosis: guidelines [M].World Health 0rganization,2010. [7] Dicpinigaitis PV (2006b). Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 129 (Suppl. 1): 169S. [8]Harle AS, Blackhall FH, Smith JA, Molassiotis A. Understanding cough and its management in lung cancer[J]. Current Opinion in Supportive and Palliative Care, 2012, 6(2), 153-162. [9] Van den Bergh O, Van Diest I, Dupont L, Davenport PW: On the psychology of cough. Lung 2012,190(1):55–61.
一文掌握老年慢性咳嗽的7大病因及治疗! 2016-07-23 医学界呼吸频道 慢性咳嗽即指以咳嗽为单一症状或主要症状、时间超过8周、胸片检查未见明显异常的不明原因的咳嗽。临床医生常对慢性咳嗽的诊治存在简单化、表面化的倾向,遇到咳嗽时最惯用的处方即是选用不同种类的止咳药,酌情加上祛痰药物甚至抗菌药物,这似乎已经成为一种习惯。 国内有一项针对慢性咳嗽诊疗现状的调查显示,高达81%慢性咳嗽患者既往被误诊为“慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽炎”等,反复使用抗生素,或是给予镇咳治疗而未见疗效。那么慢性咳嗽的常见病因有哪些? 1、咳嗽变异性哮喘 (CVA) (1)通常这类老年患者患有过敏性疾病,其咳嗽一般也比较剧烈,呈现痉挛性干咳,尤以夜间明显,还伴有气喘、胸闷等现象,可以听见肺部的哮鸣音。 (2)普通检查一般难以发现病因,需要特殊性检查才可以诊断病因,如支气管激发试验阳性或气道高反应性实验等,或 PEF日间变异率≥20%。 (3)这类患者使用抗生素和化痰止咳法进行治疗通常无明显的疗效,而使用氨茶碱或支气管扩张剂、糖皮质激素吸入法却可以获得显著的疗效。治疗时间 6~8周。 2、鼻后滴漏综合征 (PNDs) (1)发作性或持续性咳嗽,白天为主,有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎病史,咽后壁有黏液附着,可见鹅卵石样观。 (2)变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素, 非变应性鼻炎首选抗组胺剂和减充血剂,鼻窦炎予抗生素和(或)穿刺引流。由于这种患者的咳嗽程度较轻,一般不影响睡眠和休息,所以容易被忽视。 (3)通常是在鼻炎、鼻窦炎等病症加重时,来院就诊时通过询问才发现有慢性咳嗽病史,通过对患者的上呼吸道检查和鼻窦X线的检查,发现有分泌物倒流进入了咽部或咽喉,在患者身体仰卧或清晨时分病情加重。这种情况下的咳嗽与原发病密切相关[2]。 3、胃食管返流性咳嗽 (GERC) (1)老年慢性咳嗽病患者一般在咳嗽时常常伴有胸骨烧灼感,白天为主,与进食相关,或伴有GER症状,排除 CVA、EB、PNDs 等疾病。 (2)部分患者通过胃镜检查或上消化道钡餐就可以看见胃食管反流性改变,因为老年人的贲门平滑肌肉比较松弛,咽喉反射减退,再加上其他慢性疾病导致的长期服药等。 (3)调整生活习惯及进食方式,口服奥美拉唑、多潘立酮,咳嗽明显减轻或消失者可明确诊断,治疗时间 8 周。 4、嗜酸细胞性支气管炎(EB) (1)慢性咳嗽,多为刺激性咳嗽,支气管激发试验阴性,痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥0.03,排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。 (2)口服或吸入糖皮质激素4周以上。 5、ACEI类药物诱导的药源性咳嗽 老年患者常合并高血压、心脏病,常用降压药ACEI 类药物的不良反应之一就是引起咳嗽。其机制是ACEI除抑制血管紧张素转换酶外,还抑制缓激肽及其他参与炎症反应的肽类物质的分解,这些炎症介质积聚后可刺激肺部的感受器而引起干咳。服用ACEI类药物,发作性或持续性咳嗽,停药后咳嗽缓解。 6、变应性咳嗽(AC) 刺激性干咳,油烟、冷空气等易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒,气道激发试验阴性,排除CVA、EB、PNDs 等疾病 ,抗组胺和(或)糖皮质激素治疗有效 。 7、感染后咳嗽(PIC) (1)感染后咳嗽在老年慢性咳嗽患者中也比较常见[3],少数这种类型的患者的症状比较顽固,可以持续很长一部分时间,通过询问患者的详细病史,病因也比较容易确定。 (2)感冒的急性期过后,咳嗽迁延不愈,大部分患者 3~8 周内自愈,也可持续更长时间。较重者予短期吸入或口服糖皮质激素。 慢性咳嗽的病因复杂,不仅涉及呼吸系统,还与消化、耳鼻咽喉、神经、心血管系统等多种疾病有关。临床上应熟悉慢性咳嗽的病因诊断疗程,拓宽诊断思路,注意详细询问病史及选择有的放矢检查方法,把临床资料和辅助检查结果充分的结合起来,深入分析病史特征,提高慢性咳嗽的诊断水平,避免误诊误治。 参考文献: [1]赖克方,陈冲如.慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(2):96-99. [2]朱捷.老年人慢性咳嗽的病因分析及治疗[J].中国社区医师(医学专业),2011,(17). [3]张洪霞 . 慢性咳嗽的经验性诊断和治疗分析 [ J ] . 中国实用医药,2011,(19). 欢迎投稿到小编邮箱zhaoying@yxj.org.cn 稿费:100~1000元 小编微信:zhaoy880805
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