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腰疝的诊治及手术体会
孙桂森,张志斌,顾建华,郭仁德,谷川天津市第一中心医院 普通外科腰疝是一种临床比较罕见的腹后外侧壁疝,常见于年老体形消瘦的男性患者。可能由于腰背部肌肉先天发育异常、腹部外伤、腰背部手术及其他非外伤性因素所致。可从腰上三角(Grynfeltt-Lesshaft三角)及腰下三角(Petit三角)突出,以腰上三角突出为主,腰疝一般基底较宽,嵌顿绞窄者不多,约10%[1]。对腰疝的诊治意见尚不一致,国内外文献鲜有报道。我院1999年1月至2009 年3月10年间收治腰疝患者6例,现报告如下经治的6例腰疝病人临床资料,对其发病因素、临床表现、诊治方法进行回顾性研究分析,报道如下。临床资料1.一般资料:本组6例腰疝患者,其中男4例,女2例;年龄47~75岁,平均年龄(60.3±12.5)岁;病史1~50年,平均(12.8±22.3)年。其中1例入院前3个月行左侧肾上腺肿瘤切除,其他5例均为非创伤性因素所致。合并长期支气管炎病史者1例。6例均可见腰背部可复性肿物(图1),大小为5cm×3cm×3cm~10cm×8cm×8cm,2例临床确诊,4例CT或彩超确诊,CT示局部肌层缺损,疝囊内可见肠管影或脂肪组织(图2)。2.方法:本组1例由于种种原因不愿手术,采用弹性绷带捆束腰部,5例行手术治疗。侧卧位,患侧向上,腰部垫高,使髂嵴与肋弓下缘尽量拉开,以便显露疝囊。2例腰上三角疝选择平行于12肋下缘斜切口;1例手术后腰上三角疝选择原手术切口(11、12肋间),2例腰下三角疝选择髂嵴上2cm斜切口。打开疝囊后,见到淡黄色脂肪组织或肠管,仔细检查肠管有无绞窄,还纳肠管或脂肪组织至腹腔,术中根据情况切除或部分切除脂肪组织及疝囊,间断缝合疝囊。检查腹横筋膜有无缺损。用腹横肌筋膜、腰背筋膜、腰部肌肉修补1例,聚丙烯补片修补4例(善释补片1例,Bard平片1例,Bard改良Kugel 补片2例,法国通用星型补片1例)。本组其中1例疝环约1.5cm*1.5cm,疝环周围肌肉健全,将补片贴于疝环周围肌肉、筋膜表面,间断缝合固定。其中4例疝环较大,大小为3cm*3cm~4cm*5cm,且疝环周围肌肉薄弱,于疝环周围潜行分离肌肉与腹膜外脂肪组织,充分游离腹膜外间隙,创建略大于改良Kugel疝补片或通用星型补片的解剖间隙,将补片置入该间隙内(sublay),两侧牵引带分别同周围肌肉或筋膜固定,再将另一聚丙烯平片置于疝环表面(onlay),同周围肌肉缝合固定。术中创面彻底止血,补片上方放置负压吸引,术后预防性应用抗生素不超过48h,负压吸引量少于5ml后拔除。3.结果:本组6例,1例非手术患者住院观察2d后顺利出院,5例手术患者均手术成功,术后第2天即下地活动,术后5天出院。本组患者均获得随访,随访时间为6~24个月,平均(15.6±6.8)月。 1例手术患者于术后4个月出现伤口间断排线头再次入院,入院后给予伤口清创、清洁换药后,愈合良好出院。未用补片修补者术后出现明显的牵拉疼痛感,其他4例补片修补者术后局部未出现明显的异物感及疼痛感,5例均未见复发。讨论1.腰疝的解剖特点及发病因素 腰疝分上、下腰疝,经腰上三角(grynfeltt—lesshaft)突出的为上腰疝,经腰下三角(petit)突出的为下腰疝。腰上三角为背阔肌和后下锯肌覆盖,上方为第12肋和下后锯肌下缘,外界为腹内斜肌后缘,内界为骶棘肌前缘,基底为腹横肌腱膜。此三角区最大的薄弱点在它的上方(12肋的下方),因该处只有腹横筋膜而没有背阔肌覆盖;故腰疝大多发生于此;本组6例病人中就有4例经腰上三角突出。腰下三角内界为背阔肌前缘,外界为腹外斜肌后缘,下界为髂脊。由于腰上三角底部只有一层筋膜 ,而腰下三角底部还有腹内斜肌保护 ,因此临床上腰上三角疝发生率远远高于腰下三角疝。本组有2例病人为下腰疝。2.病因及分类 腰疝可分为先天性和后天性两类 。先天性腰疝常常为胚胎时期腰背肌或筋膜发育不良而引起;后天性腰疝又分为原发性和创伤性腰疝。婴幼儿常由于先天性因素所致,常为胚胎时期腰背肌或筋膜发育不良而引起;一般情况下成人不容易发生腰疝 ,这是因为在腰背部的肌肉一般都比较粗大,而且有特别发达的腰背深层固有筋膜包绕,又有增强腹腰壁的腰大肌 ,使腰背部形成一个强有力防卫屏障。但当腰背肌或其筋膜出现病变时,如腰三角区的肌肉、筋膜或韧带的外伤 、劳损、风湿、病毒或细菌感染引起慢性肌纤维炎、肌肉筋膜炎,使其韧性降低而脆性增加,或由于外伤、手术引起肌肉受损,肌肉断裂或缺损所致;或是年老体弱的病人或有全身消耗性疾病如糖尿病、结核病或长期营养不良等 。损伤的腰背肌肉、韧带、筋膜等软组织受到长期被动的牵引和长时间的连续收缩,造成缺血缺氧,局部出现微循环障碍。腰背部强大的防卫屏障受到了破坏 ,使腹腔内容物在腹压突然增大(咳嗽、大小便等)的情况下,穿过筋膜、肌肉向外突出而形成了腰疝。原发性腰疝的高危因素,包括年龄、肥胖、极度瘦弱、慢性消耗性疾病、肌萎缩、过度减肥 、慢性支气管炎及剧烈的活动。创伤性腰疝包括外伤性及医源性腰疝。医源性腰疝主要指经腰部斜切口入路的手术后发生的腰疝 。兰俊[2]等认为,腰上三角本身为解剖学薄弱区,若切口的后端通过腰上三角 ,且手术中切开背阔肌、下后锯肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌,会使腰上三角更加薄弱。另有报道等认为,腰部切口疝最重要的原因是肋下神经的损伤导致腹壁肌肉的萎缩。3.腰疝的诊断和鉴别诊断 虽然腰疝的诊断并不困难 ,一般根据病史、临床症状和体征多能作出诊断。由于腰疝临床较少见 ,因而认识不足。本文的1例就曾误诊为巨大脂肪瘤 。腰疝典型的临床表现为腰上下三角区出现半球形的肿块 ,伴不同程度的疼痛不适,肿块边界清 ,质软 ,轻压即可消失 。另外,多可扪及组织缺损或有裂隙。此时可行B超及CT或MRI检查,可发现肿块为软组织,部分于腹腔内,也可以为部分肠腔征像,又可发现部分肌肉之间有缺损,多能明确诊断;本组有4例就是这种情况。在询问病史时应注意患者有无腰部外伤史及腰部手术史 。腰疝较小时,多可明确是自腰上三角或腰下三角疝出。腰疝需要和腰椎结核引起的寒性脓肿、肾周脓肿 、血管瘤等相鉴别 。寒性脓肿者多有消瘦、低热及腰背部疼痛等状,肿块较大时有波动感。彩超检查可发现肿块内有液暗区或肿块内质地不均匀,CT或MRI检查可以发现腰椎破坏。肾周脓肿者多有发热,肾区叩击痛(+)。彩超检可发现肿块位于肾周间隙内和肾脏关系密切,穿刺可抽脓性液体。血管瘤的病人,肿块多不能消失,用彩超检查发现肿块内有血流信号,用增强CT检查多可明确诊断。其中CT或MRI对辅助诊断腰疝有大的价值,不仅能显示腰背肌缺损的部位、范围,还能提疝内容物的性质。4.腰疝的治疗 腰疝多主张手术治疗,一般症状较轻,病情较缓,故可择期手术。一旦腰疝发生嵌顿绞窄,出现肠梗阻,需急诊手术治疗。如病人一般情况较差,疝囊较小或症状不明显时,可用疝带支托或用弹性绷带捆柬腰部,但这只能改善症状,不能完全治愈。手术方式可分为两大类,一种是自体组织修补:高位结扎疝囊后,修复腹横筋膜和膜背部肌肉筋膜,将腰背肌肉作叠瓦状缝合加强后壁。本组1例采用此法,操作简单,损伤小,适用于疝囊较小及腰背部肌肉健全者。疝囊较大者在腰上三角区可利用背阔肌筋膜向外侧翻转缝补缺损,在腰下三角区可将带蒂的臀大、中肌筋膜和阔筋膜瓣自髂嵴向上翻转缝补缺损;但对病人损伤较大,较少采用。另一种是采用人工合成材料(聚丙烯网片)修补:可将补片贴于背阔肌及腹内斜肌筋膜上(肌前修补法Onlay),间断缝合固定。腰上三角疝取 12 肋下缘平行切口 ,腰下三角疝取髂嵴上斜切口。在腰三角缺损内常可见到突出有淡黄色脂肪疝块。环形切开腹横肌筋膜,分离突出的脂肪块并将其切除。由于疝囊非常菲薄,要非常小心以免撕破疝囊。如疝内容物为结肠或嵌顿的小肠时 ,切开疝囊时不要损伤肠管,将疝囊分离至根部后行高位结扎。修补缺损区可采取以下方法:高位结扎疝囊后,将腹横肌筋膜作重叠缝合 ,并利用腰背部肌肉叠瓦状缝合或将肌肉直接拉拢缝合,封闭疝缺损区。如果腰疝较大而其附近腹横肌筋膜或腰背肌筋膜、肌肉薄弱时可利用聚丙烯网片修补疝缺损区。做法是将网片置于腹膜和腹膜外脂肪的浅面,用 3 - 0 Proline 线将网片与周围的腹横筋膜做间断缝合固定,然后再将外层肌肉与网片作间断缝合,进一步加强后壁。合并小肠坏死的病例,行肠切除吻合术后 ,清洗手术区域后修补。所有病例术后常规应用抗生素。本组有l例是自体组织修补,4例采用无张力疝修补法。无张力疝修补法即修复了疝环,又加强了后壁,起到后腹壁加强巩固作用。适用于疝囊较大而其附近腹横肌筋膜或腰背肌筋膜、肌肉薄弱者。周学鲁[3]报道提出根据疝环的直径大小对腰疝的分型。分为 Ⅲ型 , Ⅰ型疝环直径为 4 cm以下 ;4~6 cm为 Ⅱ 型 ;疝环大于7 cm为 Ⅲ 型。值得借鉴。然后根据此分型,我们认为选择不同的手术方法修补:Ⅰ型可采用腰背筋膜或腰背肌肉作叠瓦状缝合;Ⅱ 型可根据腰背筋膜肌肉情况选择,如筋膜肌肉比较强壮,可用法国星型补片、Bard- kugel、改良kugel或聚丙烯平片行法Sublay(腹膜外修补法);Ⅲ型、周围缺损明显组织结构薄弱的Ⅱ型,我们建议采用Sublay(腹膜外修补法)+Onlay(肌前修补法)联合使用人工合成材料修补疝环缺损区,然后再将附近的肌肉与补片间断覆盖缝合 ,即修复了疝环 ,又加强了后壁 ,达到疝修补的原则。采用Bard-kugel疝修补网织片治疗腰疝不失为一种较好的方法:这种方法补片面积相对较大,其覆盖区域范围较广;其有一记忆弹力圈,使整个补片的边缘具有较大韧性,有助于展开保持原状,并使补片与腹横筋膜紧密相贴,在手术时可采用较小切口,将卷曲的Bard Kugel疝修补网织片送至修补位置后利用记忆弹力圈的弹性,补片能很容易自行打开、铺平。因此,具体采取哪一种术式最合适,根据腰疝的大小、腰背肌及肌筋膜等情况而定。根据笔者经验,腰疝的修补与切口疝、腹股沟疝修补的原则是一致的,就是越接近腹膜的修补越牢固,因此我们提倡Sublay(腹膜外修补法);但对于腰疝疝环周围肌肉、筋膜比较薄弱的病例,我们建议采用Sublay(腹膜外修补法)+Onlay(肌前修补法),即堵住了疝环这个“门”,又加强疝环周围薄弱的肌肉、筋膜这道“墙”,可有效的减少术后疝的复发;另外,我们体会,腰疝的手术中应该像治疗滑疝一样小心,避免在分离疝囊时损伤疝囊周围腹膜外的脏器,如肾、结肠等。同时在下腰疝术中避免对髂腹下神经、髂腹股沟神经的损伤。腰疝术后均常规应用抗生素预防感染。腰疝复发常见于术后3个月至2年。和其他腹外疝一样,与切口的选择,缝合技术,切口感染,腹内压增高有关,故术后要积极治疗与腹内压增高相关的原发病,避免复发。总之,腰疝是一种比较少见的腹外疝,根据本组6例病人的诊治经验,认为腰疝的诊断以临床表现为主,CT或MRI检查是较好的辅助治疗方法。腰疝以手术治疗为主,尤其应用人工合成材料无张力修补方法,可以减少术后复发,提高手术效果。由于我们的病例不多,经验需不断积累。但随着外科技术和新材料的发展以及病例数的不断增加,相信腰疝的治疗水平和认识将有更大的提高。参考文献[1] 吴阶平,裘法祖.主编.黄家驷外科学[M].第 6 版.北京:人民卫生出版社,2005:922-923.[2] 兰俊,陈其昕.腰椎骨折前路手术导致腰疝3例[J].中国骨伤,2006,19(10):634.[3] 周学鲁.腰疝的诊断与外科治疗[J].中国中西医结合外科杂志,2005,11(3):195-197.作者简介:天津市第一中心医院 普通外科 主任医师