梁晓春
主任医师 教授
中西医结合学系主任
中医科吴群励
主任医师 副教授
科主任
中医科董振华
主任医师 教授
4.8
中医科田国庆
主任医师 教授
3.9
中医科杨瑞平
副主任医师 副教授
3.9
中医科张孟仁
主任医师 教授
3.8
中医科郝伟欣
主任医师 教授
3.8
中医科王庆民
主任医师 教授
3.8
中医科朴元林
主任医师 副教授
3.7
中医科张晓阳
主任医师 教授
3.7
尹德海
副主任医师 副教授
3.7
中医科屈岭
副主任医师 副教授
3.7
中医科钱自奋
主任医师 教授
3.7
中医科郭赛珊
主任医师 教授
3.7
中医科徐慧媛
主任医师 教授
3.7
中医科齐贺斌
主任医师 副教授
3.6
中医科王景
副主任医师 讲师
3.6
中医科刘晋河
副主任医师 副教授
3.6
中医科宣磊
副主任医师 副教授
3.6
中医科杨丹
副主任医师
3.6
孙青
副主任医师
3.6
中医科景光婵
主治医师
3.6
中医科崔雅忠
主治医师
3.6
中医科苏江
主治医师
3.6
中医科王香定
主治医师
3.6
中医科刘奕
主治医师
3.6
中医科张倩
主治医师 讲师
3.6
中医科张亚敏
主治医师
3.6
中医科史晓虎
主治医师
3.6
中医科石玥
主治医师
3.6
贾一凡
医师
3.5
中医科刘伟
主治医师
3.2
中医科杨莹骊
3.1
中医科江澜
医师
3.1
中医科谢骏
医师
3.1
中医科张琼琼
医师
3.1
民以食为天,食以养为先,饮食调养对干燥综合征的治疗有着重要的辅助作用,并有助于临床症状的缓解。一般认为,干燥综合征既然属于中医的燥证、燥痹范畴,临床常见口干、眼干、鼻干、皮肤干燥等阴虚津亏的证候,根据“燥则濡之”、“燥者润之”的原则,饮食应该以甘寒、甘平濡润等食品为主,其实并不尽然。由于患者的体质有强弱,正气有虚实、地域有南北、证候也有阴阳寒热的不同,因此饮食也要做到辨证用膳。中医历来强调“药食同源”,就是说药物与食物的关系非常密切。许多药物都是古人在寻找食物过程中发现的,有的食物则是在食用时发现其治疗作用的。因此,其中很大一部分既是食物,也是药物,可以充饥,也可以治病。如五谷杂粮、蔬菜水果、肉类海产等,数不胜数,都具有中草药“性味”的特点。中药的“性味”是指药物四气和五味。四气即寒、热、温、凉,就是说治疗热性病要选用寒凉性的药物,治疗寒性病要选用温热性的药物。为了配合治疗,增强疗效,对食物也要作相应的选择。如凡属寒、凉性质的食物,食后可清热、泄火甚或解毒,如夏时食绿豆汤可清热下火;凡属热性或温性的食物,食后能温中、补虚、除寒,如冬天吃羊肉、狗肉等可祛寒等。五味就是辛、甘、酸、苦、咸五种不同的味:味辛的多能发散;味甘的多能补益;味苦的多能清热;味酸的多能收敛;味咸的多能通下。食物也是如此,例如生姜和葱性味辛温,可以发散风寒治疗风寒感冒;米类、谷类、山药、甘薯性味甘平或甘温,可以补益脾胃治疗食少消瘦;苦瓜性味苦寒,炒菜或佐餐食用,有清热、明目、解毒的功效。早在两千年前的内经时代,中医就有了“药补不如食补”认识,如《素问·脏气法时论》提出:“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气。”这些饮食调养的基本准则延用至今,仍在有效地指导着临床实践。干燥综合征的饮食调养要根据患者的体质或辨证类型进行选择:1.辨证选择食物1.1阴虚内燥临床最为多见,平素常有口干思饮、体形消瘦、手足心热、潮热盗汗、皮肤干燥、大便干燥、舌红少苔或干燥无苔等。首先要注意补充水分,多喝水、粥、牛奶、豆浆等。保证每日足够的水分摄入非常重要,每天的补水量应达到2000mL~2400mL,可以早上起床先喝700mL水。口舌干燥者可以常含话梅、藏青果等,或常饮酸梅汁、柠檬汁等生津解渴饮料,但切忌过酸。或经常用白沙参、石斛、麦冬、白菊花、金银花、甘草等代茶饮。饮食宜清淡,滋阴与清热兼顾。食物如大米、小麦、玉米、莲子、鸭肉、绿豆、豌豆、海参等;多吃富含汁液的新鲜瓜果、蔬菜或甘寒、咸寒类养阴生津润燥的食物,保证大便通畅。如鲜梨、桑椹、甘蔗、香蕉、甜橙、西瓜、莲藕、荸荠、萝卜、丝瓜、黄瓜、冬瓜、芹菜、淡菜等甘寒生津之品。少食或不食辛辣、香燥、温热之品,如酒、茶、咖啡、羊肉、狗肉、鹿肉,以及生姜、生葱、生蒜、辣椒、胡椒、花椒、韭菜、香椿、茴香等辛辣刺激性食物。忌食各类油炸煎烤、助热上火的食物,以防加重干燥症状。吃补药时不宜吃鹿茸、肉桂、人参、当归、大枣、龙眼肉、肉苁蓉等一类温燥补品,多吃如银耳、山药、海参、甲鱼、燕窝、蜂蜜等滋阴清热生津的食物。1.2气阴两虚平素可见乏力、不耐劳累、易感冒、口舌干燥、纳差食少、心慌气短、舌体胖大少苔等。应给予性质平和而容易消化的食物,适当进补。宜以性味甘平,不寒不热,不腻不燥,补性平和缓慢的药物,一般不容易出现补之不当的偏差,如西洋参、山药、薏苡仁、芡实、莲子、芝麻、银耳、茯苓、百合等药。避免食用过于滋腻、难消化、加工食物(含化学添加物)或生冷苦寒、辛辣燥热等寒热偏性明显的食物。忌食辛辣、高粱厚味及鱼虾、海鲜之品。1.3阳虚内寒平素证见面色苍白、神疲嗜睡、手足不温、食欲不振、大便稀溏、小便清长等,饮食宜给予易于消化、热量较高、性味温热的食物以温补阳气。如糯米、粳米、面粉、黑豆、豌豆、黄酒、醋等;瓜菜宜吃生姜、大葱、洋葱、大蒜、韭菜、芥子、胡椒、胡萝卜、香菜等;水果宜吃桂圆、荔枝、栗子、石榴、杨梅、木瓜、橄榄、李子等;肉蛋类可选鸡肉、羊肉、狗肉、鹿肉、黄鳝、草鱼、牛奶、鸡蛋、鹌鹑蛋等。忌性寒生冷、高脂肪的食物,尤其少吃生冷瓜果类食物及冷饮。1.4湿热体质平素感觉口渴但不多饮,口臭纳差,口中粘腻,头身重裹,胸闷腹胀,大便不爽,尿黄不畅,舌质红,舌苔厚腻等。饮食宜清淡,适当饮用低脂牛奶、绿茶等。多吃甘寒、甘平等有助于清热化湿的食物,如薏苡仁、莲子、茯苓、红小豆、蚕豆、绿豆、银耳、牛奶、等;新鲜蔬果宜食冬瓜、丝瓜、葫芦、苦瓜、黄瓜、西瓜、白菜、芹菜、卷心菜、莲藕、黄花菜、芥蓝、莴苣、空心菜、生梨、西瓜、香蕉、柠檬、猕猴桃等;肉类包括鸭肉、甲鱼、鲫鱼、鲤鱼等。忌食辛辣厚味,如生姜、大葱、大蒜、辣椒、胡椒、芥末等;荔枝、芒果、包菜等温热果蔬。羊肉、牛肉、狗肉、鹿肉等温热食物也要少吃。避免油炸食物和油腻厚味,如动物内脏、糕点、可乐、奶油、冰淇淋、炒干货、巧克力、各种酱菜等。严格禁酒,因酒性辛热,最易耗津。干燥综合征患者正确对待饮食宜忌的同时,亦不可忌口太严,如忌口太严,经年累月,反而影响营养的吸收,于病情不利。总之,食物要新鲜,荤素搭配,少食多餐,饮食以适合口味为宜,并保证充足的营养。2.三因制宜、安排饮食三因制宜即因人、因时、因地制宜的原则。因人制宜是指根据不同的人群采取不同的食疗方法,如不同年龄、不同性别、不同体质、不同疾病等的人群需要采用不同的食物进行治疗,如上所述。因时制宜是指在不同的季节,随着气候的变化,饮食调理也要有所更变。 《饮膳正要》指出:“春气温宜食麦以凉之,夏气热宜食菽以寒之,秋气燥宜食麻以润其燥,冬气寒宜食黍以治其寒”。一般讲,春天阳气生发,万物萌生,饮食宜清淡,避免过食油腻,辛辣等生火助阳之品,此时宜用新鲜蔬菜、豆腐、绿豆芽、青豆等;夏季阳气隆盛,气候炎热,多雨,暑热夹湿,热能伤阴耗气,应饮食应以补气养阴,清热祛暑为好。少食辛甘燥烈食品以免伤阴,多食绿豆、西瓜、甘蔗、瘦肉、冬瓜、黄瓜等;秋季阳气收敛,燥气袭人,此时口咽、皮肤等均易感干燥,易引起燥咳。宜少食辛燥之品,多食芝麻、蜂蜜、萝卜、银耳、菠菜等清肺降气,生津润燥,适当增用奶、蛋、鱼肉等补养食品;冬季阳气潜藏,气候寒冷,寒气太甚可伤人之阳气,宜食羊肉、牛肉、狗肉等温补之品以固护阳气。因地制宜是指由于人们所处地理位置、环境的不同,饮食也存在着一定差异性。如生活在北方的人,气候寒冷,寒易伤人阳气,故冬季进补时,应多吃一些温热的食品如羊肉、狗肉以温阳祛寒;而生活在南方的人,气候多热潮湿,湿则伤脾,故应多食用一些清热利湿健脾的食物如薏仁、山药、扁豆、莲子等。生活在潮湿环境的人或水上作业者,多有湿邪内侵,食养时必须佐以辛辣食物以利于除湿;生活在干燥环境的人可适量吃一些多汁滋润的食物以利于润燥。3. 推荐几类适宜干燥综合征的常用食物3.1粮食类:小麦、小米、大米、薏苡仁等均性味甘平或甘寒,补益脾胃,滋阴养胃,清热除烦,营养丰富,适宜长期食用。如薏苡仁,性味甘淡微寒,有健脾、补肺、清热、利湿的作用。薏苡仁煮粥食用,其所含蛋白质远比米、面为高,易消化吸收,对减轻胃肠负担、增强体质有益,凡脾虚不运,水湿肿满,心烦消渴,大便溏泄,皆可为滋补食疗之品。适用于干燥综合征脾胃气虚,水湿不运者。3.2蔬菜类:大白菜、芹菜、冬瓜、黄瓜、番茄、甘薯、山药、胡萝卜、莲藕等,均含有较多的维生素、微量元素、矿物质、纤维素,可以清热利水,增进食欲,缓解干燥,防治便秘等。如冬瓜,性味甘淡微寒,具有清热利水,解毒,生津的功效。药理研究冬瓜含有多种矿物质元素,其中含钾量显著高于含钠量,属典型的高钾低钠型蔬菜,对需进食低钠盐食物的肾脏病、高血压、浮肿病患者大有益处。也适于干燥综合征合并肾小管酸中毒患者的低血钾长期食用。再如甘薯,味美而甜,营养丰富。有健脾胃、强肾阴的功效。含有丰富的维生素A原和维生素C,因此患有皮肤干燥、眼睛干涩、头发干脆易脱落等症者宜适当多吃些红心甘薯。甘薯中有类似雌激素的物质,对更年期妇女保持皮肤细腻、延缓细胞衰老有一定作用。3.3水果类:梨子、苹果、香蕉、甘蔗、桑葚、乌梅、葡萄、猕猴桃等,多数性味甘寒或甘酸,均可以滋阴清热,生津止渴。酸味和甘味同时应用,符合中医有“酸甘合化为阴”理念。属于滋养食疗之佳品。如苹果,性味甘凉,甜酸可口、芳香馥郁,具有生津开胃、解暑除烦、安眠养神、润肺悦心、清痰止咳、退热解毒、益气和脾、润肠止泻等功效。苹果中含有丰富的鞣酸、苹果酸、有机酸、果胶和纤维素,有双向调节作用,故可同时治疗腹泻和便秘。苹果还具有清洁口腔的作用,据说一个苹果如果用15分钟吃完,其中的有机酸等可以把口腔中的细菌杀死,所含的细纤维可以清除牙齿间的污垢,起到保护牙齿、防止蛀牙和牙龈炎的功效。有益于干燥综合征患者唾液减少引起的龋齿发生率。再如桑椹,性味甘寒,有滋阴润燥、补益肝肾、润肠排毒的功效,为滋补强壮、养心益智佳果。凡阴虚内热,消渴口干,肠燥便秘,头晕目眩,耳鸣心悸,烦躁失眠,须发早白者皆可服用。此外,桑椹中含花青素,具有抗氧化、清除自由基、抗肿瘤的作用。桑椹还含有丰富的白藜芦醇,既可抗肿瘤,也可降低血小板聚集,是预防和治疗动脉粥样硬化、心脑血管疾病的化学预防剂。尤其对津液缺乏、口眼干燥的干燥综合征患者较为适宜。但因桑椹中含有溶血性过敏物质及透明质酸,过量食用后容易发生溶血性肠炎,少年儿童不宜多吃。脾胃虚寒泄泻者慎服。还有乌梅,性味酸、微涩温,是青梅经过加工后的药食同源制品。乌梅的酸味可刺激唾液分泌,生津止渴。常用来治疗口渴多饮的消渴以及热病口渴、咽干等。夏天可用乌梅煎汤作饮品,能去暑解渴。干燥综合征病人,宜用乌梅同冰糖煎水,自制成乌梅汤,酸甜可口,酸甘化阴,饮之尤宜。3.4肉类、海产类:此类食物不同,性味、功用也不同:凡性味甘平、甘寒,属于滋阴补益者有鸭肉、猪肉、甲鱼、牛奶等,适用于阴虚津亏有热、精血不足者食用。尤其是鸭肉,性味甘咸平,有滋阴养胃、利水消肿等功效,营养丰富,是一种滋阴清补食品,尤适于体内有热的人食用,特别是一些低烧、虚弱、食少、大便秘结和水肿的人。干燥综合征患者常用鸭肉煨汤喝,最为有益。但对中脘虚寒者,则不宜食用。凡性味甘温,益气补虚,温脾暖肾者有羊肉、牛肉、海参等,适用于脾胃虚寒,气不化津,虚劳羸瘦者食用。如羊肉能给人体带来热量,非常适合冬季食用。中医认为羊肉壮元阳、补精血、疗肺虚、益劳损,是一种良好的滋补强壮药。阳虚之人喝羊肉汤可以收到助元阳、补精血、益虚劳的温补强壮效果,干燥综合征属于阳气不足者宜在秋冬之后常食之。还有海参,性味甘咸,温,功用补肾益精,养血润燥。主治精血亏损,虚弱劳怯,阳痿梦遗,肠燥便秘,肺虚咳嗽咯血,肠风便血等。凡有久虚成痨、精血耗损,症见眩晕耳鸣、腰酸乏力、梦遗滑精、小便频数的患者,都可将海参作为滋补之品。海参中含有丰富的优质蛋白和氨基酸,其中包括人体7种必需氨基酸。所含的海参多糖能明显增加机体免疫细胞的活性,以及含有维生素和锌、铁、钙、硒、碘等人体普遍缺乏的多种微量元素,营养全面,肉质细嫩,易于消化,以滋阴润燥见长,非常适合老年人、儿童以及体质虚弱者食用。3.5其他类①燕窝:性味甘平,为高级滋补品,名贵佳肴。能养阴润燥,益气补中,凡久病体虚,羸瘦乏力,气怯食少以及老年痰喘,咳嗽咯血等均可作为食疗佳品,且燥证最宜。《本草纲目拾遗》载:“燕窝大养肺阴,化痰止嗽,补而能清,为调理虚损劳疾之圣药。一切病之由于肺虚不能清肃下行者,用此者可治之。”《本草再新》亦云:“大补元气,润肺滋阴。”体质虚弱的干燥综合征患者宜食之。但价格偏于昂贵,伪品也有,经济不宽裕者长期服用难以承受。②银耳:又称白木耳、雪耳。性味甘淡、平,具有养阴润燥、补脾开胃、益气清肠、补脑安神、美容嫩肤、延年益寿之功。特点是滋润而不腻滞,对阴虚火旺不受参茸等温补的病人是一种良好的补品。《本草再新》载:“润肺滋阴。”肺开窍于鼻,对于肺阴不足、阴虚有热、鼻干口渴的干燥综合征病人,最宜常食银耳。银耳富有天然植物性胶质,加上它的滋阴作用,长期服用可以润肤,并有祛除脸部黄褐斑、雀斑的功效。银耳是种含膳食纤维的减肥食品,它的膳食纤维可助胃肠蠕动,减少脂肪吸收。银耳既能增强人体对肿瘤的免疫力,又可增强肿瘤患者对放、化疗的耐受力。③西洋参:又名花旗参、洋参,性味甘苦微凉,既能补气养阴,又能清虚火生津。凡属气阴两伤而虚火偏盛证见咳喘痰血、虚热盗汗、口干咽燥和患热病后体虚者均有良效。《增订伪药条辨》认为:“西参滋阴降火,东参提气助火,效用相反,凡是阴虚火旺,劳嗽之人,每用真西参。”现代研究具有抗缺氧、抗疲劳、抗休克、抗应激作用,能提高人体的免疫功能。干燥综合征属气阴两虚兼火旺者,可用西洋参泡茶常饮,最为相宜。服用西洋参的同时,不宜食用萝卜,因其可以减弱参的补益作用。④枸杞子:性味甘平,可补益肝肾之阴,益精明目。适用于虚劳精亏,腰膝酸痛,视力功能下降,眩晕耳鸣等病症。枸杞子具有多种保健功效,是药食两用的食品。《本草经疏》记载枸杞子:“润而滋补,兼能退热,而专于补肾润肺,生津益气,为肝肾真阴不足,劳乏内热补益之要药。”《太平圣惠方》载有枸杞粥:枸杞子30克,粳米60克,煮粥食用,对中老年人因肝肾阴虚之头晕目眩、腰膝酸软、久视昏暗及糖尿病等,有一定效果。近代研究:枸杞子含多糖、甜菜碱、胡萝卜素、锗、锌等,具有延缓衰老、抗肿瘤、降血脂、防治脂肪肝、促进肝细胞再生的作用。干燥综合征者常以之配合菊花泡茶饮,有清肝明目的效果。
糖尿病肾病是糖尿病患者常见的慢性并发症,临床上以糖尿病患者出现蛋白尿为主要特征,然而,伴有蛋白尿的糖尿病患者在诊断为糖尿病肾病之前必须排除非糖尿病肾病(No-diabetic renal disease,NDRD)的可能性。在糖尿病伴有蛋白尿进行肾穿病理活检的患者中NDRD的比例并不低,近年国内的研究发现,糖尿病合并NDRD的病理类型中,膜性肾病(Membranous nephropathy,MN)最为常见,占NDRD的34.5-36.18%(1-3)。对于原发性膜性肾病患者,目前西医的治疗药物主要为糖皮质激素和免疫抑制剂(4),由于激素和免疫抑制剂会造成糖尿病患者血糖难以控制,使糖尿病合并膜性肾病患者治疗方案的确定较单纯膜性肾病患者更为困难(5)。中医药在治疗糖尿病合并膜性肾病上具有独特的优势,其副作用小、费用低,值得我们不断总结经验,寻找中医药治疗糖尿病合并膜性肾病的证治规律。1.糖尿病合并膜性肾病的诊断与鉴别诊断由于近年来的研究发现糖尿病伴有蛋白尿的患者膜性肾病的发生率并不低,因而临床医生应该提高对本病的认识。对于糖尿病伴有蛋白尿的患者具有以下临床特征者我们需要怀疑糖尿病合并膜性肾病的可能性(6):(1)肾病综合征、或蛋白尿突然增多;(2)老年糖尿病患者;(3)糖尿病病程小于5年;(4)无糖尿病视网膜病变。膜性肾病是一个病理诊断,临床上怀疑膜性肾病时需要肾穿病理活检才能明确诊断。但肾穿是一种有创性检查,患者及其家属对此项检查普遍存在较多顾虑,同时,糖尿病出现蛋白尿,临床特征符合糖尿病肾病者,一般临床医生对肾穿病理活检都不够积极,因而糖尿病合并膜性肾病在临床上可能常常漏诊。原发性膜性肾病是一种器官特异性自身免疫性疾病,患者循环中出现与肾小球足细胞表面自身抗原成分结合的自身抗体是导致原发性膜性肾病的关键机制。目前确认与原发性膜性肾病相关的足细胞表面抗原有两种,M型磷脂酶A2受体1(PLA2R)和1型血小板反应蛋白7A域(THSD7A),检测血清中PLA2R或THSD7A抗体有助于原发性膜性肾病的诊断。但THSD7A抗体在原发性膜性肾病患者中的阳性率低,目前较少应用于临床协助原发性膜性肾病的诊断,PLA2R抗体在原发性膜性肾病中的阳性率在50-80%之间,目前已广泛应用于原发性膜性肾病的辅助诊断。PLA2R抗体仅在原发性膜性肾病患者中出现,研究表明血清中PLA2R抗体阳性对原发性膜性肾病的诊断特异性接近100%(7),因此有学者认为,对于血清PLA2R抗体阳性的患者,可以免于进行肾穿病理活检即可诊断原发性膜性肾病(7)。对于糖尿病合并蛋白尿的患者常规的进行血清PLA2R抗体的检测不仅有助于糖尿病合并膜性肾病的识别,同时由于糖尿病患者行肾穿活检出现肾出血等相关并发症的风险较非糖尿病患者高,对于临床高度怀疑膜性肾病的患者,如果血清PLA2R抗体阳性者,可以考虑不做肾穿而按照糖尿病合并膜性肾病进行诊断和治疗。当然,我们必须提高PLA2R抗体的检测试剂和检测方法的本身的敏感性和特异性,避免假阴性和假阳性的出现。对于PLA2R抗体阴性,临床怀疑糖尿病合并膜性肾病,仍然需要进行肾穿病理活检才能诊断。2.糖尿病合并膜性肾病的中西医结合治疗膜性肾病有20-30%可以获得自然缓解,但如果患者持续大量蛋白尿,进展到肾功能衰竭的风险又很高。在KDIGO临床指南中原发性膜性肾病只有在大量蛋白尿(>4g/24小时)持续6个月且血肌酐逐渐升高大于基础值30%时才建议开始使用激素和免疫抑制剂治疗(4),但是,由于没有可靠的临床和实验室特征可以预测患者是否可能获得自然缓解,由于担心持续大量蛋白尿造成的肾功能损伤,目前临床上对于膜性肾病治疗方案的选择普遍的情况是依据医生的判断和患者对治疗的偏好来确定,即使在西方国家也并未严格遵循指南(9),一些医生趋向于较早的使用激素和免疫抑制剂治疗。然而,对于糖尿病合并原发性膜性肾病的患者,由于激素和免疫抑制剂,特别是糖皮质激素的应用会造成糖尿病患者血糖控制的恶化,同时患者的膜性肾病可能还与糖尿病性肾脏损害共存,通过激素和免疫抑制剂治疗获得缓解的可能性较低(8),因而临床上采用激素和免疫抑制剂治疗要更为慎重。应用中医药治疗糖尿病肾病合并膜性肾病具有独特的优势,不仅可以安全的缓解患者水肿等临床症状,改善患者生活质量,同时还可能减少蛋白尿、防止患者肾功能不全的发生,促进肾病的缓解,改善患者血糖的控制,值得我们不断总结经验,形成可以推广应用的糖尿病合并膜性肾病中西医结合治疗规范。根据糖尿病合并膜性肾病患者的临床表现,本病可归属于中医“消渴”、“水肿”、“尿浊”等范畴。患者以水肿、尿泡沫增多为主要临床表现,中医病机上先天禀赋不足,肾气亏虚是本病的发病的基础,水肿的形成以肺、脾、肾三脏关系最为密切,临床患者多为本虚标实之证,本虚以气阴两虚最为多见,脾肾阳虚或阴虚水停也可见到。标实以水湿、湿热、瘀血为主,其中瘀血阻络贯穿于本病的始终。另外,风邪束表、肺气不宣而致水肿加重的情况临床也常常可见。常用于治疗糖尿病合并膜性肾病的方剂有参芪地黄汤、玉屏风散、当归补血汤、水陆二仙丹、猪苓汤、五苓散、实脾饮、真武汤等。临床上气阴两虚、瘀血内阻、水湿内停证型的患者最为多见,这一证型患者一般血糖控制良好、轻中度的水肿、肾功能正常,我们临床应用的基本处方为:生黄芪30、党参15、生地黄10、玄参10、生芡实30、金樱子30、水蛭6、当归10、川芎10、益母草30、大腹皮20,生甘草6。若患者疲乏明显、易感冒,表现为肺脾气虚、瘀血内阻、水湿内停证型,则可以玉屏风散为基础组方,我们常用的基本方为:生黄芪30、生白术15、防风10、金银花15、川芎10、水蛭6、当归10、益母草30、生甘草6。如果患者有大便粘滞或干结、腹胀痞满、舌苔黄腻等湿热内阻之证,则可在处方中加入土茯苓、土大黄、白花蛇舌草等。若患者表现为浮肿明显、口渴欲饮、心烦眠差、小便不利、舌红少苔,为阴虚水停之证,则可用猪苓汤加味治疗。若患者尿少水肿明显、畏寒怕冷、面白虚浮,舌淡胖大,为阳虚水泛之证,此型患者多见于已经出现肾功能不全者,可用实脾饮或真武汤加减治疗。对于糖尿病合并膜性肾病患者如果持续大量蛋白尿6个月以上,且肾功能有下降趋势者,也并非绝对禁忌使用激素和免疫抑制剂,但必须密切观察,评估疗效与药物副作用。使用激素治疗的患者,为了较好的控制血糖,血糖控制方案都应改为胰岛素治疗,根据血糖监测情况,个体化的调整胰岛素用法和用量。另外,我们在临床上采用单纯的雷公藤多甙治疗糖尿病合并膜性肾病,初步的观察结果提示其可以使患者获得完全缓解或部分缓解,由于雷公藤多甙对糖代谢无明显影响,因而,应用雷公藤多甙治疗糖尿病合并膜性肾病可能具有独特的优势,值得今后进行规范的临床研究。3.结语糖尿病患者出现蛋白尿临床上应该考虑糖尿病合并膜性肾病的可能,虽然目前糖尿病合并膜性肾病的最终诊断需要肾穿病理活检,但随着PLA2R等原发性膜性肾病特异性血清抗体检测的普遍开展及其检测技术的成熟,可能通过血清学检测就能对糖尿病合并膜性肾病进行最终诊断而免于有创性的肾穿病理活检。由于糖尿病合并膜性肾病的肾脏预后个体差异很大,部分患者可以自然缓解,而许多持续大量蛋白尿的患者最终会进展到肾功能衰竭,同时目前又缺乏可靠的对糖尿病合并膜性肾病患者肾脏预后进行判断的方法,因而,临床医生对其治疗方案的选择上大多是基于个人经验,没有公认的治疗规范可依。我们认为,对于糖尿病合并膜性肾病的患者,由于激素或免疫抑制剂会造成糖尿病血糖控制的恶化,且此类病人对激素和免疫抑制剂的响应性较低,因而糖尿病合并膜性肾病患者应该首先选择中医药的治疗,选择激素和免疫抑制剂治疗应该谨慎。当然,目前关于中医药治疗糖尿病合并膜性肾病的有效性和安全性问题还缺乏高质量的随机对照临床研究,这项工作还需要国内肾脏病学界通力合作,不断努力,以期形成具有中国特色的糖尿病合并膜性肾病的治疗规范。1.Fan JZ,Wang R.Non-diabetic renal diseases in patients with type 2 diabetes:A single center study.Intern Med J.2018;48(4):451-4562.徐静,胡晓帆,黄威,沈平雁,张文,任红,李晓,王伟铭,陈楠,潘晓霞.糖尿病肾病与伴糖尿病的非糖尿病肾脏疾病患者临床病理特征分析.中华内科杂志,2017;56(12):924-929.3.Dong Z,Wang Y,Qiu Q,Zhang X,Zhang L,Wu J,Wei R,Zhu H,Cai G,Sun X,Chen X.Clinical predictors differentiating non-diabetic renal diseases from diabetic nephropathy in a large population of type 2 diabetes patients.Diabetes Res Clin Pract.2016;121:112-118.doi:10.1016/j.diabres.2016.09.005.4.Beck L,Bomback AS,Choi MJ,Holzman LB,Langford C,Mariani LH,Somers MJ,Trachtman H,Waldman M.KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis.Am J Kidney Dis.2013;62(3):403-4415.Bhadauria D,Chellappan A,Kaul A,Etta P,Badri V,Kumar Sharma R,Prasad N,Gupta A,Jain M.Idiopathic membranous nephropathy in patients with diabetes mellitus:a diagnostic and therapeutic quandary.Clin Kidney J.2018;11(1):46-50。6.谢怀娅,文煜冰,刘炳岩,叶葳,叶文玲,蔡建芳,李航,李雪梅,李学旺.2型糖尿病合并特发性膜性肾病与糖尿病肾病的临床表现及预后比较.中华肾脏病杂志,2017;33(3):169-173.7.De Vriese AS,Glassock RJ,Nath KA,Sethi S,Fervenza FC.A Proposal for a Serology-Based Approach to Membranous Nephropathy.J Am Soc Nephrol.2017;28(2):421–430,2017.doi:10.1681/ASN.20160707768.Bhadauria D,Chellappan A,Kaul A,Etta P,Badri V,Kumar Sharma R,Prasad N,Gupta A,Jain M.Idiopathic membranous nephropathy in patients with diabetes mellitus:a diagnostic and therapeutic quandary!Clin Kidney J.2018;11(1):46-50.doi:10.1093/ckj/sfx055.9 Alfaadhel T,Cattran D.Management of Membranous Nephropathy in Western Countries.Kidney Dis(Basel).2015;1(2):126-37.doi:10.1159/000437287.
“咽痒咳嗽”是目前临床常见的一种咳嗽类型,突出特点为:咳嗽因咽痒而发,先痒后咳,咳后痒减。遇异味、油烟、灰尘、冷空气、讲话、进食等都可能诱发。主要为干咳、或有少量粘痰。近年来,该病有逐渐增加的趋势,几
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