食道胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化病人最为严重的高致死的并发症。患者能否得到规范系统的治疗是决定预后的关键因素。在我的临床工作中,往往遇到一些患者朋友,过分依赖内镜硬化剂注射治疗,希望通过内镜治疗完全消除静脉曲张,预防再次出血,但是多数患者经过内镜治疗后,仍然反反复复出血,并且合并吞咽哽噎感等情况,花费了不少的医疗费,却自感十分无奈,甚至失去了对疾病治疗的信心。其实,现代医学发展到今天,任何一种顽疾通过多学科综合诊治,往往都能够得到满意的治疗效果。肝硬化门脉高压食道胃底曲张静脉破裂出血也不例外,这一疾病的基础在于肝硬化,只是当肝硬化发展到肝内门脉血流的通畅性受到影响和阻碍的情况下,才会发生门脉高压,继而引起食道胃底曲张静脉甚至破裂出血。因此治疗的基础人仍然在于肝硬化病情的控制和肝功能情况的稳定,比如对于乙肝后肝硬化,核苷酸类抗病毒治疗控制病毒复制,改善肝细胞炎症状态,能够有效降低门脉压力,对于预防食道静脉曲张具有积极的治疗作用,这就是所谓的一级预防措施。也就是说对于有慢性肝炎、肝纤维化的病人如何预防门脉高压食道胃底静脉曲张的发生。一旦发生了食道胃底静脉曲张,该怎么办?这可能是大家最为关注的问题,其实也不用害怕,对于内镜下轻中度食道胃底静脉曲张,其破裂出血的风险并不高,在维持基础肝病治疗的同时,应该口服心得安等控制心率和心排量的药物治疗,以降低门脉压力,但这类药物的服用必须由医生评估后规范用药,自行服药有风险,大家切记!这也就是所谓的二级预防。最为严重的是发现食道胃底静脉曲张重度,伴有红色征等预示近期随时可能出血,此时需要内镜硬化剂注射或套扎治疗,此时需要强调的是需要有经验的内镜医生评估,如果连续4次内镜治疗不能达到消除曲张静脉的目的,则内镜治疗是无效治疗,需要更换其他治疗方式,比如外科手术治疗,TIPS内支架介入治疗等。这也就是所谓的三级预防。任何一种治疗方式,并不是万能的,必须在疾病的不同阶段采用适宜的治疗方式才能取得最好的治疗效果。本文系张珂医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
食管胃底静脉曲张破裂大出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症,但治疗却十分棘手。借助于现代科技尤其是现代医学技术的进步,为这一顽疾的治疗不断带来新的希望。内镜设备和技术的进步与发展,将肝硬化门脉高压上消化道大出血引入了“微创”的新途径。毋容置疑的是,内镜下曲张血管的套扎、硬化剂注射或组织胶注射等方法,对曲张血管可以起到有效的封堵作用,是一种目前应用最为广泛的治疗方法,但是这种治疗方式,对于患者远期曲张静脉的复发出血,尤其是在肝脏功能的改善和生活质量的提高上存在较多争议。外科手术是治疗曲张静脉破裂出血最为有效的治疗方式,而手术创伤是该治疗需要为之付出的最大代价,也因此使得患者在选择治疗方式的时候,见“手术”而却步的情况屡见不鲜。外科手术通常意义上可以被划分为根治性的肝移植术以及常规的断流或分流手术。肝移植由于“病肝”的移除,从根本上解除了门脉高压的病原,自然就使得疾病得到了根治,但肝移植并不是让大众受惠的治疗方式。常规手术治疗,尤其是断流术被认为是国内肝硬化门脉高压上消化道出血治疗最为确切的手术方式,但过高的手术风险,较大的手术创伤,使得这一手术的应用受到限制。 随着腹腔镜设备、特殊手术器械的进步,尤其是腹腔镜技术的发展,目前肝硬化门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血在高水平的专科治疗中心,能够完全借助于腹腔镜实施这一手术,这使得手术创伤得到明显降低,加之腹腔镜下对细微解剖结构的清楚显露,使得手术更加精细,对于高水平的外科医生,这一手术所花费的时间要较传统开腹手术缩短1/3左右,术后患者痛苦少、恢复快,是非常值得推广的治疗方式。当然,这一手术的实施,必须在有经验的高水平专科治疗中心才能做到手术的成功与满意的远期疗效。首都医科大学附属北京地坛医院肝胆外科是国内治疗肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血最权威的治疗中心之一,我带领的团队近年来在肝硬化患者腹部外科微创手术治疗领域不懈努力,目前腹腔镜断流术已成为我们治疗肝硬化门脉高压上消化道出血的常规治疗方式,从已完成的100余例手术患者治疗过程看,的确达到了手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、近远期曲张静脉消失显著的治疗效果,这是对我和我的团队工作的最大褒奖,同时也给了我们更大的信心将这项工作继续开展好,让更多的患者受益。本文系张珂医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
急性阑尾炎是临床中最常见的腹部外科急诊,需要手术切除阑尾。阑尾炎的发病率较高,但在临床中总是遇见患者由于畏惧手术,发作阑尾炎时总是倾向于药物保守治疗,最后反反复复病情发作,甚至引起严重后果。近期有两位患者让我记忆深刻。一位女性中年患者,既往反复发作阑尾炎,均是采用保守治疗,此次急性腹痛伴有肠梗阻就诊,必须接受手术治疗,在不断劝说下终于接受了手术治疗,但术中发现阑尾占位病变,病理未粘液腺癌,手术行回盲部切除,双造瘘术,需术后3-6个月再次手术还纳造瘘肠袢。但阑尾粘液腺癌易于发生复发转移,其远期预后正在观察中。如果早期接受了阑尾切除,可能病情不至于到如此严重的地步。另外还有一位中年男性患者,腹痛10余天,检查不就医,每日以饮酒缓解疼痛,最终出现肠梗阻和腹膜炎,入院后拒绝手术,保守治疗1天后无效,症状加重,感染中毒性休克,家属要求手术,术中见阑尾根部穿孔断流,回肠末端炎性粘连成角造成梗阻,腹腔积脓,经过手术虽然病情得到了恢复,但是原本5000元能够解决的疾病,最终花费5万元,甚至差点为此失去生命,这又是何苦呢?