2型糖尿病

2 型糖尿病是最常见的糖尿病类型，本病由多种病因导致体内胰岛素相对不足，从而出现血糖水平持续升高。由于 2 型糖尿病多数发生于成年人（多发于 35 - 40 岁之后），也叫成人发病型糖尿病。本病的典型症状为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、消瘦或短期内体重减轻。如果血糖长期得不到控制，在高血糖的体内环境中，大血管、微血管、神经等都会发生病变，进而危害心脏、肾脏、眼睛等器官。

现在认为，胰岛 β 细胞功能缺陷和胰岛素抵抗是导致 2 型糖尿病发生的原因，但是引起胰岛 β 细胞功能缺陷和胰岛素抵抗的原因，尚未完全清楚。目前认为，本病的发生与遗传因素和环境因素有关。环境因素包括年龄增长、生活方式、营养过剩、体力活动不足、子宫内环境及应激、化学毒物等。

糖尿病患者典型高血糖症状为“三多一少”——多饮、多食、多尿、消瘦或短期内体重减轻。但很多早期患者常常没有任何症状或者症状较轻，因此有的人直至出现慢性并发症的症状或在常规体检中，才发现本病。

典型症状

高血糖症状：三多一少——多饮、多食、多尿，消瘦或短期内体重减轻。由于代谢异常，一些患者会出现口干、乏力、易疲劳等症状。

其他症状

由于机体代谢紊乱，2 型糖尿病患者还会出现以下症状：

• 一般表现：易疲劳、乏力、易感冒、记忆力下降、精神萎靡。
• 心血管系统：心悸、气促、心律不齐、直立性低血压等。
• 消化系统：“多食”可能加重至表现为食欲亢进、特别易饥饿，但是疾病加重时消化道功能紊乱，反而出现食欲减退、恶心、腹胀。
• 心理症状：多数患者有情绪不稳、焦虑、抑郁，还可能出现失眠、多梦、易惊醒等症状。

并发症

若血糖水平始终高于目标范围并持续较长时间，则可使身体多个部位出现损伤，引起并发症。

糖尿病并发症有：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、动脉粥样硬化、糖尿病皮肤病变、感染、糖尿病足等。

• 改善不良的生活方式：如久坐不动、缺乏体育锻炼、摄入热量过多、肥胖等。
• 高风险人群要定期监测血糖，以尽早发现、尽早治疗。
• 2 型糖尿病患者要做好血糖、血脂、血压等方面的管理，预防各种并发症的发生，延缓疾病进展。

为诊断糖尿病，医生会要求进行血糖检查和糖化血红蛋白（HbA1c）检查。而糖耐量试验是诊断 2 型糖尿病的金标准。

如果难以判断是 2 型糖尿病还是 1 型糖尿病，医生还会要求进行 C 肽检查或自身抗体检测。

• 血糖
  空腹血糖：禁食至少 8 小时后采血测定的血糖值，正常值应该 ≤6.1 mmol/L。

  餐后 2 小时血糖（OGTT 中的糖负荷后 2 小时血糖）：从吃第一口饭或者口服 75g 葡萄糖水开始计时，2 小时后采血测得的血糖值，正常值应该 ≤7.8 mmol/L。当高于 11.1 mmol/L 时则高度怀疑 2 型糖尿病。

• 糖化血红蛋白测定
  糖化血红蛋白通过抽取静脉血测定，是反映过去 2 - 3 个月血糖水平的指标，是糖尿病血糖控制的重要指标。

• 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）
  OGTT 一般是诊断糖尿病的金标准，也是判断胰岛功能的重要方法。当血糖高于正常范围而又没达到糖尿病诊断标准时，需进行 OGTT。但是高度怀疑 1 型糖尿病的患者，尤其是儿童和青少年，需在医护人员的指导和监测下进行。

  口服葡萄糖耐量试验方法为：空腹 8 小时，成人口服 75 克无水葡萄糖，溶解到 250 - 300 毫升水中，5 - 10 分钟喝完，检测空腹时及服糖后半小时、1 小时、2 小时、3 小时共 5 次的血糖情况。儿童服糖量按体重计算，总量不超过 75 克。

• 胰岛素（或 C 肽）释放试验和胰岛自身抗体测定
  有助于糖尿病分型、病情判断和后续的指导治疗。

• 尿糖和尿酮体
  有助于糖尿病分型、病情判断和后续的指导治疗。2 型糖尿病患者尿酮体阳性往往提示出现了急性代谢紊乱，若是正在治疗的患者，则提示疗效不佳。尿酮体阴性也不能排除酮症酸中毒。

• 其他
  医生可能会进行血压、血脂、尿酸以及并发症的相关检查，有利于掌握病程以及更好地用药。

糖尿病的治疗需要综合治疗，生活方式干预（饮食与运动）是糖尿病治疗的基础，若糖控制不达标（糖化血红蛋白 ≥7.0%）则需要进行药物治疗。

营养治疗

糖尿病患者的营养治疗非常重要，要做到做到定时、定量进食，并合理分配好各类营养素的比例。

运动

运动治疗非常重要，病情稳定的患者应多参加有氧运动。如患者总出现低血糖或合并感染，则不适合运动。

药物治疗

口服降糖药

• 双胍类
  代表药物：二甲双胍。

  作用与适应症：治疗 2 型糖尿病的一线药物，可以减少肝脏中葡萄糖的产生，增加身体对胰岛素的敏感性，还可以减轻体重，因而尤其适用于肥胖的患者。

  不良反应：胃肠道症状如口干、口苦、恶心、呕吐、腹泻、厌食等。

• 磺脲类
  代表药物：格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等。

  作用与适应症：可以促使身体产生更多的胰岛素。如果双胍类无法有效控制血糖，或无法耐受双胍类药物的副作用，可以考虑选用磺脲类。

  不良反应：低血糖、体重增加等。

• α-葡萄糖苷酶抑制剂
  代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。

  作用与适应症：主要适用于餐后血糖水平高的患者。

  不良反应与禁忌症：主要不良反应有腹胀、腹痛、腹泻、排气量增加等。肝硬化和消化道溃疡的患者不能使用。

• 噻唑烷二酮类
  代表药物：罗格列酮、吡格列酮。

  作用与适应症：适用于有严重胰岛素抵抗的 2 型糖尿病患者。

  不良反应：体重增加、贫血、增加心衰发生的风险等。

• 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂
  代表药物：西格列汀、沙格列汀、维格列汀等。

  作用与适应症：有助于成人 2 型糖尿病患者的血糖控制，单独使用不增加低血糖风险。

  不良反应与禁忌症：可能会导致头痛、诱发胰腺炎、咽炎和上呼吸道感染；儿童、妊娠期和哺乳期妇女不推荐使用。

• 钠-葡萄糖协同转运子-2（SGLT-2）抑制剂
  代表药物：达格列净、恩格列净、卡格列净等。

  作用与适应症：增加尿液中糖的排出，还可以减轻体重。

  不良反应与禁忌症：增加尿路感染的风险。

• GLP-1 受体激动剂及其类似物
  代表药物：艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽。

  药物作用与适应症：可以增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。适用于两种口服降糖药物联合使用仍无法控制血糖的 2 型糖尿病患者。

  不良反应与禁忌症：胃肠道症状（如恶心、呕吐等）主要见于初始治疗时，不良反应可随治疗时间延长逐渐减轻。1 型糖尿病、肾功能不全、严重胃肠道疾病患者严禁使用。

胰岛素治疗

若是通过改变生活方式和使用口服降糖药仍然不能很好地控制住血糖，或者服用药物带来较大不良影响时，则需胰岛素治疗。目前，胰岛素不能口服，只能利用注射器或胰岛素笔等装置通过皮下注射。

根据作用特点的差异，可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。

临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面，要优于人胰岛素。

胰岛素治疗时，需注意规范注射步骤、胰岛素注射器和胰岛素笔的使用方法、注射部位轮换以及针头处理。

手术治疗

肥胖的成人 2 型糖尿病尽量通过生活方式及药物治疗，但是当血糖持续控制不佳时，经过医生评估后，可以考虑代谢手术治疗，也就是常说的“减重手术”、“减肥手术”。

手术适应症：

年龄 18 - 60 岁之间、一般状况好，且体重指数（BMI）≥32.5kg/㎡，或者 27.5kg/㎡≤BMI≤32.5kg/㎡ 且无法有效控制血糖的患者。

饮食治疗的原则是：控制总热量和体重。减少食物中脂肪，尤其是饱和脂肪酸含量，增加食物纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质的所占比例合理。控制膳食总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质。维持合理体重，超重/肥胖患者减少体重的目标是在 3 - 6 个月期间体重减轻 5% - 10%。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。

• 脂肪：膳食中脂肪所提供的能量不超过总能量的 30%，饱和脂肪酸的摄入量不超过总能量的 10%。食物中胆固醇摄入量＜300mg/日。
• 碳水化合物：膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的 50% - 60%。食物中应富含膳食纤维。严格限制或避免蔗糖、葡萄糖、蜜糖及其制品（各种糖果、甜糕点、冰淇淋及含糖软饮料等）。
• 蛋白质：肾功能正常者，推荐蛋白质的摄入量占总能量的 10% - 15%，有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量＜0.8g/kg 体重/日；从 GFR（肾小球滤过率）下降起，即应实施低蛋白饮食＜0.6g/kg 体重/日，并同时补充复方酮酸制剂。
• 饮酒：推荐糖尿病患者饮酒。每日不超过 1 - 2 份标准量（一份标准量为：啤酒 350ml，红酒 150ml 或低度白酒 45ml，各约含酒精 15g）。
• 低盐饮食：无并发症时每日食盐摄入量不超过 6g；伴发肾脏疾病或高血压的患者每日食盐摄入量不超过 3g。

接受糖尿病知识教育

糖尿病一旦确诊，应学习糖尿病相关知识，包括糖尿病的一般知识、自我血糖和尿糖的监测，降糖药物的用法，不良反应的观察和处理，以及各种并发症的表现及防治等。

饮食治疗

饮食治疗是各种类型糖尿病基础治疗的首要措施。

运动

运动疗法也是糖尿病的基本治疗方法之一。应根据病人的实际情况，选择合适的运动项目，量力而行，循序渐进，贵在坚持。运动方式、强度、频率应结合患者实际情况而定。

戒烟

吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的 2 型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这是生活方式干预的重要内容之一。

病情监测

• 糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c 是评价长期控制血糖的金指标，也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。标准的 HbA1c 检测方法的正常值范围为 4% - 6%，在治疗之初建议每 3 个月检测 1 次，一旦达到治疗目标可每 3 - 6 个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c 的检测结果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制。

• 自我血糖监测：自我血糖监测是指糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用以了解血糖的控制水平和波动情况，是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。自我血糖监测的方案如下:
  因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测 4 - 7 次血糖或根据治疗需要监测血糖，直到血糖得到控制。

  仅采用生活方式干预控制血糖的患者，可根据需要有目的的通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。

  使用口服降糖药者可每周监测 2 - 4 次空腹或餐后血糖或在就诊前的一周内连续监测三天，每天监测 7 点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。

  使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：
  使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖并根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量。

  使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖并根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量和根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量。

  使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。

• 其他心血管疾病危险因子的监测和控制
  2 型糖尿病的治疗除了降糖之外，血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用也至关重要。糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括 LDL-C、TC、TG 及 HDL-C）。调脂药物者还应在用药后定期评估疗效和副作用。此外，血脂以及心、肾、神经、眼底等情况也应该一年检查一次。

其他注意事项

2 型糖尿病患者因血糖调节功能差，易伴发低血糖，须随身携带糖块或含糖量高的食物。当出现心慌、手抖、出冷汗、意识模糊等症状时，可以及时补充糖分，如果没有缓解，须立刻急诊就医。

• 运动是糖尿病患者控制血糖的重要方式。一般推荐中等强度的有氧运动（如快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动），运动时间每周至少 150 分钟。运动时以轻微出汗为宜，不宜大汗。
• 当血糖 ＞14 - 16mmol/L、明显的低血糖症或血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。
• 运动时随身携带含有碳水化合物的食物，以防发生低血糖。

• 糖尿病是一种尚不能根治但可以良好控制的疾病，运用好现在的治疗方法，绝大多数患者可以如正常人一样生活、工作。
• 糖尿病可导致严重的并发症，这些并发症可使患者丧失劳动力，甚至引起死亡。这些并发症中有的可以避免、有的可以治好、有的可以改善、有的发展相当缓慢。并发症的发生、发展和带来的后果的严重性与否，直接或间接地与糖尿病控制好坏有关。