淋巴细胞白血病

嵌合抗原受体T细胞（CAR-T细胞）是肿瘤治疗的新兴技术，通过基因工程将针对肿瘤抗原的单链可变区与共刺激分子的基因片段（CAR）整合至T细胞基因组并在T细胞上表达，CAR蛋白的胞外结构特异识别肿瘤抗原

网上盛传120万一针的抗癌药，是CAR-T（细胞免疫疗法）的一种药品，这种疗法是治疗癌症的新型免疫疗法，号称能“一针清零癌细胞”。虽然此药对某些肿瘤效果良好，但价格昂贵一般家庭负担不起。幸运的是，有很

急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）是一种较常见的白血病，常规治疗方法为化疗和造血干细胞移植，随着免疫治疗和靶向治疗的发展近几年B-ALL的治愈率不断提高。然而原发难治和复发的B-ALL（r/r B-ALL）预后差，多数病例再次通过化疗和异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）难以治愈。如何改善r/r B-ALL的预后一直是研究的热点。我院研究团队在使用CD19-22 两种CART序贯治疗、经CART缓解后桥接Allo-HSCT以及Allo-HSCT后复发采用CD19-22 CART序贯治疗等方面均取得了优异的成绩，显著改善了r/r B-ALL的预后。儿童r/r B-ALL采用续贯CD19-22 CART治疗的1年无病生存率（LFS）高达79.5%（发表于《Blood》2019年）；经CART缓解后桥接Allo-HSCT的1年总生存率（OS）达87.7%（发表于《British Journal of Haematology》2019年）；Allo-HSCT后复发采用CD19-22 CART序贯治疗的OS为87.5%，残留白血病（MRD）阴性的LFS为58.3%（2019年EBMT被选为主席会场发言并获评Best of EBMT的工作）。2019年11月15日-17日，由中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、湖北省抗癌协会血液肿瘤专业委员会主办，华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科承办的“2019临床细胞免疫治疗及造血干细胞移植大会”在美丽的江城武汉成功举办。本次大会聚焦血液病热点话题，分设造血干细胞移植论坛、细胞免疫治疗论坛、淋巴瘤/骨髓瘤论坛及多场青年论坛，众多血液肿瘤专家齐聚武汉，分享最新研究进展和临床成果。我院吴彤主任、刘双又主任和潘静主任受邀出席了本次大会，分享我院在r/r B-ALL治疗中所取得的成绩。大会现场 吴彤主任（左二）与刘双又主任（左一）、潘静主任（右一）大会合影 吴彤主任：难治/复发B-ALL采用CART缓解后桥接Allo-HSCT，1年总生存率87.7%，无病生存率73.0%r/r B-ALL预后差，挽救性化疗仅有30%能达完全缓解（CR）；挽救性Allo-HSCT的LFS仅约20%-30%。多项研究证实，CD19-CART可使70%-90%r/r B-ALL达到CR，但大多数随后复发且多为CD19阴性的复发。目前，CART缓解后桥接Allo-HSCT是否改善LFS还存在争议。吴彤主任所带领的团队对52例r/r B-ALL经CART缓解后桥接减低强度（RIC）的清髓Allo-HSCT，该组患者42.3%的病例具有预后不良的基因及染色体改变。采用上述预处理方案，所有患者均顺利植入，急性GVHD、慢性GVHD及病毒激活均显著降低，非复发死亡率仅为1.9%，1年的OS和LFS分别为87.7%和73.0%，显著改善了此类患者的预后。该研究成果被今年的EBMT选为发言并被《British Journal of Haematology》接受发表。此外，吴彤主任还分享了Allo-HSCT后复发经CART缓解后二次Allo-HSCT的临床经验。强调二次Allo-HSCT的预处理原则为适当减低强度及个体化；同时强调选择更好的供者非常重要，供者选择原则除了HLA配型适合以外，还需要造血及免疫功能正常，较少具有血液及免疫疾病遗传易感基因变异。为了减少移植后复发，针对高危患者移植后建议采用靶向药物维持治疗。目前有6例B-ALL患者Allo-HSCT后复发经CART缓解治疗后接受二次Allo-HSCT，中位随访7（5-14）月，除1例移植后4个月MRD转阳，经治疗后再次MRD转阴外，其余5例均为持续完全缓解状态。吴彤主任现场报告 刘双又主任：B-ALL移植后复发续贯CD19-22 CART治疗总体生存率为87.5%，MRD阴性的无病生存率为58.3%，中位无病生存 12.5个月刘双又主任指出，Allo-HSCT后复发的B-ALL传统治疗预后极差，需要探索新的治疗。CD19-CART治疗对r/r B-ALL效果显著，但单一靶点的CART治疗复发率仍高，很难维持长期缓解。近年来，靶向CD22的CART对r/r B-ALL也显示了良好疗效。因此，我们先后序贯使用CD19和CD22-CART治疗Allo-HSCT后复发的B-ALL，以期提高长期LFS。我们的研究显示，初次CART治疗后84.4%的患者可获得MRD阴性的CR，序贯另一种CART可显著提高LFS。中位随访10个月，24例完成序贯CD19-22 CART治疗患者的OS和MRD阴性的LFS分别为87.5%和58.3%，中位LFS为12.5个月，显著优于传统治疗，可谓取得突破性进展。因此，该项研究成果在今年的EBMT上被选为大会前六名的优秀论文摘要，并获邀在主席研讨会进行大会报告并获选Best of EBMT的工作。在今年即将召开的美国血液学年会（ASH）上，刘双又主任也将进行有关CART副作用处理的相关机制研究的口头发言。刘双又主任现场报告 潘静主任：序贯CD19-22 CART治疗非移植的儿童r/r B-ALL，1年LFS和OS分别为79.5%和92.3%潘静主任提到，最初CD19- CART对B-ALL的疗效非常显著，但1年内的复发率比较高。针对CD19-CART治疗后复发这一棘手问题，团队做了大量工作和研究创新，之后将目光转向和CD19靶点相似的CD22靶点上。我们的研究表明CD22-CART在诱导r/r B-ALL的缓解方面非常有效，并且为随后的移植提供了实现持久缓解的宝贵窗口。研究中有11例患者后续桥接移植，移植后的1年LFS达71%，该项研究成果于今天5月发表于血液学领域高水平的期刊Leukemia杂志。团队对CD22-CART的复发机制进行研究后发现，第一次回输CD22-CART细胞后，会出现CD22部分下调，而复发后二次回输CD22-CART细胞时，患者仍然可以获得CR。然而二次复发后，患者的CD22表达并未再下调，而是其体内无法检测到CART细胞以及B细胞的恢复。因此，CART细胞的持续存在是患者能够获得持续CR的重要因素。是否所有患者CART治疗缓解后都要桥接移植呢？能否能通过CART治疗达到长期缓解呢？基于临床实践，潘静主任研究了20例采用CD19-CART治疗后序贯CD22-CART治疗的儿童r/r B-ALL，结果显示1年的LFS和OS分别为79.5%和92.3%。该项研究成果已被血液学领域高水平的期刊BLOOD在线发表。潘静主任在即将举行的ASH会议上将继续分享后续研究成果，就CART治疗缓解后哪一部分患者需要进行造血干细胞移植进行口头发言。潘主任现场报告小结：三位主任的报告涵盖了CART疗法及CART联合造血干细胞移植的热点话题，通过真实世界的数据为参会嘉宾及在线观看的血液同仁展示了r/r B-ALL治疗的新策略与出色结果。与此同时，高博医疗集团北京博仁医院在治疗r/r B-ALL方面所取得的优异成绩也得到业界的认可与赞赏。北京博仁医院始终坚持临床、科研全方位发展，用学术精神引领医院发展，并不断探索新技术、新方法，力求最大程度提高治疗效果，为众多血液病患者带来生的希望。

人体血液中的细胞分为三大系统，红细胞、白细胞和血小板。白细胞是人体血液中非常重要的一类血细胞，可以分为五种类型。使用仪器或人工方法，可以对这五类细胞分别计数，称之为白细胞分类计数。五类白细胞中，中性粒细胞占50%-70%，淋巴细胞占20%-40%，单核细胞占3%-8%，嗜酸性粒细胞占1%-5%，嗜碱性粒细胞不超过1%。淋巴细胞是白细胞的一种，是由淋巴器官产生，是机体免疫应答功能的重要细胞成分。如果出现了淋巴细胞增高，多见于病毒感染、结核病、百日咳、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、淋巴细胞白血病、淋巴肉瘤等。所以如果出现了淋巴细胞数增高，建议到医院进行系统的诊治，结合血项的其他检查，骨髓性的检查，可以明确诊断。

首先要知道，血液中正常的红细胞、白细胞和血小板都是由骨髓里面的“造血干细胞”增殖分化而来的。白细胞的种类较多，有粒细胞和单核细胞（统称为髓系细胞）、还有B淋巴细胞、T淋巴细胞、NK细胞等。在正常白细胞的分化过程中，如果是淋巴细胞，就会表达淋系的标记、而关闭髓系的表达。同样，如果是髓系细胞，就会表达髓系的标记、而关闭淋系的表达。但发生白血病时，情况就不一样了，虽然是淋巴细胞白血病，也主要表达淋系的标记，但由于分化异常，淋巴细胞同时也会表达一些髓系的标记，如CD13、33、123、MPO等，这些髓系标记中，只有MPO的表达是最特异的。也就是说，如果没有MPO的表达，其他的表达不会影响急淋白血病的治疗效果。同样，在髓系白血病细胞中，也可以表达一些淋系的标记，很多标记也是不影响髓系白血病的治疗效果的，所以家长们不用太担心。* 本文系原创文章，欢迎大家转载，但请注明出处“本文引自北京儿童医院郑胡镛大夫文章”

1、孩子谷丙、谷草、总胆红素、直接胆红素一直都在正常范围内，可我发现碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶一次比一次高，这两项高不知道代表什么意思?应该如何处理呢？是药物还是饮食？碱性磷酸酶高和钙磷代谢有关，注意长期补钙、补充维生素D治疗；儿童在生理性的骨骼发育期，碱性磷酸酶活力可比正常人高1～2倍，处于生长期的青少年也可以升高。但是，碱性磷酸酶如果超过2倍正常值，需要警惕胆汁淤积性肝损伤。乳酸脱氢酶如果持续高，且明显超过正常值时，需引起警惕，因为肿瘤活动时，它的指标会偏高，注意定期做骨髓检查。2、口服维持期如果不按照基础量吃6MP，吃不够量白细胞也可以控制到2-3之间是不是也可以？医学上是以看白细胞为主，还是以药量必须吃够为主？一般来说，由于每个孩子对6MP存在明显的个体差异，我们主要是根据白细胞计数来调整药量的，也就是说尽量把白细胞控制在2-3×109/L之间，中性粒细胞在1×109/L左右。这样既到达了治疗白血病的目的，又不使白细胞抑制太低而容易发生机体感染。3、口服刚开始，很难控制很多生活上的小细节没做好，导致孩子因为发烧和痒疹停了2次6MP，口服期老是停药是不是很不好啊？多多摸索经验，减少感染，当然是尽量不中断用药为好。您已经是很细心的家长了，加油！4、维持治疗期间，我还需要定期给孩子口服磺胺么？复方新诺明（复方磺胺甲基异恶唑）——我们常简称“磺胺”。在维持化疗过程中，孩子的免疫力也非常低下，也容易患卡氏肺囊虫肺炎，一旦患上这种疾病是相当危重、甚至会有生命危险的！因此在白血病维持期间，我们也建议需要定期口服磺胺，一般每个月至少吃2轮（一轮三天）。5、维持治疗期间，孩子可以正常活动么？在维持治疗期间，可选择开阔的室外活动场所进行散步、慢跑、打羽毛球等活动，可以根据孩子的体力逐步增加活动量，以不感觉疲劳为宜。本文系吴珺医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

急淋到了维持阶段,家长们都松了口气,可以整月在家自己服药,定期回院复查了，这时候很多问题就要试着自己处理了：1.口服药物也是化疗的一部分，要认真对待，也要尽可能完整紧凑，如果遇到因血常规或肝肾功异常，不得不停药，也要等口服药物结束后再去医院进行阶段强化治疗，不要以为在家口服不重要，结果口服剂量不足同样会影响疗效；但如果停药时间过长，使骨穿腰穿的间隔太久，就需要跟医生联系后再决定了。2.服药前的查血很重要，尤其是维持阶段初期，不确定孩子对药物的反应大小，一定不可以只吃不查，有些孩子肝脏对6-MP的解毒功能比较差，一旦发生不可逆的肝肾损害就后悔莫及了。对血常规的解读可参考前面的《读懂血常规》一文。3.对于医生规定的剂量,家长们不可擅自调整,也务必出院前了解清楚。正确的服药方式是：复查血常规及肝肾功无异常后，开始口服氨甲喋呤（MTX）每周一次，共三周，6-巯基嘌呤（6-MP）每晚一次，共21天，两种药是同时开始的，有家长以为6-MP结束后再开始口服MTX，也有的家长觉得一次服的MTX太多，自己分开与6-MP一样每天口服，还有家长将两种药物搞颠倒了，该每天口服的每周吃，该每天吃的每天吃，这些做法都是不正确的，会影响治疗效果或增加身体损害，家长们一定认真对待，实在弄不清了，可以与病房联系，务必保证口服药物的疗效。另外，在家口服药物的时间，孩子们应当注意合理营养，适当运动，要像个普通孩子一样生活，不要过度保护，保持心情愉快，为恢复免疫系统做最大的努力，为将来顺利停药做好过渡。

慢性淋巴细胞白血病（慢淋）是一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性恶性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。慢淋是欧美国家最常见的成人白血病，占所有白血病的近30%，慢淋主要发生于老年人群，初诊时85%以上的患者年龄＞55岁，平均发病年龄72岁。慢淋在包括我国在内的亚洲国家相对少见，平均发病年龄约65岁。慢淋的发病原因包括遗传因素和环境因素，其中遗传因素起着更重要的作用。

中国医学科学院血液学研究所血液病医院淋巴肿瘤中心邱录贵：慢性淋巴细胞白血病是不可治愈性疾病，但作为一种老年多见的慢性恶性疾病，其自然病程也可很长，少数患者十几年可无症状也无需治疗，部分患者发病初期症状明显，需立即治疗，并可能很快死于疾病本身。至于何时开始需要治疗受很多因素影响，如淋巴细胞倍增时间、临床分期、临床症状等，最主要的是肿瘤细胞的免疫表型、基因突变状态、染色体改变等，有的患者可能没有症状，但如有预后不良的染色体改变等高危因素，高度提示该患者将进展较快，需要积极的治疗，虽然暂时无症状，有的无症状患者甚至需要行造血干细胞移植。因此，慢性淋巴细胞白血病的细胞遗传学（染色体）改变及其他的生物学改变（如突变状态）对指导患者治疗及预后起很好的指导作用。目前国内能开展全套检查的单位不多，我们医院目前已开展国外已经开展的绝大部分相关检查，部分因暂未纳入常规检验项目，故处免费检测阶段，如能坚持我们的治疗建议选择治疗方式（如等待观察还是积极治疗），可到我院行相关检查。