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张蓉副主任医师 西安市胸科医院 消化内科 患者男性， 王某，31岁，发作性进行性吞咽困难4年，加重伴咳嗽5月，4年无明显诱因出现吞咽困难，偶有呕吐，5月前症状加重，每餐需饮水送服，偶有饮水困难，同时伴有反酸、咳嗽。当地医院行食管造影提示：造影剂通过贲门受阻，贲门开放欠佳，以上食管扩张，下端呈“鸟嘴样”狭窄：低张后见贲门较前开放，造影剂下行受阻程度、食管扩张程度较前减轻；诊断：贲门失弛缓症。近日，王某经人经人介绍来到西安市第七医院（交大附属胸科医院）消化中心就诊，中心主任卢王详细询问了患者的病史，明确诊断后经和患者及家属充分沟通，卢王主任决定为患者实施经口内镜食管下肌切开（POEM）手术。 术后第二天开始进流质软食，第三天进半流食，之后逐渐过度为普通饮食，吞咽困难得到明显改善，未出现严重并发症，术后1周顺利出院。 科普时间什么是贲门失弛缓症贲门失弛缓症是一种食管神经肌肉功能障碍性疾病，主要由食下端括约肌(LES)无法松弛及食管体部失去蠕动等造成。临床主要表现为吞咽困难、食管反流及胸痛症状。内镜下可发现食管内潴留较多食物及唾液，贲门紧闭；而钡餐呈特征性“鸟嘴征”。 什么是POEM手术“经口内镜下食管括约肌切开术”（peroral endoscopicmyotomy,POEM）。在我国目前已经成为治疗贲门失弛缓症的首选，病人无需开胸手术，全部手术过程均在无痛状态下通过胃镜操作，在患者食管黏膜下层建立一个“隧道”，然后内镜直视下自上而下、由浅入深纵行切开环形肌束，可使患者食管下段高压得到即时解除，然后用金属夹子将之前建立的“隧道”封闭。手术时间短、创伤小、安全性高，患者第二天即可进食。 POEM手术的优势以往：贲门失弛缓症的治疗包括口服药物、内镜下注射药物、球囊扩张和支架治疗等方法，但不能最终解除食管下端括约肌梗阻，疗效不肯定，复发率较高；外科手术切开食管下端括约肌疗效确切，但手术创伤大，恢复慢，住院时间长，并且容易发生食管瘘、纵膈感染等并发症，给患者带来痛苦。 现在：POEM微创手术的开展，不仅大大克服了传统治疗的疗效不确定性，而且恢复快、疗效可靠、安全性高，充分体现了微创治疗的优越性。 NEWS经口内镜食管下肌切开术（POEM）手术虽然作为一种国际最前沿的新型有效微创、安全性高、并发症少治疗贲门失弛缓症的方法，但对术者的要求极高，需要具有娴熟的内镜操作技术和现场复杂情况的操控能力，目前较少医院开展。 2020年开科以来，西安市第七医院（交大胸科医院）消化中心多次运用最新的内镜微创技术，为贲门失迟缓患者成功进行了经口内镜下肌切开术（POEM），并凭借POEM手术视频在2021年获得了全国第五届爱尔博手术视频大赛菁英奖，同时，七院消化中心积极开展了多项内镜下诊疗技术，如内镜粘膜下剥离术（ESD）、内镜粘膜下切除术(EMR)，内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）、超声内镜（小探头）、内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术（ESVD）、透明帽辅助内痔硬化术（CASE）等，标志着西安市第七医院（交大胸科医院）消化中心诊疗技术已达到国内先进水平。 西安市第七医院（胸科医院）乘车路线路线一：地铁四号线（航天新城方向）航天大道站（A口）出站后乘坐259路公交车五雁路下车 路线二：地铁四号线（航天新城方向）金滹沱站（B口）出站后乘坐113路公交车杜陵西路西段站下车 西安市胸科医院消化内科作为我院消化疾病的诊疗和研究中心，具有国内高水平的消化临床诊疗水平。为患者提供最优质的服务和最先进的医疗技术，是我们工作的永恒宗旨。 科室地址：西安市长安区航天大道东段西安市胸科医院门诊楼二层西侧消化内镜中心2021年05月11日1531
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龚伟主任医师 南方医科大学深圳医院 消化内科 转自：中华消化内镜杂志, 2020,37(04) 李伟沣, 黄东良, 龚伟, 等疾病概述贲门失弛缓症又称贲门痉挛、巨食管，是由于食管神经肌肉功能障碍所致的疾病，其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下括约肌（LES）高压以及对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适，以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。该病治疗不及时，有发生食管癌的潜在危险。AC造影图片--鸟嘴征贲门失弛缓症的治疗目的在于降低LES压力，使食管下端松弛，以解除括约肌痉挛、缓解症状。治疗方式主要包括药物治疗、内镜治疗及手术治疗三方面。内镜治疗措施主要有贲门气囊扩张术、内镜下肉毒素注射、自膨胀型支架置入术以及经口内镜下肌切开术（POEM）；手术治疗方式为外科Heller肌切开术。经口内镜下肌切开术（POEM）是一种通过隧道内镜进行肌切开的微创新技术，2008年首次用于贲门失弛缓症的治疗。我国于2010年开始临床使用POEM，经过几年的迅速发展，目前已成为开展该技术最多的国家。病例简介一般情况及主诉 ：28岁男性患者，因“吞咽困难2年余”入院。术前图片：简要病史 ：2年前，患者出现吞咽困难症状，可进全流食，不能进固体食物；有胸痛，偶有反流症状；胃镜检查未见异常，食管造影提示贲门失弛缓症。入院前3个月，患者在外院接受球囊扩张术，术后有好转，可进半流食，仍不能进食固体食物，遂来我院诊治。手术步骤经口内镜下肌切开术操作图 （非本病例）1A：术前可见食管扭曲扩张；1B：黏膜下注射；1C：隧道入口；1D：黏膜下隧道；1E：环形肌切开；1F：闭合隧道入口1. 黏膜下注射常规插入内镜，测量贲门距门齿距离，观察贲门情况。退镜至贲门口上方10 cm处，用注射器抽取配制好的生理盐水250 ml、靛胭脂1 ml、肾上腺素2 ml混合液，以注射针在食管前壁行黏膜下注射；2. 食管黏膜层切开充分隆起后应用三角形末端手术刀（TT刀）、钩刀（Hook刀）或海博刀（以下简称“刀”）纵行切开黏膜层2 cm显露黏膜下层，沿纵行切口周边行黏膜下剥离扩大开口；3. 分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”用内镜前端透明帽撑开黏膜下层，用刀沿黏膜下层垂直于环形肌层自上而下分离，建立黏膜下“隧道”至贲门以下3~5 cm；4. 环形肌切开“隧道”建立后，在胃镜直视下，用“刀”在“隧道”口下方1~2 cm，自上而下纵行切开环形肌至贲门下方2 cm，切开过程中由浅而深切断所有环形肌，尽可能保留纵行肌，但在食管下端可行食管肌层全层切开。5. 退出“隧道”前再次观察如果“隧道”内有出血点或潜在出血点，以电凝止血，金属夹关闭黏膜层切口。6. 术后优势1. 该术式吸收了Heller肌切开的优点，完全切开食管下段环形肌层乃至全层切开，理论上具有与外科Heller肌切开相媲美的疗效，目前国内外文献表明，短期随访效果明显；2. 保留了内镜微创治疗优势，创伤小，术后患者恢复快；3. 不损伤食管裂口以及食管与胃底间的锐角（His角），保留胃食管连接部正常解剖结构，术后反流性食管炎发生率低。相关注意事项一、术前准备① 和患者充分沟通，向患者详细介绍两种治疗方式的效果、并发症及风险，告知患者及家属手术可能获得的收益及风险，如果患者同意手术，签署知情同意书；② 术前3天患者进全流食，术前半小时应用头孢二代抗生素预防感染；③ 麻醉前，患者在清醒状态下接受胃镜检查，清洗食管腔和胃内食物残渣及液体，避免诱导麻醉后误吸导致窒息甚至吸入性肺炎。在清洗干净后食管和胃之后，患者在左侧卧位或仰卧位接受气管插管全麻。二、术中注意事项① “隧道”应选择在前壁或右侧壁，较容易通过贲门部，不破坏His角，防止反流；同时在剥离时，“隧道”处于高位，视野清晰。② 在建立“隧道”过程中，沿垂直环形肌方向剥离，保证“隧道”为直线。③ 剥离应在直视下进行，对小血管电凝止血，对大血管采用Coagrasper电凝预防出血。不慎切断大血管出血时，冲洗后看清出血点，用Coagrasper电凝止血。④ 术者及助手、麻醉师严密观察患者生命体征、皮下气肿等情况，术中纵隔皮下气肿常无须处理，可自行吸收。对严重气胸[气道压力超过20 mmHg，血氧饱和度（SpO2）＜90%，行床旁胸片证实]者予以胸腔闭式引流，若气道压力恢复，生命体征恢复正常，可酌情继续手术；若改善不明显，则须终止手术。对术中气腹明显者，可用14G 穿刺针在右下腹麦氏点穿刺放气。由于CO2较空气弥散和吸收快，建议使用CO2充气，一旦发生气胸、气腹，CO2会很快被吸收，常无须进一步处理。三、术后处理① 绝对卧床休息24小时，严密观察生命体征的变化，注意有无皮下气肿，有无腹痛、腹胀、呕血、黑便等出血和穿孔的情况。② 手术当天禁食，24小时后进冷流质，3天后进半流质，进食后1~2小时不可平卧，1个月后方可进普食。③ 注意体温的变化，给予静脉输液营养，抗生素抗感染，质子泵抑制剂制酸、止血等治疗。④ 术后1个月、3个月、6个月复查胃镜、食管造影、食管测压。2021年04月22日2298
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龚伟主任医师 南方医科大学深圳医院 消化内科 专家简介：龚伟，男，主任医师，教授，博士生导师，南方医科大学深圳医院消化内科主任(2007-2017在南方医院消化内科工作）。中国ESD领域的知名青年专家，广东省杰出青年医学人才，深圳市高层次专业人才，深圳市地方级领军人才，第三届“羊城好医生”。擅长多种内镜下诊疗技术，特别擅长运用染色放大内镜诊断消化道早期肿瘤以及内镜下微创ESD治疗技术。疾病概述贲门失弛缓症又称贲门痉挛、巨食管，是由于食管神经肌肉功能障碍所致的疾病，其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下括约肌（LES）高压以及对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适，以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。该病治疗不及时，有发生食管癌的潜在危险。AC造影图片--鸟嘴征贲门失弛缓症的治疗目的在于降低LES压力，使食管下端松弛，以解除括约肌痉挛、缓解症状。治疗方式主要包括药物治疗、内镜治疗及手术治疗三方面。内镜治疗措施主要有贲门气囊扩张术、内镜下肉毒素注射、自膨胀型支架置入术以及经口内镜下肌切开术（POEM）；手术治疗方式为外科Heller肌切开术。经口内镜下肌切开术（POEM）是一种通过隧道内镜进行肌切开的微创新技术，2008年首次用于贲门失弛缓症的治疗。我国于2010年开始临床使用POEM，经过几年的迅速发展，目前已成为开展该技术最多的国家。病例简介一般情况及主诉 ：28岁男性患者，因“吞咽困难2年余”入院。术前图片：简要病史 ：2年前，患者出现吞咽困难症状，可进全流食，不能进固体食物；有胸痛，偶有反流症状；胃镜检查未见异常，食管造影提示贲门失弛缓症。入院前3个月，患者在外院接受球囊扩张术，术后有好转，可进半流食，仍不能进食固体食物，遂来我院诊治。手术步骤1A：术前可见食管扭曲扩张；1B：黏膜下注射；1C：隧道入口；1D：黏膜下隧道；1E：环形肌切开；1F：闭合隧道入口1.黏膜下注射：常规插入内镜，测量贲门距门齿距离，观察贲门情况。退镜至贲门口上方10 cm处，用注射器抽取配制好的生理盐水250 ml、靛胭脂1 ml、肾上腺素2 ml混合液，以注射针在食管前壁行黏膜下注射；2. 食管黏膜层切开：充分隆起后应用三角形末端手术刀（TT刀）、钩刀（Hook刀）或海博刀（以下简称“刀”）纵行切开黏膜层2 cm显露黏膜下层，沿纵行切口周边行黏膜下剥离扩大开口；3. 分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”：用内镜前端透明帽撑开黏膜下层，用刀沿黏膜下层垂直于环形肌层自上而下分离，建立黏膜下“隧道”至贲门以下3~5 cm；4. 环形肌切开：“隧道”建立后，在胃镜直视下，用“刀”在“隧道”口下方1~2 cm，自上而下纵行切开环形肌至贲门下方2 cm，切开过程中由浅而深切断所有环形肌，尽可能保留纵行肌，但在食管下端可行食管肌层全层切开；5. 退出“隧道”前再次观察如果“隧道”内有出血点或潜在出血点，以电凝止血，金属夹关闭黏膜层切口。6.术后优势1. 该术式吸收了Heller肌切开的优点，完全切开食管下段环形肌层乃至全层切开，理论上具有与外科Heller肌切开相媲美的疗效，目前国内外文献表明，短期随访效果明显；2. 保留了内镜微创治疗优势，创伤小，术后患者恢复快；3. 不损伤食管裂口以及食管与胃底间的锐角（His角），保留胃食管连接部正常解剖结构，术后反流性食管炎发生率低。相关注意事项一、术前准备① 和患者充分沟通，向患者详细介绍两种治疗方式的效果、并发症及风险，告知患者及家属手术可能获得的收益及风险，如果患者同意手术，签署知情同意书；② 术前3天患者进全流食，术前半小时应用头孢二代抗生素预防感染；③ 麻醉前，患者在清醒状态下接受胃镜检查，清洗食管腔和胃内食物残渣及液体，避免诱导麻醉后误吸导致窒息甚至吸入性肺炎。在清洗干净后食管和胃之后，患者在左侧卧位或仰卧位接受气管插管全麻。二、术中注意事项① “隧道”应选择在前壁或右侧壁，较容易通过贲门部，不破坏His角，防止反流；同时在剥离时，“隧道”处于高位，视野清晰。② 在建立“隧道”过程中，沿垂直环形肌方向剥离，保证“隧道”为直线。③ 剥离应在直视下进行，对小血管电凝止血，对大血管采用Coagrasper电凝预防出血。不慎切断大血管出血时，冲洗后看清出血点，用Coagrasper电凝止血。④ 术者及助手、麻醉师严密观察患者生命体征、皮下气肿等情况，术中纵隔皮下气肿常无须处理，可自行吸收。对严重气胸[气道压力超过20 mmHg，血氧饱和度（SpO2）＜90%，行床旁胸片证实]者予以胸腔闭式引流，若气道压力恢复，生命体征恢复正常，可酌情继续手术；若改善不明显，则须终止手术。对术中气腹明显者，可用14G 穿刺针在右下腹麦氏点穿刺放气。由于CO2较空气弥散和吸收快，建议使用CO2充气，一旦发生气胸、气腹，CO2会很快被吸收，常无须进一步处理。三、术后处理① 绝对卧床休息24小时，严密观察生命体征的变化，注意有无皮下气肿，有无腹痛、腹胀、呕血、黑便等出血和穿孔的情况。② 手术当天禁食，24小时后进冷流质，3天后进半流质，进食后1~2小时不可平卧，1个月后方可进普食。③ 注意体温的变化，给予静脉输液营养，抗生素抗感染，质子泵抑制剂制酸、止血等治疗。④ 术后1个月、3个月、6个月复查胃镜、食管造影、食管测压。2021年04月11日6051
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青海涛副主任医师 南方医科大学南方医院 消化内科 今天我跟大家谈一谈这个泵时弛缓症的诊治误区，那么首先就是说那个蹦失缓症啊，因为它这个早期的这个表现呢，比较像这个为什么反流病也就是存在这个反酸啊，烧心啊，胸骨后疼痛啊，这些不适的感觉，这个就非常容易跟这个为什么反而变混淆，所以的话在临床上面呢，经常遇到有一部分病人呢，因为早期没有出现明显的这个吞咽困难而被误诊为这个胃食管反流病甚至做胃镜的时候并没有发现那个帮忙那个地方比较紧，也没有发现食管有明显这个食物的这个储留，那么经常就被当作这个胃食管反流病的治疗，在治疗一段时间之后效果不好呃，完了之后进一步的评估有经验的医生呢，就是说会给他进一步做这个食管测压或者上下造影等检查这样子的时候呢。 发现原来是得了部分失弛缓症，另外呢，就是有一部分病人的出现了这个明显，这个后期的话出现了明显这个吞咽不畅的感觉梗阻感或者销售的情况，这个时候呢，再进一步的评估排查原因的时候才发现是贲门失弛缓症啊，这个就是第一个方面的原因，也就是说呢，容易出现误诊为这个呃，为什么反流病当然多见于比较早期的，或者说这个比较轻的这个版本实施完整呃，第二种情况呢，就是说假性贲门失迟缓，什么意思就是说比如说存在这个呃，为你问问2020年08月20日1113
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冯桂建主任医师 北京大学人民医院 消化内科 上次向大家汇报了1例假性贲门失弛缓，但是时间紧张，没有和大家细唠，今天有点时间，和大家好好说说。 什么是假性贲门失弛缓呢？贲门失弛缓大家都知道是怎么回事了，由于一些不知道的原因，导致食管的固有肌层神经丛等发生病变，贲门括约肌不能正常松弛。因此导致患者出现吞咽困难，胸痛，反食、呛咳等症状。食管测压可以发现患者在吞咽时，下食管括约肌不能松弛，钡餐可以发现食管腔扩张，贲门狭窄成鸟嘴状。假性贲门失弛缓就是临床上另外一些疾病，各种原因，导致患者出现吞咽困难等贲门失弛缓症状、食管测压及钡餐贲门失弛缓样的表现。因此也称作继发性贲门失弛缓。 假性贲门失弛缓的这些疾病，导致贲门失弛缓样的表现，其机制可能是1. 占位效应，比如食管癌、胃癌，特别是胃食管交界区的肿瘤的占位效应，导致食管下段的狭窄。2. 肿瘤浸润导致神经破坏，或者神经传导受到破坏，或者一些免疫因素导致肌间神经从损伤。3.药物本身和一些神经递质的竞争性作用。假性贲门失弛缓常见的原因1消化道毗邻器官病变.1）上消化道的肿瘤 , 胃癌占19%, 食管癌占16%， 胃食管交界区癌占11%。大家可以看到，这三者上消化道肿瘤占了假性贲门失弛缓的46%；2） 肺癌占 13% 3） 乳腺癌6%。 2. 非毗邻器官病变 胰腺癌6%，肝癌1%，肾癌1%。 其他前列腺癌等。3. 非实质脏器病变 间皮瘤4%，淋巴瘤2%，多发骨髓瘤；淀粉样变性，嗜酸性胃肠炎（食管炎）4. 手术 迷走神经切断术；胃底折叠术（治疗胃食管反流病），胃束带术（治疗肥胖）、袖状胃切除术等手术。5 . 药物，例如阿片样药物，除了导致便秘外，也可以导致贲门失弛缓样表现，测压可以表现为III型贲门失弛缓。6. 少见原因：手术粘连，比如胃癌的远端胃切除术等。 在拟诊断贲门失弛缓的患者中，实际上大约5%是假性贲门失弛缓，基本在上述病因之中，其中约25%的患者错误地按照贲门失弛缓进行治疗，效果可想而知，从而耽误了原发疾病的治疗，部分患者甚至因此死亡。因此临床上有必要区分出假性贲门失弛缓患者，尽量减少患者的痛苦及损失。 那么如何区分，1. 发病时间，近期发病的患者，例如半年以内的患者；2. 发表年龄，老年患者要警惕。 3. 病程特点：进展快，无间歇性特点的患者，要警惕假性贲门失弛缓。4. 手术相关，近期有过相关手术病史患者。这是从病史方面进行区分，相应地内镜、超声内镜、增强CT等是我们甄别假性贲门失弛缓的最终利器。 希望各位朋友在进行POEM或者其他治疗前，一定要区分有无假性贲门失弛缓，以免错误的治疗，遗憾终生。 有困难，来北京大学人民医院找我们。2020年03月18日3478
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周晓副主任医师 安徽医科大学第二附属医院 胸外科 贲门失弛缓症（Achalasia）是一种病因不明的原发性食管动力性疾病，其特征性表现为食管下括约肌（LES）舒张功能障碍和食管体部蠕动性收缩的缺失，也就是说食管的正常蠕动消失，从而导致远端食管的功能性阻塞，临床症状包括：吞咽困难、胸痛和胃烧灼感等。 临床上它是除食管癌及贲门癌外，居食管疾病中的第2位。在食管良性疾病中占第1位。虽然临床中本病一般见于成年人，男女发病基本相等。主要为25-60岁，但任何年龄段均可发病。 一. 症状 本病起病缓慢，患者的自觉症状并不能完全反映疾病严重程度。主要症状有吞咽困难、胸痛、胃烧灼感等，根据病程的长短及病变发展的不同阶段，其所产生的症状以及轻重程度也不同。 1. 吞咽困难：最主要和最常见的症状，几乎见于所有患者，占70%~80%。吞咽困难呈进行性发展，疾病的早期通常表现为偶尔胸骨后饱胀感或黏滞感，但是到患者就诊时可能已经发展到每天甚至每餐都会出现春咽困难。通常固体吞咽困难占99%以上，液体吞咽困难占90%~95%，早期可能仅仅表现为固体吞咽困难，随着病情的发展，进食固体或液体食物时均会出现吞咽困难，尤其在暴饮暴食或进食过冷食物时会发作，与精神情绪有一定关系。 2. 胸骨后疼痛、不适：由于食物在食管内潴留，常导致食管扩张和食管炎症而出现胸痛、不适 。胸痛症状在年轻患者中更多见，随着年龄的增长会逐渐减轻或消失。有研究表明，以胸痛作为惟一主诉的患者中有明显的性别差异，女性占70.9%，男性占54.5%，较多见于2020年03月09日1223
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