白内障

白内障是全球第一位的致盲性眼病，其中80%是老年患者，目前治疗影响视觉的白内障唯一有效的方法就是白内障手术，这是全球眼科医生的共识。这里提到了视觉，包括视力和视觉质量，一方面是视力的下降出现视物模糊，

由于角膜的总屈光力为43D，占全眼屈光力的70%，因此角膜近视激光手术仍然是目前治疗近视眼的主要手术方式。其具体适应证为近视度数<-10.00D、角膜厚度>450μm、手术前矫正视力0.6以上且无其他眼病及眼科手术史和希望脱眼镜的患者。由于手术适应症广泛，安全性高，近30年来，全世界至少有5000万接受了角膜激光手术。随着人们生活水平的提高和平均寿命的延长，人们对视觉质量要求越来越高。目前看起来以前忽略的问题是近视眼激光手术以后除了会出现屈光回退以外（就是近视眼手术以后又变成近视眼，我曾经见过1例近视眼手术10年以后又发展成2600度超高度近视眼的患者），还会面临一个大多数患者和激光手术医生当时都可能预料不到的问题，那就是做过激光手术的患者以后出现了老花眼和白内障时大多数人不适合装多焦点人工晶状体了，而只能选择单焦点人工晶状体。张女士和王先生是一对近60岁左右高度近视眼夫妻。张女士年轻时一方面觉得戴眼镜不方便，影响美观，另一方面她比较前卫，乐于接受新生事物，就在20年以前做了双眼的近视眼激光手术，手术以后慢慢地又变成了低度近视眼。而他老公王先生比较保守，不敢做近视眼激光手术，一直戴眼镜。2019年，两个都出现了看近、看远都不清楚的老花眼和白内障症状，经患者朋友介绍来找我看看能否做三焦点人工晶状体来解决看远和看近都不清楚的问题。经过一系列检查发现，她老公王先生适合做三焦点人工晶状体手术，而张女士因为近视激光手术引起的角膜不规则散光就不适合做三焦点人工晶状体手术，不得不选择单焦点人工晶状体手术。手术以后这5年下来，她老公王先生的远、中、近视力一直保持在1.2、1.0和0.8水平，视力甚至比年轻时候还好；而张女士呢，由于近视眼激光手术导致的视觉质量下降，戴300度眼镜的远视力也只能看0.6和0.8左右，不戴眼镜的话，就只能模模糊糊看视力表上最大的一个字母，看近感觉也没有她老公好，她自己非常后悔年轻做了角膜激光手术。像张女士和王先生这样的例子我在临床上经常遇到。去年52岁的新疆阿勒泰潘女士21年以前右眼近视1100度，左眼近视1200，同年在乌鲁木齐的一家大医院做了双眼激光近视眼手术。手术以后感觉右眼比左眼好，随着年龄的不断增加，不仅又变成了高度近视眼，而且还出现了视力下降、明显眼前黑影飘动和眼干难受等症状。她经过网络搜索得知我做了很多像她一样的病人，专门千里迢迢从新疆阿勒泰来找我，希望我能够给她换三焦点人工晶状体来解决她看远、看近都不清楚的问题。经过我检查发现，她的右眼又变成了650度近视眼，左眼又变成了1000度近视眼，而且还有晶状体浑浊和双眼明显不规则散光。因此，潘女士不仅出现了明显的屈光回退，而且还出现了因近视眼手术引起的角膜不规则散光、严重的干眼症和白内障，经过我们严格评估认为三焦点人工晶状体并不适合她，最终她只能无可奈何地接受了保留看近清而看远需要戴眼镜的单焦点人工晶状体。实际上，这样的例子还有很多、很多。但是实事求是地说，在他们接受近视眼激光手术的20年以前，一方面近视眼激光手术只有10年不到的历史，另一方面，那个年代还没有多焦点人工晶状体面世。大家都想不到，20年以后可以用多焦点人工晶状体来一次性地解决大部分近视眼、老花眼和散光等屈光问题，而不需要接受做"减法"的近视眼角膜激光手术，因为做"减法"的近视眼角膜激光手术不可逆，一旦做过这个手术，角膜再也回不到手术以前的状态，会明显影响到手术以后大多数人中老年以后多焦点人工晶状体的选择。如果坚持做的话，虽然年轻的时候脱了眼镜，但是从60岁开始的往后几十年又要戴眼镜……一个眼科病人能不能装多焦点人工晶状体的选择涉及到很多方面，包括患者的心理预期、大脑的适应能力、精准的眼部生物测量（坦白地说，这些参数不仅测量非常复杂，而且要读懂它也不容易，再与患者匹配起来就是难上加难，大多数眼科医生包括我在内以前都不知道）、经济条件以及人工晶状体种类的选择等等，是一个非常复杂的问题，尤其是做过角膜近视激光手术以后由于眼部生物测量参数难以精准和角膜形态学的改变（主要是不规则散光增加），大多数情况下眼科医生都持非常谨慎的态度，不建议选择多焦点人工晶体。但是，医学总是有例外，这也可能是医学的魅力吧！今年73岁的王先生2001年因高度近视眼在外院做了双眼近视激光手术，多年以后双眼视力又逐步下降，尤其是近3年以来明显加重。在外院看了以后诊断为白内障、近视眼和老花眼，他想通过手术装多焦点人工晶状体一次性解决白内障、近视眼和老花眼的问题，但是外院医生告诉他由于曾经做过近视激光手术，目前不适合装多焦点人工晶状体，只能装单焦点人工晶状体，手术以后只能达到看远清或者看近清的效果，不能达到同时看远和看近都清晰的效果。由于王先生希望手术以后开车不戴眼镜，看近不戴老花镜，经过朋友推荐找到我，希望通过我给他做手术一次性解决白内障、近视眼和老花眼问题。经过我们详细检查发现他的全角膜散光用IOLMaster测量，双眼只有不到-0.50D，很小，用PENTACAM测量右眼0.70D，左眼1.20D；α角和κ角均<0.5mm，属于正常；但是右眼和左眼的球差分别为1.523和1.090，远远超过了正常的0.5，其他数据看起来还可以，但是从角膜地形图上来看，中央角膜还是有轻度的凹凸不平。综合以上数据，我担心他手术以后不满意，就建议他优先选择单焦点人工晶状体；若是一定要装多焦点人工晶状体的话，可以考虑用包容性比较强的景深延长型（EDOF）人工晶状体，因为像他这样的患者，我们用了景深延长型人工晶状体以后总的效果还满意，但是我又不能跟他说他的效果一定好，只能是手术以后才能知道结果，并且还特别跟他强调多焦点人工晶状体的不足之处。他在我的诊室外纠结了一个下午，最终决定选择单焦点人工晶状体回家了。但是，想不到他在回家的路上又反悔了自己的决定，他打电话告诉我们说手术以后最大期望还是不戴眼镜开车，还是要坚持选择景深延长型人工晶状体。后来手术以后双眼远、中、近视力分别恢复到了1.2，0.8，1.0，非常满意，超过我们的想象！无独有偶。一个多月以前，来自澳洲58岁的Boss先生想在当地做老花眼手术，但是当地的眼科医生说不能做。后来他又到香港看，香港的医生也说不能做，最后他经过朋友介绍到上海来找我。经过我们详细检查发现他的全角膜散光用IOLMaster测量，双眼只有不到-1.0D，用PENTACAM测量双眼也一样，都不超过1.0D；但是他的α角超过了0.7（正常<0.5mm），κ角均<0.5mm，属于正常；其他数据看起来还可以，从角膜地形图上来看，中央角膜还是有轻度的凹凸不平。最后我还是建议他可以考虑双眼选择包容性比较强的景深延长型人工晶状体，手术以后双眼远、中、近视力分别恢复到了1.0，1.0，0.8，非常满意，也超过我们的想象！根据我多年以来诊治这些角膜近视激光手术以后患者的情况，大概只有15%的患者做老花眼和白内障手术时有机会装多焦点人工晶体；而没有做过角膜激光手术的正常人，大概有85%的患者做老花眼和白内障手术时有机会装多焦点人工晶体。因此，总的来说，对低、中度近视眼患者，由于角膜激光手术安全有效，目前仍然是主要的手术方式。但是从长期来看，做了角膜激光手术以后白内障可能会提前到来，当然根据目前治疗白内障的观点和技术，这个缺点不是问题；最后潜在的缺点可能是做过角膜激光手术以后，将来做老花眼和白内障手术时，由于角膜激光手术本身对角膜形态的影响，可能不能装多焦点人工晶状体，虽然年轻的时候脱了眼镜，但是到了老年以后即使是做了老花眼和白内障手术以后可能仍然需要戴眼镜，就跟上面的张女士一样。那么，到底有没有年轻的时候可以脱眼镜，到中老年以后做了老花眼和白内障手术以后仍然可以不用戴眼镜，同时达到看远和看近都清晰的方法呢？答案是有的：按照目前的技术发展水平，年轻的时候做有晶状体眼后房型人工晶状体植入术（ICL），中老年以后做多焦点人工晶状体植入术，唯一的条件是只要适合你（备注：图文不完全匹配）。

 白内障“熟了”是什么意思？   先看一个典型病例。一位九旬老太被子女用轮椅推进诊室，手捂额头，嘴里不停喊着“哎呦，疼死我了”。据家属讲，老人家左眼已经疼了两天了，食不甘味，夜不能寐，头疼欲裂，整个人快垮掉了。通过问诊得知，多年前老太太已经接受了右眼的白内障手术，视力恢复不错，生活不成问题，所以虽然知道左眼已经有白内障，觉得没必要再做了。没想到过不了两年，没做手术的左眼突然疼痛起来，什么药物都不能减轻疼痛。经过检查，我们确认左眼白内障过度成熟期，继发青光眼。经过青光眼白内障联合手术，疼痛解除，但是视力无法恢复了。这个病例告诉我们，白内障这种疾病是要及时手术的，否则会演变为青光眼，不仅视力丧失，还会剧烈疼痛。那么，对于白内障手术应该什么时候做呢？是否应该在彻底视力丧失以后再做手术？如果白内障做晚了会有什么不好的地方？这篇文章可以给您答案。➤什么是白内障？所谓白内障？其实就相当于眼睛的“镜头”模糊了。白内障，就是各种原因使原本透明的晶状体变混浊了。人的眼球结构和照相机非常类似，眼球前部有一个用来聚焦光线的“镜头”，学名叫做晶状体，而眼球后部有一个接收光线的“底片”，学名叫做视网膜。晶状体相当于我们照相机的镜头，眼底视网膜相当于照相机底片。如果晶状体变混浊了，相当于照相机镜头不干净，光线无法通过“镜头”清晰成像到“底片”，眼睛这台精密“照相机”拍出来的照片就不清楚了，所以眼睛就看不清了。人到一定年龄都会发生白内障    白内障对于老年人来说，就像脸上的皱纹、头上的白发一样，到了一定的年纪，晶状体都会发生混浊，这是人衰老的自然规律。因此对于白内障不要过于焦虑，白内障不是病而是自然老化过程，正确看待就好。老年人易患白内障是由于老化、代谢异常等原因而造成晶状体混浊。但导致白内障的原因有很多，除了常见的年老因素外，先天性、外伤、糖尿病、药物及放射等也会引起白内障，因此白内障不分年龄。白内障在眼睛里的变化？  一般老年性白内障主要分为四个阶段，分别为初发期、未成熟期（膨胀期）、成熟期和过熟期。进入成熟期的白内障患者，往往眼球内晶状体呈完全浑浊状态，且为乳白色，即白内障晶状体变得成熟和硬化。在进行眼底检查时，透过混浊的晶状体，是无法看见患眼的眼底。此阶段的患者视力明显下降，可降至眼前手动或光感的程度。建议患者一旦发现疾病，及时前往正规医院进行治疗，以免贻误病情。白内障太“熟”不好治！   很多人认为得了白内障不要紧，要等到彻底成熟了也就是都看不到了再来手术；还有人认为，手术做了一只眼，能够看到了，另一只眼做不做无所谓了，其实这些观念都是错误的，为什么呢？1.白内障“过熟”会带来许多严重的并发症。不仅视力丧失，还会引起眼疼头疼等症状。常见的有青光眼、葡萄膜炎，眼内炎等等，这些疾病要比单纯的白内障更难治疗。而且一旦发生青光眼，导致了视力损害，那将是不可逆的。2.过熟的白内障会妨碍医生对于其他眼病的诊断和治疗。混浊严重的白内障会挡住晶状体后面的视网膜等组织，导致医生无法检查出眼底方面的病变。3.过熟的白内障难以预测术后视力是否良好。白内障过熟，晶状体完全混浊，就无法透过“照相机镜头”（即晶状体）看到“底片”（即视网膜、视乳头和脉络膜）好坏，尤其是无法检查黄斑结构，而黄斑结构是否正常对手术后视力影响极大。因此，无法准确预测手术后视力好坏。4.过熟的白内障会使手术更为复杂并且损伤较大。白内障过熟，晶体硬度大，甚至呈现瓷白色，手术过程中超声乳化需要的能量会较大，操作复杂，且手术时间长，可能会发生角膜水肿、角膜内皮失代偿、眼压升高、黄斑水肿等并发症，术后恢复期也会延长。5.过熟的白内障不能使用高端人工晶状体。现在的白内障手术不仅仅是去除浑浊的晶状体提高视力，还要求术后要有更好的视觉质量，即手术后既要追求看的清、看的真，还要视物更舒服、更持久。现在白内障手术采用的人工晶状体种类繁多，高端人工晶状体的使用越来越多，不仅能矫正远视力，也可以同时矫正中、近视力，老年人可以同时摆脱戴花镜的烦恼。常见的人工晶体有两大类：单焦点人工晶状体和多焦点人工晶状体单焦点人工晶体 （还需要术后戴眼镜）又分球面、非球面人工晶体，适合大多数人群，术后视觉质量高；但看近和看远只能满足一个，需适当配镜。多焦点人工晶体 （摆脱术后戴眼镜）➤ 双焦点满足看近和看远，多数人术后无需配镜，少数人可能出现眩光、光晕。➤双焦点+矫正散光适合角膜散光大于1.25D，矫正散光，同时满足看近和看远，多数人术后无需配镜，少数人可能出现眩光、光晕。➤ 三焦点+散光模拟人眼的变焦能力，可满足看远、中、近三种视力要求，少数人可能出现眩光、光晕。➤看远、看中连续视程看远、看中清楚（看近需配镜）或者看近、看中清楚（看远需配镜），较少有眩光。白内障手术时机如何选择？手术时机没有绝对的标准，一般认为当视力不再满足平时生活的需要，通过评估白内障手术可以改善患者视力时就可以考虑手术。目前临床上推荐的标准是0.5，即矫正视力下降到0.5即可考虑进行手术。关于手术“越早做越好”跟“越晚做越好”的观点都是错误的，它需要根据患者自身的意愿以及病情决定手术的时机。一般情况下，白内障如果只是轻度混浊，没有影响到日常生活，不需要太急迫去接受手术，自己的“镜片”还能用，没必要过早换上人工“镜片”。毕竟自己的才是最好的。“白内障手术，有严格的手术适应症，所以不能提前太早做，但也不能拖延时间太长。”对于不同类型的白内障，其治疗的时机也是不太一样的。这需要医生根据病情进行评估。如今，随着技术、设备的不断更新换代，患者的晶状体发生混浊时导致视力下降，从而影响到平常的视觉质量，这些情况都可考虑进行白内障手术治疗。

还真不是。一台白内障手术分两部分，一部分是混浊的晶状体吸出，另一部分是人工晶状体的植入。以前大家觉得晶体不用选太好，只能管10年，而现在，大家都知道晶体基本可以用一辈子，很多人就要用最贵的， 比如，价格更高的多焦点晶体。“越贵的不是应该越好吗？”其实不然。这类高端人工晶状体的使用是有前提的，有些人的眼部条件不适合这类人工晶状体，强行使用可能会出现严重的术后视觉异常，得不偿失。比如，高度近视导致眼底情况不好，黄斑变性的患者就不适合这类人工晶状体。所以，选择人工晶状体，合适即最佳。在术前和眼科医生充分沟通，把自己的生活需求告诉医生，再结合术前眼部检查结果，综合考虑选择一款最适合自己的人工晶状体。

白内障是全球第一位致盲性眼病。老年人是白内障的多发人群，在60~89岁的老年人中，白内障的发病率达80%。糖尿病、长期口服激素、眼部疾病如青光眼、葡萄膜炎、眼底病等患者也容易并发白内障。人眼中的晶状体，正常情况下是透明的，光线通过晶状体等屈光介质到达视网膜，我们就可以清晰地看到外界事物了。但是，某些原因导致晶状体发生混浊、由透明变成不透明，阻碍光线进入眼内，从而影响视力、看不清东西。综上所述，白内障就是晶状体混浊导致的视力下降。如果不及时治疗会给生活带来严重影响，甚至可能致盲。白内障引起的视力下降是无法通过配戴眼镜矫正的，目前最有效的方法是手术，通过手术治疗绝大多数患者能改善视力。现在手术技术日趋成熟，白内障不需要等到完全“熟透”再手术。白内障过于成熟有可能大大增加手术风险，且有发展为青光眼，造成永久失明的风险。只要您感觉您的白内障影响到了生活和工作就可以考虑做白内障手术了。目前主流的白内障手术：超声乳化摘除联合人工晶状体植入术：手术中通过微创切口摘除混浊的晶状体，植入透明人工晶状体。安全有效，十分钟就能解决问题，手术全程无痛苦。专家提醒：对于40岁以上白内障好发人群，应每年定期进行眼部检查。为了方便患者，对白内障程度、白内障手术方案及人工晶体有全面的了解，从而选择最适宜的治疗方案。我院眼科开设“白内障专病门诊”。由资深白内障专家坐诊，希望帮助白内障患者解除疑虑，缓解疾病，提高生活质量，看到更清晰美好的世界！本人“白内障专病门诊”时间：苏州大学附属第一医院眼科（周二下午 总院区；周六上午 十梓街院区）

临床工作中每天都会遇到白内障的病人，看病首先要清楚为什么会患这种疾病，也就是发生的病因：白内障通常分年龄相关性白内障和继发性白内障。绝大多数都是年龄相关性白内障，也就是老年性白内障，根据名称就知道是年龄导致发生白内障，如果40-50岁发生就相当于少白头，发生早一点。人类还没有发明真正能抗衰老的药物，也就提示任何治疗白内障的眼药水及口服药都是作用有限或者无效的！既往对于白内障没有药物那就只能手术治疗，什么时候是最好的手术时机呢？有人建议早做，因为现在的技术早做好做一些，并发症少些，成功率高一些；也有人认为应该到了看不到时再做，因为手术有风险，一旦失败就有失明的危险。我的手术标准是白内障的严重程度影响正常的工作或者生活就考虑做手术！不同的人不同的手术时机！为什么是这样的标准？因为不同的人的要求不同。有些人只要生活能自理，认为目前状态很好，就没有必要手术，因为手术有风险，过很长时间再手术也只不过是对手术医生技术要求更高一点，其实区别不大！还有些人视力相对较好，但是影响开车，读书，品质更好的生活，这样患者要求就可以开刀，因为白内障手术成功率很高，风险相对较低。所以我在临床工作中首先尊重病人的要求，然后根据不同的病人选择不同的手术时机。不做手术的白内障病人我是不给药物的，意义不大。如果选择手术，那么白内障的手术成功的标准是什么？很多人把白内障手术成功的标准定义为手术时间很短，五分钟、十分钟等，术后第一天视力恢复比较好，基本恢复到0.5-1.0等。我觉得这是相对片面的。我对白内障手术成功的定义为；术后第一天手术副反应很轻，就是角膜透明，前房炎症反应轻微，这是最重要的；其次是人工晶体位置居中，尤其是屈光型人工晶体；最后才是视力恢复的情况和手术时间。原因如下：1.    角膜透明，前房反应轻说明手术对角膜内皮、虹膜的损伤很轻，前房基本没有炎症反应，这样整个前节结构就会很快恢复到正常状态。2.    人工晶体位置居中，尤其是屈光型人工晶体，这样就能得到一个最佳的视觉质量，保证后续的生活、工作都能到最佳状态。3.    前面两点做到了，视力基本就可以恢复到最佳程度。不能强求视力，因为术后视力恢复和术前眼底情况、人工晶体度数选择有很大关系，眼底不好和人工晶体度数有误差就会导致视力恢复不良，但是不代表手术不成功。再者不能看手术时间，我们白内障手术基本都在5-10分钟做完，太慢了也不好。但是手术太快了，术后第一天角膜内皮损伤大，角膜水肿严重，即使一周恢复正常，那角膜内皮细胞数也会丢失很多，万一眼睛将来需要再次手术，就会非常麻烦！所以，我对白内障手术成功的定义是：手术后第一天前房炎症反应轻微，人工晶体位置居中，视力恢复良好。做手术的最终水平很大程度是看做人，只有做人好才可能把手术做的精益求精！

现代近视手术主要方式是飞秒、半飞秒和ICL植入术，早年曾流行的RK手术，又称放射状角膜切开术（切开深度达角膜厚度80-90%），是20世纪80年代中期和90年代广泛应用的屈光手术，当年接受此类手术的很多患者都开始慢慢步入中老年，其中不少人出现了并发性白内障需要手术时才发现简单的白内障手术变得异常困难和危险⚠️！其复杂程度甚至超过了水眼白内障。我们团队近年来接诊了不少此类患者因白内障手术发生了角膜撕裂和严重散光。感觉有必要科普一下这种特殊手术的方法。下面是一个典型的成功病例：患者，女，49岁，RK术后近30年视力再降一年入院，诊断为并发性白内障。手术中我们采用了仅1.8mm的微切口白内障手术刀，显微镜下选取了相对较宽的角膜瘢痕间隙为手术切口，极限地避开了之前RK的所有手术切口，避免了术中发生角膜撕裂和散光，同时植入了连续视程的多焦点晶体（如下图）一周后患者验光视力1.5！希望能为更多RK术后白内障的患者提供帮助和参考。