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03月02日
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王建明主任医师 中日医院 中医风湿病科 ——“医生，我总是反复长口腔溃疡，还有外阴溃疡，眼睛也不舒服，这是什么原因？”——“那你可要小心是白塞病了。”概念白塞病，是一种以复发性口腔溃疡、阴部溃疡和眼色素膜炎（眼、口、生殖器三联征）为主要临床表现的疾病。白塞病又称贝赫切特综合征，是一种病因不明的血管炎，可累及各系统和脏器的自身免疫系统性疾病。多见于年轻人，发病年龄为25~35岁，男女比例为0.77:1。发病机制本病的发病机制尚不明确，目前认为与遗传因素、免疫因素及病原体感染有关。遗传●HLA-B51是目前发现与白塞病相关性最强的遗传基因。此外还有其他很多易感基因或易感区域与白塞病相关联，NFKB1/NFKBIA、MDR1、PON1-L55M、6CCR1、KLRC4、IL12A-ASN1、STAT4、ERAP1、6p21.33（HLA）区域、6号染色体和18号染色体、HLA-A26、HLA-A31等。免疫●Th1细胞、Th2细胞、Th17细胞、γδT细胞以及一些相关的细胞因子在白塞病发病中发挥着重要作用。此外，白塞病活动性与患者外周血NK细胞消耗明显相关，NK细胞的重要功能是控制病毒感染，而EB病毒和HSV病毒感染诱发白塞病发生和加重病情。其他●细菌（主要是链球菌）或病毒（单纯疱疹病毒）感染触发的免疫反应。人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗、某些微量元素如硒、锌缺乏与白塞病的发病也存在相关性。临床表现上图为口腔溃疡上图为葡萄膜炎口腔溃疡：反复发作，疼痛剧烈。阴部溃疡：反复发作次数少，溃疡大而深。眼部病变：一般出现较晚，可表现为葡萄膜炎、视网膜炎、巩膜炎、结膜炎，甚至因此而失明。上图为结节性红斑皮肤：痤疮样损害、毛囊炎和结节性红斑最常见，典型的尚可有针刺反应。关节炎或关节痛：以大关节受累为主，尤其是膝关节。中枢神经系统：10%患者出现，可引起脑膜炎症状群、脑干症状群、器质性精神错乱症状群等，提示病变严重，预后差。消化道：多发性溃疡（以回盲部最多见）腹痛、腹泻甚至出血、穿孔。大血管炎：因静脉血栓形成造成上腔静脉阻塞综合征，Budd-Chiari综合征等，动脉受损可形成动脉瘤，以主动脉最常见，肢体及肺动脉阻塞可有指端坏死、无脉症、肺动脉高压等。其他：部分患者可发热、乏力、食欲缺乏、睾丸及附睾炎、心肺及肾损害。实验室检查目前白塞病的实验室检查阳性项目不多。主要有白细胞轻度增高、血沉快、C反应蛋白阳性及依据受损器官显示不同的异常实验室检查。诊断标准1、必要条件·复发性口腔溃疡，在1年内观察到至少3次口疮样或疱疹样溃疡。2、加上以下4条中的2条（1）复发性生殖器溃疡，目前或病史中观察到溃疡或瘢痕。（2）眼损伤，前、后葡萄膜炎，或眼科医生用裂隙灯查到玻璃体有细胞出现，或视网膜血管炎。（3）皮肤损伤，结节红斑（医生或患者观察到）或假性毛囊炎、脓性丘疹，痤疮样结节（见于青春发育期后未服用激素患者）。（4）针刺试验阳性（由医生在48小时判断）。下一期我将为大家介绍如何治疗白塞病。参考文献[1]刘盛秀.白塞病发病机制研究进展[J].皮肤性病诊疗学杂志,2018,25(05):310-313.2022年11月15日1165
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李建国主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 风湿免疫科 嗯，我觉得这个家长这个问题，嗯，他其实是有点越过了我们今天的问题啊，但是我觉得家长肯定还是比较迷茫，所以也回答一下，嗯，他就是说一个医院说他是白塞病，一个医院说他不是白塞病，所以把药停了，嗯，我觉得白塞病的话，他的诊断标准，嗯，的确是他要这个比如反复口腔溃疡，一年三次啊，或者有肛周外阴生殖器的溃疡啊，或者有其他的一些皮疹啊，嗯，眼睛受累啊，等等等等这样一些，但是我觉得，嗯，一个有经验的大夫的话，可能不能完全去靠这个诊断标准啊，因为我们临床，我们在座的家长肯定有白塞病的，肯定有打问号的，那我们不能说因为他没有达到白色病的诊断标准，我们就不给他用药了，那我们也会打着问号给他用药，我们之前做的有一个科普，那个孩子就是在我们这治呢，嗯，有七八年吧，现在已经成人了，嗯，那他其实始终就是白色病。 打的问号呀，那我们也得给他治疗，我们也把它治好了，其实风湿免疫病，因为他比较复杂，可能有时候我们就是没有诊断他具体到底是哪个病，因为有些病他还可以交叉，就是没有确定他是个什么病，但是我们也把它治好了，嗯，不能说因为他没有达到诊断标准，如果该治疗还是要治疗，就是这个家长。 啊，这个家长说谢。2022年11月05日128
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陈永主治医师 遵医附院 风湿免疫科 1.概述白塞病病是多系统复杂血管炎，越来越多的证据支持不同的临床表型，以集群部分器官累及和临床表现为特征也就是说，血管表型是一组患有复发性炎症血栓形成和动脉受累的白塞病患者。白塞病并发血管疾病的发病率约5-30%，男性明显多于女性。静脉受累明显多于动脉，下肢深静脉血栓形成是其最常见的表现。动脉病变主要累及肺动脉和主动脉，主要表现为动脉瘤。糖皮质激素和免疫抑制剂是被推荐的白塞病合并血管病变一线治疗方法。此外，仍需要对照试验来评估在治疗方案中添加抗凝剂的作用，尤其是新的口服抗凝剂。使用抗肿瘤坏死因子-α药物治疗似乎更有希望，但具体策略尚不明确。2.临床表现及特点白塞病血管病变可表现为动脉瘤、动脉硬化、动脉狭窄、动脉栓塞、深静脉血栓等，并因发病部位不同表现出相应的临床表现（图1）。在所有动脉损害部位中，最常见累及部位为腹主动脉，其次为肺动脉、颈动脉、股动脉等。图1白塞病血管病变举例（图片参见：管剑龙等.白塞病新概念.2021.）在多数情况下，白塞病相关动脉瘤没有任何症状，发现时往往已形成较大的动脉瘤。白塞病动脉瘤同样可以累及肺循环，主要欧美患者中报道，亚洲患者相对欧美患者少见。肺动脉瘤可合并Hughes-Stovin综合征、腔静脉血栓形成、周围动脉瘤和心内血栓形成等，偶见可发现充满血栓的动脉瘤。约2.3%的白塞病患者存在静脉损害。深静脉血栓形成（DVT）是白塞病最常见的血管表现。DVT可以发生在静脉系统的任何位置，多发生于下肢静脉，为附壁血栓，不易脱落。腔静脉血栓常出现于白塞病后期，若同时累及肝静脉和上、下腔静脉可导致布加综合征和上、下腔静脉综合征。白塞病相关静脉血栓可与其他脏器损害合并存在，文献报道约5.1%的眼白塞和3%的肠白塞合并了静脉血栓形成。图2.白塞病累及血管分布（分母为在男性或女性女性血管累及总数；图片选自：ChenYetal.OrphanetJRareDis.2019:88.）在华东医院的白塞病数据库中，约18.0%的白塞病患者存在血管损害；平均发病年龄36.2岁；男性明显多于女性（1.9:1，OR=1.9,p=0.004，95%CI：1.3-2.6）。年轻患者（＜50岁）和老年人（≥50岁）的血管受累发生率相似，分别为16.58％和23.53％。但在女性患者中，年轻患者发病率较老年患者低（11.43％vs.20％）。在受累血管分布方面，受影响最常见的是脑血管（男29.6％，女59.4％）和下肢血管（男31.2％，女17.2％）（详见图2）。但同一并非累及单一或单种类血管，患者可以出现动脉闭塞、血栓与动脉瘤并存。3.发病机制目前白塞病合并血管疾病的机制研究较少。近年来，研究对炎症与血栓形成之间的关系有了新的认识。“炎症性血栓”学说被用于解释白塞病累及血管。细胞因子如IL1,IL6,IL17,TNF-α和趋化因子（CXCL8）是白塞病发病的主要参与者。同时认识到，与许多其他慢性炎症一样，炎症通过内皮功能障碍、血小板过度激活和组织因子（TF）表达增加促进血栓形成事件。另外，凝血成分如纤维蛋白原、凝血酶、Xa因子和VIIa因子可能与免疫系统细胞上的特定受体如整合素、凝血酶受体（PARs）1-3-4和PARs2等相互作用，并放大炎症级联反应。白塞病存在中性粒细胞趋化性的增加、功能亢进。最近研究将中性粒细胞与白塞病炎症导致器官损伤联系起来。血清中CXCL8和粒细胞集落刺激因子（G-CSF）与中性粒细胞的招募和激活有关，在白塞病的活动期通常很高。而在合并破裂和咯血的肺动脉疾病中也存在剧烈的中性粒细胞在血管周围浸润。中性粒细胞程序性细胞死亡（NETosis）的具体机制逐渐被认识。在这一机制中含有腺苷酸化染色质和中性粒细胞胞外陷阱（NETs）的结构的外部被释放。NETs与中性粒细胞颗粒一起，参与诱捕和杀死细胞外微生物。这种生理机制在某些自身免疫性疾病中可能被改变和过度激活，特别是在小血管血管炎中，维持炎症并参与血管损伤。4.诊断既往对白塞病累及血管病变的发病率报道从5%到40%不等，考虑是由于不同研究所采取的筛查手段及范围不一致所导致。从近年来文献报道来看，白塞病累及血管发病率较高，且发病隐匿；建议对白塞病患者尤其是中老年应积极进行全身血管筛查。血液检查方面凝血功能尤其是D-二聚体对血栓性疾病的诊断具有重要意义。头颅MRI对发现早期脑梗塞病变具有敏感的检出率、胸部应常规检查CT，颈部、腹部、四肢血管可采用CDFI进行筛查。白塞病血管病变尚难以对其他疾病或原因硬气的血管病变如衰老、糖尿病、吸烟、癌症等进行鉴别。需要依据病史结合临床检查加以排除。在除外其他疾病和发现器质性血管疾病证据时，可以诊断白塞病并发血管病变。5.治疗白塞病合并动脉瘤和血栓形成的主要治疗方案是使用大剂量糖皮质激素和环磷酰胺。环磷酰胺可以每月静脉输液，糖皮质激素通常是连续三次静脉注射甲基泼尼松龙进行冲击治疗，然后口服泼尼松，剂量为1mg/kg/天。观察性、非对照证据显示，英夫利昔单抗对部分难治性患者有疗效。白塞病血管病变治疗具有高度个体化特征，需根据患者情况制定特殊的治疗方案。对于动脉瘤、血管栓塞，欧洲抗风湿联盟（EULAR）推荐除非有生命危险，否则不应进行手术。对于出血高风险的患者，有必要进行栓塞治疗。如外周动脉瘤很小、无症状，大剂量皮质类固醇和环磷酰胺的药物治疗对于这样的小动脉瘤可能足够了；否则需要紧急手术或支架植入。为了降低术后并发症和复发的风险，除了手术或支架植入外，药物治疗是必要的。药物治疗最好在动脉瘤修复手术之前就开始。无论是肺动脉动脉瘤还是外周动脉瘤，手术治疗方式的选择可根据动脉瘤的大小、位置和外科医生的经验而定。（自体）静脉移植术在白塞病患者中显示出较高的血栓形成的风险，因此必要时应该首选合成移植物。静脉血栓治疗方面仍以内科对症治疗为主，一般为不必长期使用抗凝药物。临床亦可见在白塞病炎症控制后，发生血栓脱落引起脑梗塞、肺栓塞病例报道；故对于评估后，认为血栓具有脱落风险，笔者认为应给予积极抗凝治疗，避免进一步的并发症或死亡。作者/陈永副研究员复旦大学博士、南方医科大学和暨南大学第二临床医学院（深圳市人民医院）双站博士后。发表论文90余篇、SCI论文20篇，发明专利2项。研究方向：老年风湿病的整合医学干预。小编/松聆2022年10月05日645
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何瑛副主任医师 银川市第一人民医院 血液风湿科 问题是女，39岁，诊断是白塞病好治疗吗？是不是需要终身服药？呃，白塞病的话，它是属于一个，呃，结缔组织病啊，它也是属于一个自身免疫紊乱的一个疾病，那么主要的表现呢，主要就是口腔溃疡啊，包括外阴溃疡啊，这些，呃，反复发作，那么呃，包括有些病人的话，他后期的话会出现一些血管呀，血管炎呀，脏器的一些损害的问题，那么它是一个，呃，慢性的不可根治的一个疾病啊，那么包括我们结缔组织病很多疾病呢，它都是这样的性质啊，那么整体来说呢，就是白塞氏病的话，它，呃，是需要长期的来服药，然后来控制病情的啊，控制病情，那么病情控制稳定的话，可以预防他的一些，呃，器官性的系统性的损害，嗯，嗯，好，谢谢主任的回复，呃，那么可以看接下来这位居民朋友的问题。 感谢。2022年05月20日519
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邓伟明主任医师 广东省第二人民医院 风湿免疫科 白塞病（Behcet’sDisease，贝赫切特综合征）是以“口-眼-生殖器”三联征为典型特征的全身性慢性血管炎性疾病，好发于16~40岁，男性多于女性。主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官。本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，所以又被称为“丝绸之路病”。白塞病的典型表现是“口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎”三联征，然而它的损害远不仅仅是“三联征”，所以值得我们去关注其深层次的损害。它的基本病理改变是血管炎，并可累及包括心脏和全身大、中、小各级动静脉血管。因此，早期诊断、早期治疗白塞病尤为重要。那当患者出现了反复口腔溃疡和/或生殖器溃疡、眼部不适等一系列症状，怀疑是白塞病，应该做些什么检查呢？笔者在这里列举了7条主要的建议，具体的操作和取舍请咨询风湿免疫专科医生（说的是我，嘿嘿）：1、血尿常规以及Rf（类风湿因子）、ANA（抗核抗体）、ENA系列、ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）、ACA（抗磷脂抗体）、免疫球蛋白、补体等等风湿免疫指标：虽然本病无特异性实验室检查异常，但需要排除其他风湿免疫性疾病。2、血沉、C反应蛋白：一般活动期的白塞病患者ESR、CRP会升高。3、针刺反应试验，操作比较简单，试验后24-48小时由医生看结果。4、眼科检查，请眼科医师明确有无葡萄膜炎或视网膜血管炎等。5、血管累及的患者应做相应部分的彩超、CTA或血管造影。6、有腹痛、便血等消化道症状的患者应行胃镜、肠镜等消化道内窥镜检查。7、有神经系统症状的应行头颅CT、MRI/MRA、肌电图、脑电图等检查，必要时行脑脊液检查以指导用药。2022年04月21日1107
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邹峻主任医师 复旦大学附属华东医院 风湿免疫科 医院风湿免疫科收治了一位青年患者。22岁的湖南妹子小卢，身高150，体重仅四十千克。12年来，她饱受疾病折磨，口腔溃疡每月发作，疼痛难忍，吞咽困难，还有难以启齿的外阴溃疡以及频繁的腹痛腹泻症状。当地医院就诊接受多种治疗，却至今未愈。经我科诊断，小卢患的就是白塞病。经规范治疗，口咽部溃疡愈合，腹痛腹泻消失，体重逐步恢复。了解一下白塞病的前身经世20世纪30年代，土耳其的皮肤科医生葫芦丝、白塞先后描述了一组具有口腔溃疡、生殖期溃疡、前方机脓的三联症及白塞综合症。此后发现患者主要内脏受累差异较大，可有。 中枢神经系统、心血管、胃肠道累积临床表现与发作年龄、性别密切相关，皮肤、粘膜表现与内脏损害不完全平行。发热多见于有内脏损害的患者，治疗方案需做相应的个体化调整。2021年1月，华东医院团队在a杂志上发表相关研究，该项研究连续纳入了2012年10月至2020年1月于华东医院风湿免疫科住院的1596例白塞病患者。性别差异特征男性以较高的脓疱性丘疹样皮损、葡萄膜炎、心血管受累、中枢神经系统受累为特征，女性以较高的外阴溃疡为特征。本研究应用聚类分析方法确定了五个不同的牙群。第一个牙群为皮肤粘膜型2022年01月05日981
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申艳副主任医师 复旦大学附属华东医院 风湿免疫科 白塞病好发于中青年，因此临床上也会碰到许多患者非常关心自己能不能正常生育小孩？生小孩会不会引起病情加重恶化？事实上，白塞病并非妊娠的禁忌症，规范接受白塞病治疗，一般并不影响患者生育。处于育龄期的白塞病患者，无论男女，如有生育意愿，需综合考虑当前多项因素，在风湿科医生和产科医生的共同指导下进行。 首先，妊娠应选择在白塞病病情稳定时期，病情活动不利于后期维持正常妊娠，也会对孕妇本身的健康产生威胁。其次，妊娠需提前3-6个月停用对妊娠可能会有影响的药物，如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、沙利度胺等，泼尼松也应该逐步减量，一般控制在10mg/d以内。重要的是，备孕过程中，需密切随访患者本身病情，如出现严重器官损害，应建议患者暂停备孕计划，及时接受治疗，保障自身生命安全。目前认为，妊娠不会加重白塞病病情活动。既往也有研究证实白塞病患者在妊娠期病情多倾向于缓解，可能因妊娠期免疫和内分泌系统发生变化有关。因此，白塞病患者在整个妊娠过程中，积极治疗控制疾病至稳定状态，及时停用影响生育的相关药物，定期随访，监测病情变化情况，多数患者能安全度过妊娠期。 随着当前医疗技术水平的进步，白塞病患者的治疗目标是最大限度提高患者生活质量。因此，我们在治疗过程中会有效保护育龄期患者生育功能，协助有妊娠需求的患者正确选择时机，在妊娠过程中监测病情活动、及时调整药物治疗方案，以及防治产后病情加重，尽最大努力保障患者的利益。2021年12月22日1052
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