瘢痕子宫

应读者要求，2021年的开篇，我们聊一下内膜疤痕的话题。在全国各地如火如荼开展宫腔镜电能量器械手术的背景下，这个话题有点不切时宜，反其道而行之，所以一直在犹豫要不要写。但随着全国各地越来越多的内膜疤痕的患者，感到自己有责任把临床的经验和体会分享给大家，减少疤痕的发生，挽救子宫，保护生育功能。 在我征集这个话题的材料时，是我的患者给予我最大的热情和支持。所以该文图片和案例均出自我的患者，在此表示感谢。 什么是内膜疤痕？在了解这个话题之前，我们先来说说宫腔粘连。 宫腔粘连是以色列Asherman教授于1948年描述的，由于子宫内膜基底层损伤后修复障碍导致的宫腔部分或全部闭塞，从而引起的月经异常、周期性腹痛、不孕和反复流产等一系列并发症。 宫腔粘连从性质上来分，可分为三种： 1、膜性粘连 从粘连性质上来说，这是最轻的一种粘连，可以钝性、锐性分离，是预后最好的一种粘连方式。 2、纤维性粘连 有纤维结缔组织增生，组织比较疏松，易于分离。 3、肌性粘连 丰富致密的纤维结缔组织增生，质地偏硬，创面大。 目前中国宫腔粘连共识从性质上是分为以上三种。 个人认为：内膜的疤痕粘连或疤痕化改变，是最严重的宫腔粘连的表现形式。虽然从性质上来讲，疤痕也是纤维结缔组织的增生导致，但其质地硬，组织损伤程度加重，可以造成宫腔的疤痕挛缩，破坏力更大，愈后不容乐观，甚至医生无从下手，最后放弃。所以在这里估且认为它是第四种粘连的形式。 4、内膜疤痕 从照片上可以看到，疤痕组织质地致密、厚重，组织苍白，由此可以想象手术难度。那么为什么造成疤痕？疤痕是否能够手术？手术后是否能够恢复？恢复的程度又如何？是否还能够正常生育？ 这是大家共同关心的话题。 为什么会形成疤痕？我们知道宫腔的手术操作，比如人流、清宫等会造成内膜基底层的损伤。 对基底层损伤的程度决定宫腔粘连的性质和程度。损伤的越重，粘连的性质越重，手术难度加大，恢复就会越差。 疤痕做为最严重的粘连形式，内膜基底层的损伤也是最重的。除了内膜结核的感染造成，多次宫腔手术操作，尤其是现在广泛开展的宫腔电外科手术操作，更是比较常见。所以问患者病史有宫腔镜手术操作的，一定会再追问一下，有没有电切？！ 通过上述案例提示我们，多次宫腔操作，对宫腔内膜损伤会加重。也警示我们，尽量减少宫腔多次手术，选择有经验的医生，以最少最有效的手术来达到治疗的目的。 如果大家对宫腔、内膜没有概念，下面可以看看正常的宫腔和内膜 正常的宫腔内膜，我们比喻为土壤，它为胚胎提供一个温暖、松软、营养丰富的环境，有利于胚胎的种植、生长和发育。子宫腔也随胚胎发育而相应的扩大，为胚胎提供一个舒适的有包容性的房子。这需要子宫的组织结构是有弹性，有伸展性。 反观疤痕的内膜，正常的组织结构消失，功能消失，弹性消失，质地僵硬，颜色苍白，血供差，这样的宫腔，胚胎怎么能够着床？即使着床，又怎么能够发育？这样的内膜，就是我们俗称的水泥地，水泥地上怎么能够开花结果呢？ 为什么电切更容易导致内膜疤痕？首先我们要了解内膜的结构 子宫内膜分为功能层和基底层两部分，随着卵泡发育及排卵，以雌激素为主过度到以孕激素为主，子宫内膜呈现由增殖期至分泌期的改变。至黄体萎缩，孕激素撤退，内膜螺旋血管出现痉挛性收缩，导致内膜组织缺血坏死、剥脱，脱落，内膜碎片随血液一起流出，即月经来潮。 随着卵巢周期的恢复，内膜的周期性也周而复始，即内膜功能层周期性脱落，其下基底层周期性生长内膜。故普通的观点认为基底层是有内膜干细胞的，以满足内膜周期性生长的需要。所以基底层内膜再生功能决定内膜的特性。 宫腔粘连的发生发展，就是损伤基底层付出的代价。损伤的越重，再生功能就会越差。 宫腔粘连的形成机制上除了基底层损伤，造成纤维结缔组织过度增生外，还有一个宫颈神经反射学说：宫颈内口是一特殊的神经分布区域，多次进出宫腔的手术操作，可造成反射性神经痉挛并呈持续性痉挛状态，可能会造成供血障碍及对卵巢激素不敏感。 懂得了基本的原理，那么电切对子宫内膜的破坏就相对容易理解。 宫腔粘连的手术操作的方式有两种。 一种是冷刀，即微型剪刀 冷刀也有单开剪、双开剪、硬剪、软剪之分，每个医生的习惯不同而选择不同。 冷刀的优点在于： 1、机械能：利用剪刀手的持剪开合来修复宫腔，没有电能辅射。有经验的医生一般不会造成额外的损伤。 2、因为没有额外的电辅射损伤，相应的保护了残留基底层的内膜再生功能，尤其适用于有生肓要求的女性。 3、可适用于粘连、息肉等手术，目前的HEOS冷刀系统还可用于0-2型的子宫肌瘤手术。 4、适用于mini宫腔镜，无需扩宫，保护宫颈机能。 冷刀的缺点： 1、费时费力费钱 因为全程是人工操作，而且疤痕组织质地硬，所以费时费力，我们的剪刀手常常手上磨皮、起泡、磨老茧。 微型剪刀属于精细手术器械，因为费时费力，所以很容易耗损，属于易耗品，需要不断添新，所以费钱。医院要核算成本，成本提高。 有人会说，有的粘连微型剪刀是没有办法的。这是不了解粘连组织的特性。任何粘连，剪刀都可以修剪，前提是不要用已磨损、钝的剪刀。 磨刀不误砍柴工。 工欲善其事 ，必先利其器。 2、术中出血 影响术野 因为剪刀在修剪组织的过程中容易出血，造成视野不清晰。也因为剪刀没有电凝止血功能，会比电切手术出血多一点，临床上会用缩宫素，子宫肌肉收缩，夹闭血管来止血。 而另一种手术方式，就是广泛采用的电刀。它分为针状电极、环状电极。 大家看到图片，每一次电刀的运行，都会放射电火花，利用电能的高温来切割或切除组织，这就对组织产生了电辅射损伤。 这张是电切术毕的照片，部分组织已炭化，术后内膜的恢复不容乐观。 全国有不少宫腔镜手术的专家，他们经验丰富，手术娴熟，运刀快速如行云流水，相应减少了电刀与组织接触的时间，也减轻了对组织的电辅射损伤。也有专家在电刀处理时，减少切割次数，以减轻电损伤。但有时即使这样，也避免不了疤痕的产生，复粘的发生。临床上可以看见一些病例：一次电切后，后面次次宫腔镜，次次复粘。因为这种手术方式的本质不能排除电辅射损伤，形成疤痕，疤痕处理不好，就会反复粘连，反复宫腔镜。我做得最多的一例已经术前做过22次宫腔镜了。 所以现在有专家呼吁，对有生育要求的宫腔粘连手术尽可能用冷刀处理，避免电损伤。 目前上海的生殖中心的宫腔粘连手术均是采用冷刀。保护卵巢功能，这个观点已经深入人心。我们在腹腔镜卵巢手术中，在达到手术目的的前提下，尽可能避免使用电能或减少电能对卵巢作用的时间，并且用生理盐水在电能作用的创面给予降温。 同理，电能也会对子宫内膜基底层产生破坏，破坏力与原有组织损伤的程度、手术经验、技巧、时间、部位等等相关。电辅射不仅仅体现在切割的创面，可能对创面周围及其下方的组织都有电的辅射损伤作用，相应损伤作用面积加大，这是个潜在的损伤。高温对基底层内膜干细胞的作用是否会与电能对卵巢皮质的破坏程度相似，目前还没有这方面的研究。 全国各地都在开展宫腔粘连电切手术，肯定这种手术方式治愈了很多的患者。但愿上面图片只是沧海一粟。 我们也来说说电切的优点吧。 1、手术快，时间短 因为电刀运行快，术中出血少，视野暴露清楚，相应手术时间缩短。 2、出血少，术中视野清晰 因为电刀本身就有电凝血止的作用，所以术中出血少，几乎无血状态，相应术野清晰。 3、器械耗损率低 电刀的先期投入比单纯的剪刀要多，但后期相应耗损没有精细的微型剪刀频繁，相应性价比高。 4、可以处理肌瘤类手术 在HEOS和刨削系统问世前，电刀是处理较大肌瘤的唯一法宝，因为微型剪刀对较大肌瘤而言是不太现实的。 5、节省人力 除了巡回等协助，手术台上一名主刀医生即可完成。而微型剪刀，有时需要剪刀手来做助手。 电刀的缺点： 1、电辅射损伤：上面已讲述。 2、需要扩宫： 电刀目前绝大多数都需要扩宫至10号，潜在的就有可能破坏宫颈的微结构，造成宫颈松驰。临床上见过不少电切后的宫颈比较松驰，再次手术置放防粘连支架容易下移或脱落。是否还会引起宫颈机能不全，有待研究。国外有文献报道，数据显示是有影响的。 内膜疤痕的治疗内膜疤痕能否治疗，很多医生都持怀疑态度的。就如同我们的皮肤，损伤或者烧伤形成瘢痕以后，除了植皮，否则不可能长出新生的皮肤组织。 但内膜是会随着月经脱落，周期性再生的，是否手术后能有所改善或恢复呢？ 我前面文章里有一个病例，这可能是促使我开始去关注内膜疤痕。 这个病人因为3次宫腔镜没有改善，而且是宫腔镜知名专家所做，所以本来是要准备去北京再做手术的。看我门诊后就定下来在上海手术，这是2018年。 从图片上可以看到疤痕完全消失，组织颜色正常，内膜生长， 宫腔完全恢复正常。术后第二次移植成功妊娠，已足月分娩。 虽然在这个病例前，我已经治疗过电切后的内膜疤痕，效果不错，但都没有引起我的关注、重视和思考。可能这个病例比较特殊，病人也非常焦虑。通过这个病例，促使我开始思考。 有了前面治愈的例子，也有了不错的口碑。后面内膜疤痕的病人就逐渐增多了，来自全国各地，疤痕也是形形色色。通过同行之间的交流，我也更关注内膜疤痕的治疗。 我的治疗思路很简单，既然疤痕我们称之为水泥地，水泥地是长不出庄稼的，那么我们只有把水泥地打开，重新开辟道路，让土壤覆盖。针对内膜疤痕，就是切开疤痕，暴露下方正常的组织，这只是手术方式，还要综合药物治疗，较大剂量的雌激素去刺激残存基底层内膜的生长，结合中药的滋阴补肾，活血化淤，改善子宫的血供等方式综合管理。 临床上目前有一个观点:大剂量的雌激素的应用可能会促使内膜的纤维化。这个观点，我个人在临床上没有发现证据来支持。我认为要综合评估，这个宫腔是否做过手术，是否用过电切？具体是手术造成的，还是药物造成的？ 从上看出，优良的手术对内膜疤痕是有效的，但前提是要有一定的基础，就是基底层不能完全破坏，要有生长潜能的内膜干细胞，否则再优秀的手术，没有内膜生长，也无济于事。 从上图可以看到，宫腔造出来了，但整个宫腔没有内膜覆盖。虽然疤痕消失，但是内膜都是缺失状态。巧妇难为无米之炊，这个就不是单纯手术能解决了。手术医生对这种情况也无能为力。这样的宫腔，因为没有内膜的保护，如果去掉防粘连的屏障，还是会复粘的。 所以对于内膜瘢痕，手术后的疗效，要看原来损伤的程度，残留基底层和内膜干细胞的情况。它不同于普通的粘连，一般的粘连手术效果还是比较好的，因为一般基底层还存在，只是机械的损伤，它的创伤是有形的；而电辅射损伤是潜在的，超过了人们的视觉范围，它的创伤是无形的。是否像电能对卵巢皮质的损伤一样，会对基底层内膜干细胞造成损伤还值得进一步研究。当然，对于过度的机械损伤，严重缺乏了基底层和内膜干细胞，愈后同样不容乐观。 所以手术后直观的疗效就是月经量有没有增多。月经量明显的增多，就证明内膜恢复的可以，如果月经量没有明显改善的话，可能就存在内膜生长障碍。所以创伤不同，恢复也就不同。所以我的很多病人喜欢在群里分享月经量的情况。 还有一种手术困难的地方是：多次手术的或者电切的，因为反复的扩宫或者用的扩宫棒比较粗，有可能会破坏宫颈的微结构，造成宫颈松弛。而对于重度粘连内膜瘢痕，在手术后，一般我们都会放防粘连支架，比如球囊，比如环。因为宫颈的松驰，容易造成支架的下移或脱落，这样不利于创面愈合，也许再次复粘，影响手术的效果，增加患者的经济压力和心理压力，有时候医生也无能为力。可能就需要先环扎宫颈，再去解决粘连问题。 手术医生都会希望自己的患者粘连轻一点，手术好做一点，恢复好一点，希望人人都能好孕。作为患者也希望自己的宫腔好，土壤肥沃，能培育好胚胎，幸福一家门。希望我们朝着这个方向共同努力。这个努力不光是医生一个人的问题，也需要患者能给医生提供宫腔好的基础。巧妇也难为无米之炊。请大家爱护子宫，保护生育力。

哪些疤痕子宫可以顺产？通俗来讲，子宫上有过创伤、留下了疤，就是疤痕子宫，但从专业角度来讲，分为以下几种情况：上胎剖宫产 要分情况：根据剖宫产的手术切口又分为：1子宫下段横切口这是最常见及普遍使用的剖宫产切口，最适合进行顺产。但是这里指的横切口可不是肚皮上可以看到的“横”的，“竖”的疤，肉眼是看不见的哦。2特殊类型的剖宫产切口古典式（子宫体竖切口）、倒T、宫底部切口，这些术式除非特殊情况，一般较少使用，也不推荐顺产。子宫肌瘤剥除术 要分情况：根据肌瘤的生长部位分为浆膜下、肌壁间、粘膜下、子宫颈、阔韧带肌瘤等。其中浆膜下及阔韧带肌瘤剥除过程中对子宫肌层的损伤较小，一般不影响后续怀孕及阴道试产。而较大且穿透肌层达宫腔、或者特殊部位的肌瘤剥除术后，一般不推荐阴道试产。其他特殊类型的疤痕子宫 一般不可以：（1）既往子宫破裂史（2）既往子宫穿孔史（3）靠近宫体的宫外孕（尤其是宫角妊娠）曾进行切开取胚。这些情况下的疤痕子宫，发生子宫破裂的风险较大，一般也不推荐阴道试产。要分清楚这些专业情况也着实不易，所以保留好手术记录及相关就诊信息至关重要哟！疤痕子宫顺产的风险是什么？疤痕子宫顺产的风险，也是准妈妈们最担心的问题——子宫破裂。但根据文献报道，剖宫产后阴道试产过程中子宫破裂的发生率为0.5~1%，这大概是世卫组织定义的罕见病发病率。所以，疤痕子宫顺产有风险，但准妈妈们也不必过于担心，在设备完善的医疗机构及专业医生指导下，完全是安全可行的。一胎剖，二胎顺产的四个条件简单概括，满足以下四个条件的疤痕子宫顺产成功率更高。●子宫下段横切口剖宫产●本次是单胎●宝宝是头位●宝宝体重适中你可以为此做什么准备？最重要的当然就是你的意愿和信心啦，只要有顺产的想法，我们都愿意与你并肩同行，并给予可靠的技术支持。小编将从四个阶段依次说明，让准妈妈们的心理及硬件上有充分准备——备孕阶段上胎剖宫产的准妈妈们如果想怀二胎，无论是准备自己生还是再次剖宫产，请一定做好避孕工作，间隔两年再受孕，给子宫上的疤痕一个充分的休息时间。如果做过肌瘤剥除手术，请听从手术医生的意见，避孕半年到一年再受孕。早孕阶段一旦发现怀孕，请及时来院就诊，行超声检查，以便医生了解胚囊与剖宫产切口的关系，这对后续的诊疗至关重要！孕期（建卡后）1、遵照医嘱，定期正规产检2、控制体重3、于孕32周、孕36周及孕38周至分娩评估门诊，有条件的携带好既往病例资料（包括手术记录、出院记录等），以便医生提前了解及充分评估，孕晚期行超声检查了解子宫下段肌层连续性并进行胎儿估重、评估产道条件，再次排除顺产禁忌。分娩前后这个阶段，疤痕子宫准妈妈们和普通准妈妈们完全一样，临产后同样可以享受“无痛分娩”及导乐陪产，只要做好心理准备，听从医生和助产士的指导就行啦！

首先我们了解一下什么是癫痕子宫：所谓瘢痕子宫，就是指子宫上开过刀，动过手术的子宫。最常见的瘢痕子宫，就是剖宫产术后的子宫了。瘢痕子宫再次怀孕可能面临几大并发症——切口处妊娠、凶险型前置胎盘、子宫破裂，这几个没一个是“善茬”。 那么，瘢痕子宫的女性究竟要怎么做才能平安孕育第二个宝宝？ 1、做好产前评估 一般建议有瘢痕子宫的女性在怀二胎前，起码提前3个月先到专业的医院由医生进行专业的产前评估。这样可以从根本上减少不良妊娠状况的发生，保证妊娠的质量和安全。尤其头胎是剖宫产的产妇，需要注意子宫切口的愈合情况、瘢痕缝合的情况、胚胎着床的位置以及宫颈情况等。 二、警惕“二宝”长在瘢痕位置 正常情况下，妊娠时胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。而瘢痕子宫孕妇发生前置胎盘（即孕28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至到达或覆盖宫颈内口）的概率会明显提高。 如果胎盘附着在了子宫疤痕的部位，又侵入到了子宫壁肌层，这类凶险性前置胎盘往往会引起危急情况。当然，做好准备是可以避免这些不良事件发生的。一般通过子宫瘢痕妊娠通过b超是能发现的，对于有过剖宫产史的女性，早孕时应进行B超检查，早期发现有助于避免子宫破裂和出血，从而便于及时处理。 三、孕期做好严密监护 为了保障母婴安全与健康，医生需要对瘢痕子宫怀孕的女性在确诊怀孕到产后42天内进行系统的管理和监护，按照妊娠各期所规定的检查项目进行系统检查，以发现高危情况及时处理。监护内容包括： 1、怀孕6～7周及时做B超检查确定孕囊位置，如果孕早期出现腹痛出血症状，应尽快就医，排除瘢痕妊娠的可能性。 2、控制新生儿体重＜3500g。孕妇及家属应了解剖宫产后阴道分娩的利弊，及发生胎儿窘迫、子宫破裂等的紧急处理措施，利于做出分娩方式的选择。 3、鼓励顺产，控制孕期母婴双方的体重，给顺产创造条件。 4、孕期避免增加腹压，如腹部碰撞，重体力劳动、便秘、咳嗽等。 5、发生腹痛及早就医。瘢痕子宫到妊娠晚期有可能会出现自发性破裂，腹痛是主要表现，必须提高警惕。 6、注意胎动情况。胎动次数的多少、快慢、强弱等，常表示着胎儿的安危。一般于妊娠期每小时要有3～5次或12小时至少要有10次以上的胎动。 7、分娩最好选择正规医院。一些小医院剖宫产手术技术经验不足，抢救条件不够，万一二孩试产出现子宫破裂大出血等紧急情况时，需要尽快进入有效的诊疗程序。 8、宜提前住院待产。瘢痕性子宫越越接近产期，破裂的危险越大。为预防发生子宫破裂或胎儿死亡，应提前住院待产，以便发现问题及时处理。 四、一次剖宫产就要次次剖宫产？ 许多产妇最担心的问题就是“一次剖宫产，次次剖宫产”，这也是许多人存在的误区。 人们总是担心做过一次剖宫产手术的瘢痕子宫承受不了顺产形成的压力，唯恐分娩时引起子宫破裂，因此会主张有剖宫产史的孕妇再行剖宫产术娩出二孩。其实，瘢痕子宫如果可以阴道分娩的话，不仅仅可以避免剖宫产手术的各种风险，而且产后恢复的时间也明显缩短，对于产后身材恢复、母乳喂养都有积极的影响。 并且随着现在剖宫产手术方式的改进，围产保健水平的提高，不少疤痕子宫的产妇再次妊娠时可以在产科医生的严密监护下，安全地通过阴道娩出胎儿。 从20世纪80年代开始，国外就已经开始进行剖宫产后阴道分娩的尝试了，所以我们也可以大胆地说剖宫产后还可以再阴道分娩。 文章来源:爱博恩妇产医院

所谓瘢痕子宫，就是指子宫上开过刀，动过手术的子宫。最常见的瘢痕子宫，就是剖宫产术后的子宫了。瘢痕子宫再次怀孕可能面临几大并发症——切口处妊娠、凶险型前置胎盘、子宫破裂，这几个没一个是善茬。那么，瘢痕子宫的女性究竟要怎么做才能平安孕育第二个宝宝？ 一、做好产前评估 一般建议有瘢痕子宫的女性在怀二胎前，起码提前3个月先到专业的医院，由医生进行专业的产前评估，这样可以从根本上减少不良妊娠状况的发生，保证妊娠的质量和安全。尤其头胎是剖宫产的产妇，需要注意子宫切口的愈合情况、瘢痕缝合的情况、胚胎着床的位置以及宫颈情况等。 二、警惕“二宝”长在瘢痕部位? 正常情况下，妊娠时胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。而疤痕子宫孕妇发生前置胎盘（即孕28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至到达或覆盖宫颈内口）的概率会明显提高。如果胎盘附着在了子宫疤痕部位，又侵入到了子宫壁肌层，这类凶险性前置胎盘往往会引起危急情况。 当然，做好准备是可以避免这些不良事件发生的。一般子宫瘢痕妊娠通过B超是能发现的，对于有过剖宫产史的女性，早孕时应进行B超检查，早期发现有助于避免子宫破裂和出血，从而便于及时处理。 三、孕期做好严密监护? 为了保障母婴安全与健康，医生需要对瘢痕子宫怀孕的女性在确诊怀孕到产后42天内进行系统的管理和监护，按照妊娠各期所规定的检查项目进行系统检查，以发现高危情况及时处理。监护内容包括： 1、怀孕6～7周及时做B超检查确定孕囊位置，如果孕早期出现腹痛出血症状，应尽快就医，排除瘢痕妊娠的可能性。 2、控制新生儿体重＜3500g。孕妇及家属应了解剖宫产后阴道分娩的利弊，及发生胎儿窘迫、子宫破裂等的紧急处理措施，利于做出分娩方式的选择。 3、鼓励顺产，控制孕期母婴双方的体重，给顺产创造条件。 4、孕期避免增加腹压，如腹部碰撞，重体力劳动、便秘、咳嗽等。 5、发生腹痛及早就医。瘢痕子宫到妊娠晚期有可能会出现自发性破裂，腹痛是主要表现，必须提高警惕。 6、注意胎动情况。胎动次数的多少、快慢、强弱等，常表示着胎儿的安危。一般于妊娠期每小时要有3～5次或12小时至少要有10次以上的胎动。 7、分娩最好选择正规医院。一些小医院剖宫产手术技术经验不足，抢救条件不够，万一二孩试产出现子宫破裂大出血等紧急情况时，需要尽快进入有效的诊疗程序。 8、宜提前住院待产。瘢痕性子宫越接近产期，破裂的危险越大。为预防发生子宫破裂或胎儿死亡，应提前住院待产，以便发现问题及时处理。 四、一次剖宫产，就要次次剖宫产？ 许多产妇最担心的问题就是“一次剖宫产，次次剖宫产”，这也是许多人存在的误区。人们总是担心做过一次剖宫产手术的瘢痕子宫承受不了顺产时形成的压力，唯恐分娩时引起子宫破裂，因此会主张有剖宫产史的孕妇再行剖宫产术娩出二孩。 其实，瘢痕子宫如果可以阴道分娩的话，不仅仅可以避免剖宫产手术的各种风险，而且产后恢复的时间也明显缩短，对于产后身材恢复、母乳喂养都有积极的影响。并且随着现在剖宫产手术方式的改进，围产保健水平的提高，不少疤痕子宫的产妇再次妊娠时可以在产科医生的严密监护下，安全地通过阴道娩出胎儿。 从20世纪80年代开始，国外就已经开始进行剖宫产后阴道分娩的尝试了。所以我们也可以大胆地说，剖宫产后还可以再阴道分娩。 文章来源:爱博恩妇产医院

所谓瘢痕子宫，就是指子宫上开过刀，动过手术的子宫。最常见的瘢痕子宫，就是剖宫产术后的子宫了。瘢痕子宫再次怀孕可能面临几大并发症——切口处妊娠、凶险型前置胎盘、子宫破裂，这几个没一个是善茬。那么，瘢痕子宫的女性究竟要怎么做才能平安孕育第二个宝宝？ 一、做好产前评估 一般建议有瘢痕子宫的女性在怀二胎前，起码提前3个月先到专业的医院，由医生进行专业的产前评估，这样可以从根本上减少不良妊娠状况的发生，保证妊娠的质量和安全。尤其头胎是剖宫产的产妇，需要注意子宫切口的愈合情况、瘢痕缝合的情况、胚胎着床的位置以及宫颈情况等。 二、警惕“二宝”长在瘢痕部位? 正常情况下，妊娠时胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。而疤痕子宫孕妇发生前置胎盘（即孕28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至到达或覆盖宫颈内口）的概率会明显提高。如果胎盘附着在了子宫疤痕部位，又侵入到了子宫壁肌层，这类凶险性前置胎盘往往会引起危急情况。 当然，做好准备是可以避免这些不良事件发生的。一般子宫瘢痕妊娠通过B超是能发现的，对于有过剖宫产史的女性，早孕时应进行B超检查，早期发现有助于避免子宫破裂和出血，从而便于及时处理。 三、孕期做好严密监护? 为了保障母婴安全与健康，医生需要对瘢痕子宫怀孕的女性在确诊怀孕到产后42天内进行系统的管理和监护，按照妊娠各期所规定的检查项目进行系统检查，以发现高危情况及时处理。监护内容包括： 1、怀孕6～7周及时做B超检查确定孕囊位置，如果孕早期出现腹痛出血症状，应尽快就医，排除瘢痕妊娠的可能性。 2、控制新生儿体重＜3500g。孕妇及家属应了解剖宫产后阴道分娩的利弊，及发生胎儿窘迫、子宫破裂等的紧急处理措施，利于做出分娩方式的选择。 3、鼓励顺产，控制孕期母婴双方的体重，给顺产创造条件。 4、孕期避免增加腹压，如腹部碰撞，重体力劳动、便秘、咳嗽等。 5、发生腹痛及早就医。瘢痕子宫到妊娠晚期有可能会出现自发性破裂，腹痛是主要表现，必须提高警惕。 6、注意胎动情况。胎动次数的多少、快慢、强弱等，常表示着胎儿的安危。一般于妊娠期每小时要有3～5次或12小时至少要有10次以上的胎动。 7、分娩最好选择正规医院。一些小医院剖宫产手术技术经验不足，抢救条件不够，万一二孩试产出现子宫破裂大出血等紧急情况时，需要尽快进入有效的诊疗程序。 8、宜提前住院待产。瘢痕性子宫越接近产期，破裂的危险越大。为预防发生子宫破裂或胎儿死亡，应提前住院待产，以便发现问题及时处理。 四、一次剖宫产，就要次次剖宫产？ 许多产妇最担心的问题就是“一次剖宫产，次次剖宫产”，这也是许多人存在的误区。人们总是担心做过一次剖宫产手术的瘢痕子宫承受不了顺产时形成的压力，唯恐分娩时引起子宫破裂，因此会主张有剖宫产史的孕妇再行剖宫产术娩出二孩。 其实，瘢痕子宫如果可以阴道分娩的话，不仅仅可以避免剖宫产手术的各种风险，而且产后恢复的时间也明显缩短，对于产后身材恢复、母乳喂养都有积极的影响。并且随着现在剖宫产手术方式的改进，围产保健水平的提高，不少疤痕子宫的产妇再次妊娠时可以在产科医生的严密监护下，安全地通过阴道娩出胎儿。 从20世纪80年代开始，国外就已经开始进行剖宫产后阴道分娩的尝试了。所以我们也可以大胆地说，剖宫产后还可以再阴道分娩。 文章来源:爱博恩妇产医院

所谓的瘢痕子宫是指子宫曾经历过各种手术治疗以后，某些部位的肌纤维被没有弹性的瘢痕组织所代替。瘢痕子宫在育龄妇女中占有一定的比例，其中，剖宫产手术占了大部分，约90%以上，其次还有：子宫肌瘤剔除术、子宫破裂或子宫穿孔后的修补术、畸型子宫矫正手术以及宫角妊娠手术等等，由于癜痕部位程度不同的都是子宫的薄弱之处，因此，再次妊娠时各种并发症的发生率都相对升高。 例如：怀孕早期的瘢痕妊娠、中期的前置胎盘、胎盘植入、胎盘粘连；妊娠晚期(分娩时）的子宫破裂等等，这种情况下的妊娠均属于“高危妊娠”范畴。 瘢痕子宫能否再怀孕、什么时候可以怀孕、这要经过专业医生对其风险程度进行认真、严格的评估以后才能确定，评估依据如下： 一是要看瘢痕产生的时间。例如剖宫产术后，通常再次怀孕要到手术后两年左右，如果由于某种原因需要尽快受孕、或不小心已意外怀孕，那么，再次妊娠的预产期至少距上次手术一年半以上。 二是要看当时手术的情况和术后的恢复状况来分析，如当时手术顺利、手术切口愈合良好、术中和术后无特殊并发症，那么再一次怀孕，是没有问题的；如果手术后切口愈合不良，术后有感染、发烧，子宫切口憩室形成，或子宫瘢痕薄弱，厚度小于1公分等，那末，能否再次怀孕，什么时候可以怀孕要咨询专科医生，进行全面检查，认真评估以后再确定 瘢痕子宫能否做试管婴儿，原则是如果专业医生评估子宫的状况，可以再一次怀孕，那么也就可以接受试管婴儿技术助孕，如果由于年龄因素等各种原因造成的卵巢储备功能开始下降，需要尽快的接受助孕治疗，那么可以先进行促排卵、取出卵子做成胚胎以后进行冷冻保存，再集中处理、治疗癜痕子宫存在的问题后再进行解冻移植为好。

瘢痕子宫的孕妈妈顺还是剖？ 如果没有剖宫产指征，是可以尝试顺产的。根据临床医生的经验，瘢痕子宫造成子宫破裂的病历还是比较少见的，而且子宫破裂的概率和瘢痕厚度没有明确的相关性。所以，如果超声发现瘢痕比较薄，也不必急于提前剖宫产。 头胎生产时发动宫缩，宫口已开（如3-10cm）；但因为一些特殊原因（例如头盆不称、胎心出问题等等）试产不成功转剖宫产的，这种情况二胎分娩时进展会比较快，二胎经阴道分娩的概率大一些。第一胎因特殊原因（例如巨大儿等）没有试产，即头胎生产时没有发动宫缩，没有进入产程，这种情况二胎分娩时相当于初产妇。 医生建议前次剖宫产二胎希望经阴道分娩的，尽量期待宫缩自然发动，自然发动宫缩的经阴道分娩成功的居多。如果到了40周宫缩未发动，经医生判断胎儿羊水及胎监正常的话，可观察等待至41周。如41周后仍然没有自然发动宫缩，可能存在如头盆不称等状况，再加上应用药物催产会加大风险，转手术产的概率会加大。

随着二胎政策的放开，瘢痕妊娠患者数量明显增多。一、什么是瘢痕妊娠？瘢痕妊娠全名是剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），指妊娠组织种植于子宫切口瘢痕处，是一种发生在子宫内的异位妊娠,是剖宫产术后的远期并发症之一。瘢痕妊娠容易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，危及患者生命安全。做过剖宫产的子宫，最薄弱的部位就是子宫下段切口瘢痕，这里肌层薄弱、血液供应差。如果把子宫比喻成土地，瘢痕部位就类似是土壤贫瘠的不毛之地。二、瘢痕妊娠到底有什么危害？为什么？不幸恰巧种植在瘢痕处的孕囊，得不到足够的血液供应，孕囊“营养不良”会导致阴道流血，称为先兆流产，但瘢痕处薄弱的肌肉收缩能力很差，流血无法自止，引起大出血。如果侥幸逃过这一劫，勉强度过早孕期，进入中孕期（3-6月），此时的小孕囊，变成了逐渐增大的羊膜囊，原本薄弱的瘢痕部位的肌层组织颤颤巍巍承载着子宫内的压力，风险与日俱增。为了生存，子宫不得不向“邻居”膀胱求救，于是胎儿-子宫瘢痕与膀胱之间建立了广泛密切的血管联系。可孕育胎儿毕竟不是膀胱的“专业”，当有一天超出了膀胱的承受能力，当薄弱的子宫肌层不堪重负，突发子宫破裂，子宫和膀胱大量出血（此时出血大部分在腹腔内），患者突发严重腹痛，很快进入休克，危及生命。更有极少数孕妇熬到晚孕期（7-9月），胎盘组织附着在子宫瘢痕，并跨过子宫进入膀胱组织，此时称为“凶险性前置胎盘”，看到这个诊断术语，令人想到凶神恶煞，其危险性不言而喻。这种情况只能剖宫产手术，手术前要做好抢救失血性休克的一切准备：准备足够量的血液、开通多条静脉通路、台上台下集中团队优势力量、和孕妇及家属签署有可能切除子宫的协议书等……任何再有经验的产科医生，对于凶险性前置胎盘，都不敢有丝毫松懈，像是打一场硬仗。三、瘢痕妊娠临床表现有哪些？1.均有剖宫产史2.阴道流血：主要表现为停经后不规则阴道流血3.腹痛：少数伴腹痛 4.人工流产术中大出血，或术后反复阴道流血。四、如何诊断瘢痕妊娠？瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声检查，阴道彩超更有优势。孕囊或包块位于子宫峡部前壁，膀胱和孕囊之间肌壁薄弱，而宫腔内和宫颈管内均未发现孕囊，则基本可以诊断瘢痕妊娠。根据孕囊和肌层之间的位置关系以及肌层厚度，临床上将瘢痕妊娠分为三种类型，其中三型最严重，风险系数最高。如果术前未做彩超，人工流产清宫术中大出血，或术后反复阴道流血，要及时做彩超检查，明确是否有瘢痕妊娠。五、如何治疗瘢痕妊娠？如何避免严重并发症？ 关键是做到早发现，早治疗。 对于有剖宫产手术史孕育二胎的孕妇，在停经38-42天左右要及时做阴道彩超，确定孕囊位置，如果明确是瘢痕妊娠，要及早手术，此时绝大数情况只做人工流产手术即可，手术风险相对较小。随着妊娠天数的增加，手术风险越大，手术方式也升级为经阴道、腹腔镜下或者宫腔镜下瘢痕妊娠切除术，这虽比人工流产手术复杂，创伤大，但比起开腹手术来，还算是微创手术。因瘢痕妊娠手术属于高危计划生育手术，只有在具备抢救条件的三甲医院才能实施。 六、我院精准治疗瘢痕妊娠优势经过多年的经验积累，我院妇科科联合彩超室对于瘢痕妊娠的评估和治疗手段更加精准。根据瘢痕妊娠的不同类型进行风险评估，对于高危患者进行经阴瘢痕妊娠病灶清除术，对于低危患者直接在彩超监视下人工流产术+球囊压迫止血。除极少数流产后又转为经阴瘢痕妊娠病灶切除术外，其余患者均判断准确，给予切当的治疗方式。每年我科接受来自淄博区县及周边地区转来的瘢痕患者上百例。七、举例病例1 王女士，有过两次剖宫产病史，再次怀孕50多天时发现孕囊不幸种植在子宫瘢痕处，称为瘢痕妊娠。患者接受不了其他市级医院开腹手术的建议，抱着一线希望来到淄博市妇幼保健院找到刘宁主任医师。经过阴道彩超检查发现，孕囊种植的瘢痕处子宫肌层仅有1.2mm，可以说菲薄如纸，而且此处还有非常丰富的血流供应，这意味着直接做人工流产会导致严重的大出血。刘宁主任最终给予经阴道瘢痕妊娠切除术，手术顺利，腹部没有切口，绝对微创手术。患者非常满意，出院时送一面锦旗：精湛医术保健康 高尚医德为患者。病例2 李女士 停经42天发现疤痕妊娠，邹平某医院介绍到我院。彩超发现瘢痕处肌层厚度2mm，此处血流供应中等程度。综合考虑，我们直接人工流产，术前术后都给予药物以最大程度减少出血和残留，手术很顺利，出血很少。患者很满意，仅做了无痛人工流产，创伤小花费低，就解决了大问题。 八、友情提示 如果您第一胎剖宫产，在二胎来临时，一定在早期（停经38-42天左右）做彩超检查，排除瘢痕妊娠。祝您好孕！