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李勇主任医师 医科院肿瘤医院 胸外科 65岁男性患者，因贲门癌于外地医院行经左开胸食管胃结合部癌切除食管胃主动脉弓下吻合术，术后定期复查，一年后发现残胃复发，后慕名寻中国医学科学院李勇主任医师就诊，各项术前检查（PET/CT、胃镜及超声内镜、心电图、心脏超声、肺功能等）综合评估患者病情及身体状况，患者身体状况良好，未发现手术禁忌症，给予化疗一周期后，无法耐受化疗反应。患者既往2型糖尿病及高血压病10年余，自诉控制可。术前经科室讨论后决定行胸腹腔镜辅助下食管胃结合部癌术后复发肿瘤切除结肠代食管右胸内吻合术，向患者家属充分交代患者病情及手术风险，患者家属表示理解同意并签署手术知情同意书。术中先右侧卧位，按原切口左开胸游离食管及残胃，进胸后原吻合口与周围（肺组织、血管等）粘连致密，仔细分离，并行左肺下叶楔形切除术，再平卧位，腹腔镜下游离残胃及清扫腹腔淋巴结，游离结肠，上腹正中小切口切除一段结肠，再左侧卧位将结肠与食管吻合。左侧胸腔粘连较术前预想更为严重，所幸术中经过仔细分离、充分止血，历经10小时手术顺利完成。术后密切观察患者病情变化，给予抗炎及肠内营养，嘱患者多咳嗽咳痰、第一天下床活动，顺利康复出院。随着肿瘤高发，手术切除后仍有一部分人复发，有原位复发，或并发相邻肿瘤，再次手术面临巨大挑战。在结肠代食管手术中，如果原来有过左开胸或者右开胸手术的历史，更增加了手术难度。对手术团队是一个巨大考验，目前全国胸外科行此类手术的医生并不多。李勇医生团队每年完成约20例此类手术，患者最大年龄为83岁。 我国是食管癌高发地区，食管癌手术一直因术中操作过程复杂、手术时间长、围术期并发症发生率高而视为高难度手术，结肠代食管手术更被视为食管外科手术中的难中之难，被称为难以攀越的珠穆朗玛峰，我们致力于为广大食管癌患者解除疾病困扰，改善生活质量，尽力让每位食管癌患者都能得到机会治疗！2022年08月09日
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陆欣欣副主任医师 江苏省肿瘤医院 胸外科 食管癌与贲门癌术后如果吻合口愈合不好，局部不愈合，会出现吻合口瘘。会有消化道的液体经瘘口流出到消化道外。胸部吻合口瘘的几率文献报道大约3.5%-21%。颈部吻合因为张力大于胸部吻合口，出现瘘的几率明显高一些。食管癌与贲门癌术后的吻合口瘘的原因：1、食管与其它胃肠消化道不同。胃肠道最外面有一层浆膜，所以愈合能力强，不容易发生瘘。食管的最外面没有浆膜，所以愈合能力差，相对容易发生瘘。2、食管局部血运差，节段性分布，相对容易发生瘘。3、吻合口的缝合技术高低不同。4、全身性疾病：低蛋白血症，贫血，营养不良，糖尿病，动脉粥样硬化等疾病妨碍愈合。5、年龄越大，愈合能力越差。6、张力越大越容易瘘，比如颈部吻合口瘘。食管癌与贲门癌术后胃瘘的原因：1、人体的胃有4根胃动脉供血。手术中需要切断两根胃动脉。这样剩下的胃只剩下2根胃动脉供血，胃的血液供应比手术前差得多。有些人会出现胃瘘。2、过早拔除胃管，恰好此病人胃排空蠕动能力差，导致胃内集聚大量的胃液和气体。3、剧烈呕吐，反复剧烈咳嗽。4、应激性溃疡。吻合口瘘与胃瘘的表现：可以无症状。严重时可以发热、胸闷、呼吸困难、胸痛等。胃瘘较小者大约1厘米，较大者往往大于1厘米，症状比吻合口瘘的症状要重。我的患者出现吻合口瘘与胃瘘情况：今天查看了一下我的患者出现吻合口瘘与胃瘘的概率情况。出现的几率总体较少。今年我的食管癌与贲门癌患者术后没有出现吻合口瘘，也没有出现胃瘘。2021年我的食管癌与贲门癌患者术后没有出现吻合口瘘，出现一例胃瘘，瘘口较小，大约5毫米，治疗非常困难。2020年我的食管癌与贲门癌患者术后没有出现吻合口瘘，也没有出现胃瘘。。2019年我的食管癌与贲门癌患者术后没有出现吻合口瘘，也没有出现胃瘘。2018年我的食管癌与贲门癌患者术后出现一例吻合口瘘，瘘口大约3毫米。出现一例胃瘘，瘘口大约8毫米。两个瘘都出现在2018年的上半年。也就是说。从2018年最后一例吻合口瘘出现至今，我已经有4年多一些时间没有出现吻合口瘘。你可以点击参考下面的文章：今天又带了一个食管癌术后病人复查吻合口，看到吻合口很好人类轻步兵的巅峰是抗美援朝的志愿军，食管吻合的巅峰是什么？2022年07月17日458
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钟代星副主任医师 空军军医大学唐都医院 胸腔外科 前阵子我接诊了一位50岁的男性患者，他的身体一向十分健康，也因为这个缘故，整个人看起来都非常地有精气神，完全看不出是身患癌症的人。患者姓赵，自述症状是进食后胸骨后不适，现在距离第一次出现症状已经过去了半个多月，当时他刚吃完早饭，没过多久就觉得胸骨后的位置有些不舒服。随后一段时间，隔三差五就会出现这种情况，偶尔还伴随着气短的症状。心里有些担心，于是赵大哥前往当地医院进行检查，胃镜显示贲门小弯侧至体上有一溃疡面，底覆白苔；病理结果显示贲门体上中分化腺癌。虽然他不太清楚具体是什么情况，但听起来挺严重的，为求进一步治疗就来到了我院。完善了相关检查后，入院第四天赵大哥进行了贲门癌根治术，手术过程顺利，术后病理显示为“贲门溃疡型中-低分化腺癌”。贲门位于食管和胃的交界处，在胃反流机制中起到了重要的作用，贲门一旦出现问题，就无法正常发挥功能，胃酸等就非常容易反流进食管，严重影响到食管健康，长此以往甚至也会诱发食管癌。患上贲门癌，会出现什么症状？l和很多恶性肿瘤一样，贲门癌在早期并没有什么明显的症状出现，甚至于患者完全感受不到自己已经患病，少数患者会出现类似腹部饱胀、进食哽噎等不适症状；此时患者通过内镜治疗就能收获较好的治疗效果。l病情进入中期后，患者会出现腹痛（主要表现为上腹痛）、进食后呕吐、体重骤降等症状。l而发展到晚期时，进食就会变得非常困难，有些患者只能吃流食，同时还伴随着愈发严重的腹痛症状。“早防范、早发现、早治疗”才是面对疾病的正确态度，如果能够做到这三点，大多数疾病都不足为惧。而这正需要我们具备足够的健康意识和一定的医学常识，重视自己的身体是预防疾病的第一步，闲暇之余可以去学习一点专业可靠的医学科普知识，花不了多少时间，却可以收获很多。2022年05月12日1062
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郭晓彤主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 胸外科 在胸外科诊疗的疾病中，肺癌及食管癌相信是绝大多数人都有所了解的，因为这两个疾病也是胸外科最常见的病。但贲门癌可能听说过的人就很少了，贲门癌现在被又称为胃-食管交界部癌，相对于食管癌致死率也是不相上下，因此对于这种疾病，我们一定要做好预防工作。下面我们先来了解一下为什么会发生贲门癌，所谓知己知彼方能百战不殆，下面一起来看看吧！什么是贲门？首先带大家了解一下正常的贲门。解剖上的贲门位于管状食管向下延伸为囊状的胃壁处的食管胃交界，就是使馆与胃相连接那部分区域，是胃上端的入口，食管中的食物通过贲门进入胃内。贲门处有肌肉能舒缩，防止进入胃的食物和胃酸等反流入食管。贲门松弛会导致胃液的反流，引起食管的腐蚀与炎症。贲门癌的病因1、遗传因素：贲门癌有一定的遗传倾向，如果家里有人有贲门癌病史，那么得贲门癌的几率就会比较高。2、亚硝胺类：亚硝胺类已经被证实属于一种致癌物，所以一定要注意避免， 这类物质多尊在于烧烤、油炸、腌制类的食物当中。3、微量元素和营养不良：如果人没有补充各方面的营养和微量元素，那么就很容因为缺乏某种物质而引发各类疾病，包括贲门癌。4、食管粘膜的损伤：如果平时经常食用辛辣刺激、坚硬、过烫过冷的食物，对贲门的刺激性是很大的，很容易对其部位造成损伤，这时候如果没有及时发现与处理，那么，发生癌变的几率也是很大的。贲门癌的症状1、打嗝。贲门位于食管和胃的连接处，当贲门发生癌变时，会持续刺激到胃和食管的粘膜，从而引起打嗝。不过，贲门癌引起的打嗝具有两个明显特征：不会因为饮食过多时出现，而且具有反复、不易止的特点；打嗝的同时还会伴有剑突下疼痛、进食不顺畅等症状。2、吞咽时有异物感在。吃第一口食物时，异物感非常明显，而且还会伴有剧烈的疼痛，轻微的心窝痛。3、快速进食时会出现胸骨痛。快速进食时，会出现胸骨胀闷和疼痛感，同时还伴有咽喉干燥的症状，这种症状只在咽食时明显，平时并不会出现，所以很容易被忽视。4、吞咽食物时会出现停滞或顿挫感。简单来说，就是吞咽食物的过程中，在某一部位会出现停滞的感觉，不过这种症状在早期不明显。5、呕血和便血。会出现上消化道出血的症状，比如呕血和便血，但是贲门癌出现呕血和黑便的情况比较少见。贲门癌的预防1、尽量避免烟酒，尤其是烟，烟是引起多种癌症的主要凶手，它也是可以诱发贲门癌的，所以想要远离贲门癌，就一定要先戒烟，酒的话，尽量是少喝。2、平时可以多吃一些蔬菜水果，这类食材当中的维生素以及微量元素是比较多的，可以帮助我们有效抵御多种疾病的侵袭，包括贲门癌。3、尽量避免食用辛辣刺激、坚硬粗糙、过烫等可以对食道造成刺激、损伤的食物，这对预防贲门癌有着重要的意义。4、精神因素与贲门癌之间的关系也是十分密切的，所以大家一定要学会控制情绪，如果生活的压力比较大，可以采取适当的方式进行舒压，同时，不要过于劳累，要注意休息，不然人的免疫力很容易降低，这样就很容易遭受其他疾病的侵袭。5、定期体检，尤其是定期的胃镜检查，想要早期发现病治疗贲门癌最好的方法就是体检。2019年11月30日4236
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邢象斌主任医师 中山一院 消化内科 贲门癌是胃癌的一种，胃分为贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门几个部分，发生在贲门的恶性肿瘤，大部分是贲门癌，贲门癌的患者也会有吞咽困难的症状。但是贲门癌吞咽困难的症状和贲门失弛缓症吞咽困难的症状是有所不同的，贲门癌吞咽困难，大部分是逐渐进展的持续性的，而贲门失弛缓症是间歇性的吞咽困难症状。那么贲门癌如何确诊呢?一般我们可以给患者进行胃镜的检查，对可疑的部位进行活检，取病理，就可以做出一个明确的诊断。邢象斌 ，中山一院消化科，医学博士，主任医师，擅长消化内镜下微创手术治疗。如需就诊，可登录邢象斌医生网站https://xxbken.haodf.com免费预约或预先问诊咨询。2019年09月14日2471
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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述 贲门癌在我国食管癌高发区的发病率也很高，据这些地区及肿瘤研治机构的统计，食管癌与贲门癌的比例约为2:1。由于对贲门的范围理解不一致，故对贲门癌的定义存在不同看法，以至于统计数字出入较大。正确的贲门癌定义是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌。它是胃癌的特殊类型，应和食管下段癌区分。但是它又与其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖学组织学特性和临床表现，独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果。 1.病因：与其他肿瘤一样，病因不详，可能与饮食因素、环境因素、遗传因素以及幽门螺杆菌感染有关。另外存在诸如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃黏膜上皮细胞化生及胃黏膜上皮异型增生等癌前变化。目前，对贲门癌的发病原因了解还很少，加之在一些亚洲、北美及欧洲国家贲门癌的发病率呈逐年上升趋势，因此需要对贲门癌进行多学科的综合研究，提高其早期诊断与治疗水平以及病人的术后5年生存率。 贲门癌的病因复杂。一般认为生活环境与饮食是人类上消化道各种癌肿的两种主要致癌因素，也与胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定关系。胃癌的组织发生学中，胃溃疡、胃息肉(腺瘤)及慢性萎缩性胃炎过去皆被认为是胃癌的癌前期病变。近年的研究发现上述几种情况发生癌变的机会很小，贲门癌作为胃癌的特殊类型，上述病变与贲门癌的组织发生关系不大。目前比较多认为贲门癌是起源于有多方向分化潜能的贲门腺的颈部干细胞，干细胞可以形成具有贲门或腺上皮特点的腺癌。光镜、电镜和组化研究发现贲门癌是混合型，有力支持该观点。不典型增生是贲门癌的癌前病变，它也是在上述与贲门癌发病有关的溃疡、息肉、萎缩性胃炎共有的关键病理过程。当他们发生不典型增生的改变时才可能癌变，其中结肠型发生多数具有不典型增生的性质。 Schottenfeld(1984)对北美和欧洲食管癌流行病学的研究发现饮酒和吸烟是食管鳞癌的重要危险因素，但在食管腺癌与贲门的发病原因中，其作用并不明确。 2.发病机制：大体分型 ⑴进展期：胃肠道肿瘤分型一般沿用Borrman分型，其基本分类为蕈状、溃疡Ⅰ型、溃疡Ⅱ型与浸润型。我国作者据此对贲门癌分4型。①隆起型：肿瘤为边缘较清晰的向腔内隆起的肿块，呈菜花、结节巨块或息肉状，可有浅溃疡；②局限溃疡型：肿瘤为深溃疡，边缘组织如围堤状隆起，切面与正常组织境界清晰；③浸润溃疡型：溃疡之边缘不清晰，切面与周围组织分界不清；④浸润型：肿瘤在贲门壁内浸润生长，受累处均匀增厚，与周围组织无界限，周围黏膜常呈放射状收缩。 大体分型与组织学类型有关，1、2两型以高分化腺癌和黏液腺癌较多。浸润溃疡型以低分化腺癌及黏液腺癌的比例为多。浸润型则多数是低分化弥漫型腺癌或黏液腺癌。外科治疗预后以隆起型最好，局限溃疡型第二，浸润溃疡型较差，浸润型最差。 贲门腺癌的组织学类型主要有二类：腺癌与有明显黏液分泌的黏液腺癌。此二类又根据分化程度各自分为高分化、低分化和弥漫型三个亚型。分化程度之高低与手术预后关系密切。除了腺癌与黏液腺癌，贲门癌还有一些少见的组织学类型，如腺鳞癌、未分化癌、类癌(嗜银细胞癌)以及癌肉瘤等。 ⑵早期：早期贲门癌大体形态与胃其他部位和食管的早期癌相似。可以简单分为三型，①凹陷型：癌瘤部黏膜呈不规则的轻度凹陷，有少数为浅溃疡，与周围正常黏膜分界不明确，镜下分化常较差；②隆起型：癌变部黏膜增厚粗糙，稍有隆起，部分表现为斑块、结节或息肉状，以高分化腺癌占多数；③隐伏型：病变部黏膜颜色略深，质地略粗，此外大体无明显改变，经组织学检查始确诊，是3型中比较最早的形态。二、临床表现 1.症状和体征：初期症状出现的情况有两种。如果由下部食道发生，则本来已经很狭窄的贲门就会更狭窄，因此，容易出现和食道癌很类似的症状；如果发生于胃体部，或胃头部侧，则初期时大致上没有自觉症状，因此，也很难诊断。食物通过时有异样感、剧痛、有点梗塞感、轻微的心窝痛。以上症状，在吞咽时会感觉到，而吞较硬的食物时，觉得好像“咚”一声直接掉里胃里，尤其是饮用热或冷的液体时更敏感，其中最初的一口的感觉最明显。如果罹患癌症，那么上述症状一旦出现，就一直存在。至于症状相似的非癌症患者，这些症状就会忽隐忽现，而无经常性，症状的轻重也不相同。 贲门癌另一始发症状是上消化道出血，表现为呕血或是柏油便。根据出血的严重程度或伴随虚脱休克，或表现重度贫血。此种情况的发生率约占病人的5%。由于缺乏梗噎症状，此种病人易被误诊为消化性溃疡出血，由腹部外科医师手术，术中方始确诊。也正是因为多数系急诊手术，各方面准备不够充分，这类病人手术并发症发生率和死亡率都较高，疗效不良。 ⑴初期症状：①胸骨后胀闷或轻微疼痛。这种症状并非持续发生，而是间歇性或在劳累后及快速进食时加重；②吞咽食物时的异物感。咽食过程中食物（特别是干硬食物）经过病变区（病变很小）可能产生一种异物感，而且常固定在一个部位，有的病人描述像有永远咽不完的东西的感觉。因症状轻微并呈问歇性发生，也易为病人所疏忽；③吞食停滞或顿挫感，即病人吞咽食物时似有在某个部位一时停滞顿挫的感觉，这情况也非持续性，只有在病变发展后才逐渐明显起来；④胸部胀闷或紧缩感，且常伴有咽喉部干燥感。病人主诉胸前部始终有一种闷气现象，似有一物体堵塞，使胸内呈紧缩的感觉，在吞咽食物时尤为明显，但不影响正常生活和工作；⑤心窝部、剑突下或上腹部饱胀和轻痛，以进干食时较为明显，但也并非每次都会发生而呈间歇性。这种情况往往是贲门癌的早期症状。 ⑵中期症状：介于早期症状和晚期症状之间，呈进行性发展。有中度恶病质，贫血、水肿、全身衰蝎，肝、肺、脑等重要器官转移及腹腔、盆腔转移，引起盆血、腹水蔌血性腹水，肝功能衰竭，昏迷，消化道梗阻等。 ⑶恶化时期的症状：中晚期病人可见贫血、低血浆蛋白、消瘦甚至脱水。如果腹部出现包块、肝大、腹水征、盆腔肿物（肛门指诊），都系不适于手术的象征。晚期病例除了吞咽困难，还可出现上腹和腰背的持续隐痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后组织，是为手术的禁忌证。除了食道癌的症状之外，还有胃癌的全部症状如下：①咽下障碍(喝水时也会)；②上腹部有沉重感；③胃部会痛；④恶心、呕吐；⑤人逐渐消瘦。 2.并发症：多数是食管癌的并发症及压迫症状。如肿瘤侵及相邻器官，可以发生食管气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿孔大出血等。当转移淋巴结压迫气管引起呼吸困难，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫膈神经可引起膈肌矛盾运动。三、医技检查 1.实验室检查：细胞学检查又称拉网细胞学检查，对具有反复使用钡餐透视及纤维镜检查未能发现病灶或有可疑病灶而未能确诊者，进行拉网细胞学检查，能提高检出率，拉网细胞学检可为诊断提供很好的依据。 2.X线钡餐造影检查：早期表现为细微的黏膜改变，可以发现溃疡龛影以及不很明显的充盈缺损。晚期贲门癌X线观察非常明确，包括软组织影、溃疡、充盈缺损、黏膜破坏、龛影、下段食管受侵、贲门通道扭曲狭窄、以及胃底大小弯胃体都有浸润胃壁发僵胃体积缩小。在早期X线钡餐造影检查中必须进行纤维胃镜检查合并涂刷细胞学及活检病理才能很好确诊。 3.内腔镜检查：纤维食管镜或胃镜均可以作为诊断贲门癌的重要的检查方法。可以了解病灶发生的部位、长度、食管狭窄程度等的诊断。贲门癌没有明确确诊时应在短期内做内腔镜复查。 4.B超检查：可以发现贲门癌的位置、形态、大小、与周围组织关系以及癌肿侵润食管深度及附近淋巴结是否肿大能显示清楚，有助于贲门癌和食管癌的早期诊断。 5.CT检查：能够了解贲门部与食管及周围脏器的关系。肿瘤侵润的情况、大小、部位、食管壁的增厚，上段食管扩张，淋巴结及远处脏器转移等情况。有利于贲门癌与食管癌的诊断和鉴别诊断。四、容易误诊的疾病 1.贲门失弛症：病人年轻、吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况。X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄，及其近侧段食管高度扩张。 2.下段食管炎：常伴随有裂孔疝及胃液反流，病人有长期“烧心”、反酸史，体态多矮胖，炎症时间长引发瘢痕狭窄，出现吞咽障碍。X线钡餐表现下段食管及贲门狭窄，黏膜可以不整，食管镜检查可见炎症肉芽和瘢痕，肉眼观察有时与癌不易区分，反复多点活检如一直为阴性结果即可确诊。 3.消化性溃疡：上腹部不适，轻度食后饱胀，消化不良，或心窝部隐痛等，都易与贲门癌相混淆。且消化道溃疡出血与贲门癌出血难以鉴别，胃镜活检确诊率较高。 贲门癌的鉴别诊断包括贲门痉挛(贲门失弛缓症)、食管下段慢性炎症导致的狭窄，以及贲门部消化溃疡等。贲门痉挛病例的临床特点是年轻、病史长、吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况。X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄及其近侧段食管高度扩张。 五、治疗原则 1.手术治疗 ⑴手术适应证：迄今为止，手术治疗是公认的贲门癌的首选治疗。由于其组织学为腺癌或粘液腺癌，放射治疗几乎无效，化学治疗效果也甚微。贲门癌手术适应证：①经X线、细胞学及内镜确诊；②超声检查、腹部CT扫描或腹腔镜检除外淋巴结、肝、肾上腺、网膜、腹膜及盆腔转移，无腹水；③一般情况中等以上，无重大心肺或其他脏器合并症。 由于贲门的解剖学特点，与肝、脾、横结肠、胰尾、肾、肾上腺、小肠、膈肌、后腹膜等诸多脏器相邻，又具有丰富的淋巴引流，向上入纵隔，向下沿大弯及小弯两条主要通道扩散，还可在胃壁内浸润，甚至达到全胃，因此一般的消化道造影不可能显示全部上述各个进程，应用发泡剂双重对比造影，可以清楚显示肿块、软组织影、黏膜破坏、溃疡、胃壁增厚的范围等，但X线改变常要比实际情况轻。应用腹部CT，可以了解肿物与周围器官之关系，但是比较食管的CT所见，贲门癌的阳性发现往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判断不正确，CT怀疑有胰尾浸润而实际并无粘连，CT认为与胰无关联，但开腹肿瘤与胰浸润粘连成团。CT有助于发现肝转移，但对局部淋巴结转移的判断就不太准确。总之，在术前判断贲门癌之发展程度，估计其切除可能性等是一件相当困难的事，是临床到目前尚未解决的难题。为了不使病人失去治疗机会。腹部B超、CT以及食管胃造影等检查的阳性发现，除非确证已有广泛扩散转移，都应给予探查，争取切除病变并恢复消化道连续性。 ⑵手术途径及方法：医科院肿瘤医院胸外科习惯采用左胸后外侧标准开胸切口，经第7肋床或肋间，然后在左膈顶部以食管为轴心作辐射状切口开腹。此种径路，对贲门区显露良好，足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴结清扫。如需要扩大切除范围，行全胃或合并切除脾、部分胰等，则可将该切口向前下延到上腹壁，切断左肋软骨弓膈肌及腹壁肌肉，很方便地变成胸腹联合切口，充分显露上腹部。 在心肺功能储备低下和高龄病人中，可以采用颈腹二切口非开胸食管内翻拨脱部分胃切除，食管胃颈部吻合术。先开腹探查病变可以切除后，通过胃底或腹段食管开口将食管探条送到颈部，此时颈部食管已经显露，在准备作吻合部位之下方将食管结扎固定在探条上，切断上方食管，持续而均匀地牵拉探条，将食管自上而下翻转拔脱。游离胃常规切除部分胃，大弯剪裁成管状，经食管床上提入颈与食管吻合，这种手术的缺点是胃切除范围受限，可以导致胃侧切缘不净有残余癌。当纵隔过去有炎症，如淋巴结核而发生粘连时，会使翻转拔脱遇到困难，拔不动或是撕裂气管支气管膜部，发生后一种情况时需立即开胸修补，如事先已经估计拔脱有困难时，最好采用开胸切除的办法。 对心肺功能不足病人还有一种手术径路，就是联合胸骨正中切开和上腹正中切口，术中注意防止双侧胸膜破裂，并将心包自膈面游离，中线切开膈肌达食管裂孔，将心包前提显露后纵膈，然后常规将贲门癌及下段食管切除，残胃上提在后纵隔与食管吻合。此种切口显露后纵隔受一定限制，可以使用食管胃机械吻合器以保证吻合口质量。 常用的手术方法是近侧胃次全切除术。适应于贲门部肿瘤体积不大，沿小弯侵延不超过其全长的1/3时。手术具体操作如下：左后外第7肋床或肋间开胸，探查下段食管，然后以裂孔为轴心向左前切开膈肌、探腹，无肝、腹膜转移或广泛淋巴结转移时，沿大弯离断大网膜、左胃网膜动脉和胃脾韧带中的胃短动脉，离断左侧膈肌脚，完全显露下段食管，清除该部位（包括下肺韧带内）淋巴结。纱布垫开胰体及尾，显露胃左血管及其附近的淋巴结，仔细清扫淋巴结，结扎切断胃左血管，离断肝胃韧带，近侧胃完全游离，在大弯侧裁制胃管，如有胃缝合机可节省操作时间。要求切缘距肿瘤边不＜5cm。将胃管顺时针旋转90°，然后与食管下残端对端吻合，里层是全层结节缝合，外层将胃浆肌层向上套叠包绕吻合口约2cm，如望远镜状。吻合前为防止胃口黏膜过长，外翻覆盖肌层边影响吻合操作，可先环状切开胃管口部肌层，此时松弛的黏膜由于远侧肌层回缩而如袖状裸露。充分作黏膜下层止血，齐远侧肌层平面剪除多余之黏膜，此时胃管口的黏膜正好与肌层相平，吻合时视野十分清晰，有助于严密对合。 肿瘤浸润超过胃小弯长度一半时需行全胃切除，需离断全部5组胃的血供，全胃切除后缝合十二指肠端，作食管空肠吻合术。最简单的是食管空肠端侧吻合，空肠空肠侧侧吻合术，或者是Roux-Y食管空肠对端吻合，空肠空肠端侧吻合术。作者认为前者操作较简，空肠血运较后者保存更好。 如肿瘤已侵及胃脾韧带或胰尾，则可在次全或全胃切除同时行脾、胰尾切除术。注意妥善缝合胰的切断面，最好再用大网膜覆盖，以防止发生胰管瘘。 ⑶外科治疗近远期疗效：贲门癌的手术疗效比食管癌要差。国内三大组切除率73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大组的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。 影响贲门癌远期生存的主要因素为淋巴结有无转移，肿瘤是否浸润浆膜以及切除性质（根治或姑息）。贲门癌的国际TNM分期，由于综合了前两个可变因素，同样是预测病人转归的有效指标。 ⑷残胃贲门癌：远侧胃部分切除术后残胃囊发生癌的报告日益增多。其发生率为0.55%～8.9%，其中发生在贲门部的占全部的16.4%～58.5%，残胃贲门癌在贲门癌中的发生率为1.5%～2.7%。 2.中医药治疗：贲门癌中医中药治疗配合贲门癌手术治疗有着很好的疗效。由于贲门癌对放射治疗几乎无效，化学治疗效果也不很理想，所以术后采用贲门癌中药治疗在临床上广泛应用。 中医中药治疗不但可以起到减轻贲门癌手术后或化学治疗后身体虚弱，还能增强抵抗力。使化疗后毒副反应降低。还可以防止肿瘤的复发和转移，起到了治疗肿瘤的目的。 ⑴痰郁互结型：表现以进食梗阻、呕吐痰涎、舌质胖、苔腻为主。 ⑵瘀血内阻型：表现以进食不利吞咽疼痛，呕血、黑便、口干、心下痞，舌质紫暗，脉弦或涩。 ⑶正气虚损型：以贫血、乏力、心悸、出汗、纳少等为主要表现。六、预防 1.不抽烟不酗酒。据统计，抽烟是诱发贲门癌的主要因素之一，长期吸烟可直接诱发贲门癌。有关资料表明吸烟者贲门癌的发病率比不吸烟者高10倍。另外，酒精对贲门黏膜刺激很大，容易引起贲门表面黏膜变性坏死。而且酒精内也含有亚硝氨、黄贡霉等等多种致癌物质。据统计，饮酒者比不饮酒者的贲门癌发病率高10倍。又吸烟又饮酒者比不吸烟不饮酒者贲门癌的发病率高30倍。 2.不吃过烫和粗硬食物。有关专家在贲门癌高发区河南林县、江苏扬中县等地区调查表明，贲门癌的发生与饮食过热、硬、粗、快有关。过烫的茶、粥可引起贲门黏膜上皮癌变。 3.不吃霉变腌渍食物。霉花生、霉干菜、腌肉、腊肉等食物常被黄曲霉、白地霉等真菌所污染，易产生亚硝胺、亚硝酸盐等致癌物质，食用后易发生贲门癌。 4.增加营养和各种微量元素的吸入。在临床上大多数贲门癌患者都是“吃得不好的人。”所谓吃得不好就是肉类动物蛋白、脂肪和新鲜水果吃得很少，这样维生素A、C和核黄素的摄入量低，易患贲门癌。2019年04月29日6648
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