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邓斌副主任医师 宁夏人民医院 耳鼻喉科 临床上遇到难缠的咽痛，除扁桃体炎以外，应警惕扁桃体周脓肿，早发现，早排脓。 1概 述 扁桃体周脓肿为扁桃体周围隙内的化脓性炎症，早期发生蜂窝织炎（称为扁桃体周围炎） 继之形成脓肿。多见于青壮年，平均年龄20-35岁，儿童和老人少见，国外报道年龄最小患者为4个月婴儿。 本病多单侧发病，两侧同时发病者极少。按其发生部位，临床上可分为前上型和后上型两种。前者脓肿位于扁桃体上极与舌腭弓之间，此型最常见；后者位于扁桃体与咽腭弓之间，较少见。 2临床表现 在扁桃体急性发炎3～4天后，发热仍持续不退或又加重，体温上升达39℃以上，咽痛加剧，吞咽时尤甚。常限于患侧，可放射至同侧耳部及牙齿。 病情严重时患者头偏向患侧，不易转动（假性僵直）。讲话时似口中含物不清，张口受限，口内有多量粘稠唾液沿口角外流。同侧下颌角淋巴结常肿大。身体衰弱。 3体 征 患者呈急性病容，表情痛苦，因剧烈咽痛和张口困难，检查常不合作。 早期周围炎时，可见一侧舌腭弓显著充血。若局部明显隆起，甚至张口困难，提示脓肿已形成。 前上型者，患侧腭舌弓及软腭红肿突出，悬雍垂水肿，偏向对侧，舌腭弓上方隆起，扁桃体被遮盖且推向内下方。病程7～10天者，有的脓肿可自行破溃排脓。 属后上型者，患侧咽腭弓红肿呈圆柱状，扁桃体被推向前下方，软腭与悬雍垂可无水肿，常无张口困难。但是，炎症可向下扩散至喉咽部及喉入口等处，可引起喉水肿等并发症。 4诊 断 根据上述临床表现及检查，诊断不难。 咽痛逾4－5天，局部隆起明显及剧烈咽痛，即可判定脓肿已形成，穿刺抽脓可确定诊断。 超声诊断显示扁桃体周脓肿的敏感度为90.9%，其鉴别扁桃体周围炎和扁桃体周脓肿的准确率可达88.9%，特异性为80%。扁桃体增大或均匀的脓肿可通过口外超声检查证实，但当扁桃体周脓肿为不均匀的囊腔时，经口内超声检查准确率更高。 5鉴别诊断 扁桃体脓肿：为扁桃体本身的脓肿，可在扁桃体内抽出脓液，患者扁桃体肿大，扁桃体上隐窝中可见脓液流出，患者多无张口困难。 扁桃体恶性肿瘤：一般无发热，一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大而有溃疡，均应考虑肿瘤的可能，活检可确诊。 脓性颌下炎：为口底的急性炎症，形成弥漫性蜂窝织炎。在口底及颏下有痛性硬块，舌被抬高。压舌或伸舌时感到疼痛和困难，张口受限但非牙关紧闭。感染可扩散至喉部，引起呼吸困难。软腭及舌腭弓无充血隆起。 6治 疗 经及时合理的治疗，病情可迅速控制，预后良好。 1. 脓肿形成前的处理： 其治疗与急性扁桃体炎相同。给予足量的抗生素类药物及适量的类固醇激素，并给予输液、对症治疗。 2. 脓肿形成后的处理 （1）穿刺抽脓： 可明确脓肿是否形成及脓腔部位。2%丁卡因表面麻醉后，用16～18号粗针头于脓肿最隆起处刺入；穿刺时，应注意方位，不可刺入太深，以免误伤咽旁隙内大血管，针进入脓腔，即有脓液抽出。 （2）切开排脓： 前上型者可在穿刺获脓处、或在选择最隆起或最软化处，常规定位是：从悬雍椎根部作一假想的水平线，从腭舌弓游离缘下端（与舌根交界处）作一假想的垂直线。二线交点稍外即为适宜切口之处，切开粘膜及浅层组织后（不宜过深，避免损伤大血管）用长弯血管钳向后外方顺肌纤维走向撑开软组织，直达脓腔，充分排脓。术后不置引流。对后上型者则在腭咽弓处切开排脓，次日复查，必要时可再次分开排脓。 （3）施行扁桃体切除术： 适宜病程较长，多次切开排脓仍未治愈者。 患侧扁桃体切除后，具有排脓彻底，恢复快，且无复发的优点。术后疼痛较轻，发生出血、脓毒血症或其他并发症者极少，比缓解期施行手术有明显的优越性。 缺点是张口受限，操作不便。l3.脓肿消退后的处理：应在脓肿消退2周后，将扁桃体切除，以预防复发。2019年05月13日
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曾进副主任医师 北医三院 耳鼻喉科 咽痛，俗称嗓子疼，是成年人最常见的症状之一，大多数人认为是“上火”的表现。所以当医生说：“你这种情况很严重，需要留院观察”，或者“必须马上手术”，甚至有可能开出一张心电图检查单时，相信绝大多数患者朋友都不能理解：为啥要留院观察？为啥要手术？我嗓子疼你为啥开一张心电图单子给我？开点“去火药”不就行了？下面，我来讲述六个典型的病例，揭示那些隐藏在咽痛背后的致命陷阱。病例1、青年男性，因咽痛1天就诊于某医院，诊断“咽喉炎”，给予口服抗生素治疗。后咽痛加重，再次就诊时已出现呼吸困难（喉梗阻），给予环甲膜穿刺未能缓解；转院后因心跳呼吸停止未能抢救成功。分析：这名患者确诊是急性会厌炎。会厌是位于喉部的一个可以活动的结构，核心是软骨，外面被覆一层薄薄的粘膜。其主要功能是防止食物或异物进入气道，如下图所示。当会厌肿胀时，如同一个球堵在气管上方，患者就会出现呼吸困难，这时必须马上给予静脉输液抗生素和激素治疗，需要有家属陪同留院观察。如果呼吸困难进一步加重，有随时发生窒息的风险，必须要做紧急气管切开，在颈部打开一个可以通气的旁路，放入塑料通气管，才能维持呼吸。抢救不及时后果不堪设想。关键词：急性会厌炎 危险指数：★★★★★病例2、青年男性，因咽痛7天就诊，诊断为“急性扁桃体炎”，给予静脉输液抗生素治疗疼痛没有好转。转诊至我院，患者已经不能张嘴进食，此时诊断为扁桃体周围炎，除了常规给予输液抗感染治疗，还进行了切开引流治疗。分析：病情由扁桃体炎发展为扁桃体周围炎，是因为细菌感染向周围间隙扩散，患者的突出表现就是一侧咽痛加重伴有张口受限，如果炎症没有控制可形成扁桃体周围脓肿，就需要进行切开引流，促进病情好转。关键词：扁桃体周围炎 扁桃体周围脓肿危险指数：★★★★病例3、中老年男性，咽痛5天就诊，既往糖尿病史，未规律用药。检查结果提示颈部间隙感染，CT发现颈部可见含气脓腔，行急诊颈部脓肿切开引流手术，术后给予抗感染治疗，并请内分泌科会诊调控血糖。分析：此例患者是牙源性感染，糖尿病是病情加重的“罪魁祸首”。感染随着颈部间隙向下扩展并形成脓肿，此时仅依靠抗生素已经不能控制病情，所以必须手术引流脓肿。此外还需要控制血糖，防止病情反复。关键词：颈部间隙感染 糖尿病危险指数：★★★★★病例4、中年女性，吃粽子后误将枣核吞下，未感觉明显不适。但是几个小时以后就出现了咽痛，无法吞咽口水，伴有发热。行消化道造影检查，提示食管异物，行急诊手术将异物取出，后痊愈。分析：此例患者是典型的食管异物，枣核一般嵌顿于颈段食管（第一狭窄处），很容易诱发细菌感染，会出现疼痛和发热的症状。如果还不尽快就诊将异物取出，病情会进一步加重，甚至可能出现纵膈感染，危及患者生命。关键词：食管异物危险指数：★★★病例5、中老年男性，长期吸烟饮酒，近2个月出现咽痛伴有吞咽困难，开始尚可以正常进食，后期仅能吃流食。通过鼻咽镜检查发现是肿瘤，需要进行手术治疗。分析：这个患者最终确诊是下咽癌，原因主要是长期烟酒刺激导致。对于长期咽痛不缓解的病人，应该进行鼻咽镜检查，除外肿瘤的可能性。对于咽喉部肿瘤，应该做到早发现，早诊断，早治疗。关键词：下咽癌危险指数：★★★★★病例6、中年男性，左侧咽痛2天。既往高血压和冠心病史.咽喉部检查未见异常，心电图检查提示心梗，转入心血管内科给予治疗，后症状缓解。分析：急性心梗的常见临床表现是胸闷胸痛，但是也有少数患者以一侧牙痛或者咽痛为主诉首先就诊于耳鼻喉科，此时需要耳鼻喉科医生有丰富的临床经验和比较扎实的内科基础，才能拨开迷雾找到真相。关键词：急性心梗危险指数：★★★★★看似一个小小的嗓子疼，背后居然隐藏了这么多的陷阱。需要特别指出的是，这些病例都是比较极端的情况，大多数成年人咽痛只需要注意休息和口服药物。当主诊医生的诊治方案超出您的预想时，请不要想当然地认为“这个医生吓唬我”或者“我这么一点小病至于兴师动众吗？”医生的专业判断源自他多年的临床经验，每一份谨慎与认真，都是患者的福音。本文系增进医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月09日9303
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尹志华主任医师 河南省人民医院 耳鼻喉科 概念：扁桃体周围间隙内的化脓性炎症，初为蜂窝织炎，继之形成脓肿。好发年龄：青壮年病因：常继发于急性扁桃体炎，尤其是慢性扁桃体炎急性发作者。致病菌：金黄色葡萄球菌，乙型溶血性链球菌，甲型草绿色链球菌等。病理：扁桃体隐窝（上隐窝被阻塞）→引流不畅→感染向深层发展→穿透扁桃体被膜→进入扁桃体周围隙，常发生于一侧，可分两型：前上型、后上型。临床表现：特点以一侧症状为主1、 一侧疼痛加剧（扁桃体炎3—4日后出现）2、 吞咽困难3、 颈项僵直4、 发音含糊5、 重症张口困难→表示脓肿形成6、 喝水向鼻腔反流7、 同侧下颌角淋巴结肿大检查：急性病容1、 早期周围炎：一侧腭舌弓明显充血2、 脓肿形成：局部明显隆起，张口困难前上型：软腭及悬雍垂水肿，并向对侧偏斜 腭舌弓上方隆起 扁桃体被遮盖，被推向内下方后上型：腭舌弓肿起 扁桃体被推向前下方诊断：穿刺抽脓确诊鉴别诊断：1、 咽旁脓肿：脓肿部位在一侧颈外下颌部，病侧扁桃体和咽侧壁被推向中线。2、 智牙冠周炎：常发生于阻生的下颌智齿周围，牙冠上覆盖肿胀的组织。并发症：炎症→咽侧→咽旁隙→咽旁脓肿→向下蔓延→喉炎、喉水肿治疗：分两个阶段1、 脓肿形成前，按急性扁桃体炎处理：足量抗生素及糖皮质激素治疗。2、 脓肿形成：穿刺抽脓、切开排脓、手术摘除患侧扁桃体。2012年07月21日6812
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王勤学主任医师 山西省儿童医院 耳鼻喉科 扁桃体周脓肿（peritonsillar abscess）是扁桃体周围间隙的一种化脓性感染，由Celsus首次描述和治疗，好发于青壮年，平均年龄20-35岁，儿童和老人少见，世界上报道年龄最小为4个月的婴儿。在抗生素间世之前主要靠外科治疗即在炎症消退后实行扁桃体切除术。抗生素问世之后，多采用局部穿刺排脓或切开引流加之静脉给抗生素进行治疗。【病因】既往认为扁周脓肿是急性渗出性扁桃体炎的并发症，在急性渗出性扁桃体炎治疗不当时感染由隐窝底部穿通扁桃体包囊而至扁桃体周围，由于扁桃体上级的隐窝分支较多，宽而深，有的直达包囊，故感染穿通包囊的部位多在扁桃体的上极，在此形成蜂窝织炎继之形成脓肿;另外扁桃体周围有丰富淋巴管和血管，感染亦可由淋巴扩散至扁周间隙。该病多在急性扁桃体炎发生后5天出现颈僵直，牙关紧闭等。1994年Passy提出在1927年由Weber描述的唾液腺一Weber's腺与扁周炎和扁周脓肿的形成密切相关。Weber's腺位于扁桃体上间隙，扁桃体上方的软愕部，大约有20^-30个唾液腺腺体结构，由一个共同的管道从腺体后方到达扁桃体的中间部分即扁桃体渗透囊，其导管系统伸到扁桃体的表面，所分泌的唾液帮助消化附着于扁桃体隐窝上的残余食物和碎片。Passy在他的研究中经组织病理学检查证实了Weber's腺的存在，在Weber's腺体或导管系统阻塞或感染时产生蜂窝织炎，组织坏死，脓液形成，最后在扁桃体囊和咽侧壁、扁桃体上间隙之间形成脓肿。【细菌】扁周脓肿脓液细菌培养显示无特殊性细菌类型，各种细菌均有，其类型的比例各家报道不一，常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌等。厌氧菌也可导致本病发生。，Muir报道的74例扁周脓肿者39例穿刺液中培养出16种病原菌，传染性厌氧菌占4800，溶血性链球菌占2900，需氧内酞胺菌占600。而Wolf报道的160例扁周脓肿脓液培养显示链球菌属占7000，而厌氧菌属只有1500，由于就诊前广泛使用抗生素，细菌培养阴性的比例在25%以上，总之链球菌感染为主，采用青霉素治疗有效。【病理】 本病多为单侧发病，两侧同时发病极少。按其发生部位，临床上分为前上型和后上型两种。前者脓肿位于扁桃体上极与腭舌弓之间，此型最常见；后者位于扁桃体与腭咽弓之间，较少见。镜下见扁桃体周围疏松结缔组织中大量炎性细胞浸润，继之组织细胞坏死液化，融合形成脓肿。炎症浸润和组织水肿影响局部血液循环，常可导致患侧扁桃体上方软腭充血肿胀，悬雍垂水肿，偏向健侧。【临床表现】 急性扁桃体炎发病3～4d后，发热仍持续或又加重，一侧咽痛加剧，吞咽时尤甚，致不敢吞咽，疼痛常向同侧耳部或牙齿放射。病人呈急性病容，表情痛苦，头倾向患侧，有唾液垂滴，语言含糊不清，似口中含物，饮水自鼻腔反流。重症者因翼内肌受累而有张口困难。因患侧颈部疼痛，患者以手托患侧颈部减轻疼痛。同侧下颌角淋巴结常肿大，【检查】 在早期周围炎时，可见一侧腭舌弓显著充血。若局部明显隆起，甚至张口有障碍，表示脓肿已形成。属前上型者，可见患侧软腭及悬雍垂红肿，并向对侧偏斜，腭舌弓上方隆起。扁桃体被遮盖且被推向内下方。后上型者，患侧腭咽弓红肿呈圆柱状，扁桃体被推向前下方。【诊断】 根据上述症状及体征，诊断不难。通常根据下列几点可明确诊断：咽痛逾4～5d；局部隆起明显及剧烈咽痛；隆起处穿刺有脓即可确诊。【鉴别诊断】1．咽旁脓肿 系咽旁隙的化脓性炎症，脓肿部位在咽侧及颈外下颌角部，伴有颈侧上部压痛；患侧扁桃体和咽侧壁被推向中线，但扁桃体本身无病变。2．智齿冠周炎 常因阻生牙而起病，多发生于下齿槽的内侧，牙冠上覆盖肿胀组织、牙龈红肿、触痛，可扩展到腭舌弓，但扁桃体及悬雍垂一般不受影响。3．脓性颌下炎 为口底急性弥漫性蜂窝织炎。在口底及颌下有痛性硬块，舌被抬高，压舌或伸舌疼痛，张口受限，但无牙关紧闭。4．扁桃体恶性肿瘤 一般无发热，一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大而有溃疡，均应考虑扁桃体恶性肿瘤的可能。【并发症】 炎症扩散到咽旁隙，可发生咽旁脓肿；向下蔓延，可发生喉炎及喉水肿，迅速出现呼吸困难。少数病例可发生颈内静脉血栓，化脓性颈淋巴结炎、败血症或脓毒血症。Lemierre's综合征或称咽痛后脓毒血症是Lemierxe 1936年首次描述的一种口咽厌氧菌感染局部和全身所出现的一组临床征候群，主要有以下特点:①其病因为扁桃体或扁桃体周围脓肿引流不当或引流无效;②局部感染4-5天后出现剧烈寒战和高热的脓毒血症;③沿胸锁乳突肌发生颈部强直和颈上段肿胀;④在肺、胸膜形成移动性脓肿并随之出现肺梗塞;⑤很快出现化脓性关节炎，可见肩、腕、膝、胸锁和骸骼部关节受损害;⑥可见黄疽或轻度黄疽出现;⑦有蛋白尿和逐渐增多的血尿;⑧大多数病人可从血液或转移性化脓灶中培养出香肠型拟杆菌;⑨白细胞计数为13 000-30 000/ml，病变和脓毒血症的进展非常快，一般1一2周后死亡。一般认为年轻患者，有扁周脓肿病史伴有高热，肺部症状和下颌角，胸锁乳突肌沿线疼痛，肿胀及硬结等颈内静脉血栓性静脉炎的症状和体征时考虑Lemierre's综合征。由于该病死亡率较高，治疗必须从三方面进行:外科手术切开引流;大剂量长时间静脉滴注抗生素及抗凝治疗;同时细菌培养及药敏试验必不可少。【治疗】1．脓肿形成前的处理 按急性扁桃体炎处理，给予足量的抗生素控制炎症，并给予输液及对症处理。2．脓肿形成后的处理：（1）穿刺抽脓 可明确脓肿是否形成及脓肿部位。1％地卡因表面麻醉后，用16～28号粗针头于脓肿最隆起处刺入。穿刺时，应注意方位，不可刺入太深，以免误伤咽旁隙内的大血管。针进入脓腔即有脓液抽出。（2）切开排脓 对前上型者，在脓肿最隆起处切开排脓。常规定位是从悬雍垂根部作一假想水平线，从腭舌弓游离缘下端作一假想垂直线，二线交点稍外即为适宜的切口处。切开粘膜及浅层组织后，用长弯血管钳插入切口，沿扁桃体包膜外方进入脓腔，充分排脓。对后上型者，则在腭咽弓处排脓。术后第二天复查伤口，必要时可用血管钳再次撑开排脓。（3）扁桃体切除术 因本病易复发，故应在炎症消退二周后行扁桃体切除术。有人主张穿刺确诊后，在抗生素治疗的保护下，行脓肿扁桃体切除术，其优点为排脓通畅，恢复快，能一次治愈本病。术前必须穿刺以免误诊在脓肿最隆起的软化点穿刺，以脓点为中心，作长约1.5cm弧形切口达脓腔；切口粘膜及粘膜下组织后用血管钳通入脓腔，撑开切口放出脓液；后上型选择在舌腭弓最隆起软化处穿刺和切开引流。术后：每日检查切口用血管钳撑开排脓，一般2-3次，至无脓为止。术后保持口腔洁，每日用漱口水漱口。2012年04月08日15840
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