髌骨脱位

近期门诊多例13岁左右患者踢足球或运动时扭伤导致髌骨脱位合并软骨撕裂，行关节镜下软骨复位固定+髌骨稳定术，术后循序康复锻炼有效避免再脱位及再损伤。在此特提醒各位小童鞋和家长朋友，测评考试及各类体育考核在即，运动时务必小心以免受伤影响学习及考试。如果您的孩子年龄在12～16岁间，运动时不慎扭伤[发抖]，突发关节错位感、闪腿感、弹响、卡顿感等，务必高度警惕髌骨脱位可能，必要时及时就诊和治疗，避免延误病情或造成严重损伤！

1.髌骨脱位的诊断。髌骨脱位往往是一过性的，也就是说髌骨外侧脱位后，多数情况下，瞬间就复位了，因此即使是工作多年的骨科大夫也可能漏诊该病，运动医学大夫对于该病更加专业，最好的检查手段是尽快拍摄膝关节核磁共振的片子，核磁共振片子可以提供很多间接影像来帮助大夫确定髌骨脱位的诊断，以及准确判断髌骨脱位的严重程度。2.是否需要手术？最可靠的方法是请专业的运动医学大夫来具体判断，不能一概而论。专业大夫需要根据核磁共振的片子和手查的情况来具体判断是否可以暂时采取保守治疗，但是患者需要了解的是保守治疗后，多数患者还会再次脱位，越年轻的患者，对运动要求越高的患者，复发脱位的风险越高。3.哪些患者必须手术？髌骨外侧脱位后，内侧髌股韧带必然会撕裂，如果不做手术，内侧髌股韧带虽然可以愈合，但是比原装的韧带会松弛一些，因此有复发髌骨脱位的风险，手术的目的就是要缝合修复或者重建内侧髌股韧带，从而避免髌骨再次脱位，对于一部分首次髌骨脱位患者，因为内侧髌股韧带撕裂严重，是不能保守治疗的，而必须尽快手术修复或者重建内侧髌股韧带；其次，髌骨脱位时可能会同时合并髌骨的骨软骨骨折或者股骨外髁的骨软骨骨折，尽快手术将移位的骨软骨骨折复位固定，无疑是最好的选择。4.做什么样的手术？多数情况下，需要从患者的大腿后内侧取一根肌腱来重建损伤的内侧髌股韧带，术中需要用到可吸收的螺钉来固定该肌腱。5.手术目的是什么？避免髌骨再次脱位。6.手术的弊端：切口瘢痕可能是最大的弊端，因为髌骨脱位患者多数是青少年女性，手术会在膝盖上留下3~4个手术刀口，对于瘢痕体质的患者，术后切口瘢痕会更加明显。7.如果不做手术，采取保守治疗，是否需要支具固定？我个人认为：使用支具固定膝关节并不能减少以后髌骨再脱位的风险，佩戴支具显而易见的缺点是会导致大腿肌肉费用性萎缩，个人建议髌骨脱位患者并不需要佩戴支具，最重要的处理是伤后应该立即冰敷，越早越好，但是实际上现场往往没有条件立刻冰敷，仍然建议头三天以冰敷为主，原因是72小时之内，还是出血期，冰敷目的就是减少出血，而出血的多少直接关系到康复的快慢，早期冰敷之后就需要时间慢慢恢复，基本原则就是“能干啥干啥“，72小时之后可以尝试热敷，但是实际上热敷的作用也是十分有限的。8.保守或者手术治疗后，多久能够上学或者上班？答案是因人而异，因为个体差异和伤情的不同，每个人恢复快慢有很大差异，是否能上学或者上班，还是要问患者自己，患者自己觉得可以了，就可以，可以先让患者在家恢复一些日常活动试试。9.如何才能避免再次脱位？扭转身体的动作比较容易导致髌骨脱位，所以首次脱位后，如果不做手术，则应该避免剧烈运动，特别是有身体接触的运动，避免身体扭转的动作，直线的运动，比如跑步等，是可以进行的。另外，加强大腿前方肌肉力量的练习也有助于减少脱位的风险，大腿前方的肌肉医学上称为“股四头肌“，我们最容易想到的练习股四头肌的方法是扛杠铃蹲起或者静蹲扎马步，但是这种屈膝练习太多反而容易导致髌股关节软骨的磨损，所以我们更提倡用力伸直膝关节的大腿绷劲练习，直膝的大腿肌肉练习，不仅可以练习大腿肌肉力量，同时可以减少髌股关节软骨的磨损，相对比较安全。佩戴护膝可以减少髌骨复发脱位的风险，大包围的护膝即可，日常生活不建议常规佩戴护膝，原因一是必要性不大，二是长时间佩戴护膝有可能导致大腿肌肉萎缩，参加体育运动时，比如上体育课时，短时间佩戴护膝是可以的。

来源:上海六院骨科欧阳元明欢迎分享本文，转载请保留出处！膝关节结构是很复杂的，导致疼痛的发病原因也是多种多样的，要弄清楚疼痛的原因，对于医生来说也是不容易的。为了让患者对自己的膝盖痛有个简单的初步判断，今天我们用一张简单的图片来告诉大家膝关节各个位置的疼痛的原因有个了解。一、髌骨软化或髌股关节炎1，髌骨软化症髌骨软化症又称髌骨软骨炎，是髌骨背面的软骨出现软化和损坏的现象。简单的说，“软化”就是质地变软不能承受应该承受的压力了；“损伤”就可能是出现表面磨损甚至凹陷了。 2，髌骨关节炎髌股关节炎是指髌骨向外侧倾斜或者半脱位，导致髌骨外侧面的软骨撞击股骨外髁滑车面，引起外侧髌股关节间隙软骨过度磨损，软骨细胞脱落，进而骨质增生、关节间隙狭窄等一系列病理变化，出现各种临床症状。膝关节前侧疼痛，久坐起立或下楼、下坡时疼痛加重，常有腿打软或膝关节反复肿胀、积液等症状。二、股四头肌肌腱损伤或肌腱炎1，股四头肌肌腱损伤股四头肌肌腱损伤的症状表现主要是2号位的疼痛、肿胀以及膝关节的伸直受限。股四头肌肌腱损伤之后，一定要立即停止所进行的任何动作，建议去医院进行B超或磁共振检查，来观察股四头肌肌腱损伤的严重程度。股四头肌位于膝关节前方偏上，股四头肌肌腱出现损伤，临床上分为两种情况，第一种为部分损伤，可前往门诊找门诊医生做相应治疗；另一种是完全损伤，此时则需住院治疗。如果只是肌肉挫伤或小部分断裂，可以进行支具或石膏固定保守治疗，固定时间为3-4周左右。如果是股四头肌肌腱大部分断裂或完全断裂，则需要进行手术，修复肌腱损伤。术后也需要使用石膏或支具来固定患肢，之后可进行膝关节的伸直功能锻炼，还要定期到骨科门诊复诊，观察肌腱损伤恢复情况。平时避免过度劳累，避免长时间的行走、跑步、爬山、骑自行车等剧烈的运动，也避免深蹲这种危险的动作。2，肌腱炎因为过度的活动、使用，或者其他原因引起肌腱、肌腱周围的组织，发生无菌性的炎症反应就叫肌腱炎。常常与肌腱小的撕裂伤同时存在，也称为肌腱软组织损伤，或者叫肌腱病。因为肌肉纤维过度的使用，反复的、强烈的牵拉，引起肌腱的胶原纤维退行性病变，除了累及肌腱本身，还可能累及肌腱表面的腱鞘，所以也把肌腱炎称为肌腱病。三、股内侧肌腱炎股内侧肌腱炎可能是由于股骨内侧肌肉过度牵引或应力应变引起的。通常由过度负重和劳累、剧烈运动、创伤、寒冷等因素引起，患者可出现3号位疼痛、酸胀、不适、活动障碍和其他相关症状。在明确病情后，患者应积极进行治疗干预，以防止病情恶化。四、内侧半月板损伤或关节炎1，内侧半月板损伤半月板是膝关节内一个“垫片”结构，起到缓冲、稳定关节的重要作用。因此，一旦内侧半月板出现撕裂，就会出现4号位和偏内后侧的长期疼痛。内侧半月板损伤最常见于长期需要下蹲的职业，如木工、水电工、泥水匠等，年轻人多是在剧烈运动，如踢足球、打篮球等时，膝关节屈曲高速旋转，从而造成内侧半月板损伤。如果半月板损伤严重，时间长了可能需要手术切除。切除后，骨头跟骨头硬碰硬，就像光脚走路似的，软骨磨损也会加快。所以，大家一定要注意保养好半月板！2、膝关节骨关节炎60岁以上的人群4号位疼痛最常见的原因是膝关节骨关节炎，体重大的人更容易出现这个位置的疼痛。主要是由于各种原因导致长时间的内侧关节间隙受压磨损，软骨磨损了之后出现软骨炎，从而引发疼痛，还可能会出现关节的变形、O型腿等。5、髌腱炎髌腱炎是比较常见的慢性运动损伤疾病，主要表现为在上下楼梯和蹲起的时候，5号位置的压痛疼痛。它跟1号位的髌股关节炎的疼痛容易混淆，1号位的疼痛会比较深，可能用手无法按到一个压痛点。5号位髌腱炎的疼痛相对比较表浅，用手能压到痛点。6、外侧半月板损伤外侧半月板损伤的患者容易出现明显的疼痛感，活动时关节无法正常屈伸并能听到弹响，部分患者还会出现关节肿胀现象，最常见于足球、篮球、羽毛球等运动中的损伤。如果在弯腿90度时按压6号位有明显压痛，就建议到骨科门诊就诊了，有可能会是外侧半月板撕裂，需要磁共振进一步明确。如果青少年出现6号位的疼痛，并且有关节内弹响、偶尔关节卡锁的症状，就非常有可能是外侧先天性盘状半月板撕裂。简单来说，就是外侧半月板发育的太大太厚了（亚洲人非常常见），就容易在膝关节扭转时发生撕裂。一旦撕裂，关节功能影响较大，通常需要关节镜手术修复。七、髌腱炎或胫骨结节骨骺炎胫骨结节骨骺炎是骨骺部位的软组织局部充血、水肿形成的无菌性炎症,多是由于剧烈运动或者外伤导致的，常见于8-16岁的青少年，男孩明显多于女孩。由于他们的骨骼还没完全发育好，胫骨结节的骨骺还没完全闭合，若十几岁的孩子运动较多，经常跑步、打篮球、踢足球等，就容易导致7号位的骨头被髌腱反复过度牵拉，从而引起骺软骨炎。八、髂胫束综合征髂胫束综合征主要是锻炼方式不对，或者本身的解剖结构不好，则股骨头外侧髁与髂胫束摩擦增多，从而引起下面的滑囊发生炎症反应，髂胫束在大腿外侧与膝关节外侧，在膝关节活动的时候，髂胫束在股骨外侧髁进行摩擦，从而引起8号位的疼痛，称为髂胫束综合征。如果出现髂胫束综合征，却还想继续运动，那就需要咨询专业的教练，学会正确的用大腿发力。如果因身体结构有问题而出现髂胫束综合征，这时需要到正规医院就诊，看能否进行正规治疗。九、鹅足肌腱炎鹅足肌腱炎常因受凉、劳损等原因导致，而且9号位的疼痛非常容易被误以为是内侧半月板损伤，因此，详细的查体非常重要。如果膝关节出现疼痛，按压一下发现是9号位，那大概率就不是半月板的问题，而是鹅足出问题了。鹅足是什么？简单地说，它是由三条肌腱汇合而成，位于膝关节内侧略向下的位置，在骨头上的样子像鹅的脚，故名之鹅足。重要提示：科普内容不能作为疾病治疗依据，如有不适请前往正规医院就诊，根据个人情况科学治疗。欧阳元明（上海市第六人民医院骨科-关节外科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师）上海交通大学医学院毕业，从事临床工作20多年，主攻关节外科。曾在韩国首尔，德国慕尼黑，加拿大及香港进修学习，掌握先进关节置换手术及关节镜技术。年均手术量1000台左右。擅长：1、人工膝关节、髋关节置换及假体感染松动翻修手术（骨关节炎、类风湿、痛风性关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生、骨刺、关节磨损、膝关节内、外翻畸形、股骨头坏死、先天性髋关节发育不良）；2、保膝，保髋、髋关节镜手术；3、关节镜微创治疗膝关节积液、滑膜炎，软骨损伤，半月板损伤、半月板撕裂、肩周炎、肩袖损伤；4、全肩、全肘关节置换；5、严重肘、膝、髋关节异位骨化关节僵硬松解手术。担任职务：担任中华医学会手外科分会委员，中华医学会上海分会手外科学会委员兼秘书，上海市运动医学关节微创学组成员，上海市中西医结合学会创伤专业青年委员，上海市科技专家库评审专家，亚太膝关节-关节镜-运动医学协会（APKASS）会员，国际期刊《FrontiersinNeuroscience》编委，美国期刊《orthopedics》主要审稿人。

前段时间观影了《速度与激情》，在赞叹电影中精湛车技🏎️的同时也不禁心疼这些车子底盘、悬挂的压力😆。在骨科门诊中，时常会碰到一些患者的髌骨也像表演单边行驶的汽车一样，偏离了轨道🛤️。这期科普我们就谈一谈膝关节🦵并不罕见的疾病——髌骨半脱位。一、什么是髌骨半脱位要想了解髌骨半脱位，首先要知道髌骨的解剖及运动。髌骨是位于股骨远端前面人体最大的仔骨，髌骨后面为关节软骨，与股骨滑车互相形成髌股关节。当膝关节屈伸活动时，髌骨进入股骨滑车这个“轨道”，由近到远呈S形滑动。而髌骨半脱位则是指膝关节屈曲过程中，髌骨的运行轨迹发生差错，导致髌骨向外侧滑移的一种临床表现。如果髌骨向外侧偏移过多脱出股骨外侧髁，则称为髌骨脱位。二、髌骨半脱位的原因最常见的原因是先天性的因素：臀部和大腿的某些肌肉无力或紧张等软组织因素，导致髌骨运动方式与正常方式不同；胫骨结节外移、滑车沟发育不良等骨性因素，使髌骨在运动过程中更易“脱轨”；此外，对膝盖正面或侧面的直接打击，也有可能将髌骨推出滑车沟。三、髌骨半脱位症状膝盖发软，无法支撑体重膝盖骨滑到一侧运动时膝关节卡住、绞索髌骨周围疼痛，活动加剧膝关节僵硬膝关节活动时发出响声肿胀四、髌骨半脱位后果膝关节肌肉工作负荷加重韧带紧张限制膝关节活动膝关节接触压力模式变化膝关节软骨加速磨损、髌骨软化（图7、8）五、髌骨半脱位治疗1、保守治疗保守治疗包括多模式方法，包括休息、物理治疗、支具、减肥等：休息急性的髌骨半脱位/脱位保守治疗需要立即休息，采用R.I.C.E.治疗减轻疼痛，此外还可通过服用抗炎止痛药来缓解疼痛。物理治疗和运动运动疗法的重点是加强臀部和膝盖周围的肌肉，当大腿肌肉无力或不平衡时，膝盖骨或髌骨更容易偏离正常位置。如果大腿内侧肌肉发育不良或大腿外侧肌肉过度发达，那么平衡这些肌肉就很重要。减肥减肥可以帮助减少膝盖的额外压力并一定程度上减轻髌骨半脱位的症状。护膝佩戴髌骨稳定支具虽然不能纠正髌骨偏移的问题，但可以帮助髌骨移动，一定程度上防止髌骨半脱位。2、手术治疗对于有明显疼痛、髌骨半脱位明显或复发性脱位的患者，无法通过保守治疗治愈则需要进行手术。如果是先天性髌骨脱位，一般只能通过手术来修复关节。目前治疗髌骨半脱位的手术方式主要是通过关节镜微创的手段对髌骨外侧周围紧缩的支持带进行松解，内侧髌股韧带进行重建。当合并有胫骨结节、滑车沟等骨性发育问题时，可能还需要联合胫骨结节移位、滑车沟成型手术。图文：1.https://www.braceability.com/blogs/info/patellar-subluxation2.https://musculoskeletalkey.com/tibial-tubercle-transfer-4/3.https://www.mrpeterthompson.co.uk/post.php?s=trochleoplasty4.https://www.sportsinjuryclinic.net/sport-injuries/knee-pain/anterior-knee-pain/chondromalacia-patella5.https://europepmc.org/article/med/295332466.https://mp.weixin.qq.com/s/_U4WegKqA-1MKSWJTaJLJg

（1）手术前:患者每次膝关节屈曲打弯，髌骨都向外侧脱位，伸直膝关节时需要掰一下髌骨才能复位。术前影像学（2）手术：膝外侧结构广泛松解+胫骨结节内上移位+MPFL重建（3）术后膝关节屈膝、蹲起自如

这位患者由于髌骨脱位，9个月前在外院做了关节镜手术手，术后由于康复锻炼不佳导致膝关节粘连，可以看到她的活动度只有0~30度左右，是属于比较严重的粘连，对于这种情况，由于粘连时间比较长了，需要关节镜下粘连松解手术。对于髌骨脱位或者其他的膝关节镜手术，术后早期活动度锻炼非常重要，一般我们要求一个月要超过90度以上，一个半月争取120度，三个月争取要全角，而三个月基本上就定型了，所以三个月后再锻炼活动度就很难很难了。所以我主刀关节镜术后的患者，都会建议一个半月要来门诊复查。最主要是看患者的活动度，如果一个半月达不到活动度，我可以在门诊帮助掰一下腿。一般掰腿过后患者锻炼基本都能恢复正常。如果非常怕痛的患者，可以在三个月内再次入院进行麻推，就是麻醉下手法松解，因为麻醉下几乎没有肌肉抵抗，而且减轻了患者的疼痛。如果三个月以上活动度还不够的话，就有可能要二次粘连松解手术了。所以对于关节镜术后早期的康复锻炼非常重要。各位患友们，努力加油！💪

儿童在跑步、打球或者做其它剧烈运动时，突发膝盖卡顿、剧痛，不能活动，并见膝盖骨外移畸形，这是怎么回事呢？这很可能是髌骨脱位了。一、概念髌骨脱位是一种常见的膝关节损伤，在成人中发病率高达0.43‰，大多与体育运动有关，极少数情况为膝关节置换术后继发髌骨脱位。儿童髌骨脱位多发生于９～1５岁，这些儿童的骨骼、韧带尚未发育成熟，随着年龄的增长，脱位的概率会逐渐下降。二、分类常见的髌骨脱位根据发病机制及情况可分为：急性创伤性髌骨脱位、复发性髌骨脱位、先天性髌骨脱位和习惯性髌骨脱位。（1）急性创伤性髌骨脱位是儿童常见的损伤，占急性膝关节损伤的9%~16%。急性脱位中，髌骨从股骨滑车沟完全移位，几乎均为外侧移位，伴有广泛的压痛、关节积血和疼痛。大多数患者稍事休息后轻轻屈伸膝关节，会自发复位，膝盖卡顿即刻解除，外观恢复正常，除了遗留轻微的疼痛外无其它不适。因此，该类型髌骨脱位往往被患者忽略，诊断困难。（2）复发性髌骨脱位指2次以上的脱位，多见于青少年、年轻女性患者，可因初次脱位后治疗不当导致，临床表现为膝关节近伸直位可能发生偶尔脱位，可以自动复位。常发生于伴有一种或多种潜在解剖异常的患者，如滑车发育不良、胫骨结节外偏、膝外翻等。该类型的髌骨脱位往往合并内侧韧带、关节囊松弛、髌骨韧带（MPFL）损伤及高位髌骨等可能。（3）先天性髌骨脱位是指生长发育异常造成的一种持续性、不可复位的髌骨脱位，与下肢畸形有关，如膝外翻、股骨滑车发育异常等，部分先天性脱位病例可能出现无法行走的情况。这些脱位在综合征中更常见，如关节盂唇炎、拉森综合征、软骨硬化症、鲁宾斯坦-塔比综合征、唐氏综合征和甲-髌骨综合征。（4）习惯性髌骨脱位多见于青少年、年轻患者，男女均可发病，临床表现为不自主屈膝位髌骨脱位，伸膝位复位，膝关节屈伸每一周期均移位和再脱位。多种因素如伸膝装置挛缩、外侧软组织挛缩等常导致该类脱位的发生。并且常合并低位髌骨、滑车发育不良、胫骨结节外偏、膝外翻、前倾角、胫骨外旋、关节松弛等。三、体格检查及影像学表现髌骨脱位患者的体格检查应包括J征，恐惧试验，髌骨倾斜试验，髌骨滑移试验及髌骨横向拉力试验。X线片中可测量外侧髌骨角、股骨滑车沟角以评估髌骨关节匹配度及稳定性。可通过测量IS指数、CD指数、BP指数反映髌骨高度从而发现高位髌骨。膝关节CT检查可用来评估是否存在引发髌骨脱位的解剖因素，如高位髌骨、膝关节相关发育不良、髌骨倾斜等，同时测得胫骨结节股骨滑车沟距离（TT-TG值）协助确诊。MRI可用于评估脱位是否合并软骨及韧带损伤，尤其是MPFL损伤情况。MRI是判定患儿髌骨稳定性的重要指标，也是在选择治疗方式时需着重参考的因素。四、治疗初次髌骨脱位者，未合并软骨损伤、其他韧带损伤、骨折或其他并发症者，经风险评估，再脱位几率低，可以尝试进行保守治疗，但有再次脱位的可能。保守治疗包括石膏、夹板或支具固定、制动、理疗、中医药治疗、适应性训练等，其中制动和固定是最为重要的治疗方法。保守治疗的适应症应当严格要求，存在多次脱位、软骨损伤、骨折、合并其他韧带损伤者应进行手术治疗。当前循证医学证据和临床研究证实手术治疗比保守治疗效果好、复发率低且功能评分更佳。但其治疗手术复杂多样。现如今，胫骨结节转位术等骨性手术被认为是治疗成人髌骨脱位的有效方式，但考虑到儿童并非成人的简单缩影，因此在临床治疗过程中不涉及骨骼损伤的软组织手术成为儿童髌骨脱位的首选。现阶段软组织手术有两种处理思路：其一是针对髌股韧带损伤的髌股韧带修复和重建，其二是针对髌骨脱位的位置改变所采取的股四头肌和髌韧带的重建及远端重排。可根据患儿病情选择单独或联合应用髌股韧带重建术，目的为恢复或改善髌骨内侧的稳定性和正确的髌骨排列位置。外侧支持带松解可作为髌股韧带重建或其他手术的辅助手段，以减少股骨的外侧张力。五、康复  术后6个月可以返回运动，积极的康复训练很有必要。由于术后短期内的康复训练方案争议较大，也没有循证医学证据支持，临床医师应当根据患者情况制定个性化康复方案，促进患者早期康复。术后康复训练方法包括术后负重练习、活动度训练、股四头肌锻炼等，必要的制动也是需要的。